LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN KEGIATAN

[NAMA ORGANISASI]
[JUDUL KEGIATAN]
TAHUN 2021

LAMBANG
ORGANISASI

INSTITUT TEKNOLOGI SAINS DAN KESEHATAN

RS dr. SOEPRAOEN KESDAM V/BRW
2021
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN KEGIATAN

[NAMA ORGANISASI]
[JUDUL KEGIATAN]

Telah disetujui pada :

Malang, Februari 2021

Pembina [Organisasi] Ketua [Organisasi]

Nama Nama
NIK/NIDN/NIDK NIM

Mengetahui,
Wakil Rektor III Ka Bimawa

Elvianto Wihatno, S.Pd., M.M.Kes Ns. Dian Pitaloka P., S.Kep.Ns, M.Kep
Mayor Ckm NRP. 21950057030974 NIDN. 0720038502
Institut Teknologi Sains dan Kesehatan RS dr. Soepraoen
[Nama Organisasi]

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN KEGIATAN

[NAMA ORGANISASI]

“JUDUL KEGIATAN”

A. LATAR BELAKANG
Mahasiswa sebagai civitas akademika yang merupakan bagian terpenting dari bangsa ini.
Potensi yang ada pada mahasiswa sebagai masyarakat ilmiah dituntut memiliki kualitas pribadi
yang meliputi fisik, mental, dan intelektual. Pola pikir yang ada harus mampu menghadapi dan
menganalisa setiap permasalahan yang ada pada masyarakat sehingga ……………
………………… …………………… ……… …………………… …………
……………………… ………… ……… ……………… …………… ……… ………
……………………… ………… …..................
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………….

B. DASAR KEGIATAN

a. Rencana kerja ……………….

b. Program kerja tahunan organisasi ………….
d. Hasil rapat ………………..

C. TUJUAN
a. Menyalurkan minat dan bakat mahasiswa dalam hal ………………
b. Meningkatkan kemampuan ………………….
c. ………….
d. ………….
D. PELAKSANAAN
Kegiatan ………… akan dilaksanakan pada :

Hari :
Tanggal :
Tempat :

E. PELAKSANA
Terlampir (Lampiran 1)

F. EVALUASI DAN HASIL PELAKSANAAN

Berdasarkan hasil pelaksanaan kegiatan “judul kegiatan” berikut beberapa hal yang perlu
dievaluasi, diantaranya :
1. …………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………..
2. …………………………………………………………………………………………………
……………………………

G. RINCIAN BIAYA
Terlampir (Lampiran 2)

H. PENUTUP
Demikian proposal ini kami buat dan sampaikan. Semoga kegiatan ini dapat bermanfaat, atas
perhatian, kebijaksanaan, dan dukungan serta bantuan Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.
 Lampiran 1. Peserta

No Nama NIM Prodi

Lampiran 2. Anggaran

No Uraian Jumlah Harga Satuan Total

A. Biaya Perlengkapan

B. Biaya Pelaksanaan

C. Konsumsi

TOTAL
Lampiran 3. Dokumentasi