ASUHAN KEPERAWATAN PADA KALA III

DATA SUBYEKTIF (S)

Keluhan Utama : Ibu mengatakan telah melahirkan anak ketiganya jam 11.20, tapi ari-ari belum lahir, perut
terasa mules.

DATA OBYEKTIF (O)

Kesadaran : composmentis.

Keadaan umum : baik.

Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 110/70 MmHg

Nadi : 80 x/menit

Respirasi : 24 x/menit

Suhu : 37OC

Palpasi abdomen :

- Tinggi fundus uteri : setinggi pusat ± 24 cm, tidak ada janin kedua.
- Kontraksi uterus : Lemah ( ) Kuat (+), uterus teraba keras.
- Vesika urinaria : kandung kemih kosong.

Tanda pelepasan plasenta : Uterus naik (+)

Semburan darah (+)

Tali pusat menjulur (+)

Ibu ingin mengedan (+)

Pengeluaran darah : ± 100 cc.

Analisa Data

No. Data Kemungkinan Penyebab Masalah

1. Ds : Ibu mengatakan Kontraksi uterus Nyeri akut
perutnya terasa mules
setelah melahirkan anak Pelepasan plasenta
ketiganya dan ari-ari
belum lahir. Terlepasnya plasenta dari
 Do : endometrium
- Pasien tampak ingin
mengejan. Trauma jaringan
- Tekanan darah :
110/70 MmHg Terputusnya kontuinitas
Nadi : 80 jaringan
x/menit
Respirasi : 24 Pelepasan neurotransmitter
x/menit nyeri di konteks serebral
Suhu : 37OC
Nyeri akut
2. Ds : - Pelepasan plasenta Resiko defisien
Do : volume cairan
- Perdarahan Terlepasnya plasenta dari
pervaginam ± 100 endometrium
cc.
- Tekanan darah : Keluarnya darah
110/70 MmHg
Nadi : 80 Resiko defisien volume
x/menit cairan
Respirasi : 24
x/menit
Suhu : 37OC

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan setelah pelepasan plasenta.

2. Resiko defisien volume cairan berhubungan dengan peningkatan kehilangan cairan tanpa disadari.

III. PERENCANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Perencanaan
Paraf
. Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1. Nyeri akut Setelah 1. Kaji skala 1. Mengetahui
berhubungan dilakukan nyeri tingkat nyeri
dengan trauma tindakan akibat
jaringan keperawatan kontraksi
setelah selama kala III uterus.
 pelepasan pasien mampu 2. Ajarkan 2. Teknik
plasenta. beradaptasi teknik non napas dalam
dengan baik farmakologis dapat
dan nyeri untuk mengurangi
berkurang mengurangi rasa nyeri
dengan kriteria nyeri (napas dan relaksasi
hasil: dalam). abdomen.
- Mampu 3. Anjurkan 3. Dapat
mengontrol pasien membantu
nyeri. mengejan proses
- Melaporka saat pengeluaran
n nyeri kontraksi. plasenta.
berkurang
skala 3-4.
- Melaporka
n rasa
nyaman
setelah
nyeri
berkurang.
2. Resiko Setelah 1. Monitor 1. Mengetahui
defiesien dilakukan tanda vital tekanan
volume cairan tindakan ibu darah dan
berhubungan keperawatan berdasarkan nadi dalam
dengan selama kala III kehilangan keadaan
peningkatan pasien darah. normal dan
kehilangan terhindar dari mencegah
cairan tanpa kekurangan terjadinya
disadari. volume cairan syok
dengan kriteria hemoragik.
hasil: 2. Monitor 2. Mengetahui
1. Tekanan jumlah kehilangan
darah, nadi, kehilangan darah dalam
dan suhu darah. batas
dalam batas normal/tidak.
3. Kolaborasi
normal. 3. Membantu
pemberian
2. Kehilangan memenuhi
 darah dalam cairan IV, kebutuhan
batas normal. jika perlu. cairan dan
3. Tidak ada elektrolit
tanda-tanda pasien.
dehidrasi.
4. Kolabolasi
4. Meningkatka
pemberian
n efek
oksitosin.
vasokontriksi
dalam uterus
untuk
mengontrol
perdarahan
setelah
pengeluaran
plasenta.
5. Berikan
5. Membantu
asupan
memenuhi
cairan oral.
cairan yang
dibutuhkan
tubuh.

