PROGRAM PENINGKATAN MUTU

INSTALASI BEDAH SENTRAL

RUMAH SAKIT CIBITUNG MEDIKA

Jl. Raya H. Bosih No 117 Cibitung 17520

Telp. (021) 88323444
Fax (021) 88323449
Email : rs_cibitungmedika@yahoo.com
 LEMBAR PENGESAHAN

PROGRAM
PENINGKATAN MUTU
INSTALASI BEDAH SENTRAL
RUMAH SAKIT CIBITUNG MEDIKA

Disusun oleh :
Koordinator Instalasi Bedah Sentral

(Oom Komariah, AMK)

Ditetapkan oleh :
Direktur Rumah Sakit Cibitung medika

( dr. Aman Mashuri, MARS )

 DAFTAR ISI

Halaman Judul …………………………………………………………………..

1
Daftar isi ………………………………………………………………………... 2
Pedahuluan ………………………………………………………………………
3
Latar Belakang ………………………………………………………………….
3
Tujuan ………………………………………………………………………….. 4
Sasaran …………………………………………………………………………. 4
Jadwal Kegiatan ……………………………………………………………….. 4
Rencana Kegiatan ………………………………………………………………
5
Evaluasi ………………………………………………………………………… 5
Pelaporan ………………………………………………………………………. 5
Penutup ………………………………………………………………………… 5
 PROGRAM

PENGENDALIAN DAN PENINGKATAN

MUTU PELAYANAN INSTALASI BEDAH SENTRAL

I. Pendahuluan
Mutu Pelayanan Kesehatan adalah derajat dipenuhinya standar
profesi atau standar operasional prosedur (SOP) dalam pelayanan pasien
dan terwujudnya hasil-hasil outcome seperti yang diharapkan oleh
profesi maupun pasien meliputi pelayanan, diagnose terapi, prosedur
atau tindakan penyelesaian masalah klinis. Sedangkan, kualitas
pelayanan kesehatan adalah tercapainya kriteria keberhasilan pelayanan
yang telah ditentukan.
Peningkatan mutu dan Keselamatan Pasien adalah upaya untuk
meningkatkan mutu secara keseluruhan dengan terus menerus
mengurangi risiko terhadap pasien dan staf baik dalam proses klinis
maupun lingkungan fisik, demi tercapai keinginan masyarakat untuk
mendapatkan pelayanan yang berkualitas. Selain pelayanan kesehatan
yang berkualitas juga dituntut pelayanan yang menjunjung/berorientasi
pada keselamatan pasien.
Akreditasi RS merupakan upaya peningkatan mutu pelayanan
rumah sakit yang dilakukan dengan membangun sistem dan budaya
mutu. Melalui akreditasi RS diharapkan ada perbaikan sistem di RS yang
meliputi input,process dan product output (meliputi output dan
outcome), sehingga tercapai pelayanan yang berkualitas meliputi
safety, satisfaction, selfcare, anxiety, comfort dan knowledge.

II. Latar Belakang

Dalam era globalisasi yang penuh persaingan saat ini khususnya

dalam dunia pelayanan kesehatan, maka upaya pengendalian mutu,
penjagaan mutu, penjaminan mutu dan peningkatan mutu adalah
merupakan suatu keniscayaan. Oleh karenanya RS Cibitung Medika
secara umum dan secara khusus ruang Instalasi Bedah Sentral pun tidak
lepas dari keharusan melakukan upaya pengendalian dan peningkatan
mutu pelayanan rumah sakit. Upaya pengendalian dan peningkatan
mutu ini tidak dapat dilakukan secara parsial saja karena upaya
pengendalian dan peningkatan mutu merupakan rangkaian kegiatan
yang meliputi seluruh episode pelayanan pasien sejak dia masuk ke
 rumah sakit sampai dia pulang kerumah, bahkan bukan tidak mungkin
juga berpengaruh pada kondisi pasien setelah berada dirumahnya.

