FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Hendra Pranata

NIM : 202311101054
Tempat Pengkajian :-

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. Identitas Klien
Nama : Tn A.E No. RM : 275XXX
Tanggal lahir : 16-6-1971 Pekerjaan : Wiraswasta
Jenis Kelamin : laki-laki Status Perkawinan : Kawin
Agama : Kristen Tanggal MRS :30-11-2020
Pendidikan : SMA Tanggal Pengkajian :2-12-2020
Alamat : gianyar Sumber Informasi : klien, keluarga klien dan
Rekam Medik

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik:
RSA 3 % Regio extremitas superior sinistra dan extremitas inferior dextra e.c combustio
grade IIB-III 45% due to High- Voltage Electric Injury
2. Keluhan Utama:
Klien mengatakan nyeri pada tangan kiri, ketika digerakkan semakin berat
3. Riwayat penyakit sekarang:
Keluarga mengatakan klien tersengat listrik saat bekerja dan mengalami luka bakar dengan
persentase 18%(4,5% ekskremitas superior dextra, 4,5%ekstremitas superior sinistra, dan
9% ekskremitas inferior dextra). Pasien langsung dilarikan ke rs sanglah (Brum Unit) dan
dilakukan debridemen untuk tangan kiri dan kaki kanan. Tangan kanan mengalami nekrasis
hingga harus di amputasi namun keluarga menolak. Di RSUP dirawat selama 13 hari dan
kemudan di rawat jalan. Sempat kontrol ke puskesmas untuk rawat luka namun di rujuk
kembali ke RS untuk dilakukan amputasi. Amputasi autebrachii dextra terlaksana, kontrol
post op amputasi di RS Sanjiwani 1 minggu 2 kali. Saat kontrol di RS sanglah
direncanaakan dilakukan skin graft. Saat pengkajian pasien mengeluh nyeri pada tangan kiri

FKEP UNEJ 2020

 dan kaki kanan serta semakin memberat jika digerakkan, nyeri seperti terbakar, nyeri
dirasakan terus menerus, skala nyeri 3 sehingga pasien MRS
4. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami:
Klien mengatakan mengalami hipertensi sejak ± 15 tahun.
Diabetes disangkal
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Klien mengatakan tidak memiliki alergi obat, atau makanan tertentu
c. Imunisasi:
Keluarga klien mengatakan pernah imunisasi saat masih kecil
d.Kebiasaan/pola hidup/life style:
Klien mengatakan bahwa memiliki kebiasaan atau suka makanan yang asin dan pedas.
Klien mengatakan memiliki riwayat merokok

e. Obat-obat yang digunakan:

klien mengatakan meminum obat unyuk menurunkan tekanan darah tinggi yang
berbentuk tablet

5. Riwayat penyakit keluarga:

Klien mengatakan bahwa keluarga memiliki riwayat penyakit hipertensi adalah ayahnya

Genogram:
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Menikah
// : Cerai
: Anak kandung
: Anak angkat
: Anak kembar
: Pasien
: Meninggal
: Tinggal serumah

III. Pengkajian Keperawatan

1. Tanda tanda vital:
Tekanan Draah =150/90 mmHg
Nadi = 82 X/menit
RR = 18 X/menit
Suhu = 36,8 oC
SpO2 = 99%

FKEP UNEJ 2020

 2. Pernafasan
Inspeksi : pergerakan dada simetris, penggunakan otot bantu pernafasan (-), lesi(-)
Palpasi : nyeri tekan (-), vokal fremitus terasa diseluruh lapang paru (-).
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler, wheezing (-), ronchi (-).
3. Kardiovaskuler
Inspeksi : (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), ictus cordis terba di ICS 5 Line midcklavikula sinistra
Perkusi : pekak
Auskultasi : S1 S2 tunggal, murmur(-), HR 82X/Menit, irama reguler
4. Neurologi dan sensori
Penciuman : pasien mampu mencium bau makanan, perasa : pasien mampu merasakan
minuman dan makanan. Pendengaran : pasien mampu mendengar ketika perawat bertanya.
Peraba : pasien dapat mengenali rasa nyeri dan sentuhan
5. Gastrointestinal
Inspeksi : datar
Palpasi : nyeri tekan (-), pembesaran organ (-), organ (-), ascites (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : bising usus 9x/menit
6. Integument
Inspeksi : -R Ext. Sup (S) : lika bakar grade IIB 3%, warna dasar luka kuning
(jaringan slough) bengkak (-), kekuatan otot 3, luka dengan balutan
-R Ext inf (D) : Luka bakar grade II 1,5% Warna dasar luka kuning
(jaringan slugh), bengkak(-), nyeri (+), akral hangat
-R Ext inf (S) : terpasang infus, akral hangat, kekuatan otot 5
-R Ext sup(D) : post amputasi antebrachii, akral hangat, kekuatan otot 5

