LAPORAN PENDAHULUAN

KELAINAN LETAK JANIN

DEPARTEMEN MATERNITAS
RUANG PONEK RSUD NGUDI WALUYO WLINGI

Oleh:

Shofi Khaqul Ilmy

NIM: 105070200131010

PROGAM PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG

2015
I. DEFINISI
Letak sungsang merupakan keadaan di mana janin terletak memanjang/
membujur dengan kepala di fundus uteri dan bokong di bagian bawah kavum
uteri.
Letak sungsang merupakan letak membujur dengan kepala janin di fundus
uteri (Manuaba, 2001 : 237).
Letak sungsang adalah janin yang letaknya membujur atau memanjang
dalam rahim, kepala berada di fundus dan bokong di bawah (Mochtar, 1998 :
350).
Presentasi sungsang terjadi bila bokong atau tungkai janin berpresentasi
ke dalam pelvis ibu (Hacker, 2001 : 254).
Letak sungsang adalah keadaan dimana janin terletak memanjang dengan
kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri
(wiknjosastro, 2006 : 606).

II. EPIDEMIOLOGI
Kejadian presentasi bokong ditemukan sekitar 3-4% dari seluruh persalinan
tunggal. Presentasi bokong adalah suatu keadaan pada letak janin memanjang di
mana presentasi bokong dengan atau tanpa kaki merupakan bagian terendahnya
Beberapa peneliti lain seperti Greenhill melaporkan kejadian persalinan
presentasi bokong sebanyak 4-4,5%. Mortalitas perinatal: kematian perinatal 13
kali lebih tinggi daripada kematian perinatal pada presentasi kepala. Morbiditas
perinatal: 5-7 kali lebih tinggi daripada presentasi kepala. Gambaran ini
dipengaruhi usia kehamilan, berat janin dan jenis presentasi bokong. Sebab
utama kematian perinatal pada presentasi bokong: hipoksia, trauma persalinan,
prematuritas dan kelainan kongenital. Kelainan kongenital terdapat 6-18% pada
presentasi bokong, dibandingkan 2-3% pada presentasi kepala.

III. KLASIFIKASI
Dikenal beberapa jenis letak sungsang, yakni:
- Presentasi bokong murni (frank breech) (50-70%). Pada presentasi bokong
akibat ekstensi kedua sendi lutut, kedua kaki terangkat ke atas sehingga
ujungnya terdapat setinggi bahu atau kepala janin. Dengan demikian pada
pemeriksaan dalam hanya dapat diraba bokong.
 - Presentasi bokong kaki sempurna (complete breech) (5-10%). Pada
presentasi bokong kaki sempurna di samping bokong dapat diraba kaki,
menunjukkan bahwa panggul dan kaki janin dalam keadaan fleksi.
- Presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki (incomplete or
footling) (10-30%). Pada presentasi bokong kaki tidak sempurna hanya
terdapat satu kaki di samping bokong, sedangkan kaki yang lain terangkat
ke atas, sehingga bagian terendah adalah kaki.

IV. ETIOLOGI
Faktor-faktor yang memegang peranan dalam terjadinya letak sungsang
diantaranya ialah prematuritas, multiparitas, hamil kembar, hidramnion atau
oligohidramnion, plasenta previa dan panggul sempit. Kadang-kadang juga
disebabkan oleh kelainan uterus (seperti fibroid) dan kelainan bentuk uterus
(malformasi) atau jika terdapat tumor dalam rongga panggul. Plasenta yang
terletak didaerah kornu fundus uteri dapat pula menyebabkan letak sungsang,
karena plasenta mengurangi luas ruangan didaerah fundus. Tali pusat yang
pendek juga dapat menyebabkan letak sungsang. Kelainan fetus juga dapat
menyebabkan letak sungsang seperti malformasi CNS, hidrosefalus, IUGR,
massa di leher, aneuploidi.

V. PATOFISIOLOGI
Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap
ruangan dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah
air ketuban relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan
leluasa. Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi
kepala, letak sungsang atau letak lintang. Pada kehamilan triwulan terakhir janin
tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban relatif berkurang. Karena bokong
dengan kedua tungkai terlipat lebih besar daripada kepala, maka bokong dipaksa
untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri, sedangkan kepala
berada ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus. Dengan demikian
dapat dimengerti mengapa pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak
sungsang lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian
besar ditemukan dalam presentasi kepala.3
VI. TANDA DAN GEJALA
Kehamilan dengan letak sungsang seringkali oleh ibu hamil dinyatakan
bahwa kehamilannya terasa lain dari kehamilan sebelumnya, karena perut terasa
penuh dibagian atas (subkostal) dan gerakan lebih hanyak dibagian bawah.
Pada kehamilan pertama kalinya mungkin belum bisa dirasakan perbedaannya.
Dapat ditelusuri dari riwayat kehamilan sebelumnya apakah ada yang sungsang.
Pada pemeriksaan luar berdasarkan pemeriksaan Leopold ditemukan bahwa
Leopold I difundus akan teraba bagian yang keras dan bulat yakni kepala.
Leopold II teraba punggung disatu sisi dan bagian kecil disisi lain. Leopold III-IV
teraba bokong dibagian bawah uterus. Kadang-kadang bokong janin teraba bulat
dan dapat memberi kesan seolah-olah kepala, tetapi bokong tidak dapat
digerakkan semudah kepala. Denyut jantung janin pada umumnya ditemukan
setinggi pusat atau sedikit lebih tinggi daripada umbilicus.
Pemeriksaan untuk dapat membedakan bokong dengan muka yaitu
dengan memasukkan jari, bila teraba anus akan ada rintangan otot, sedangkan
bila teraba mulut akan meraba tulang rahang dan alveola tanpa ada hambatan,
mulut dan tulang pipi akan membentuk segitiga, sedangkan anus dan tuberosis
iskii membentuk garis lurus. Pada presentasi bokong kaki sempurna, kedua kaki
dapat di raba disamping bokong, sedangkan pada presentasi bokong kaki tidak
sempuma hanya teraba satu kaki disamping bokong.2

