FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL*

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Ruhmiwati Djuba, S.Kep I 1 Nama Ismail Hi. Usman Serang
2 NIP 19880307 2001101 2 002 1 2 NIP 19771231 200801 1 095
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk.I - III/b P 3 Pangkat/Gol.RuanPengatur - II/c
4 Jabatan Kepala Puskesmas S 4 Jabatan Staf
5 Unit Kerja Puskesmas Galela, Kec. Galela D 5 Unit Kerja Puskesmas Galela, Kec. Galela
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUANTITAS KUALITAS /
WAKTU BIAYA
/OUTPUT MUTU

UNSUR UTAMA
I. PENDIDIKAN
1 Mengikuti Pendidikan Sekolah dan mendapat gelar / ijazah
1. Pasca Sarjana ### 0 Laporan 0 0 Bulan Rp -
2. Sarjana / Diploma IV ### 0 Laporan 0 0 Bulan Rp -
3. Akademi / Diploma III ### 0 Laporan 0 0 Bulan Rp -
Mengikuti Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan
2 ###
mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam ### 0 Laporan 0 0 Bulan Rp -
2. Lamanya antara 641 - 960 Jam ### 0 Laporan 0 0 Bulan Rp -
3. Lamanya antara 481 - 640 Jam ### 0 Laporan 0 0 Bulan Rp -
4. Lamanya antara 161 - 480 Jam ### 0 Laporan 0 0 Bulan Rp -
5. Lamanya antara 81 - 160 Jam ### 0 Laporan 0 0 Bulan Rp -
6. Lamanya antara 30 - 80 Jam ### 0 Laporan 0 0 Bulan Rp -
II. URAIAN KEGIATAN POKOK ###
Melakukan Pencatatan rencana kegiatan sub bagian tata usaha berdasarkan
1 langkah – langkah operasional Puskesmas dan kegiatan tahun sebelumnya serta
### 12 Kegiatan 100 12 Bulan Rp -
sumber data yang ada sebagai pedoman dalam pelaksanaan tugas
2 Mengevaluasi kegiatan di unit Tata Usaha ### 12 Kegiatan 100 12 Bulan Rp -
3 Melakukant Pencatatan Perencanaan Tingkat Puskesmas ### 1 Dokumen 100 12 Bulan Rp -
4 Membuat uraian tugas pokok dan fungsi masing-masing program puskesmas 25 Dokumen 100 12 Bulan Rp -
5 Registrasi Surat Masuk dan Keluar ### 1250 Dokumen 100 12 Bulan Rp -
6 Melanjutkan disposisi Kepala Puskesmas ### 120 Dokumen 100 12 Bulan Rp -
7 Membuat konsep surat ### 1250 Rumusan 100 12 Bulan Rp -
8 Melakukukan pengelolaan pengarsipan surat. ### 48 Kegiatan 100 12 Bulan Rp -
Melaksanakan urusan rumah tangga meliputi penataan ruangan, lingkungan dan
9 ### 12 Kegiatan 100 12 Bulan Rp -
kebersihan kantor
10 Mendata dan mengarsipkan file pegawai. ### 14 Dokumen 100 12 Bulan Rp -