7. Genito urinary
Tidak terkaji
8. Resiko Keamanan
Skala morse : skor 35 (resiko jatuh rendah)
Siderail terpasang, pasien bedrest
9. Aktivitas, Istirahat dan Mobilitas
Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi / ROM √
Keterangan :
0 : tergantung total, 1 : dibantu petugas dan alat, 2 : dibantu petugas, 3 : dibantu alat, 4 :
mandiri
Aktivitas pasien di bantu keluarga
10. Spiritual

FKEP UNEJ 2020

 Pasien dan keluarga mengatakan sakit yang diderita Tn. A merupakan cobaan dari tuhan
untuk mendekatan diri pada tuhan.
Pasien dan keluarga mengatakan sejak sakit tidak dapat beribadah ke gereja hanya dapat
berdoa do rumah/ ditempat tidur
11. Keadaan lokal
-R Ext sup (S) : Luka bakar grade IIB 3% warna dasar luka kuning (jaringan slugh),
bengkak(-), nyeri (+), akral hangat
-R Ext inf (D) : Luka bakar grade II 1,5% Warna dasar luka kuning (jaringan slugh),
bengkak(-), nyeri (+), akral hangat
-R Ext inf (S) : terpasang infus, akral hangat, kekuatan otot 5
-R Ext sup(D) : post amputasi antebrachii, akral hangat, kekuatan otot 5

FKEP UNEJ 2020

IV. Terapi

N JENIS OBAT DOSIS JALUR

O
1 Ringer Laktat 3x500 ml Intravena
2 Ramipril 1x 2,5 mg (pagi) Peroral
3 KSR 3x600 mg Peroral
4 Ketorolac 10 mg Intravena
5 Parasetamol 3x1 gram Peroral (bila
nyeri/demam)
6 Cefritaxone 2x1 gram Intravena
7 Fentanyl 400 mcg + kentamine 20 mg -> kecepatan 2,1 ml/ jam Intravena
dalam 50 cc NaCl 0,9% via Syringe pump
8 Vitamin C 4x50 mg Peroral
9 N- Asetylsistein 3x200 mg Peroral
10 Laxadin syr Tiap 12 jam Peroral
11 Amlodipin 1x10 mg (malam) Peroral

FKEP UNEJ 2020

VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium
Jenis Nilai normal Hasil(Tanggal/Jam)
No
pemeriksaan Nilai Satuan 23-11-2020/21.47

Hematologi
lengkap(DL)

Hemoglobin 13.0-17.5 gr/dL 9.0

Leukosit 4.5-11.0 109/L 9.7
Hitung jenis Eos/Bas/Stab/seg/Lim/Mono -/-/-/54/11/5
0-4/0-1/3-5/54-62/25-33/2-6
Hematokrit 41-53 % 26.3
Trombosit 150-450 109/L 514

Faal Hati
Albumin 3.4-4.8 gr/dL 3.0

Elektrolit

Natrium 135-155 Mmol/L 135.6

Kalium 3.5-5.0 Mmol/L 5.18
Chlorida 90-110 Mmol/L 103.3
Calsium 2.15-2.57 Mmol/L 2.38
Magnesium 0.73-1.06 Mmol/L 0.62

Banyuwangi, 1 Desember 2020

Pengambil Data,

(Hendra Pranata, S.Kep)

NIM.202311101054

FKEP UNEJ 2020

 ANALISIS DATA

Tanggal/Jam :
N DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH Paraf &
O Nama
1 DS : Luka bakar sengatan listrik Nyeri Akut ( D.0077)
Klien mengeluhkan nyeri
ditangan kiri dan kaki kanak Kerusakan jaringan
HP
dan semakin memberatketika
di gerakkan
Kerusakan mediator nyeri
P: luka bakar sengatan
listrik Merangsang saraf nyeri
Q: seperti terbakar
R: tangan kiri dan kaki
kanan Medula spinalis
S: skala nyeri 5
Nyeri dipersepsikan
T:semakin memberat ketika
di gerakkan Nyeri Akut
DO :
 pasien tampak meringis
 pasien menarik
tangannyaketika perawat
menggerak-gerakkan
tangannya
 pasien dengan combustio
grade IIB-III e. C HVEI

