KONSEP DOKUMENTASI SOR

ANGGOTA KELOMPOK :
- Arin Retno Wulandari (19613308)
- Melinia Anggita R.M.V (19613272)
- Silvie Rahma.M (19613312)
- Sangaji Mahiansyah (19613300)

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
D3 KEPERAWATAN
TAHUN 2020
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan atas kehadirat Allah Yang Maha Esa atas limpahan rahmat dan
hidayahnya sehingga kami dapat menyelesaikan makalah yang berjudul “KONSEP
DOKUMENTASI SOR”
Perkenankanlah kami menyampaikan terimakasih kepada Ibu Dosen mata kuliah
Dokumentasi keperawatan atas tugas yang diberikan sehingga menambah wawasan kami,
kemudian pula kepada teman-teman yang turut memberi saran dalam penyelesaian makalah
sebagaimana yang kami sajikan.
Kami menyadari bahwa dalam pembuatan makalah ini masih banyak terdapat kekurangan
dan kesalahan, untuk itu kami yang memohon kritik dan saran yang sifatnya membangun demi
kesempurnaan makalah ini. Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi kita semua.

Ponorogo,22 juli 2020

Penyusun
 DAFTAR ISI
HALAMAN DEPAN…………………………………..……………………..………………..i
KATA PENGANTAR ....................................................................................................................ii
DAFTAR ISI................................................................................................................................. iii

BAB I
1.1. Latar Belakang Dokumentasi Keperawatan Dan SOR.............................................................1
1.2. Definisi Dokumentasi Keperawatan...........................................................................................
1.3. Tugas Perawat Dokter Fisioterapi Dan Ahli Gizi Dalam Penerapan SOR………….

BAB II
2.1.1. Asuhan Keperawatan Asma...................................................................................................3
2.1.2. Rencana Asuhan Keperawatan..............................................................................................3

BAB III
3.1. Konsep Dokumentasi SOR.....................................................................................................11
3.2. Kasus Cerita............................................................................................................................11
3.3. Kolom Perencanaan....................................................................................................................
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Proses profesionalisme bidang keperawatan merupakan proses berubah jangka panjang
yang melibatkan berbagai pihak, baik dari kalangan keperawatan sendiriataupun dari kalangan
non keperawatan. Hal ini berarti bahwa perawat harus mau berubah dan mengikuti perubahan
ke arah yang lebih baik. Dengan demikian, perawatharus berani menghadapi konsekuensi-
konsekuensi dan implikasi-implikasi gunamenampilkan ciri profesi dalam dirinya, yaitu
sebagai perawat profesional.
Keperawatan di Indonesia telah mengalami perubahan konsep dan terjadi pergeseran
yang sangat penting. Salah satu pergeseran penting yang terjadi dalam proses profesionalisasi
keperawatan adalah dalam pelaksanaan tindakan keperawatan.Pada awalnya, penekanan lebih
ke arah prosedur, tanpa adanya penekanan terhadaplandasan pengetahuan ilmiah dan metode
 ilmiah yang bersifat logis dan sistematis.Sekarang keduanya berjalan seiring yang dikenal
sebagai proses keperawatan.
Antara profesionalisme keperawatan dengan dokumentasi proses keperawatansaling
terkait. Tuntutan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan sangatlah penting.Tuntutan profesi
adalah dokumentasi keperawatan yang bertanggung jawab, baik dariaspek etik maupun aspek
hukum.

B. Rumusan Masalah
1. Apakah yang dimaksud dengan dokumentasi keperawatan?
2. Apakah yang dimaksud dengan dokumentasi SOR?
3. Apa saja keuntungan dan kerugian penggunaan model dokumentasi SOR?
4. Apa saja tugas perawat, dokter, fisio terapi, dan ahli gizi dalam penerapan SOR?

C. Tujuan
1. Untuk mengetahui definisi dokumentasi keperawatan.
2. Untuk mengetahui definisi dokumtasi SOR.
3. Untuk mengetahui keuntungan dan kerugian model dokumentasi SOR.
4. Untuk mengetahui tugas perawat, dokter, fisio terapi, dan ahli gizi dalam penerapan
SOR?