11 Membuat laporan kepegawaian (Absensi, bezzeting, dll) ### 300 Dokumen 100 12 Bulan Rp -
12 Membuat Sasaran Kerja Pegawai ### 14 Dokumen 100 12 Bulan Rp -
13 Rekapitulasi Sasaran Kerja Pegawai 14 Dokumen 100 12 Bulan Rp -
14 Merekap Absensi ( Ijin, Cuti, Sakit ) ### 12 Kegiatan 100 12 Bulan Rp -
Melakukan Pencatatan perencanaan untuk pengembangan kualitas SDM staf
15 ### 1 Kegiatan 100 12 Bulan Rp -
puskesmas
Menyusun daftar pembagian tugas untuk staf puskesmas dengan persetujuan
16 ### 12 Kegiatan 100 12 Bulan Rp -
kepala puskesmas.
17 Membantu persiapan kegiatan apel di puskesmas ### 260 Kegiatan 100 12 Bulan Rp -
18 Koordinator Team Informasi dan Komunikasi kesehatan di Puskesmas ### 12 Kegiatan 100 12 Bulan Rp -
Melakukan pencatatan dalam pengelolaan data dan informasi Puskesmas serta
perencanaan dan penilaian kegiatan program, yang membantu kepala
19 ### 12 Kegiatan 100 12 Bulan Rp -
puskesmas dalam perencanaan,monitoring dan penilaian pelaksanaan program-
program puskesmas.
20 Membantu pengelolaan data Laporan Bulanan kegiatan puskesmas ### 12 Kegiatan 100 12 Bulan Rp -
21 Membantu Membuat Profil Puskesmas ### 1 Dokumen 100 12 Bulan Rp -
Melaksanakan tugas kedinasan lain yang diberikan oleh Kepala Puskesmas baik
22 12 Kegiatan 100 12 Bulan
secara lisan maupun tertulis sesuai tugas dan fungsinya
III. PENGABDIAN MASYARAKAT ###
1 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/ wabah di lapangan ###
a. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di lapangan ### 0 Laporan 0 0 Bulan Rp -
b. Membantu dalam kegiatan Kes(PMI,Yayasan Kanker,YPAC,Olah Raga dll) ### 0 Laporan 0 0 Bulan Rp -
2 Melaksanakan Tugas Lapangan di bidang Kesehatan ###
a. Mengamati penyakit/wabah dilapangan ### 0 Laporan 0 0 Bulan Rp -
3 Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu ###
a. Menjadi anggota Tim Penanggulangan penyakit tertentu; ###
1) Sebagai Ketua ### 0 Laporan 0 0 Bulan Rp -
2) Sebagai Anggota ### 0 Laporan 0 0 Bulan Rp -
IV. PENUNJANG PELAYANAN ###
1 Mengikuti seminar/lokakarya Tingkat Nasional sebagai Panitia & Peserta ### 0 Kegiatan 0 0 Bulan Rp -
2 Memperoleh Piagam Kehormatan : Tanda Satya Lencana Karya Satya : ###
a. 30 tahun ### 0 Laporan 0 0 Bulan
b. 20 tahun ### 0 Laporan 0 0 Bulan
c. 10 tahun ### 0 Laporan 0 0 Bulan