VII. DIAGNOSIS
1. Data Subjektif
a. Pasien merasa perutnya terasa penuh di bagian atas.
b. Gerakan janin terasa lebih banyak di bagian bawah pusat.
c. Ibu merasa tidak nyaman karena seringnya benda keras (kepala)
mendesak tulang iga.
2. Data Objektif
1) Pemeriksaan luar
a. Pemeriksaan obstetri
 Leopold I: menentukan tuanya kehamilan dan bagian apa
yang terdapat di fundus, memastikan letak janin longitudinal.
 Leopold III:  teraba bagian lunak dan kurang bundar.
b. Denyut jantung janin
 DJJ ditemukan setinggi, di atas dan disamping umbilikus, akan
tetapi jika sudah terjadi engagement maka DJJ terdengar paling
keras di bawah umbilicus.
2) Pemeriksaan dalam (vaginal toucher)
Apabila air ketuban pecah, dapat diraba lebih jelas adanya bokong.
Tanda-tandanya, yaitu adanya kedua tuber ossis iskii, ujung os
sakrum, anus.
3) Pemeriksaan penunjang
Ultrasonografi.

VIII. DIAGNOSIS BANDING

Kehamilan dengan letak sungsang dapat didiagnosis dengan kehamilan

dengan letak muka. Pada pemeriksaan fisik dengan palpasi Leopold masih
ditemukan kemiripan. Ini dibedakan dari pemeriksaan dalam yakni pada letak
sungsang akan didapatkan saat jari dimasukkan dan meraba ke dalam anus,
akan teraba rintangan otot dan anus dengan tuberosis iskii membentuk garis
lurus. Pada letak muka, jari saat masuk akan teraba mulut, tulang rahang dan
alveola tanpa hambatan serta mulut dan tulang pipi membentuk segitiga.
Sedangkan dengan USG atau rontgen sangatlah dapat dibedakan.

IX. MEKANISME PERSALINAN

Mekanisme letak sungsang dapat dilihat dalam gambar berikut:

Tipe dari presentasi bokong:

a) Presentasi bokong (frank breech)
b) Presentasi bokong kaki sempurna
(complete breech)
c) Presentasi bokong kaki tidak
sempurna dan presentasi kaki
(incomplete or footling)
• Bokong masuk ke pintu atas panggul dalam posisi melintang atau miring.
• Setelah trokanter belakang mencapai dasar panggul, terjadi putaran paksi
dalam sehingga trokanter depan berada di bawah simfisis.

• Penurunan bokong dengan trokanter

belakangnya berlanjut, sehingga
distansia bitrokanterika janin berada di
pintu bawah panggul.

• Terjadi persalinan bokong, dengan

trokanter depan sebagai hipomoklion.
• Setelah trokanter belakang lahir,
terjadi fleksi lateral janin untuk
persalinan trokanter depan, sehingga
seluruh bokong janin lahir.

• Jika bokong tidak mengalami kemajuan

selama kontraksi berikutnya, episiotomi
dapat dilakukan dan bokong dilahirkan
dengan traksi ke bawah perut.

• Terjadi putar paksi luar, yang

menempatkan punggung bayi ke arah
perut ibu.
• Penurunan bokong berkelanjutan
sampai kedua tungkai bawah lahir.

• Jika kaki janin telah keluar, penolong

dapat menyusupkan tangan
sepanjang kaki anterior dan
melahirkan kaki dengan flexi dan abduksi sehingga bagian badan lainnya dapat
dilahirkan.

• Bahu janin mencapai pelvic 'gutter' (jalan

sempit) dan melakukan putar paksi dalam
sehingga diameter biacromion terdapat
pada diameter anteroposterior diameter
pelvic bagian luar. Secara simultan, bokong
melakukan rotasi anterior 90 derajat. Kepala
janin kemudian masuk ke tepi pelvik, sutura
sagitalis berada pada tepi diameter
transversal. Penurunan ke dalam pelvic
terjadi dengan flexi dari kepala.

Jenis-jenis persalinan sungsang antara lain persalinan pervaginam dan

persalinan perabdominam (seksio sesarea). Berdasarkan tenaga yang dipakai
dalam melahirkan janin pervaginam, persalinan pervaginam dibagi menjadi 3,
yaitu:
a) Persalinan spontan (spontaneous breech), janin dilahirkan dengan
kekuatan dan tenaga ibu sendiri. Cara ini disebut cara Bracht.
b) Manual aid (partial breech extraction; assisted breech delivery), janin
dilahirkan sebagian menggunakan tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian
lagi dengan tenaga penolong.
c) Ekstraksi sungsang (total breech extraction), janin dilahirkan seluruhnya
dengan memakai tenaga penolong.6

A. Pertolongan Persalinan Pervaginam

Sebelum mengambil keputusan untuk memilih persalinan sungsang

pervaginam, syarat-syarat berikut sebaiknya dipenuhi:
- Dilakukan di rumah sakit dengan fasilitas seksio sesarea.
- Pelvimetri klinis yang adekuat.
- Bayi tidak terlalu besar atau kecil (estimasi berat bayi 2500-4000 gram).
 - Kepala dalam posisi fleksi.6

Kontraindikasi persalinan sungsang pervaginam:

- Prolaps tali pusat.
- IUGR atau makrosomia.
- Presentasi selain frank breech atau complete breech.
- Anomali fetus.6