IV. PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN & EVALUASI FORMATIF

Diagnosa
No. Tanggal/jam Tindakan Keperawatan Paraf
Keperawatan
1. Nyeri akut 1. Mengkaji skala nyeri.
berhubungan Hasil: skala nyeri 6.
dengan trauma 2. Mengajarkan teknik non farmakologis
jaringan setelah untuk mengurangi nyeri (napas dalam).
pelepasan plasenta. Hasil: pasien mampu melakukan secara
mandiri, dan mengatakan nyeri dapat
dikontrol.
3. Menganjurkan pasien mengejan saat
kontraksi.
Hasil: pasien mengejan dengan baik saat
kontraksi sampai plasenta berhasil
keluar.
 2. Resiko defisien 1. Memonitor tanda vital ibu berdasarkan
volume cairan kehilangan darah.
berhubungan Hasil: TD : 110/70 MmHg, Nadi : 83
dengan peningkatan x/menit, RR : 24 x/menit, Suhu 37OC.
kehilangan cairan 2. Memonitor jumlah kehilangan darah.
tanpa disadari. Hasil: perdarahan pervaginam ± 150 cc.
3. Berkolaborasi pemberian cairan IV, jika
perlu.
Hasil: cairan IV diberikan sesuai intruksi
RL 20 tpm.
4. Berkolabolasi pemberian oksitosin.
Hasil: oksitosin dapat diberikan.
5. Memberikan asupan cairan oral.
Hasil: pasien setuju untuk asupan cairan
oral dan kebutuhan cairan pasien cukup
terpenuhi.

V. CATATAN PERKEMBANGAN (EVALUASI SUMATIF)

Diagnosa
Tanggal/jam Catatan Perkembangan Paraf
Keperawatan
Nyeri akut S: pasien mengatakan nyeri nya berkurang. Annisa
berhubungan dengan O: pasien tidak tampak menahan sakit, skala nurwahyuni
trauma jaringan nyeri 4, pasien tampak mengejan dengan baik
setelah pelepasan saat kontraksi pengeluaran plasenta.
plasenta. A: Nyeri akut teratasi.
P: Intervensi dihentikan.

Resiko defisien S: Pasien mengatakan tidak merasa haus. Annisa

volume cairan O: pasien tidak tampak pucat tetapi sedikit nurwahyuni
berhubungan dengan lemas, TD = 110/70 MmHg, nadi = 83 x/menit,
peningkatan RR = 24 x/menit, suhu 37OC, perdarahan ± 150
kehilangan cairan cc.
tanpa disadari. A: resiko defisien volume cairan teratasi
sebagian.
P: intervensi dilanjutkan.
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA KALA IV (EMPAT)
DATA SUBYEKTIF (S) :
Keluhan Utama ;
 Ibu mengatakan baru melahirkan anak ketiganya dan ari-ari telah lahir.
DATA OBYEKTIF (O)
 Keadaan umum baik,
 TD 110/60 mmHg,
 nadi 76x/mnt,
 suhu 37°C
Palpasi abdomen :
- Tinggi Fundus Uteri : sepusat
- Kontraksi Uterus : Lemah ( ) Kuat (+)
- Vesica Urinaria : Kosong (+) Penuh ( )
- Pengeluaran darah : ± 500 cc
- Tidak ada laserasi jalan lahir
2. Analisa Data

No. Data Kemungkinan Penyebab Masalah

1. DS : Ari-ari keluar / telah lahir Resiko kekurangan volume

 Ibu mengatakan baru cairan

melahirkan anak
Perdarahan
ketiganya dan ari-ari
telah lahir.
DO : Resiko kekurangan volume cairan
 Keadaan umum baik,
 TD 110/60 mmHg,
 nadi 76x/mnt,
 suhu 37°C
 Tinggi Fundus
Uteri : sepusat
 Kontraksi Uterus :
Lemah ( ) Kuat (+)
 Vesica Urinaria :
Kosong (+) Penuh
()
 Pengeluaran darah :
± 50 cc
 Tidak ada laserasi
jalan lahir
 2. DO : Kontraksi Uterus Ketidaknyamanan pasca
- Kontraksi Uterus kuat partum

Perasaan tidak nyaman

Ketidaknyamanan Pasca Partum

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan terjadinya perdarahan
2. Ketidaknyamanan Pasca Partum berhubungan dengan kontraksi uterus
III. PERENCANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