Tobelo, 03 Januari 2020

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Ruhmiwati Djuba, S.Kep Ismail Hi. Usman Serang

19880307 2001101 2 002 19771231 200801 1 095
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2020
TARGET REALISASI
PENGHITUNGA NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK
Kualitas /
AK
Kualitas / N CAPAIAN SKP
Kuantitas/ Output Waktu Biaya Kuantitas/ Output Waktu Biaya
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

UNSUR UTAMA
I. PENDIDIKAN
1. Mengikuti Pendidikan Sekolah dan mendapat gelar / ijazah
1. Pasca Sarjana 0 Laporan 0 0 Bulan Rp - 0 Laporan 0 0 Bulan - 0.00 0.00
2. Sarjana / Diploma IV 0 Laporan 0 0 Bulan Rp - 0 Laporan 0 0 Bulan - 0.00 0.00
3. Akademi / Diploma III 0 Laporan 0 0 Bulan Rp - 0 Laporan 0 0 Bulan - 0.00 0.00
Mengikuti Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan
2. mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)

II. URAIAN KEGIATAN POKOK

Melakukan Pencatatan rencana kegiatan sub bagian tata usaha berdasarkan
1 langkah – langkah operasional Puskesmas dan kegiatan tahun sebelumnya 12 Kegiatan 100 12 Bulan Rp - 10 Kegiatan 83 12 Bulan - 242.67 80.89
serta sumber data yang ada sebagai pedoman dalam pelaksanaan tugas
2 Mengevaluasi kegiatan di unit Tata Usaha 12 Kegiatan 100 12 Bulan Rp - 10 Kegiatan 83 12 Bulan - 242.67 80.89
3 Melakukant Pencatatan Perencanaan Tingkat Puskesmas 1 Dokumen 100 12 Bulan Rp - 1 Dokumen 100 12 Bulan - 276.00 92.00
4 Membuat uraian tugas pokok dan fungsi masing-masing program puskesmas 5 Dokumen 100 12 Bulan Rp - 4 Dokumen 80 12 Bulan - 236.00 78.67
5 Registrasi Surat Masuk dan Keluar 1250 Dokumen 100 12 Bulan Rp - 1050 Dokumen 84 12 Bulan 244.00 81.33
6 Melanjutkan disposisi Kepala Puskesmas 120 Dokumen 100 12 Bulan Rp - 105 Dokumen 88 12 Bulan - 251.00 83.67
7 Membuat konsep surat 1250 Rumusan 100 12 Bulan Rp - 1002 Rumusan 80 12 Bulan - 236.32 78.77
8 Melakukukan pengelolaan pengarsipan surat. 48 Kegiatan 100 12 Bulan Rp - 40 Kegiatan 83 12 Bulan - 242.67 80.89
Melaksanakan urusan rumah tangga meliputi penataan ruangan, lingkungan dan
9 12 Kegiatan 100 12 Bulan Rp - 12 Kegiatan 100 12 Bulan - 276.00 92.00
kebersihan kantor
10 Mendata dan mengarsipkan file pegawai. 14 Dokumen 100 12 Bulan Rp - 12 Dokumen 86 12 Bulan - 247.43 82.48
11 Membuat laporan kepegawaian (Absensi, bezzeting, dll) 300 Dokumen 100 12 Bulan Rp - 268 Dokumen 89 12 Bulan - 254.67 84.89
12 Membuat Sasaran Kerja Pegawai 14 Dokumen 100 12 Bulan Rp - 12 Dokumen 86 12 Bulan - 247.43 82.48
13 Rekapitulasi Sasaran Kerja Pegawai 14 Dokumen 100 12 Bulan Rp - 12 Dokumen 86 12 Bulan - 247.43 82.48
14 Merekap Absensi ( Ijin, Cuti, Sakit ) 12 Kegiatan 100 12 Bulan Rp - 12 Kegiatan 100 12 Bulan - 276.00 92.00
Melakukan Pencatatan perencanaan untuk pengembangan kualitas SDM staf
15 1 Kegiatan 100 12 Bulan Rp - 1 Kegiatan 100 12 Bulan - 276.00 92.00
puskesmas
Menyusun daftar pembagian tugas untuk staf puskesmas dengan persetujuan
16 12 Kegiatan 100 12 Bulan Rp - 10 Kegiatan 83 12 Bulan - 242.67 80.89
kepala puskesmas.
17 Membantu persiapan kegiatan apel di puskesmas 260 Kegiatan 100 12 Bulan Rp - 252 Kegiatan 97 12 Bulan - 269.85 89.95
18 Koordinator Team Informasi dan Komunikasi kesehatan di Puskesmas 12 Kegiatan 100 12 Bulan Rp - 12 Kegiatan 100 12 Bulan - 276.00 92.00

Melakukan pencatatan dalam pengelolaan data dan informasi Puskesmas serta

perencanaan dan penilaian kegiatan program, yang membantu kepala
19 12 Kegiatan 100 12 Bulan Rp - 10 Kegiatan 83 12 Bulan - 242.67 80.89
puskesmas dalam perencanaan,monitoring dan penilaian pelaksanaan program-
program puskesmas.

20 Membantu pengelolaan data Laporan Bulanan kegiatan puskesmas 12 Kegiatan 100 12 Bulan Rp - 12 Kegiatan 100 12 Bulan - 276.00 92.00
21 Membantu Membuat Profil Puskesmas 1 Dokumen 100 12 Bulan Rp - 1 Dokumen 100 12 Bulan - 276.00 92.00
Melaksanakan tugas kedinasan lain yang diberikan oleh Kepala Puskesmas baik
22 12 Kegiatan 100 12 Bulan Rp - 10 Kegiatan 83 12 Bulan - 242.67 80.89
secara lisan maupun tertulis sesuai tugas dan fungsinya

