STUDI KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN
KEPADA PASIEN DENGAN DIAGNOSA MEDIS DIARE

Disusun Oleh :
FARHAN YUDA ANANTA
P003200190114

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES KENDARI
JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN 2020
 LAPORAN PENDAHULUAN GASTROENTERITIS AKUT (DIARE)

A.     DEFINISI

     Diare adalah peningkatan pengeluaran tinja dengan konsistensi lebih lunak atau
lebih cair dari biasanya dan terjadi paling sedikit 3 kali dalam 24 jam (Juffrie,
2010). Diare adalah peningkatan dalam frekuensi buang air besar (kotoran), serta
pada kandungan air dan volume kotoran itu. Namun, diare yang berat dapat
menyebabkan dehidrasi (kekurangan cairan) atau masalah gizi yang berat (Yayasan
Spiritia, 2011). Diare didefinisikan secara klinis sebagai bertambahnya defekasi
(buang air besar) lebih dari biasanya atau lebih dari tiga kali sehari, disertai dengan
perubahan konsisten tinja (menjadi cair) dengan atau tanpa darah. Secara klinis
dibedakan menjadi tiga macam sindroma diare yaitu diare cair akut, disentri, dan
diarepersisten (WHO, 2000).

Diare adalah adalah kondisi di mana terjadi frekuensi defekasi yang abnormal
(lebih dari 3 kali per hari) serta perubahan dalam isi (lebih dari 200 gram per hari)
dan konsistensi (feses cair). Pada definisi ini jelas menyebutkan frekuensi diare
terjadi lebih dari 3 kali dalam sehari. (Smeltzer,2002).
Diare juga merupakan keadaan frekuensi buang air besar lebih dari 4 kali pada
bayi dan lebih dari 3 kali pada anak dengan konsistensi feses encer dapat berwarna
hijau atau dapat pula bercampur lendir dan darah atau lendir saja (WHO,1980).
Definisi diare yang diberikan oleh Depkes RI (2003) adalah penyakit yang ditandai
dengan perubahan bentuk dan konsistensi feses melembek sampai mencair dan
bertambahnya frekuensi buan
g air besar (BAB) lebih banyak dari biasanya (lazimnya 3 kali atau lebih dalam
sehari).
Diare merupakan keadaan dimana seseorang menderita mencret-mencret,
tinjanya encer,dapat bercampur darah dan lendir kadang disertai muntah-muntah.
Sehingga diare dapat menyebabkan cairan tubuh terkuras keluar melalui tinja. Bila
penderita diare banyak sekali kehilangan cairan tubuh maka hal ini dapat
menyebabkan kematian terutama pada bayi dan anak-anak usia di bawah lima
tahun (Ummuauliya. 2008).
Beberapa definisi yang telah disebutkan di atas, menjelaskan definisi diare
berdasarkan konsistensi dan bentuk tinja (feses) yang melembek dengan atau tanpa
menunjuk pada frekuensi diarenya. Bahkan definisi diare yang diberikan WHO
 secara spesifik juga menyebutkan diare dengan feses yang berwarna hijau,
bercampur lendir dan atau darah. Dengan demikian, secara umum berdasarkan
beberapa definisi diare dapat disebutkan bahwa diare adalah penyakit yang
ditandai dengan buang air besar yang sering melebihi keadaan biasanya dengan
konsistensi tinja yang melembek sampai cair dengan atau tanpa darah dan atau
lendir dalam tinja.

B.      ANATOMI DAN FISIOLOGI

          Sistem pencernaan atau sistem gastroinstestinal (mulai dari mulut sampai anus)
adalah sistem organ dalam manusia yang berfungsi untuk menerima makanan,
mencernanya menjadi zat-zat gizi dan energi, menyerap zat-zat gizi ke dalam
aliran darah serta membuang bagian makanan yang tidak dapat dicerna atau
merupakan sisa proses tersebut dari tubuh. Saluran pencernaan terdiri dari mulut,
tenggorokan (faring), kerongkongan, lambung, usus halus, usus besar, rektum dan
anus. Sistem pencernaan juga meliputi organ-organ yang terletak diluar saluran
pencernaan, yaitu pankreas, hati dan kandung empedu. Adapun sistem organ
pencernaan atau sistem gastrointestinal yaitu :

           a. Mulut

Merupakan suatu rongga terbuka tempat masuknya makanan dan air pada
manusia dan hewan. Mulut biasanya terletak di kepala dan umumnya merupakan
bagian awal dari sistem pencernaan lengkap yang berakhir di anus.

b.   Tenggorokan (Faring)

       Merupakan penghubung antara rongga mulut dan kerongkongan.

c.     Kerongkongan (Esofagus)

Kerongkongan adalah tabung (tube) berotot pada vertebrata yang dilalui
sewaktu makanan mengalir dari bagian mulut ke dalam lambung.

d.    Lambung
Merupakan organ otot berongga yang besar dan berbentuk seperti kandang
keledai. Terdiri dari 3 bagian yaitu : kardia, fundus, antrum. Makanan masuk ke
dalam lambung dari kerongkongan melalui otot berbentuk cincin (sfinter), yang
bisa membuka dan menutup. Dalam keadaan normal, sfinter menghalangi
 masuknya kembali isi lambung ke dalam kerongkongan. Lambung berfungsi
sebagai gudang makanan, yang berkontraksi secara ritmik untuk mencampur
makanan dengan enzim-enzim.

e.    Usus halus (usus kecil)

       Usus halus atau usus kecil adalah bagian dari saluran pencernaan yang terletak
di antara lambung dan usus besar. Dinding usus kaya akan pembuluh darah yang
mengangkut zat-zat yang diserap ke hati melalui vena porta. Usus halus terdiri dari
tiga bagian yaitu usus dua belas jari (duodenum), usus kosong (jejunum), dan usus
penyerapan (ileum).