FKEP UNEJ 2020

2 DS: - Luka bakar sengatan listrik Gangguan Intregritas
DO: Jaringan
 Luka bakar grade IIB 3% Kerusakan kulit dan (D. 0129)
jaringan HP
regio ekstremitas superior
sinistra Gangguan Intregritas
 Luka bakar grade III 1,5 Jaringan
% regio ekstremitas
inferior dextra
 Luka bakar dengan warna
dasar kuning -> jaringan
sloigh
 Bengkak
 Luka tertutup balutan
poliban dan elastic
bandage

3 DS : Luka bakar sengatan listrik Gangguan Mobilitass

Pasien mengeluhkan nyeri Fisik (D. 0054)
ditangan kiri dan kaki kanak Kerusakan jaringan
HP
dan semakin memberat ketika
di gerakkan sehingga pasien
Kerusakan mediator nyeri
enggan menggerakkan kaki
dan tangannya Merangsang saraf nyeri

DO :
 Kekuatan otot ekstremitas Medula spinalis
atas kiri 3
Nyeri dipersepsikan
 Kekuatan ekstremitas
bawah kanan 3 Pergerakan terbatas
 Nampak balutan poliban
dan elastic bandage Gangguan Mobilitas Fisik

FKEP UNEJ 2020

 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tanggal Tanggal
No Diagnosis Keperawatan Keterangan
perumusan pencapaian
1 Nyeri akut berhubungan dengan adanya 2 desember 2020 3 desember Masalah
luka post operasi ditandai dengan Klien 2020 teratasi
mengeluhkan nyeri ditangan kiri dan kaki
kanak dan semakin memberat ketika di
gerakkan
skala nyeri 3, TD=150/90 mmHg
,Nadi = 82 X/menit ,RR= 18 X/menit,
Suhu = 36,8 oC

2 Gangguan integritas jaringan 2 desember 2020 3 desember Masalah

berhubungan luka bakar paska tersengat 2020 teratasi
listrik ditandai kerusakan kulit dan
jaringan

3 Gangguan mobilitas fisik berhubungan 2 desember 2020 3 desember Masalah

dengan pergerakan yang terbatas karena 2020 teratasi
nyeri yang timbul ditandai dengan Pasien
mengeluhkan nyeri ditangan kiri dan kaki
kanak dan semakin memberat ketika di
gerakkan sehingga pasien enggan
menggerakkan kaki dan tangannya

FKEP UNEJ 2020

 PERENCANAAN KEPERAWATAN
Tanggal/Jam : 2 Desember 2020
PARAF
N DIAGNOSIS
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI &
O KEPERAWATAN
NAMA
1 Nyeri Akut ( D.0077) Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1X10 Manajemen nyeri (I.08238)
Menit, tingkat nyeri menurun dengan kriteri hasil: Observasi HP
1. Lakukan pengkajian nyeri secara
Tingkat nyeri (L.08066):
komprehensif (lokasi,
No Indikator Awal Tujuan karakteristik, durasi, dan intensitas
1 2 3 4 5
1 Keluhan nyeri 1 √ nyeri)
2 Meringis 1 √ 2. Mengidentifikasi skala nyeri
3 Gelisah 1 √
3. Identifikasi faktor yang
Keterangan : memperberat dan memperingan
1: Meningkat nyeri
2: Cukup meningkat
4. Identifikasi pengetahuan tentang
3: Sedang
4: Cukup menurun nyeri
5: Menurun
Terapeutik
1. Monitor keberhasilan terapi
komplementer/non farmakologis
yang telah diberikan
2. Monitor efek samping penggunaan
analgesik
3. Berikan teknik non farmakologi

FKEP UNEJ 2020

 untuk mengurangi rasa nyeri
(Terapi nafas dalam)

Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
2. Anjurkan monitoring nyeri secara
mandiri

Kolaborasi
kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu

FKEP UNEJ 2020

 2 Gangguan Intregritas Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 2X 30
Jaringan menit, Nafsu makan membaik dengan kriteri hasil: Perawatan Integritas Kulit (I.11353) HP
(D. 0129) Integritas kulit dan jaringan (L. 14125)
Terapeutik
No Indikator Awal Tujuan 1. Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah
1 2 3 4 5
baring
1 Kerusakan 1 √
jaringan 2. Bersihkan perineal dengan air
2 nyeri 1 √ hangat
3 perdarahan 1 √
3. Gunakaan produk berbahan
4 nekrosis 1 √
ringan/alami dan hipoalergik pada
Keterangan kulit sensitif
1. meningkat
2. Cukup meningkat Edukasi
3. Sedang
1. Anjurkan mengguanakan
4. Cukup menurun
5. menurun pelembab
2. Anjurnkan minum air yang cukup
3. Anjurkan meningkatkan asupan
nutrisi
4. Anjurkan hindari terpapar suhu
ekstream