Persalinan sungsang pervaginam memiliki beberapa risiko di antaranya

anoksia intra dan ekstrauterin, perdarahan intrakranial, fraktur dan dislokasi,
kerusakan otot dan saraf terutama otot sternomastoid dan pleksus brachialis,
ruptur organ abdomen, serta edema genital ibu dan memar atau lecet.6

1. Persalinan spontan (cara Bracht)

Cara Bracht terdiri atas beberapa tahap antara lain:

1. Tahap pertama: fase lambat, yaitu mulai melahirkan bokong sampai pusat.
2. Tahap kedua: fase cepat, yaitu mulai dari lahirnya pusat sampai lahirnya
mulut. Pada fase ini kepala janin masuk PAP sehingga kemungkinan tali
pusat terjepit.
3. Tahap ketiga: fase lambat, yaitu mulai lahirnya mulut sampai seluruh
kepala lahir. Kepala keluar dari ruangan bertekanan tinggi (uterus) ke dunia
luar yang tekanannya lebih rendah sehingga kepala harus dilahirkan
perlahan-lahan untuk menghindari perdarahan intrakranial.

Teknik:
1. Sebelum melakukan pimpinan persalinan penolong harus memperhatikan
sekali lagi persiapan untuk ibu, janin, maupun penolong. Pada persiapan
kelahiran janin harus selalu disediakan cunam Piper.
2. Ibu tidur dalam posisi litotomi, penolong berada di depan vulva. Ketika
timbul his, ibu disuruh mengejan dan merangkul kedua pangkal paha. Pada
saat bokong mulai membuka vulva (crowning) disuntikan 2-5 unit oksitosin
intramuskuler.
3. Episiotomi dikerjakan saat bokong membuka vulva. Segera setelah bokong
lahir, bokong dicengkram secara Bracht, yaitu kedua ibu jari penolong
sejajar sumbu panjang paha, sedangkan jani-jari lain memegang panggul.
 4. Kemudian penolong melakukan hiperlordosis pada badan janin guna
mengikuti gerakan rotasi anterior, yaitu punggung janin didekatkan ke
punggung ibu. Penolong hanya mengikuti gerakan ini tanpa melakukan
tarikan, sehingga gerakan tersebut disesuaikan dengan gaya berat badan
janin. Bersamaan dengan dilakukannya hiperlordosis, seorang asisten
melakukan ekspresi Kristeller pada fundus uteri sesuai dengan sumbu
panggul. Dengan gerakan hiperlordosis ini berturut-turut lahir pusar, perut,
badan lengan, dagu, mulut dan akhirnya kepala.
5. Janin yang baru lahir segera diletakkan di perut ibu. Bersihkan jalan nafas
dan rawat tali pusat.

Keuntungan: Dapat mengurangi terjadinya bahaya infeksi oleh karena

tangan penolong tidak ikut masuk ke dalam jalan lahir. Dan juga cara ini yang
paling mendekati persalinan fisiologik, sehingga mengurangi trauma pada janin.
Kerugian: Dapat mengalami kegagalan sehingga tidak semua persalinan
letak sungsang dapat dipimpin secara Bracht. Terutama terjadi pada keadaan
panggul sempit, janin besar, jalan lahir kaku seperti pada primigravida, adanya
lengan menjungkit atau menunjuk.7

2. Prosedur manual aid

Indikasi: Dilakukan jika pada persalinan dengan cara Bracht mengalami

kegagalan, misalnya terjadi kemacetan saat melahirkan bahu atau kepala.
Tahapan-tahapan prosedur manual aid sebagai berikut:

1. Tahap pertama: lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan

kekuatan dan tenaga ibu sendiri (cara Bracht).
2. Tahap kedua: lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong.
Cara/teknik untuk melahirkan bahu dan lengan ialah secara:
a) Klasik (Deventer)
b) Mueller
c) Lovset
d) Bickenbach.
3. Tahap ketiga: lahirnya kepala, dapat dengan cara:
a) Mauriceau (Veit-Smellie)
b) Najouks
c) Wigand Martin-Winckel
d) Prague terbalik
e) Cunam piper
 Masing-masing teknik tahap kedua adalah sebagai berikut:
a) Cara klasik

Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara klasik ini melahirkan lengan
belakang lebih dulu karena lengan belakang berada di ruang yang luas (sakrum),
kemudian melahirkan lengan depan yang berada di bawah simpisis. Kedua kaki
janin dipegang dengan tangan kanan penolong pada pergelangan kakinya dan
dielevasi ke atas sejauh mungkin sehingga perut janin mendekati perut ibu.
Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir dan
dengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampai pada fossa kubiti
kemudian lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah
mengusap muka janin. Untuk melahirkan lengan depan, pergelangan kaki janin
diganti dengan tangan kanan penolong dan ditarik curam ke bawah sehingga
punggung janin mendekati punggung ibu. Dengan cara yang sama lengan depan
dilahirkan. Keuntunga cara klasik adalah pada umumnya dapat dilakukan pada
semua persalinan letak sungsang tetapi kerugiannya lengan janin relative tinggi
di dalam panggul sehingga jari penolong harus masuk ke dalam jalan lahir yang
dapat menimbulkan infeksi.7

b) Cara Mueller

Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara Mueller ialah melahirkan bahu
dan lengan depan lebih dulu dengan ekstraksi, baru kemudian melahirkan bahu
dan lengan belakang. Bokong janin dipegang dengan femuropelvik yaitu kedua
ibu jari penolong diletakkan sejajar spina sakralis media dan jari telunjuk pada
krista iliaka dan jari-jari lain mencengkeram bagian depan. Kemudian badan
ditarik ke curam ke bawah sejauh mungkin sampai bahu depan tampak di bawah
simpisis dan lengan depan dilahirkan dengan mengait lengan bawahnya. Setelah
bahu depan dan lengan lahir, tarik badan janin ke atas sampai bahu belakang
lahir. Tangan penolong tidak masuk kedalam jalan lahir sehingga mengurangi
infeksi.7