No. Diagnosa Keperawatan Perencanaan

Tujuan Intervensi Rasional
1. Resiko kekurangan volume Setelah dilakukan tindakan 1. Jelaskan hasil 1. Agar pasien
cairan berhubungan dengan keperawatan selama 2 jam pada kala pemeriksaan pada ibu mengetahui
terjadinya perdarahan IV pasien tidak mengalami keadaannya
kekurangan cairan dan perdarahan
setelah melahirkan
berhenti
2. Bersihkan ibu 2. Menjaga agar
dengan kriteria hasil :
ibu tetap dalam
- Tekanan darah, nadi dan
keadaan bersih
suhu dalam batas normal
- Tidak ada tanda-tanda 3. Berikan teh manis 3. Memastikan

dehidrasi pada pasien tidak dehidrasi

- Perdarahan berhenti 4. Rapikan alat-alat 4. Menjaga
pertolongan kebersihan tempat
persalinan tidur pasien
5. Peningkatan
nadi dan
5. Lakukan penurunan
observasi tekanan darah
menunjukan
terjadinya syok
hemoragik
6. Keluarga bisa
mendampingi

6. Pindahkan ibu ke
ruang nifas
2. Ketidaknyamanan Pasca Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan 1. Mengetahui
Partum berhubungan keperawatan selama 20 menit pemeriksaan uterus perubahan
dengan kontraksi uterus ketidaknyamanan pasca partum kontraksi pada
dapat berkurang atau hilang uterus
dengan kriteria hasil : 2. Memberikan
2. Ajarkan pada ibu
 - Kontraksi uterus cara masase uterus kenyamanan dan
menurun memandirikan
Pasien dapat mengontrol rasa tidak pasien
nyamannya 3. Jelaskan bahwa 3. Kurangnya
ketidaknyamanan yang pengetahuan yang
dialami merupakan hal menyebabkan
yang normal ketidaknyamanan
4. Berikan support
4. Agar lebih
semangat untuk
pulih
IV. PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN & EVALUASI FORMATIF

No. Tanggal/Jam Diag. Keperawatan Tindakan Keperawatan Paraf

1. Resiko kekurangan 1. Menjelaskan hasil Intan Windiastika
volume cairan pemeriksaan pada ibu, bahwa
berhubungan dengan ibu dalam keadaan baik.
terjadinya perdarahan
Hasil :
Ibu dan keluarga mengatakan
senang melihat keadaan ibu.

2. Membersihkan ibu Intan Windiastika

Hasil :
Ibu sudah dimandikan dan
dirapikan
Intan Windiastika
3. . Memberikan minum teh
manis pada ibu
Hasil :
Ibu minum ½ gelas
Intan Windiastika
4. . Melakukan observasi TD,
nadi, kontraksi uterus, kandung
kemih, perdarahan.
Hasil :
 Keadaan umum baik,
 TD 110/60 mmHg,
 nadi 76x/mnt,
 suhu 37°C
 Tinggi Fundus Uteri :
sepusat
 Kontraksi Uterus :
Lemah ( ) Kuat (+)
 Vesica Urinaria :

1. Ketidaknyamanan Pasca
Partum berhubungan
dengan kontraksi uterus
VI.CATATAN PERKEMBANGAN (EVALUASI SUMATIF)
Kosong (+) Penuh ( )
 Pengeluaran darah : ±
500 cc
 Tidak ada laserasi
Intan Windiastika
jalan lahir
5. Memindahkan ibu ke ruang
nifas
Hasil :
Ibu dan bayi dirawat secara
roming in
1. Melakukan pemeriksaan uterus Intan Windiastika
Hasil : pasien tampak lebih tenang
2. Menjelaskan bahwa
ketidaknyamanan yang dialami
merupakan hal yang normal
Intan Windiastika
Hasil : pasien paham dengan
penjelasan yang diberikan
3. Memberikan support
Hasil : pasien merespon positif
support yang diberikan
Intan Windiastika

Tanggal/Jam Diag. Keperawatan Catatan Perkembangan Paraf

Resiko kekurangan volume cairan S : pasien mengatakan takut Intan Windiastika

berhubungan dengan terjadinya karena adanya darah yang
perdarahan keluar
O:
- Perdarahan  500 ml
keluar dari vagina
- Pasien tampak tidak
kehausan
- TD : 110/60 mmHg,
- nadi 76x/mnt,
- suhu 37°C
A : Resiko kekurangan volume
cairan belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Ketidaknyamanan Pasca Partum S : Pasien mengatakan Intan Windiastika
berhubungan dengan kontraksi semangat untuk pulih dan
uterus paham bahwa
 ketidaknyamanannya adalah hal
wajar
O:
- Pasien tampak lebih nyaman
A : Ketidaknyamanan Pasca
Partum sudah teratasi
P : Intervensi dihentikan

Menyetujui dan Mengesahkan Tangerang ………………………

Pembimbing klinik Praktikan/Penolong
Nama : …………………………….. Nama:……………………………
NIP : ……………………………… NIM :……………………………