Dukungan Ambulasi (I. 06171)

FKEP UNEJ 2020

 3 Gangguan Mobilitass Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1X12 jam, Observasi
Fisik (D. 0054) Resiko infeksi Menurun dengan kriteri hasil: 1. Identifikasi nyeri dan keluahan HP
Moilitas Fisik (L.05042)
fisik lainnya
No Indikator Awal Tujuan
1 2 3 4 5 2. Monitor TTV sebelum
1 Pergerakan 1 √
memulai ambulasi
ekstrenitas
2 Kekuatan otot 1 √ Terapeutik
3 Rentan gerak 1 √ 1. Fasilitasi aktivitas ambulasi

Keterangan : dengan alat bantu

1: Menurun 2. Libaatkan keluarga untuk
2: Cukup menurun membantu pasien dalam
3: Sedang
4: Cukup meningkat meningkatkan ambulasi
5: Meningkat
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur
ambulasi
2. Anjurkan melakukan ambulasi
dini

FKEP UNEJ 2020

 CATATAN PERKEMBANGAN
Diagnosa : Nyeri Akut ( D.0077)
Tanggal Jam Implementasi Paraf Evaluasi Paraf

2 08.00- 1. Mengidentifikasi nyeri dengan PQRST 12:30 WIB

12.00 Respon : Klien mengeluhkan nyeri ditangan kiri dan kaki S:
deseember
kanak dan semakin memberatketika di gerakkan. Skala - klien mengatakan nyeri berkurang HP
2020 nyeri 3 HP sedikit, masih hilang timbul, timbul
2. Mengidentidikasi respon nyeri nonverbal klien saat menggerakan tangan kiri dan
Respon: klien terlihat meringis menahan nyeri kaki kanannya
3. Mengidentifikasi faktor yang dapat memperberat sensasi - klien mengatakan masih belum bisa
nyeri klien tidur nyenyak, karena nyeri masih
Respon: klien mengatakan nyeri semakin terasa sakit bila terasa
bergerak dan terasa semakin berat pada area tangan kiri - klien mengatakan melakukan napas
dan kaki kanan dalam saat nyeri timbul
4. Mengajarkan Teknik relaksasi napas dalam untuk
mengurangi rasa nyeri O:
Respon : klien mengikuti arahan dengan menghirup napas - skala nyeri 2
memalui hidung lalu ditahan 2 detik dan dihembuskan - terdapat nyeri tekan
melalui mulut, klien mengatakan lega dan nyeri berkurang - terlihat menahan nyeri
setelah melakukan Teknik relaksasi napas dalam - TD : 130/80 mmHg, N: 85x/mnt
5. Menganjurkan klien untuk melakukan manajeman nyeri - Inj. Antrain 3x1 gr
secara mandiri
Respon : klien memahami cara Teknik relaksasi yang A: masalah teratasi sebagian
sudah diajarkan
6. Memfasilitasi istirahat tidur klien P : pertahankan dan lanjutkan intervensi :
Respon: klien mengatakan akan mencoba untuk tidur agar
1. Identifikasi nyeri PQRST
nyerinya tidak terlalu dirasakan
2. Identifikasi Respon nyeri
7. Mengkolaborasikan pemberian analgetik/anti nyeri
nonverbal
Respon : inj. Antrain 3x1 gr
3. Anjurkan melakukan teknik
manajemen nyeri secara mandiri

FKEP UNEJ 2020

 4. Fasilitasi istirahat tidur klien
5. Kontor lingkungan yang dapat
memperberat nyeri
6. Pertahankan advice dokter
kolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu

3 desember 08.00- 1. Mengidentifikasi nyeri dengan PQRST 12:30 WIB

12.00 Respon : klien mengatakan nyeri pada area luka muai
2020
menurun dengan skala nyeri 3, rasanya masih seperti
terbakar
2. Mengidentidikasi respon nyeri nonverbal klien
Respon: klien terlihat sedikit menahan nyeri
3. Menganjurkan klien untuk melakukan manajeman nyeri
secara mandiri
Respon : klien memahami cara Teknik relaksasi yang
sudah diajarkan
S:
- klien mengatakan nyeri sudah tidak
HP ada, jarang timbul, saat ditekan baru HP
terasa nyeri
- klien mengatakan melakukan napas
dalam saat nyeri timbul
O:
- skala nyeri 1
- terdapat nyeri saat ditekan saja
- tidak terlihat menahan nyeri
- TD : 120/80 mmHg, N: 80x/mnt
A: masalah nyeri teratasi keseluaruhan,
klien rencana KRS
P : Intervensi selesai, berikan Discharge
Planning klien KRS
menganjurkan klien melakukan Teknik
relaksasi napas dalam saat merasakan
nyeri
pemberian obat oral asamefenamat 3x 1
per hari