c) Cara Lovset

Prinsip melahirkan persalinan secara Lovset ialah memutar badan janin

dalam setengah lingkaran bolak-balik sambil dilakukan traksi curam ke bawah
sehingga bahu yang sebelumnya berada di belakang akhirnya lahir dibawah
simpisis dan lengan dapat dilahirkan. Keuntungannya yaitu sederhana dan
jarang gagal, dapat dilakukan pada semua letak sungsang, minimal bahay
infeksi. Cara lovset tidak dianjurkan dilakukan pada sungsang dengan
primigravida, janin besar, panggul sempit.7

d) Cara Bickhenbach

Prinsip melahirkan ini merupakan kombinasi antara cara Mueller dengan

cara klasik.

Tahap ketiga ialah melahirkan kepala yang menyusul (after coming head).
Masing-masing teknik tahap ketiga adalah sebagai berikut:

a) Cara Mauriceau
 Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke dalam
jalan lahir. Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk dan jari
keempat mencengkeram fossa kanina, sedang jari lain mencengkeram leher.
Badan anak diletakkan diatas lengan bawah penolong seolah-olah janin
menunggang kuda. Jari telunjuk dan jari ketiga penolong yang lain
mencengkeram leher janin dari punggung. Kedua tangan penolong menarik
kepala janin curam ke bawah sambil seorang asisten melakukan ekspresi
kristeller. Tenaga tarikan terutama dilakukan oleh penolong yang mencengkeram
leher janin dari arah punggung. Bila suboksiput tampak dibawah simpisis, kepala
dielevasi keatas dengan suboksiput sebagai hipomoklion sehingga berturut-turut
lahir dagu, mulut, hidung, mata dahi, ubun-ubun besar dan akhirnya lahirnya
seluruh kepala janin.7

b) Cara Naujoks

Teknik ini dilakukan apabila kepala masih tinggi sehingga jari penolong
tidak dimasukkan ke dalam mulut janin. Kedua tangan penolong yang
mencengkeram leher janin menarik bahu curam kebawah dan bersamaan
dengan itu seorang asisten mendorong kepala janin kearah bawah. Cara ini tidak
dianjurkan lagi karena menimbulkan trauma yang berat.7

c) Cara Prague Terbalik

 Teknik ini dipakai bila oksiput dengan ubun-ubun kecil berada di belakang
dekat sacrum dan muka janin menghadap simpisis. Satu tangan penolong
mencengkeram leher dari bawah dan punggung janin diletakkan pada telapak
tangan penolong. Tangan penolong yang lain memegang kedua pergelangan
kaki, kemudian ditarik ke atas bersamaan dengan tarikan pada bahu janin
sehingga perut janin mendekati perut ibu. Dengan laring sebagai hipomoklion,
kepala janin dapat dilahirkan.7

d) Cara Cunam Piper

Seorang asisten memegang badan janin pada kedua kaki dan kedua
lengan janin diletakkan dipunggung janin. Kemudian badan janin dielevasi ke
atas sehingga punggung janin mendekati punggung ibu. Pemasangan cunam
piper sama prinsipnya dengan pemasangan pada letak belakang kepala. Hanya
saja cunam dimasukkan dari arah bawah sejajar dengan pelipatan paha
belakang. Setelah oksiput tampak dibawah simpisis, cunam dielevasi ke atas dan
dengan suboksiput sebagai hipomoklion berturut-turut lahir dagu, mulut, muka,
dahi dan akhirnya seluruh kepala lahir.7
3. Prosedur ekstraksi sungsang

a) Teknik ekstraksi kaki

Tangan dimasukkan ke dalam jalan lahir mencari kaki depan dengan

menelusuri bokong, pangkal paha sampai lutut, kemudian melakukan abduksi
dan fleksi pada paha janin sehingga kaki bawah menjadi fleksi. Tangan yang
diluar mendorong fundus uterus ke bawah. Setelah kaki bawah fleksi
pergelangan kaki dipegang oleh jari kedua dan jari ketiga dan dituntun keluar dari
vagina sampai batas lutut. Kedua tangan memegang betis janin, kaki ditarik
curam kebawah sampai pangkal paha lahir. Pangkal paha dipegang kemudian
tarik curam ke bawah trokhanter depan lahir. Kemudian pangkal paha dengan
pegangan yang sama dielevasi keatas sehingga trokhanter belakang lahir dan
bokong pun lahir. Setelah bokong lahir maka untuk melahirkan janin selanjutnya
dipakai teknik pegangan femuro-pelviks, badan janin ditarik curam ke bawah
sampai pusat lahir. Selanjutnya untuk melahirkan badan janin yang lainnya
dilakukan cara persalinan yang sama seperti pada manual aid.7

b) Teknik ekstraksi bokong

Dilakukan pada letak bokong murni (frank breech) dan bokong sudah
berada di dasar panggul sehingga sukar menurunkan kaki. Jari telunjuk tangan
penolong yang searah bagian kecil janin dimasukkan ke dalam jalan lahir dan
diletakkan di pelipatan paha depan. Dengan jari telunjuk ini pelipatan paha dikait
dan ditarik curam kebawah, sehingga trokhanter tampak dibawah simpisis, maka
jari telunjuk penolong yang lain segera mengait pelipatan paha ditarik curam
kebawah sampai bokong lahir. Setelah bokong lahir, bokong dipegang secara
femuro-pelviks kemudian janin dapat dilahirkan dengan cara manual aid.7

B. Persalinan Perabdominam

Persalinan letak sungsang dengan seksio sesaria sudah tentu merupakan

yang terbaik ditinjau dari janin. Banyak ahli melaporkan bahwa persalinan letak
sungsang pervaginam memberi trauma yang sangat berarti bagi janin. Angka
survival ditemukan lebih tinggi pada persalinan perabdominam.8 Namun hal ini
tidak berarti bahwa semua letak sungsang harus dilahirkan perabdominam.
Persalinan diakhiri dengan seksio sesaria bila:
1. Persalinan pervaginam diperkirakan sukar dan berbahaya (disproporsi
feto pelvic atau skor Zachtuchni Andros ≤ 3).