1.      Usus dua belas jari (duodenum)

Usus dua belas jari atau duodenum adalah bagian dari usus halus yang
terletak setelah lambung dan menghubungkannya ke usus kosong (jejunum).
2.      Usus kosong (jejenum)
Usus kosong atau jejunum (terkadang sering ditulis yeyunum) adalah bagian
kedua dari usus halus, di antara usus dua belas jari (duodenum) dan usus
penyerapan (ileum).
3.      Usus Penyerapan (illeum)
Usus penyerapan atau ileum adalah bagian terakhir dari usus halus.

f.          Usus Besar (colon)

     Usus besar atau colon dalam anatomi adalah bagian usus antara usus buntu dan
rektum. Fungsi utama organ ini adalah menyerap air dari feses. Usus besar terdiri
dari Kolon asendens (kanan), Kolon transversum, Kolon desendens (kiri) dan
Kolon sigmoid (berhubungan dengan rektum)
.
g.    Usus Buntu (sekum)
     Usus buntu atau sekum dalam istilah anatomi adalah suatu kantung yang
terhubung pada usus penyerapan serta bagian colon menanjak dari usus besar.

h.    Umbai Cacing (appendix)

       Umbai cacing atau appendix adalah organ tambahan pada usus buntu.
Infeksi pada organ ini disebut apendisitis atau radang umbai cacing.

i.   Anus (rektum)

Rektum adalah sebuah ruangan yang berawal dari ujung usus besar
(setelah colon sigmoid) dan berakhir di anus. Organ ini berfungsi sebagai tempat
 penyimpanan sementara feses. Orang dewasa dan anak yang lebih tua bisa
menahan keinginan ini, tetapi bayi dan anak yang lebih muda mengalami
kekurangan dalam pengendalian otot yang penting untuk menunda BAB. Anus
merupakan lubang di ujung saluran pencernaan, dimana bahan limbah keluar dari
tubuh. Sebagian anus terbentuk dari permukaan tubuh (kulit) dan sebagian lannya
dari usus. Pembukaan dan penutupan anus diatur oleh
otot springter. Feses dibuang dari tubuh melalui proses buang air besar
( defekasi)  yang merupakan fungsi utama anus.

C.     ETIOLOGI

Penyebab diare dapat dibagi dalam beberapa faktor, yaitu :

1.    Faktor infeksi
a.    Faktor internal adalah infeksi saluran pencernaan meliputi infeksi internal
sebagai berikut

1.    Infeksi bakteri : Vibrio, E. Coli, salmonella, tersinia, dsb

2.    Infeksi virus : enterovirus ( virus ECHO, poliomyelitis ), adenovirus,
rotavirus, dll.
3.    Infeksi parasit : cacing (asoanis, trichuris, oxyuris ), jamur ( candida
albicans )

b.    Infeksi parenteral adalah infeksi diluar alat pencernaan makanan, seperti otitis

media akut, tonsilitis tonsilofasingitis, bronkopneumonia, dsb.

2.    Faktor malabsorbsi
                         a.     Malabsorbsi karbohidrat meliputi disakarida dan monosakarida
                        b.     Malabsorbsi lemak
                       c.     Malabsorbsi protein

3.    Faktor makanan
Makanan basi, beracun, dan alergi terhadap makanan.

1. Infeksi virus ( rotavirus adenovirus )

Bakteri ( Shigella, Salmonella, E.coli, Vibrio )

Parasit ( protozoa, E. Histolytica, Balantidium coli )
Cacing perut ( Ascariasis, Tichuris, Stongyloides dan jamur Candida )

2. Malabsorbsi : karbohidrat ( intoleransi laktosa), lemak atau protein

3. Makanan : makanan basi, beracun, alergi terhadap makanan
4. Immunodefisiensi
5. Psikologis, rasa takut dan cemas

 
Penyebab tidak langsung

1. Hygiene dan sanitasi

2. Perilaku masyarakat
3. Lingkugan hidup, rumah, iklim
4. Kasus infeksi yang tinggi
5. Kekurangan enzim
6. Pendidikan dan sosio ekonomi
7. Pengaruh psikis, terkejut, ketakutan

 
D. TANDA dan GEJALA

Gejala diare bervariasi, umumnya meliputi perut kembung atau kram, tinja
encer, rasa mulas, atau terkadang mual dan muntah.  Penderita dapat mengalami
satu atau beberapa gejala sekaligus, tergantung dari penyebab diare.

 Tanda :
 Cengeng
 Anus dan daerah sekitar lecet
 BB menurun
 Turgor berkurang
 Mata dan ubun-ubun besar dan menjadi cekung (pada bayi)
 Selaput lendir bibir dan mulut serta kulit tampak kering
  Nadi cupat dan kecil
 Denyut jantung jadi cepat
 TD menurun
 Kesadaran menurun
 Pucat, nafas cepat
 Buang air besar 4x/hari untuk bayi dan > 3x untuk anak-anak atau
dewasa.
 Suhunya tinggi
 Gejala :
 Tidak nafsu makan
 Lemas
 Dehidrasi
 Gelisah
 Cengeng
 Oliguria
 Anuria
 Rasa haus

Gejala lainnya yang mungkin juga dapat terjadi adalah:

 Penurunan berat badan.

 Tinja berlendir, berdarah, atau mengandung makanan yang belum tercerna.
 Demam.
 Sakit kepala.

Sedangkan tanda-tanda yang menunjukkan penderita diare

mengalami dehidrasi adalah:

 Pusing.
  Rasa haus berlebihan.
 Urine menjadi sedikit atau berwarna gelap.
 Mulut dan kulit kering.
 Lemas.

Pada bayi atau anak-anak, dehidrasi juga bisa dikenali dari gejala:

 Mata, perut, dan pipi yang terlihat cekung.

 Air mata berkurang saat menangis.
 Tidak ada urine pada popok selama 3 jam atau lebih.
 Rewel.