Pelayanan bedah di rumah sakit yang secara garis besar terdiri

dari 3 macam pelayanan yaitu ; pelayanan medis, pelayanan
keperawatan, maka upaya pengendalian dan penjagaan mutu juga akan
melibatkan tiga komponen yang memberikan pelayanan tersebut yaitu
staf medis, dan staf keperawatan.

Masing masing profesi pemberi pelayanan di ruang Instalasi Bedah

Sentral RS Cibitung Medika telah mempunyai badan yang membuat
regulasi dan melakukan supervisi atas mutu pelayanan mereka. Untuk
profesi dokter ada komite medis, untuk perawat ada komite
keperawatan, penghargaan mutu pelayanannya biasanya langsung
dilakukan organisasi profesinya.
Berbicara tentang mutu Instalasi Bedah Sentral maka kita akan
selalu diingatkan pada 7 (tujuh) indikator mutu pelayanan bedah dan 8
(delapan) indikator resiko. Oleh karena itu didalam pelayanan perlu
pelaksanaan pelayanan sesuai standar yang telah ditetapkan Rumah
Sakit. Sehingga dari berbagai indicator tersebut tidak menunjukkan hasil
evaluasi dengan penilaian yang signifikan jelek atau nilai lebih dari nilai
SPM (standar penilaian minimal) Agar mutu dari pelayanan anestesi dan
bedah benar-benar baik sesuai yang diharapkan masyarakat.

III. Tujuan
1. Tujuan umum :
Tujuan dari program pengendalian dan peningkatan mutu pelayanan
adalah mengupayakan tercapainya pelayanan prima di Instalasi
Bedah Sentral
2. Tujuan khusus :

Mengupayakan terwujudnya :

1) Indikator mutu pelayanan Kamar Operasi

2) Pelaksanaan pelayanan sesuai Standar Prosedur Operasional
3) Kepuasan pelanggan
4) Pelaksanaan konsep keselamatan pasien di Instalasi Bedah
Sentral
IV. Sasaran
1. Respon Time Pelayanan SC Cito ≤ 30 menit
 1 Nama Indikator Respon Time Pelayanan SC Cito ≤ 30 menit
2 Program Kepuasan pelanggan
Alasan Pemilihan Indikator Untuk menjaga kualitas pelayanan IBS
3 Dimensi Efektifitas
4 Tujuan Tercapainya keberhasilan kinerja IBS
5 Dasar Pemikiran/Literatur -
6 Definisi Pelayanan SC Cito dapat dilaksanakan dalam waktu ≤ 30
menit
7 Kriteria
a. Inklusi Pasien merasa puas dengan pelayanan SC Cito dalam waktu ≤
30 menit
b. Eksklusi ????
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator Presentase
10 Numerator Jumlah pasien dengan waktu tunggu pelayanan SC Cito ≤ 30
menit dalam waktu 1 bulan
11 Denominator Jumlah seluruh pasien SC Cito dalam 1 bulan
12 Cara Pengukuran/Formula Jumlah pasien SC Cito ≤ 30 menit : jumlah seluruh pasien SC
Cito dalam 1 bulan x 100
13 Standar Pengukur/Target ≥ 80 %
14 Sumber Data Rekam Medis
15 Target Sampel Dan Ukuran Pasien dengan waktu tunggu pelayanan SC Cito ≤ 30 menit
Sampel dalam waktu 1 bulan
16 Metodologi Pengumpulan Data Retrospektif
17 Pengumpul Data Oom Komariah, AMK
18 Frekwensi Pengumpulan Data 1 Bulan
19 Periode Waktu Pelaporan Triwulan
20 Periode Analisa Data Triwulan
21 Mohon Dijelaskan Mengenai Menggunakan Run Chart
Rencana Analisi
22 Mohon Dijelaskan Bagaimana Hasil pengukuran ini akan di sampaikan dalam laporan
Hasil-hasil Data akan di bulanan IBS
sebarluaskan pada staf
23 Nama alat atau file audit Buku Register IBS