Arti nilai:
 ≤ 3 : persalinan perabdominam
 4 : evaluasi kembali secara cermat, khususnya berat badan janin, bila
nilai tetap dapat dilahirkan pervaginam.
 >5 : dilahirkan pervaginam.

2. Tali pusat menumbung pada primi/multigravida.

3. Didapatkan distosia.
4. Umur kehamilan:
- Prematur (EFBW=2000 gram)
- Post date (umur kehamilan ≥42 minggu)
5. Nilai anak (hanya sebagai pertimbangan).
 Riwayat persalinan yang lalu: riwayat persalinan buruk, nilai sosial janin
tinggi.
6. Komplikasi kehamilan dan persalinan:
- Hipertensi dalam persalinan
- Ketuban pecah dini

X. PENTALAKSANAAN

Dalam Kehamilan

Pada umur kehamilan 28-30 minggu, mencari kausa daripada letak

sungsang yakni dengan USG; seperti plasenta previa, kelainan kongenital,
kehamilan ganda, kelainan uterus. Jlka tidak ada kelainan pada hasil USG, maka
dilakukan knee chest position atau dengan versi luar (jika tidak ada
kontraindikasi).2

Versi luar sebaiknya dilakukan pada kehamilan 34-38 minggu. Pada

umumnya versi luar sebelum minggu ke 34 belum perlu dilakukan karena
kemungkinan besar janin masih dapat memutar sendiri, sedangkan setelah
minggu ke 38 versi luar sulit dilakukan karena janin sudah besar dan jumlah air
ketuban relatif telah berkurang. Sebelum melakukan versi luar diagnosis letak
janin harus pasti sedangkan denyut jantung janin harus dalam keadaan baik.
Kontraindikasi untuk melakukan versi luar; panggul sempit, perdarahan
antepartum, hipertensi, hamil kembar, plasenta previa.2,4,9 Keberhasilan versi luar
35-86 % (rata-rata 58 %). Peningkatan keberhasilan terjadi pada multiparitas,
usia kehamilan, frank breech, letak lintang. Newman membuat prediksi
keberhasilan versi luar berdasarkan penilaian seperti Bishop skor (Bishop-like
score).
 Artinya: Keberhasilan 0% jika nilai <2 dan 100 % jika nilai >9. Kalau versi
luar gagal karena penderita menegangkan otot-otot dinding perut, penggunaan
narkosis dapat dipertimbangkan, tetapi kerugiannya antara lain: narkosis harus
dalam, lepasnya plasenta karena tidak merasakan sakit dan digunakannya
tenaga yang berlebihan, sehingga penggunaan narkosis dihindari pada versi
luar.4

Dalam Persalinan

Menolong persalinan letak sungsang diperlukan lebih banyak ketekunan

dan kesabaran dibandingkan dengan persalinan letak kepala. Pertama-tama
hendaknya ditentukan apakah tidak ada kelainan lain yang menjadi indikasi
seksio, seperti kesempitan panggul, plasenta previa atau adanya tumor dalam
rongga panggul.4 Pada kasus di mana versi luar gagal/ janin tetap letak
sungsang, maka penatalaksanaan persalinan lebih waspada. Persalinan pada
letak sungsang dapat dilakukan pervaginam atau perabdominal (seksio sesaria).
Pervaginam dilakukan jika tidak ada hambatan pada pembukaan dan penurunan
bokong.2,4 Syarat persalinan pervaginam pada letak sungsang: bokong sempurna
(complete breech) atau bokong murni (frank breech), pelvimetri klinis yang
adekuat, janin tidak terlalu besar, tidak ada riwayat seksio sesaria dengan
indikasi CPD, kepala fleksi.

Prosedur Versi

Versi adalah prosedur untuk melakukan perubahan presentasi janin

melalui manipulasi fisik dari satu kutub ke kutub lain yang lebih menguntungkan
bagi berlangsungnya proses persalinan pervaginam dengan baik.10 Klasifikasi
versi antara lain:
a. Berdasarkan arah pemutaran:
 Versi sepalik: merubah bagian terendah janin menjadi presentasi kepala.
 Versi podalik: merubah bagian terendah janin menjadi presentasi bokong.

b. Berdasarkan cara pemutaran

 Versi luar (external version)  proses pemutaran kutub tubuh janin
dimana proses manipulasi seluruhnya dilakukan di luar kavum uteri.
Indikasi: letak bokong pada kehamilan 36 minggu atau lebih dan letak
lintang pada kehamilan 34 minggu atau lebih.10

Syarat:
- Janin dapat lahir pervaginam atau diperkenankan untuk lahir
pervaginam (tidak ada kontraindikasi). Syarat partus pervaginam
pada letak sungsang: janin tidak terlalu besar, tidak ada suspek CPD,
tidak ada kelainan jalan lahir.
- DJJ baik.
- Bagian terendah janin masih dapat dikeluarkan dari pintu atas
panggul (belum engage).
- Dinding perut ibu cukup tipis dan lentur sehingga bagian-bagian
tubuh janin dapat dikenali (terutama kepala) dan dapat dirasakan dari
luar dengan baik.
- Selaput ketuban utuh.
- Pada parturien yang sudah inpartu: dilatasi serviks kurang dari 4 cm
dengan selaput ketuban yang masih utuh.
- Pada ibu yang belum inpartu: pada primigravida usia kehamilan 34-
36 minggu; pada multi gravida usia kehamilan lebih dari 38 minggu.10