Segera cari pertolongan medis jika Anda memiliki bayi atau anak-anak yang
mengalami diare selama lebih dari 24 jam, terutama jika disertai gejala dehidrasi,
demam melebihi 39 derajat Celsius, tinja mengandung nanah, atau tinja berwarna
hitam.
E. PATOFISIOLOGI

Mekanisme dasar yang menyebabkan diare ialah yang pertama gangguan

osmotik, akibat terdapatnya makanan atau zat yang tidak dapat diserap akan

menyebabkan tekanan osmotik dalam rongga usus meninggi, sehingga terjadi

pergeseran air dan elektrolit kedalam rongga usus, isi rongga usus yang berlebihan

ini akan merangsang usus untuk mengeluarkannya sehingga timbul diare. Kedua

akibat rangsangan tertentu (misalnya toksin) pada dinding usus akan terjadi

peningkatan sekali air dan elektrolit ke dalam rongga usus dan selanjutnya diare

timbul karena terdapat peningkatan isi rongga usus. Ketiga gangguan motalitas

usus, terjadinya hiperperistaltik akan mengakibatkan berkurangnya kesempatan

usus untuk menyerap makanan sehingga timbul diare sebaliknya bila peristaltik

usus menurun akan mengakibatkan bakteri timbul berlebihan yang selanjutnya

dapat menimbulkan diare pula. Selain itu diare juga dapat terjadi, akibat masuknya

mikroorganisme hidup ke dalam usus setelah berhasil melewati rintangan asam

lambung, mikroorganisme tersebut berkembang biak, kemudian mengeluarkan

toksin dan akibat toksin tersebut terjadi hipersekresi yang selanjutnya akan

menimbulkan diare.

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Serangkaian pemeriksaan dilakukan untuk mencari tahu penyebab dari diare.

Pemeriksaan penunjang perlu dilakukan selain melihat gejala, riwayat kesehatan,
dan pemeriksaan fisik, yaitu: 

 Tes tinja.
 Tes darah.
 Biopsi, dengan mengambil sampel jaringan tertentu dari dalam saluran
pencernaan.
 Endoskopi, yaitu pemeriksaan kondisi saluran pencernaan secara visual
dengan alat khusus yang dinamakan endoskop.
 Pemindaian, seperti foto Rontgen, CT scan, atau MRI.

G. FARMAKOTERAPI

1. Terapi kausal misalnya penyebabnya adalah bakteri maka diberi obat

antibiotik.
2. Terapi simptomatis

 Zat – zat penekan peristaltik misalnya : atropin, belladonnae

ekstrak,difenoksilat, loperamid.
 Adstringensia ( menciutkan selaput lendir usus ), misalnya : garam – garam
bismuth dan alluminium tanin.
 Adsorbensia ( menyerap zat – zat beracun ), misalnya : carbo adsorben
( norit ), zat – zat lendir yang menutupi selaput lendir usus dan luka –
lukanya dengan suatu lapisan pelindung seperti kaolin, pektin.
 H. KOMPLIKASI

a. Dehidrasi (ringan, sedang, berat, hipotonik, isotonik atau hipertonik).

b. Renjatan hipovolemik.
c. Hipokalemia (dengan gejala mekorismus, hiptoni otot, lemah, bradikardi,
perubahan pada elektro kardiagram).
d. Hipoglikemia.
e. Introleransi laktosa sekunder, sebagai akibat defisiensi enzim laktase karena
kerusakan vili mukosa, usus halus
f. Kejang terutama pada dehidrasi hipertonik.
g. Malnutrisi energi, protein, karena selain diare dan muntah, penderita juga
mengalami kelaparan

Dari komplikasi Gastroentritis,tingkat dehidrasi dapat diklasifikasikan sebagai

berikut :

 Dehidrasi ringan
Kehilangan cairan 2 – 5 % dari berat badan dengan gambaran klinik turgor
kulit kurang elastis, suara serak, penderita belum jatuh pada keadaan syok.

 Dehidrasi Sedang
Kehilangan cairan 5 – 8 % dari berat badan dengan gambaran klinik turgor
kulit jelek, suara serak, penderita jatuh pre syok, nadi cepat dan dalam.

 Dehidrasi Berat
Kehilangan cairan 8 - 10 % dari bedrat badan dengan gambaran klinik
seperti tanda-tanda dehidrasi sedang ditambah dengan kesadaran menurun,
apatis sampai koma, otot-otot kaku sampai sianosis.
 I. PENATALAKSAAN MEDIS

1. Pemberian cairan
a. Belum ada dehidrasi
Per oral sebanyak anak mau minum (ad libitum) atau 1 gelas tiap
defekasi
b. Dehidrasi ringan
1 jam pertama: 25-50 ml/kgBB per oral (intragastrik)
selanjutnya: 125 ml/kgBB per oral (intragastrik)
c. Dehidrasi sedang
1 jam pertama: 50-100 ml/kgBB per oral/intragastrik (sonde)
selanjutnya: 125 ml/kgBB/hari ad libitum.
d. Dehidrasi berat
Untuk anak umur 1 bulan – 2 tahun berat badan 3 – 10 kg.
 1 jam pertama :12 ml/kgBB/jam = 3 tetes /kgBB/menit (set infus
berukuran 1 ml = 15 tetes) atau 13 tetes/kgBB/menit (1 set infus 1 ml
= 20 tetes).
 7 jam berikut :12 ml/kgBB/jam = 3 tetes/kgBB/menit (1 set infus = 15
tetes) atau 4 tetes/kgBB/menit (set infus 1 ml = 20 tetes).
 16 jam berikut:125 ml/kgBB per oral atau intragastrik. Bila anak tidak
mau minum, teruskan DG aa intravena 2 tetes/kgBB/menit (set infus 1
ml = 15 tetes) atau 3 tetes/kgBB/menit (set infus 1 ml = 20 tetes).
2. Pengobatan dietetik
o Untuk anak (1 tahun dan > 1 tahun dengan BAB<7 kg, jenis
makanannya:
 o Susu (ASI dan atau formula yang mengandung laktosa rendah dan
asam lemak tidak jenuh).
o Makanan ½ padat (bubur), makanan padat (nasi tim).
o Susu khusus sesuai dengan kelainannya misalnya tidak mengandung
laktosa/asam lemak berantai sedang atau jenuh.
3. Obat-obatan
a.       Obat anti – sekresi
b.      Obat spasmolitik
c.       Antibiotik, diberikan jika jelas penyebabnya misal oleh bakteri.
Cairan per oral
o Pasien dehidrasi ringan dan sedang diberi cairan per oral yaitu NaCl
dan NaHCO3, KCl
dan glukosa.
o Pasien diare akut dan koleri umur 6 bulan diberi Natrium 90 mEq/L.
o Pasien umur 6 bulan de ngan dehidrasi ringan/sedang diberi Natrium
50-60 mEq/L.
o Pemberian formula tidak lengkap (mengandung garam dan gula),
lengkap (oralit).
4. Cairan parenteral
o Pemberian RL sesuai dengan berat/ringannya penyakit dan juga sesuai
umur dan BBnya.