2. Waktu tunggu operasi elektif dalam waktu 2 x 24 jam

1 Nama Indikator Waktu tunggu operasi elektif dalam waktu 2 x 24
jam
2 Program Kepuasan pelanggan
Alasan Pemilihan Indikator Untuk menjaga kualitas pelayanan IBS
3 Dimensi Efektifitas
4 Tujuan Tercapainya keberhasilan kinerja IBS
5 Dasar Pemikiran/Literatur -
6 Definisi Pelayanan Operasi Elektif dalam waktu 2 x 24 jam
7 Kriteria
a. Inklusi
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator Presentase
10 Numerator Jumlah pasien dengan waktu tunggu pelayanan operasi elektif
dalam waktu 2 x 24 jam
11 Denominator Jumlah seluruh pasien operasi elektif dalam 1 bulan
12 Cara Pengukuran/Formula
13 Standar Pengukur/Target
14 Sumber Data Rekam Medis
15 Target Sampel Dan Ukuran Pasien dengan waktu tunggu pelayanan operasi elektif dalam
Sampel waktu 2 x 24 jam
16 Metodologi Pengumpulan Data Retrospektif
17 Pengumpul Data Oom Komariah, AMK
18 Frekwensi Pengumpulan Data 1 Bulan
19 Periode Waktu Pelaporan Triwulan
20 Periode Analisa Data Triwulan
21 Mohon Dijelaskan Mengenai Menggunakan Run Chart
Rencana Analisi
 22 Mohon Dijelaskan Bagaimana Hasil pengukuran ini akan di sampaikan dalam laporan
Hasil-hasil Data akan di bulanan IBS
sebarluaskan pada staf
23 Nama alat atau file audit Buku Register IBS

3. Ketidakpatuhan pre visit anestesi

1 Nama Indikator Ketidakpatuhan pre visit anestesi
2 Program Kepuasan pelanggan dan keselamatan pasien
Alasan Pemilihan Indikator Untuk menjaga kualitas pelayanan IBS
3 Dimensi Efektifitas dan keselamatan pasien
4 Tujuan Tercapainya efektifitas asuhan dan pendokumentasian
anestesi pre anestesi
5 Dasar Pemikiran/Literatur -
6 Definisi
7 Kriteria
a. Inklusi
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator Presentase
10 Numerator Jumlah pasien operasi tanpa asessmen pre anestesi

11 Denominator Jumlah semua pasien operasi dalam 1 bulan

12 Cara Pengukuran/Formula
13 Standar Pengukur/Target 0%
14 Sumber Data Rekam Medis
15 Target Sampel Dan Ukuran
Sampel
16 Metodologi Pengumpulan Data Retrospektif
17 Pengumpul Data Oom Komariah, AMK
18 Frekwensi Pengumpulan Data 1 Bulan
19 Periode Waktu Pelaporan Triwulan
20 Periode Analisa Data Triwulan
21 Mohon Dijelaskan Mengenai Menggunakan Run Chart
Rencana Analisi
22 Mohon Dijelaskan Bagaimana Hasil pengukuran ini akan di sampaikan dalam laporan
Hasil-hasil Data akan di bulanan IBS
sebarluaskan pada staf
23 Nama alat atau file audit Buku Register IBS

4. Pelaksanaan prosedur penandaan lokasi operasi/ site marking

1 Nama Indikator Pelaksanaan prosedur penandaan lokasi operasi
2 Program Keselamatan pasien
Alasan Pemilihan Indikator Untuk menjaga kualitas pelayanan IBS
3 Dimensi Efektifitas
4 Tujuan Tercapainya keberhasilan kinerja IBS
5 Dasar Pemikiran/Literatur -
6 Definisi
7 Kriteria
a. Inklusi
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator Presentase
10 Numerator