Kontraindikasi:
- Ketuban pecah.
- Perdarahan antepartum  pada plasenta previa atau plasenta letak
rendah, usaha memutar janin dikhawatirkan akan menyebabkan
plasenta lepas dari insersionya sehingga akan menambah
perdarahan.
 - Hipertensi  pada penderita hipertensi pada umumnya sudah terjadi
perubahan pembuluh arteriole plasenta sehingga manipulasi
eksternal dapat semakin merusak pembuluh darah tersebut.
- Cacat uterus  jaringan parut akibat seksio sesaria atau miomektomi
pada mioma intramural merupakan lokus minoris resistancea yang
mudah mengalami ruptura uteri.
- Kehamilan kembar.
- Primi tua, nilai sosial anak yang tinggi atau riwayat infertilitas,
insufisiensi plasenta atau gawat janin.
- Plasenta letak anterior.
- IUGR.10

Faktor yang menentukan keberhasilan tindakan versi luar:

- Paritas.
- Presentasi janin.
- Jumlah air ketuban.10

Faktor yang mempengaruhi terjadinya kegagalan tindakan versi luar:

- Bagian terendah janin sudah engaged.
- Bagian janin sulit diidentifikasi (terutama kepala).
- Kontraksi uterus yang sangat sering terjadi.
- Hidramnion.
- Tali pusat pendek.
- Kaki janin dalam keadaan ekstensi.10

Teknik:
1. Versi luar harus dilakukan di rumah sakit dengan fasilitas tindakan SC
emergensi dan dilakukan atas persetujuan penderita setelah
mendapatkan informasi yang memadai dari dokter.
2. Sebelum melakukan tindakan VL, lakukan pemeriksaan ultrasonografi
untuk:
- Memastikan jenis presentasi
- Jumlah cairan amnion
- Kelainan kongenital
- Lokasi plasenta
- Ada atau tidaknya lilitan tali pusat
 3. Sebelum melakukan tindakan VL, harus dilakukan pemeriksaan
kardiotokografi (non-stress test) untuk memantau keadaan janin.
4. Pasang IV line sambil dilakukan pengambilan darah untuk pemeriksaan
darah lengkap (persiapan bilamana harus segera dilakukan tindakan
seksio sesaria).
5. Pasien diminta untuk mengosongkan kandung kemih.
6. Berikan terbutaline 0.25 mg subkutan sebagai tokolitik atau salbutamol
0.5 mg i.v pelan pelan selama 5 menit.

Tahap mobilisasi: mengeluarkan bagian terendah janin dari panggul.

- Ibu berbaring terlentang atau posisi Trendelenburg ringan dengan posisi
tungkai dalam keadaan fleksi pada sendi paha dan lutut.
- Perut ibu diberi bedak atau jeli.
- Penolong berdiri disamping kanan dan menghadap ke arah kaki ibu.
- Dengan kedua telapak tangan diatas simfisis menghadap ke bagian
kepala.

Tahap eksenterasi: membawa bagian terendah ke fossa iliaka.

- Setelah diluar panggul, bokong ditempatkan pada salah satu dari fossa
iliaka agar radius putaran tidak terlalu jauh.

Tahap rotasi: memutar janin ke kutub yang dikehendaki.

- Pada waktu akan melakukan rotasi penolong menghadap ke arah muka ibu
- Satu tangan memegang bokong (bagian terendah) dan tangan lain
memegang kepala; dengan gerakan bersamaan dilakukan rotasi sehingga
janin berada presentasi yang dikehendaki.
 Tahap fiksasi: mempertahankan presentasi janin agar tidak kembali
presentasi semula (pemasangan gurita).10

Kriteria versi luar dianggap gagal:

- Ibu mengeluh nyeri saat dilakukan pemutaran.
- Terjadi gawat janin atau hasil NST memperlihatkan adanya gangguan
terhadap kondisi janin.
- Bagian janin tidak dapat diidentifikasi dengan baik oleh karena sering
terjadi kontraksi uterus saat dilakukan palpasi.
- Terasa hambatan yang kuat saat versi.10
Komplikasi versi luar:
- Solutio plasenta
- Ruptura uteri
- Emboli air ketuban
- Hemorrhagia fetomaternal
- Isoimunisasi
- Persalinan preterm
- Gawat janin dan IUFD

Versi internal (internal version): manuver berupa versi podalik pada kala II
melalui manipulasi intrauterin (biasanya diikuti dengan tindakan ekstraksi kaki
sehingga lazim disebut tindakan versi ekstraksi). Manuver ini sangat berbahaya
dan hanya dilakukan pada gemelli anak kedua yang ukuran tubuhnya tidak
terlalu besar.10

Gambar-gambar berikut mengilustrasikan tindakan versi:

 Gambar 1. Versi luar

Gambar 2. Versi dalam

Gambar 3. Versi Braxton Hicks
 KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
KELAINAN LETAK
A.    Pengkajian
1.      Aktifitas / Istirahat : Melaporkan keletihan, kurang energy, Letargi, penurunan
penampilan
2.      Sirkulasi : Tekanan darah dapat meningkat
3.      Eliminasi : Distensi usus atau kandung kencing mungkin ada
4.      Integritas ego : Mungkin sangat cemas dan ketakutan
5.      Nyeri / Ketidaknyamanan
Dapat terjadi sebelum awitan(disfungsi fase laten primer) atau setelah persalinan
terjadi (disfungsi fase aktif sekunder).
Fase laten persalinan dapat memanjang : 20 jam atau lebih lama pada nulipara
(rata- rata adalah 8 ½ jam), atau 14 jam pada multipara (rata – rata adalah 5 ½
jam)
6.      Keamanan
Dapat mengalami versi eksternal setelah gestasi 34minggu dalam upaya
untukmengubah presentasi bokong menjadi presentasi kepala
Pemeriksaan vagina dapat menunjukkan janin dalam malposisi (mis.,dagu wajah,
atau posisi bokong)
Penurunan janin mungkin kurang dari 1 cm/jam padanulipara atau kurang dari 2
cm/jam pada multipara
7.      Seksualitas
Dapat primigravida atau grand multipara. Uterus mungkin distensi berlebihan
karena hidramnion, gestasi multipel,janin besar atau grand multiparit
8.      Pemeriksaan Diagnosis
Tes pranatal : dapat memastikan polihidramnion, janin besar atau gestasi
multiple
Ultrasound atau pelvimetri sinar X : Mengevaluasi arsitektur pelvis,presentasi
janin ,posisi dan formasi.

B.     DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Nyeri (akut) berhubungan dengan Peningkatan tahanan pada jalan lahir
2. Risiko tinggi cedera terhadap maternal berhubungan dengan obstruksi pada
penurunan janin
3. Risiko tinggi cedera terhadap janin berhubungan dengan malpresentasi janin
4. Koping individual tidak efektif berhubungan dengan krisis situasi
C.    INTERVENSI
Dx1 : Nyeri (akut ) berhubungan dengan Peningkatan tahanan pada jalan lahir
ditandai dengan : Peningkatan tonus otot, pengungkapan, Prilaku distraksi
(gelisah, meringis, menangis),wajah menunjukan nyeri.
Kriteria Evaluasi :
Berpartisipasi dalam perilaku untuk menurunkan sensasi nyeri dan
meningkatkan kanyamanan
Tampak rileks diantara kontraksi
Melaporkan nyeri berulang / dapat diatasi
INTERVENSI RASIONAL
 Buat upaya yang  Jawaban pertanyaan dapat
memungkinkanklien/pelatih menghilangkan rasa takut dan
untuk merasa nyaman peningkatan pemahaman
mengajukan pertanyaan  Mendorong relaksasi dan
 Berikan instruksi dalam tehnik memberikan klien cara
pernafasan sederhana mengatasi dan mengontrol
 Anjurkan klien menggunakan tingkat ketidaknyamanan.
tehnik relaksasi. Berikan  Relaksasi dapat membantu
instruksi bila perlu menurunkan tegangan dan
 Berikan tindakan kenyamanan rasa takut,yang memperberat
(mis. Masage, gosokan nyeri dan menghambat
punggung, sandaran bantal, kemajuan persalinan
pemberian kompres sejuk,  Meningkatkan
pemberian es batu) relaksasi,menurunkan
 Anjurkan dan bantu klien tegangan dan ansietas dan
dalamperubahan posisi dan meningkatkan koping dan
penyelarasan EFM kontrol klien
 Kolaborasi : Berikan obat  Mencegah dan membatasi
analgetik saat dilatasi dan keletihan otot, meningkatkan
kontaksi terjadi sirkulasi
 Menghilangkan nyeri,
meningkatkan relaksasi dan
koping dengan kontraksi,
memungkinkan klien tetap
focus
 Dx2 : Risiko tinggi cedera terhadap meternal berhubungan dengan obstruksi
mekanis pada penurunan janin
Kriteria Evaluasi :
1)      Tidak terdapat cedera pada ibu
INTERVENSI RASIONAL
 Tinjau ulang riwayat persalinan,  Membantu dalam
awitan, dan durasi mengidentifikasi kemungkinan
 Evaluasi tingkat keletihan yang penyebab, kebutuhan
menyertai, serta aktifitas dan pemeriksaan diagnostik, dan
istirahat sebelum awitan intervensi yang tepat
persalinan  Kelelahan ibu yang berlebihan
 Kaji pola kontraksi uterus secara menimbulkan disfungsi sekunder
manual atau secara elektronik atau mungkin akibat dari
 Catat penonjolan , posisi janin persalinan lama
dan presentasi janin  Disfungsi kontraksi memperlama
 Tempat klien pada posisi persalinan,meningkatkan risiko
rekumben lateral dan anjurkan komplikasi maternal / janin
tirah baring dan ambulasi sesuai  Indikator kemajuan persalinan ini
toleransi dapat mengidentifikasi timbulnya
 Gunakan rangsang putting untuk penyebab persalinan lama
menghasilkan oksitosin  Relaksasi dan peningkatan
endogen. perfusi uterus dapat memperbaiki
 Kolaborasi : Bantu untuk pola hipertonik. Ambulasi dapat
persiapan seksio sesaria sesuai membantu kekuatan grafitasi
indikasi, untuk malposisi dalam merangsang pola
persalinan normal dan dilatasi
serviks
 Oksitosin perlu untukmenambah
atau memulai aktifitas miometrik
untuk pola uterus hipotonik
 Melahirkan sesaria diindikasikan
malposisi yang tidak mungkin
dilahirkan secara vagina