ASUHAN KEPERAWATAN TEORI

1. Resiko terjadi gangguan sirkulasi darah

a. Bila dehidrasi masih ringan
  Beri minum sebanyak-banyaknya  1 gelas/pasien defekasi
 Cairan mengand ung elektrolit seperti oralit
 Jika anak muntah dapat diberikan melalui sonde
 Jika lewat oral tidak bisa makan dipasang infus RL sesuai
persetujuan dokter.
b. Pada dehidrasi berat
Selama 4 jam pertama tetesan lebih cepat, jumlah cairan yang masuk
tubuh dapat dihitung dengan cara:
 Jumlah tetesan permenit dikalikan 60, dibagi 15/20 (sesuai set
infus yang dipakai
 Perhatikan tanda vital: denyut, nadi, pernapasan, suhu dan tekanan
darah.
 Perhatikan frekuensi buang iar besar anak apakah masih sering,
encer/sudah berubah konsistensinya.
 Beri minuman teh/oralit 1-2 sendok setiap jam untuk mencegah
bibir dan selaput lendir kering.
 Jika rehidrasi telah terjadi, infus dihentikan, pasien diberi makan
lunak.
2. Kebutuhan nutrisi
 Beri makanan mengandung cukup kalori, protein, mineral vitamin
tetapi tidak menimbulkan diare kembali.
 Beri ASI terus bagi bayi yang masih minum ASI.
 Bila bayi tidak minum ASI diberi susu yang cocok.
 Bagi anak di atas 1 tahun dan sudah makan biasa dianjurkan
makan bubur tanpa sayuran dan minum teh bagi hari masih diare,
hari keesokannya jika membaik boleh diberi wortel daging tidak
berlemak.
3. Risiko terjadi komplikasi
Biasanya terjadi dehidrasi asidosis, dan komplikasi terjadi sebagai akibat
tindakan pengobatan sebagai berikut:
 Infeksi terjadi hematom, flebitis
 Kelebihan cairan terjadi sembab, mengkilap pada kelopak mata
bayi, bengkak seluruh wajah, jika berlanjut edema paru, sesak
nafas bila edema sampai otak, kejang, sehinga terutama untuk bayi
tetesannya harus tepat.
 Kulit iritasi dan lecet pada anus dan sekitarnya, dapat dibersihkan
dengan kapas yang dibasahi minyak sayur, jangan sesekali beri
bedak.
 Kejang-kejang karena hipoglikemia atau kelebihan cairan.
 Malnutrisi energi protein.
4. Gangguan rasa aman dan nyaman
 Karena sering buang air sehingga melelahkan dapat dirawat di atas
eltor bed.
 Bagi pasien dilakukan biopsi usus perlu diberi penjelasan dan
motivasi, karena posisinya miring 2 – 3 jam.
5. Kurang pengetahuan orang tua mengenai penyakit
Beri penyuluhan, seperti penularan penyakit melalui 4 F (finger, feces,
food, dan fly) yaitu:
 Mencuci tangah
 Membiasakan defekasi di jamban
 Kebersihan lingkungan menghindari lalat
 Makanan selalu tertutup dan air minum yang di masak.
 Jangan lupa memberikan oralit, dan ini hanya untuk pencegahan.
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBERDAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KENDARI
Jl.. Jend.A.H Nasution No. G.14 Anduonohu Kota Kendari 93232
Telp. (0401) 3190492 Fax. (0401) 3193339 e-mail
poltekkeskendari@yahoo.com

FORMAT PENGKAJIAN KMB I

Tanggalpengkajian : 2 Desember 2020 No. Register: 5A.88.09

Diagnosamedis :… Diare

I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama Lengkap :An.B
2. Jenis Kelamin :LAKI-LAKI
3. Umur/Tanggal Lahir : 3 Tahun/16 Juni 2018
4. Status perkawinan : Belum kawin
5. Agama : Islam
6. Suku Bangsa : Tolaki
7. Pendidikan : Belum sekolah
8. Pekerjaan : Belum bekerja
 9. Pendapatan : tidak ada
10.Tanggal MRS : 10 April 2020

B. Identitas Penanggung
1. Nama Lengkap : Aisyah
2. Jenis kelamin : Perempuan
3. Pekerjaan : Wiraswasta
4. Hubungan dengan klien : Orang tua

5. Alamat : Jln sisingamangaraja

II. Riwayat Kesehatan

A. Keluhan Utama : ibu klien mengatakan BAB klien
dalam sehari 4-5 kali dengan konsistensi feses encer

B. Riwayat keluhan :1Orang tua klien mengatakan klien

mengalami
kesulitan makan
2. orang tua klien mengatakan lidah klien
nampak kemerahan dgn putih di tengah
lidah
3. orang tua klien mengatakan klien nampak
lemah dan kurang semangat
4. orang tua klien mengatakan jika klien
BAK dengan jumlah cairan yang sedikit dan
jarang
 5. orang tua klien mengatakan klien selalu
gelisah dan selalu menangis
6. orang tua klien mengatakan nyeri ketika
buang air besar
1. Penyebab/faktor pencetus : Adanya inflamasi diabdomen disertai
nyeri
2. Sifat keluhan :timbul ketika ingin bab
3. Lokasi dan penyebarannya :abdomen sebelah iri
4. Skala keluhan : Servere 6-7 (cukup berat)
5. Mulai dan lamanya keluhan :setiap buang air besar dan sesudah
6. Hal-hal yang meringankan/memperberat :ketika pada saat defekasi

III. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

a. Apakah pernah mengalami penyakit yang sama : Tidak
b. Bila pernah dirawat di RS, sakit apa : tidak pernah
c. Pernah mengalami pembedahan : ya/ tidak, penyakit: tidak
d. Riwayat alergi : ya/tidak, terhadap zat/ obat/
minuman/ makanan :tidak ada
e. Kebiasaan/ketergantungan terhadap zat:
1. Merokok (berapa batang sehari) : tidak
2. Minum alkohol : Lamanya: tidak
3. Minum kopi : Lamanya: tidak
4. Minum obat-obatan : Lamanya: tidak

IV. Riwayat Keluarga/ Genogram (diagram 3 generasi)

a. Buat genogram 3 generasi ( lembaran sendiri )
 b. Riwayat kesehatan anggota keluarga
1. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa: Tidak
ada
2. Apakah ada keluarga yang mempunyai penyakit menular atau menurun :
Ya. Tuberculosis Paru
V. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda-tanda vital
1. Tekanan darah : 95/60 mmHg
2. Pernapasan :23 kali / menit, Irama :……………
3. Nadi :120 kali / menit, regular/ireguler : ………
4. Suhu badan :37,8 0C
2. Berat badan dan tinggi badan
1. Berat badan :11 Kg
2. Tinggi badan : 86 Cm
3. IMT :………..
3. Kepala :
1. Bentuk kepala :simetris
2. Keadaan kulit kepala : bersih, tidak ada lesi
3. Nyeri kepala / pusing :tidak ada
4. Distribusi rambut : penyebaran rambut baik
5. Rambut mudah tercabut : tidak
6. Alopesia : tidak ada kebotakan pada kepala
7. Lain-lain :-
4. Mata
1. Kesimetrisan : simetris
2. Edema kelopak mata : tidak ada edema
 3. Ptosis : ptosis tidak menutupi mata
4. Sklera : normal,putih bersih,dan ikterik
5. Konjungtiva : anemis
6. Ukuran pupil : isokor
7. Ketajaman penglihatan : 6/50 visus
8. Pergerakan bola mata : normal
9. Lapang pandang : normal, tidak mengalami gangguan penglihatan
10.Diplopia :normal
11.Photohobia :tidak ada rasa takut pada cahaya
12.Nistagmus :normal
13.Reflex kornea : miosis
14.Nyeri : tidak ada nyeri
15.Lain – lain : mata cekung
5. Telinga
1. Kesimetrisan : simetris
2. Sekret : tidak ada nampak sekret
3. Serumen : tidak ada serumen
4. Ketajaman pendengaran : baik 0-20dB
5. Tinnitus : tidak ada suara mendengung ditelinga
6. Nyeri : tidak ada nyeri
7. Lain – lain : ……………………………….
6. Hidung
1. Kesimetrisan : simetris
2. Perdarahan : tidak ada perdarahan
3. Sekresi :banyak
4. Fungsi penciuman : baik
5. Nyeri :tidak ada nyeri
 6. Lain – lain :
7. Mulut
1. Fungsi berbicara :kurang
2. Kelembaban bibir : kering
3. Posisi uvula : normal
4. Mukosa :tidak ada lesi,dan edema
5. Keadaan tonsil :normal
6. Stomatitis : normal
7. Warna lidah : kurang baik, berwarna putih
8. Tremor pada lidah : tidak ada
9. Kebersihan lidah : kurang bersih
10.Bau mulut : ya
11.Kelengkapan gigi :kurang
12.Kebersihan gigi : kurang
13.Karies :tidak ada karies
14.Suara parau : ya, suara serak-serak
15.Kesulitan menelan : tidak ada
16.Kemampuan mengunyah : kurang
17.Fungsi mengecap : kurang
18.Lain – lain :
8. Leher
1. Mobilitas leher :tidak
2. Pembesaran kel. Tiroid : tidak
3. Pembesaran kel. limfe : tidak
4. Pelebaran vena jugularis : tidak
5. Trakhaea : normal
6. Lain-lain :
 9. Thoraks
Paru – paru
1. Bentuk dada : barel Chest
2. Pengembangan dada : simetris
3. Retraksi dinding dada : normal
4. Tanda jejas : tidak ada jejas di dada
5. Taktil fremitus : getaran pada sisi lain tidak simetris
6. Massa : tidak ada
7. Dispnea : Ya
8. Ortopnea : Ya
9. Perkusi thoraks : Redup thorax kanan pada lobus bawah
10.Suara nafas : Wheezing
11.Bunyi nafas tambahan : -
12.Nyeri dada : ya
13.Lain-lain :-
Jantung
1. Iktus kordis : Teraba pada Interkostal V sisi Kiri agak medial
dari lainea midclavicularis sinistra
2. Ukuran jantung :-
3. Nyeri dada :-
4. Palpitasi :-
5. Bunyi jantung :-
6. Lain-lain :-

10. Abdomen
1. Warna kulit : sawomatang
2. Distensi abdomen : kadang-kadang
 3. Ostomy : normal
4. Tanda jejas : tidak ada jejas pada abdomen
5. Peristaltik : menigkat
6. Perkusi abdomen : peka
7. Massa : …………Lokasi :…………………
8. Nyeri tekan : ………….Lokasi : ……………….
9. Lain - lain : ……………………………………..