11 Denominator
12 Cara Pengukuran/Formula
13 Standar Pengukur/Target
14 Sumber Data Rekam Medis
15 Target Sampel Dan Ukuran
Sampel
16 Metodologi Pengumpulan Data Retrospektif
17 Pengumpul Data Oom Komariah, AMK
18 Frekwensi Pengumpulan Data 1 Bulan
 19 Periode Waktu Pelaporan Triwulan
20 Periode Analisa Data Triwulan
21 Mohon Dijelaskan Mengenai Menggunakan Run Chart
Rencana Analisi
22 Mohon Dijelaskan Bagaimana Hasil pengukuran ini akan di sampaikan dalam laporan
Hasil-hasil Data akan di bulanan IBS
sebarluaskan pada staf
23 Nama alat atau file audit Buku Register IBS

V. Rincian Kegiatan :
1. Menyusun indicator mutu pelayanan dan indicator resiko IBS
2. Mensosialisasi indicator mutu pelayanan dan indicator resiko yang
telah disusun
3. Meningkatan pelayanan sesuai Standar Prosedur Operasional
a) Monitoring Pelaksanaan Cuci tangan sesuai standart OK
b) Menghitung Insiden konsultasi durante operasi
c) Monitoring ketidaklengkapan laporan operasi
d) Monitoring Ketidaklengkapan laporan anastesi
 4. Meningkatkan kepuasan pelanggan

Pada indikator mutu:

 Menghitung jumlah insiden Keterlambatan waktu operasi

 Menghitung jumlah insiden Penundaan operasi elektif
 Menghitung Waktu tunggu operasi elektif
 Menghitung Waktu tunggu operasi cito
 Menghitung ketidaklengkapan pengisian asesmen awal pada anastesi
5. Meningkatkan Pelaksanaan konsep Keselamatan pasien (Patient
safety)

Pada indicator resiko, menghitung:

 Pemakaian alat cauter tanpa pemasangan pad yang benar

 Insiden kesalahan identifikasi pasien
 Inform consent pembedahan yang tidak lengkap
 Tidak dilakukan penandaan pada pembedahan dengan lokasi yang mempunyai 2 sisi
 Kesalahan lokasi operasi
 Tertinggalnya benda asing
 Kejadian kematian dimeja operasi
 Kejadian operasi salah orang
 Kejadian tertusuk jarum

VI. Jadwal Rincian Kegiatan

Bulan
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Pembentukan Tim
2. Rapat Tim
3 Pemilihan indikator mutuinstalasi
bedah sentral beserta target
pencapaiannya
4 Pembuatan profil dan kamus
indicator
5 Mengumpulkan dan memvalidasi
data
6 Melakukan pelaporan kepada
komite mutu dan keselamatan
pasien
7 Melakukan monitoring
implementasi penilaian kinerja staff
instalasi bedah sentral
8 Membuat laporan insiden
keselamatan pasien
9 Melakukan proses identifikasi
resiko di instalasi bedah sentral

VII. Pelaporan
 Pelaporan rincian kegiatan dalam program kerja Instalsi Bedah
Sentral dibuat dibuat enam bulan sekali dan Secara keseluruan dibuat
satu tahun sekali dan dilaporkan oleh kepala ruang atau kepala
instalasi kepada direktur Rumah Sakit

VIII. Evaluasi

Evaluasi program akan dilakukan setiap semester dan tahunan

Pelaksanaan Program penendalian dan peningkatan mutu pelayanan
ini hasilnya akan dievaluasi dan disempurnakan secara berkala untuk
menjamin tercapainya tujuan program.
Evaluasi meliputi :
a. Evaluasi terhadap tingkat realisasi pelaksanaan kegiatan .
b. Evaluasi terhadap pencapaian tujuan program
c. Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan berupa hambatan dan
kesulitan yang dihadapi.

IX. Penutup

Demikian program kerja Instalasi Bedah Sentral ini di buat agar

memudahkan dalam penyelenggaraan maupun evaluasi kegiatan
pelayanan di IBS, sehingga apa yang menjadi tujuan serta sasaran
dapat tercapai dengan baik.