III. PENGABDIAN MASYARAKAT

1 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/ wabah di lapangan
a. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di lapangan 0 Laporan 0 0 Bulan Rp - 0 Laporan 0 0 Bulan - 0.00 0.00
b. Membantu dalam kegiatan Kes(PMI,Yayasan Kanker,YPAC,Olah Raga dll) 0 Laporan 0 0 Bulan Rp - 0 Laporan 0 0 Bulan - 0.00 0.00
2 Melaksanakan Tugas Lapangan di bidang Kesehatan
a. Mengamati penyakit/wabah dilapangan 0 Laporan 0 0 Bulan Rp - 0 Laporan 0 0 Bulan - 0.00 0.00
3 Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
a. Menjadi anggota Tim Penanggulangan penyakit tertentu;
1) Sebagai Ketua 0 Laporan 0 0 Bulan Rp - 0 Laporan 0 0 Bulan - 0.00 0.00
2) Sebagai Anggota 0 Laporan 0 0 Bulan Rp - 0 Laporan 0 0 Bulan - 0.00 0.00
IV. PENUNJANG PELAYANAN
1 Mengikuti seminar/lokakarya Tingkat Nasional sebagai Panitia & Peserta 0 Kegiatan 0 0 Bulan Rp - 0 Kegiatan 0 0 Bulan - 0.00 0.00
2 Memperoleh Piagam Kehormatan : Tanda Satya Lencana Karya Satya :
a. 30 tahun 0 Laporan 0 0 Bulan Rp - 0 Laporan 0 0 Bulan - 0.00 0.00
b. 20 tahun 0 Laporan 0 0 Bulan Rp - 0 Laporan 0 0 Bulan - 0.00 0.00
c. 10 tahun 0 Laporan 0 0 Bulan Rp - 0 Laporan 0 0 Bulan - 0.00 0.00

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR

PENUNJANG :

84.78
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Galela, 31 Desember 2020

Pejabat Penilai,

Ruhmiwati Djuba, S.Kep

NIP. 19880307 2001101 2 002
 RAHASIA
8. LAIN-LAIN

RAHASIA

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN KABUPATEN HALMAHERA JANGKA WAKTU PENILAIAN

UTARA
9. DIBUAT TANGGAL, 4 JANUARI 2021
PEJABAT PENILAI
Ruhmiwati Djuba, S.Kep
NIP. 19880307 2001101 2 002
10. DITERIMA TANGGAL, 5 JANUARI 2021
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Ismail Hi. Usman Serang
NIP. 19771231 200801 1 095
11. DITERIMA TANGGAL, 7 JANUARI 2021
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI
MUHAMAD TAPITAPI, SKM
NIP.19660512 198703 1 014
RAHASIA
BULAN Januari s/d Desember 2020
1 YANG DINILAI
a.   N a m a
b.   N I P
c.   Pangkat, Golongan Ruang
d.   Jabatan / Pekerjaan
e.   Unit Organisasi
2 PEJABAT PENILAI
a.   N a m a
b.   N I P
c.   Pangkat, Golongan Ruang
d.   Jabatan / Pekerjaan
e.   Unit Organisasi
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a.   N a m a
b.   N I P
c.   Pangkat, Golongan Ruang
d.   Jabatan / Pekerjaan
e.   Unit Organisasi
RAHASIA
Ismail Hi. Usman Serang
19771231 200801 1 095
Pengatur - II/c
Staf
Puskesmas Galela, Kec. Galela
Ruhmiwati Djuba, S.Kep
19880307 2001101 2 002
Penata Muda Tk.I - III/b
Kepala Puskesmas
Puskesmas Galela, Kec. Galela
MUHAMAD TAPITAPI, SKM
19660512 198703 1 014
Pembina – IV/a
Kepala Dinas Kesehatan
Dinas Kesehatan Kab. Halmahera Utara
4…..…
 RAHASIA RAHASIA
4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) /
84.78 x 60 % 50.87
Nilai Prestasi Akademik
1. Orientasi Pelayanan 81 Baik

2. Integritas 80 Baik

3. Komitmen 80 Baik

4. Disiplin 80 Baik

5. Kerja Sama 79 Baik

Perilaku
b. 6. Kepemimpinan Buruk
Kerja
Jumlah 400

Nilai Rata-Rata 80.00 Baik

Nilai Perilaku Kerja 80.00 x 40 % 32.00

82.87
Nilai Prestasi Kerja
Baik Tanggal ......................................
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal ……..………………… Tanggal ......................................