11. Payudara
a. Kesimetrisan : ………………………………
b. Keadaan puting susu : ………………………………
c. Pengeluaran dari putting susu : ………………………………
d. Massa : ………………………………
e. Kulit paeu d’orange : ………………………………
f.Nyeri : ………………………………
g. Lesi : ………………………………
h. Lain – lain : ………………………………

12. Genitalia
Pria
1. Keadaan meatus uretra eksterna :
2. Lesi pada genital : ………………………………
3. Scrotum : ………………………………
4. Pembesaran prostat :
5. Pendarahan :
6. Lain – lain : ………………………………
Wanita
 1. Keadaan meatus uretra eksterna :
2. Leukorrhea : ……………………………….…..
3. Perdarahan : …………………….……………..
4. Lesi pada genital : ………………………………..
5. Lain - lain :

13. Pengkajian sistem saraf

1. Tingkat kesadaran : compos mentis 15
2. Koordinasi :Memori :
3. Orientasi : :baik
4. Konfusi : normal
5. Keseimbangan : normal ka/ki
6. Kelumpuhan :tidak ada kelumpuhan
7. Gangguan sensasi :tidak
8. Kejang-kejang :tidak
9. Lain – lain : …………………………………….
10.Refleks :
a. Refleks tendon
1. Biseps : ………………………………
2. Trisep : ………………………………
3. Lutut : ………………………………
4. Achiles : ………………………………
b. Refleks patologis
Babinski : ………………………………
Lain - lain :
c. Tanda meningeal :
1. Kaku kuduk/kernig sign: ………………………………
 2. Brudzinski I : ………………………………
3. Brubzinski II : ………………………………
4. Lain - lain :
14. Anus dan perianal
1. Hemorrhoid : ………………………………
2. Lesi perianal : ………………………………
3. Nyeri : nyeri
4. Lain – lain : bokong kemerahan

15. Ekstremitas
1. Warna kulit : sawomatang
2. Purpura / ekimosis : tidak ada…………….. Lokasi
……………………
3. Atropi : tidak ada
4. Hipertropi : tidak ada
5. Lesi : tidak ada
6. Pigmentasi : normal
7. Luka : ……..……Lokasi……..………..Ukuran :
…………
8. Deformitas sendi : tdk ada gangguan pada sendi
9. Deformitas tulang : tidak ada
10.Tremor : tidak ada tremor
11.Varises : ada
12.Edema : tidak ada
13.Turgor kulit :buruk
14.Kelembaban kulit : kering
15.Capillary Tefilling Time (CRT) :>2 detik
 16. Pergerakan : …baik
17.Kekakuan sendi : tdk kaku
18.Kekuatan otot : normal
19. Tonus otot : normal
20.Kekuatan sendi : normal
21.Nyeri : tdk ada nyeri
22.Diaphoresis :
23.Lain – lain :akral dingin

VI. Pengkajian Kebutuhan Dasar

a. Kebutuhan Nutrisi

Keterangan Sebelum sakit Setelah sakit

Frekuensi makan sehari1 2x sehari 1 kali sehari
Waktu makan Tidak menentu Setiap 3 jam
Porsi makan yang habiskan Habis Tidak dihabiskan
Penggunaan alat bantu Disuap disuap
makan
Maskanan pantang/yang Tidak ada Sayuran
tidak disukai
Makanan yang disukai Yang Tidak ada
hangat/gorengan
Pembatasan makanan Tidak ada Tidak ada
Jenis makanan yang Tidak adtidak adaa
dibatasi
Konsumsi makanan Tidak ada Tidak ada
berserat : jenis dan jumlah
Nafsu makan Ada Menurun
Mual Tidak Sering mual
 Hipersalivasi
Sensasi asam pada mulut Tidak Ya
Muntah Tidak Tidak
Perasaan cepat kenyang Tidak ada Ya
setelah makan
Perasaan kembung Tidak Ya
Lain – lain

b. Kebutuhan Cairan dan Elektrolit

Keterangan Sebelum sakit Setelah sakit
Frekuensi minum sehari 550 cc/hari 370 cc/hari
Jumlah minum yang 550 cc/hari 370 cc/hari
dikonsumsi setiap hari
Jenis minuman yang tidak Tidak ada Tidak ada
disukai
Jenis minuman yang disukai Susu Susu
Perasaan haus Tidak ada Tidak ada
Kelemahan Tidak ada Ya
Program pembatasan cairan Tidak ada Tidak ada
Lain – lain

Perhitungan balans cairan

No Keterangan Sebelum sakit Setelah sakit
.
I Intake cairan
A Minum 550cc/hari 370cc/hari
B Makan 400cc/hari 300cc/hari
C Cairan intravena Tidak ada 800cc/hari
D Obat cair Tidak ada Tidak ada
E Lain – lain

c. Kebutuhan Eliminasi
Buang Air Kecil (BAK)
 Keterangan Sebelum sakit Setelah sakit
Frekwensi BAK 2x hari 4-6 sehari
Pancaran Normal Encer
Warna Bening Kuning
Disuria - -
Nokturia - -
Perasaan penuh pada - -
kandung kemih
Perasaan setelah BAK Sensasi nyaman Sensasi nyaman
Kesulitan memulai Tidak ada Tidak ada
berkemih
Dorongan berkemih Tidak ada Ya
Inkontinensia urine Tidak ada Tidak ada
Keluhan urine yang Tidak ada Tidak ada
menetes setelah
berkemih
Total produksi urine 500cc/hari 700cc/hari
Lain – lain

Buang Air Besar (BAB)

Keterangan Sebelum sakit Setelah sakit
Frekwensi 1 kali sehari 4-5 hari
Konsistensi Padat Encer
Bau Tidak khas Bau khas
Warna Hijau kuningan Kuning
Flatulans Ya Ya
Nyeri saat defekasi Tidak Ya
Sensasi penuh pada
rectal
Dorongan kuat untuk Tidak Sering
defekasi
Kemampuan menahan Ya Tidak terkontrol
defekasi
Mengejan yang kuat Tidak ada Tidak ada
 saat defekasi
Lain – lain

VII Pemeriksaan penunjang

A. Laboratorium :

1) Laboratorium :
 feses kultur : Bakteri, virus, parasit, candida
 Serum elektrolit : Hiponatremi, Hipernatremi, hipokalemi
 AGD : asidosis metabolic ( Ph menurun, PO 2 meningkat,
PCO2 meningkat, HCO3 menurun )
 Faal ginjal : UC meningkat (GGA)
2) Radiologi : mungkin ditemukan bronchopemoni