Diagnosa : Gangguan Intregritas Jaringan (D. 0129)

FKEP UNEJ 2020

 Tanggal Jam Implementasi Paraf Evaluasi Paraf

3 desember 08.00- Perawatan Integritas Kulit (I.11353) 12.30 WIB

2020 12.00 1. Mengubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring S:
- klien mengatakan nafsu makan mulai
Respon: pasien memahami tindakan yang di berikan HP muncul HP
2. Membersihkan perineal dengan air hangat - klien mengatakan skala nyeri 1
- Klien mengatakan sudah minum air
Respon:pasien memahami tindakan yang di berikan lebih dari cukup
3. Mengunakaan produk berbahan ringan/alami dan
hipoalergik pada kulit sensitif O:
Respon: pasien memahami anjuran yang disarankan - Klien tak nampak meringis
- Klien tampak nafsu makan
perawat - Areia uka tidak terlihat bengkak
4. Menganjurkan mengguanakan pelembab - Porsi makan dari RS dihabiskan
Respon: pasien memahami anjuran yang di berikan A: masalah ganggguan integritas jaringan
5. Menganjurnkan minum air yang cukup teratasi
P : Pertahankan intervensi
Respon: pasien memahami anjuran yang di berikan
1, 2, 4, 5
6. Menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi
Respon: pasien memahami anjuran yang di berikan
7. Menganjurkan hindari terpapar suhu ekstream
Respon: pasien memahami anjuran yang di berikan

FKEP UNEJ 2020

Diagnosa : Gangguan Mobilitass Fisik (D. 0054)
Tanggal Jam Implementasi Paraf Evaluasi Paraf

2 08.00- 1. Mengidentifikasi nyeri dan keluahan fisik lainnya 12.30 WIB

Desember 12.00 Respon: pasien mengatakan nyeri pada tangan kiri dan kaki S:
- klien mengatakan nyeri masih seperti
2020 kanan dengan skala nyeri 3, pasien enggan menggerakan HP terbakar. Skala nyeri 2 HP
karna terasa berat
O:
2. Memonitor TTV sebelum memulai ambulasi - Luka jahitan tertutup balutan
Respon: TD=150/90 mmHg ,Nadi = 82 X/menit ,RR= 18 - Balutan bersih, tidak merembes
- Areaamputasi masih terlihat bersih
X/menit, Suhu = 36,8 oC seperti tidak adanya kemerahan,
3. Memfasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu bengkak, eksudat sekitar luka
- S: 36,6o C
Respon: pasien memahami aktifitas ambulasi yang di
A: Masalah mobilitas fisik teratasi
berikan perawat
4. Melibaatkan keluarga untuk membantu pasien dalam P : hentikan intervensi
meningkatkan ambulasi
Respon: pasien dan keluarga memahami apa yang di
ajarkan nakes
5. Menjelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
Respon: pasien dan keluarga memahami apa yang di
sampaikan
6. Menganjurkan melakukan ambulasi dini

FKEP UNEJ 2020

 Respon: pasien mengikuti apa yang di anjurkan perawat

DISCHARGE PLANNING

DISCHARGE PLANNING No RM : 275xxx

Nama : Tn. A.E
Jenis Kelamin : L

Tanggal MRS : 30– November - 2020 Tanggal KRS : 3– Desember – 2020

Dipulangkan dari RSUD dr. Soebandi dengan Sembuh
Keadaan :
Lanjutan Keperawatan dirumah : 1. Menganjurkan klien melakukan Teknik relaksasi napas dalam saat
merasakan nyeri
2. pemberian obat oral asamefenamat 3x 1 per hari
3. Menganjurkan minum kepada klien 8 gelas perhari
4. Mengedukasi asupan nutrisi yang perlu dipenuhi
5. Menginformasikan kontrol 1 minggu

Aturan Diet/Nutrisi :
Obat-obatan yang diminum dan jumlahnya :
Aktivitas dan Istirahat :
Hal yang harus dibawa pulang :
Dianjurkan makan 3x sehari, tinggi protein seperti telur, ikan,
kacang-kacang/sayuran.
Sesuai Advice Dokter DPJP
Istirahat yang teratur, hindari setres
Hasil Lab (Rongent), Obat-obatan

ttd,

FKEP UNEJ 2020

 Hendra Pranata, S.Kep

FKEP UNEJ 2020