RAHASIA RAHASIA
6…..… 8…..…
Menyusun rencana kegiatan sub bagian tata usaha berdasarkan langkah – langkah operasional Puskesmas dan kegiatan tahun
sebelumnya serta sumber data yang ada sebagai pedoman dalam pelaksanaan tugas
Mengevaluasi kegiatan di unit Tata Usaha
Membuat Perencanaan Tingkat Puskesmas
Membuat uraian tugas pokok dan fungsi masing-masing program puskesmas
Mengkoordinir dan bertanggung jawab terhadap Unit dibawahnya yaitu Unit SP2TP, Keuangan dan Aset
Menggantikan tugas Kepala Puskesmas bila Kepala Puskesmas berhalangan hadir
Penyusunan kebijakan teknis, rencana dan program pelaksanaan kegiatan kesehatan tingkat puskesmas.
Registrasi Surat Masuk dan Keluar
Melanjutkan disposisi Kepala Puskesmas
Membuat konsep surat
Melakukukan pengelolaan pengarsipan surat.
Melaksanakan urusan rumah tangga meliputi penataan ruangan, lingkungan dan kebersihan kantor
Mendata dan mengarsipkan file pegawai.
Membuat laporan kepegawaian (Absensi, bezzeting, dll)
Membuat Sasaran Kerja Pegawai
Rekapitulasi Sasaran Kerja Pegawai
Mengusulkan kenaikan pangkat pegawai
Mengusulkan tunjangan pegawai ( Penyesuaian Fungsional, dan lain-lain)
Merekap Absensi ( Ijin, Cuti, Sakit )
Membuat Absensi Mahasiswa/siswa yang praktek/magang diPuskesmas
Membuat perencanaan untuk pengembangan kualitas SDM staf puskesmas
Menyusun daftar pembagian tugas untuk staf puskesmas dengan persetujuan kepala puskesmas.
Mengkoordinir kegiatan apel di puskesmas
Koordinator Team Informasi dan Komunikasi kesehatan di Puskesmas
Bertugas/bertanggung jawab dalam pengelolaan data dan informasi Puskesmas serta perencanaan dan penilaian kegiatan program,
yang membantu kepala puskesmas dalam perencanaan,monitoring dan penilaian pelaksanaan program-program puskesmas.
Pemantauan, evaluasi dan pelaporan pelaksanaan program dan atau kegiatan kesehatan tingkat puskesmas
Bertanggungjawab dalam pengelolaan data Laporan Bulanan kegiatan puskesmas
Membuat Profil Puskesmas
Merencanakan dan mengusulkan kebutuhan diklat pegawai baik struktural, teknis maupun fungsional sesuai latar pendidikan teknis
pegawai untuk tugas
Melaksanakan meningkatkan
kedinasan kualitas SDMdiberikan
lain yang kesehatan
oleh Kepala Puskesmas baik sesuai secara lisan maupun tertulis sesuai tugas
dan fungsinya
Membuat laporan bulanan, triwulan dan tahunan serta hasil pelaksanaan tugas kedinasan lainnya berdasarkan kegiatan yang telah
dilakukan dan sumber data yang ada untuk dipergunakan sebagai bahan masukan atasan
as dan kegiatan tahun
12 Kegiatan

12 Kegiatan
1 Dokumen
20 Dokumen
24 Kegiatan
4 Kegiatan
1 Kegiatan
Dokumen
Dokumen
Rumusan
Kegiatan
6 Kegiatan
Dokumen
270 Dokumen
Dokumen
Dokumen
Dokumen
1 Kegiatan
12 Kegiatan
0 Kegiatan
1 Kegiatan
12 Kegiatan
258 Kegiatan
12 Kegiatan
enilaian kegiatan program,
12 Kegiatan
rogram puskesmas.
12 Kegiatan
1 Kegiatan
1 Dokumen
ai latar pendidikan teknis
pun tertulis sesuai tugas
rkan kegiatan yang telah