B. Studi diagnostic :

Klasifikasi data :

A. Data Subyektif :
1. ibu klien mengatakan klien mengalami kesulitan makan
2. ibu klien mengatakan lidah klien nampak kemerahan dgn putih di
tengah
lidah

3. orang tua klien mengatakan klien nampak lemah dan kurang semangat
4. orang tua klien mengatakan klien selalu gelisah dan selalu menangis
5. orang tua klien mengatakan nyeri ketika buang air besar
 6. orang tua klien mengatakan klien tidak bisa mengontrol pengeluaran
feses
7. orang tua klien mengatakan frekuensi BAB klien meningkat
8. orang tua klien mengatakan klien konsistensi feses klien encer
9. orang tua klien mengatakan frekuensi minum sehari setelah sakit
menurun
10.orang tua klien mengatakan jumlah minuman yang dikonsumsi setelah
sakit menurun

B. Data Obyektif :
1. nampak Klien gelisah
2. Nampak klien lemah
3. nampak klien mengalami penurunan berat badan
4. Nampak feses encer
5. pemeriksaan fisi abdomen:
i. Abdomen mengalami distensi
ii. Nyeri pada abdomen ketika defekasi
iii. nyeri hilang timbul
6. skala nyeri 5-6 ( cukup berat)
7. nampak klien mengalami gangguan aktivitas
8. nampak jam tidur klien mengalami perubahan
a. 7.Pemeriksan Vital-Sign
i. TD : 95/60 mmhg
ii. 2. N : 120 x/menit
iii. 3. S : 37, 8 c
iv. 4. RR : 23 x/menit
9. pemeriksaan antropometri
i. TB : 50 cm
ii. BB : 5 kg

Analisa Data

DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATA
N
Subjektif : Inflamasi Diare
1. ibu klien mengatakan klien tidak bisa gastrointestinal
mengontrol pengeluaran feses
2. ibu klien mengatakan frekuensi BAB
klien meningkat
3. ibu mengatakan klien konsistensi
feses klien encer Iritasi
gastrointestinal
objektif :
4. Nampak feses encer
5. pemeriksaan fisi abdomen:
i. Abdomen mengalami
distensi Kecemasan
ii. Nyeri pada abdomen
ketika defekasi
iii. nyeri hilang timbul Bakteri pada Air
6. Pemeriksan Vital-Sign
i. TD : 95/60 mmhg
ii. 2. N : 120 x/menit Diare
iii. 3. S : 37, 8 c
iv. 4. RR : 23 x/menit

Subjektif :
1. orang tua klien mengatakan klien
nampak lemah dan kurang semangat

2. orang tua klien mengatakan frekuensi Hipovolemia

minum sehari setelah sakit menurun

3. orang tua klien mengatakan jumlah

minuman yang dikonsumsi setelah sakit
menurun

objektif :
4.Nampak klien lemah
Kehilangan
5. nampak klien mengalami penurunan cairan aktif
 berat badan
6. Pemeriksan Vital-Sign
Gangguan
TD : 95/60 mmhg absorpsi cairan
. N : 120 x/menit dan elektrolit
. S : 37, 8 c
RR : 23 x/menit
TB: 86 cm Diare
BB: 11 Kg

Kekurangan
intake cairan

Hipovolemia

Subjektif : Ketidakmampua Defisit Nutrisi

1. ibu klien mengatakan klien n menelan
mengalami kesulitan makan makanan
2. ibu klien mengatakan lidah klien
nampak kemerahan dgn putih di
tengah Ketidak
lidah mampuan
3. ibu klien mengatakan klien nampak mencerna
lemah dan kurang semangat makanan

objektif :
7. Nampak klien lemah Faktor
8. nampak klien mengalami penurunan psikologis
berat badan mis(keenganan
9. Pemeriksan Vital-Sign untuk makan)
i. TD : 95/60 mmhg
Defisit Nutrisi
ii. 2. N : 120 x/menit
 iii. 3. S : 37, 8 c
iv. 4. RR : 23 x/menit
10.pemeriksaan antropometri
i. TB : 86 cm
ii. BB : 11 kg

Diagnosa Keperawatan

1. Diare b/d inflamasi bakteri / proses infeksi.

2. Hipovolemia b/d kehilangan cairan aktif
3. Defisit nutrisi b/d ketidakmampuan mencerna makanan.

Intervensi keperawatan

Diare berhubungan Setelah dilakukan  Mengidentifikasi

dengan inflamasi tindakan penyebab diare
bakteri/proses infeksi keperawatan selama (inflamasi,
ditandai dengan: 3x24 jam maka grastrointestinal,iritasi
1. DO: - Defekasi eliminasi fekal gastrointerttinal,proses
lebih dari 3x menjadi membaik infeksi,
dalam 24Jam dengan malabsorpsi,ansietas,str
Feses lembek atau ess, obat-obatan,
Kriteria hasil: pemberian botol susu).
cair
 kontrol  Mengidentifikasi
penegeluaran riwayat pemberian
feses dari makanan.
menurun  Mengidentifikasi gejala
menjadi cukup invaginasi
 meningkat  Memonitor warna,
 konsistensi volume,frekuensi, dan
feses frekuensi konsistensi tinja.
defekasi  Memonitor iritasi dan
peristaltik ulserlasi kulit didaerah
usus. pelanal
 Frekuensi  Memonitir jumlah
adefekasi pengeluaran diare
memburuk  Berikan asupan cairan
menjadi cukup oral (misalnya larutan
membaik. garam gula,oralit,
pedialyte,renalyte.
 Pasang jalur intravena
 Ambil sambel darah
untuk pemeriksaan
darah lengkap dan
elektrolit
 Ambil sampel feses
untuk kultur.
 Anjurkan menggindari
makanan pembentuk
gas,pedas, dan
mengandung laktosa
 Mengkaloborasi
pemberian obat anti
motilitas (lopramide,
difenoksilat)
 Mengklaborasi
pemberian obat
pengeras feses (misl.
Atapulgit,smektit,kaoli
n-pektin)