Dx3 : Risiko tinggi cedera terhadap janin berhubungan dengan malpresentasi

janin
 Kriteria Evaluasi :
1. Menunjukan DJJ dalam batas normal dengan variabilitas baik tidak ada
deselerasi lambat
INTERVENSI RASIONAL
 Kaji DDJ secara manual atau  Mendeteksi respon abnormal,
elektronik,perhatikan seperti variabilitas yang
variabilitas,perubahan periodik berlebihan, bradikardi & takikardi,
dan frekuensi dasar. yang mungkin disebabkan oleh
 Perhatikan tekanan uterus stres, hipoksia, asidosis, atau
selamaistirahat dan fase sepsis
kontraksi melalui kateter tekanan  Tekanan kontraksi lebih dari 50
intrauterus bila tersedia mmHg menurunkan atau
 Kolaborasi : Perhatikan mengganggu oksigenasi dalam
frekuenasi kontraksi uterus. ruang intravilos
beritahu dokter bila frekuensi 2  Kontraksi yang terjadi setiap 2
menit atau kurang menit atau kurang tidak
 Siapkan untuk metode memungkinkan oksigenasi
melahirkan yang paling layak, bila adekuat dalam ruang intravilos
bayi dalam presentasi bokong  Presentasi ini meningkatkan
 Atur pemindahan pada risiko, karena diameter lebih
lingkungan perawatan akut bila besar dari jalan masuk ke pelvis
malposisi dideteksi klien dengan dan sering memerlukan kelahiran
PKA secara seksio sesaria
 (Rasional : Risiko cedera atau
kematian janin meningkat
dengan malahirkan pervagina
bila presentasi selain vertex

Dx4 : Koping individual tidak efektif berhubungan dengan krisis situasi

Kriteria Evaluasi :
Mengungkapkan pemahaman tentang apa yang terjadi
Mengidentifikasi /menggunakan tehnik koping efektif
INTERVENSI RASIONAL
 Tentukan kemajuan persalinan ,  Persalinan yang lama yang
kaji derajat nyeri dalam berakibat keletihan dapat
hubungannya dengan dilatasi / menurunkan kemampuan klien
penonjolan untuk mengatasi atau mengatur
 Kenali realitas keluhan klien kontraksi
akan nyeri/ ketidaknyamanan  Ketidaknyamanan dan nyeri
 Tentukan tingkat ansietas klien dapat disalahartikan pada
dan pelatih perhatikan adanya kurangnya kemajuan yang tidak
frustasi dikenali sebagai masalah
 Berikan informasi faktual disfungsional
tentang apa yang terjadi  Ansietas yang berlebihan
 Berikan tindakan kenyamanan meningkatkan aktifitas
dan pengubahan posisi klien. adrenal/pelepasan katekolamin,
Anjurkan penggunaan tehnik menyebabkan ketidak
relaksasi dan pernafasan yang seimbangan endokrin,
dipelajari kelebihan epinefrin
menghambat aktifitas miometrik
 Dapat membantu reduksi
ansietas dan meningkatkan
koping
 Menurunkan ansietas,
meningkatkan kenyamanan,
dan membantu klien mengatasi
situasi secara positif
 DAFTAR PUSTAKA

Cunningham FG. Breech Presentation and Delivery. In: Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL,
Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY. Williams Obstetrics. 22nd ed. New York: Mc Graw Hill
Medical Publishing Division; 2005: 509-36.
Deutsch A, Salihu HM, Lynch O, Phillip J, Belogolovkin M, Belogolovkin V. Cesarean delivery
versus vaginal delivery: impact on survival and morbidity for the breech fetus at the
threshold of viability. Journal of Maternal-Fetal dan Neonatal Medicine 2011 May; 24(4):
713-7. Available at:
http://informahealthcare.com/doi/abs/10.3109/14767058.2010.516287. Accessed August
29, 2014.
Gabbe SG. Malpresentation. In: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, eds. Obstetrics: Normal
and Problem Pregnancies. 3rd ed. New York: Churchill Livingstone Ltd; 2000: 478-90.
Giuliani A, Scholl WMJ, Basver A, Tamussino KF. Mode of delivery and outcome of 699 term
singleton breech deliveries at a single center. Am J Obstet Gynecol 2002 Dec; 187(6):
1694-8. Accessed August 29, 2014. Available at:
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0002937802004921.
Hacker NF, Gambone JC, Hobel CJ, Azziz R, Alexander CJ, Bashore RA, et al. Multifetal
Gestation and Malpresentation. In: Merritt J, Abshire C, eds. Hacker and Moore’s
Essentials of Obstetrics and Gynecology. 5th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2010:
167.
Kotaska A, Menticoglou S, Gagnon R, Farine D, Basso M, Bos H, et al. Vaginal delivery of
breech presentation. Int J Gynecol Obstet 2009 Nov; 107(2): 169-76. Accessed August
29, 2014. Available at:
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S002072920900349X.
Saifuddin AB, Aristiarini A, Kaptiningsih A, Azwar A, Waspodo D, Adriaansz G, et al. Versi luar
dan Versi ekstraksi. Buku Acuan Nasional: Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal.
Saifuddin AB, Adriaansz G, Wiknjosastro GH, Waspodo D, editors. 1st ed. Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawirohardjo: Jakarta, 2006. P. 470-5.
Siswishanto R. Malpresentasi dan Malposisi. In: Prawirohardjo S, Saifuddin AB, Rachimhadhi T,
Wiknjosastro GH, eds. Ilmu Kebidanan. 4th ed. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo; 2010: 588-97.
Syamsuddin KA. Kedudukan Janin Intrauterin. In: Prawirohardjo S, Saifuddin AB, Rachimhadhi
T, Wiknjosastro GH, eds. Ilmu Kebidanan. 4th ed. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo; 2010: 205-7.
Whitehead E. Vaginal Breech Delivery. East Lancashire Hospitals NHS Trust; 2010. Accessed
August 29, 2014. Available at: http://www.eastlancsdue.nhs.uk/images/BREECH
%20DELIVERY.pdf.