Hipovolemia Setelahdilakukan  Memeriksa tanda dan

berhubungan dengan tindakan gejala hipovolemia
kehilangan cairan aktif keperawatan selama (mis.frekuensi nadi
ditandai dengan: 3x24 jam maka meningkat,nadi teraba
Ds: keseimbangan cairan lemah, tekanan darah
 - Merasa lemah meningkat dengan menurun, tekana nada
Do: kriteria hasil: menyempit, turgor kulit
-Turgor kulit menurun  Turgor kulit menurun, membrane
-Volume urine menurun menurun mukosa kering, volume
-Konsentrasi urine menjadi cukup urine
meningkat meningkat. menurun,hematokrit
 Perasaan meningkat, haus,
lemah lemah)
meningkat  Memonitor intake dan
menjadi cukup output cairan.
menurun.  Menghitung kebutuhan
 Konsentrasi cairan.
urine  Memberikan asupan
meningkat cairan oral.
menjadi cukup  Menganjurkan
menurun. menghindari perubahan
posisi mendadak.
 Mengkolaborasi
pemberian cairan IV
isotonis
(mis.NaCL,RL)
 Mengkolaborasi
pemberian cairan IV
hipotonis (mis.
Glukosa,NaCL)
 Mengkolaborasi
pemberian cairan
koloid
(mis.albumin,plasmanat
e)
 Mengkolaborasi
pemberian produk
darah.
Defisit nutrisi Setelah dilakukan  Mengidentifikasi status
berhubungan dengan tindakan nutrisi.
ketidakmampuan keperawatan selama  Mengidentifikasi alergi
mencerna makanan 3x24 jam maka dan intoteleransi
ditandai dengan: status nutrisi menjadi makanan.
Ds: - Nyeri Abdomen membaik dengan
 - Nafsu makan kriteria hasil:  Mengidentifikasi
menurun  Porsi makanan makanan yang disukai.
Do: yang  Mengidentifikasi
- Membran dihabiskan kebutuhan kalori dan
Mukosa pucat menurun jenis nutrien.
menjadi cukup  Mengidentifikasi
meningkat perlunya penggunaan
 Nyeri selang nasogastik
abdomen  Monitor asupan
meningkat makanan
menjadi cukup  Monitor berat badan
menurun.  Monitor hasil
 Membran pemeriksaan
mukosa  Melakukan oral
memburuk hygiene sebelum
menjadi cukup makan, jika perlu
membaik.  Mempasilitas
 Berat badan menentukan pedoman
indeks massa diet (mis.piramida
tubuh (IMT) makanan)
memburuk  Mengsajikan makanan
menjadi cukup secara menarik dan
membaik. suhu yang sesuai
 Memberikan makanan
tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
 Berikan makanan tinggi
kalori dan tinggi
protein
 Memberikan suplemen
makanan, jika perlu
 Menghentikan
pemberian makan
melalui selang
nasogatrik jika asupan
oral dapat ditoleransi
 Memgganjurkan posisi
duduk, jika mampu
  Mengajarkan diet yang
 Mengkolaborasi
pemberian medikasi
sebelum makan (mis.
Pereda nyeri,
antiemetik) ,jika perlu
 Mengkolaborasi
dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrien
yang dibutuhkan

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) ORAL HYGIENE

A. DEFINISI

Tindakan yang dilakukan oleh seorang perawat untuk membersihkan gigi pasien
dari sisa-sisa makanan atau kotoran dengan menggunakan sikat gigi dan dilakukan
pada psien yang tidak dapat melakukan sendiri.

B. TUJUAN

1. Mencegah penyakit gigi dan mulut

2. Mencegah penyakit yang penularannya melalui mulut
3. Mempertinggi daya tahan tubuh
4. Memperbaiki fungsi mulut untuk meningkatkan nafsu makan
5. Mencegah infeksi gusi dan gigi
 6. Mempertahkan kenyamanan rongga mulut

C. INDIKASI

1. Pasien dengan penurunan kesadaran

2. Pasien dengan paralysis
3. Pasien yang mengalami pembedahan rongga mulut

D. PESIAPAN PASIEN

1. Memberikan penjelasan tentang maksud dan tujuan tindakan

2. Posisikan pasien sesuai kebutuhan

E. PERSIAPAN ALAT

1. Handuk
2. Perlak
3. Gelas kumur
4. obat kumur
5. sikat gigi dan pasta gigi
6. bengkok
7. tissue
8. lidih kapas
9. tongue spatel
10.senter
11.sarung tanngan
12.pelembab bibir

F. CARA KERJA

1. Cuci tangan
2. Dekatkan alat-alat
3. Letakkan perlak disalah satu sisi wajah diatas bantal
4. Latakkan handuk di bawah dagu
5. Miringkan kepala pasien kesalah satu sisi
6. Letakkan bengkok dibawah dagu
7. Periksa gigi dengan menggunakan tongue spatel dan senter
8. Berikan air untuk berkumur
9. Gosok gigi pasien dengan gerakan ke ataske bawah dan gerakakan kearah
luar dalam untuk gigi dalam
10.Berikan air untuk berkumur
11.Bersihkan sisa kotoran yangmasih menempel pada gusi dengan
menggunakan tongue spatel
12.Keringgkan bibir dengan tissue
13.Angkat handuk dan berikan pelembab bibir
14.Cuci tangan
15.Dokumentasikan tindakan

Implementasi

Implentasi Pada Klien berdasarkan apa yang akan direncakan kepada

Klien berdasarkan Hari/Tanggal/Waktu Pelaksanaan Implementasi dan

diakhiri dengan Evaluasi, dari perkembangan implementasi kepada klien.

Evaluasi

 Diharapkan kontrol pengeluaran feses meningkat.

 Diharapkan turgor kulit meningkat.
 Diharapkan perasaan lemah menurun.
 Diharapkan porsi makan yang dihabiskan meningkat.
 Diharapkan nyeri abdomen menurun.
 Diharapkan Berat badan indeks masaa tubuh membaik (IMT)