D. Manfaat
1. Menambah pengetahuan mengenai dokumentasi keperawatan.
2. Menambah pengetahuan mengenai dokumentasi SOR.
3. Dapat mengaplikasikan dokumentasi SOR dengan benar.

BAB II

PEMBAHASAN

1. Definisi Dokumentasi Keperawatan

Adalah suatu catatan yang memuat seluruh data yang dibutuhkan untuk
menentukan diagnosis keperawatan, perencanaan keperawatan, tindakan keperawatan,
dan penilaian keperawatan yang disusun secara sistematis, valid, dan dapat
dipertanggungjawabkan secara moral dan hukum (Ali, 2009).
Pengertian dokumentasi keperawatan menurut Carpenito (1999), merupakan suatu
rangkaian kegiatan yang rumit dan sangat beragam serta memerlukan waktu yang cukup
banyak dalam proses pembuatannya. Perkiraan waktu pembuatan dokumentasi asuhan
keperawatan dapat mencapai 35-40 menit, hal ini dikarenakan seringnya perawat
 melakukan pencatatan yang berulang¬ulang atau duplikatif. Walaupun demikian,
terkadang dokumentasi keperawatan yang dihasilkan masih sering kurang berkualitas.

2. Definisi Dokumentasi SOR

Suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang berorientasi
pada sumber informasi. Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau
sumber yang mengelola pencatatan. Dokumentasi dibuat dengan cara setiap anggota tim
kesehatan membuat catatan sendiri dari hasil observasi.
Kemudian, semua hasil dokumentasi dikumpulkan jadi satu. Sehingga masing-
masing anggota tim kesehatan melaksanakan kegiatan sendiri tanpa tergantung anggota
tim kesehatan yang lain. Misalnya, kumpulan dokumentasi yang bersumber dari dokter,
bidan, perawat, fisioterapi, ahli gizi, dan lain-lain. Dokter menggunakan lembar untuk
mencatat instruksi, lembaran riwayat penyakit dan perkembangan penyakit. Bidan
menggunakan catatan kebidanan, begitu pula disiplin lain mempunyai catatan masing-
masing

3. Keuntungan dan Kerugian model Dokumentasi SOR

a. Keuntungan
a) Menyajikan data yang berurutan dan mudah diidentifikasi.
b) Memudahkan perawat melakukan cara pendokumentasian.
c) Proses pendokumentasian menjadi sederhana.
b. Kerugian
a) Sulit untuk mencari data sebelumnya.
b) Waktu pelaksanaan asuhan keperawatan memerlukan waktu yang banyak.
c) Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah
dan intervensi yang akan diberikan kepada klien.
d) Perkembangan klien sulit dipantau.

4. Tugas perawat, dokter, fisio terapi, dan ahli gizi dalam penerapan SOR?
 1. Perawat : pengkajian, identifikasi masalah, oerencanaan, intervensi, implementasi dan
evaluasi
2. Dokter : observasi keadaan pasien,identifikasi masalah,perencanaan obat dan evaluasi
3. Fisioterapi : identifikasi masalah, menentukan jenis rehabilitasi yang sesuai, evaluasi
4. Gizi : menentukan permasalahan (sesuai diagnose medis)merencanakan diet yang
sesuai, evaluasi

BAB III
KONSEP DOKUMENTASI SOR

A. Kasus Cerita
Pada tanggal 20 juli 2020 pukul 14.00 wib .seprang perempuan dating ke rumahsakit
bersama suaminya,suami berkata bahwa Ny.R sudah sesak nafas dan batuk-batuk disertai
mengi selama 1 minggu dengan keluhan Ny.R sulit bernafas dan batuk.seorang
perawat,dokter,ahli gizi dan fisioterapi melakukan dokumntasi keperawatan Ny.R berusia 25
tahun di Diagnosa medis Asma saat dilakukan pemeriksaan lab dengan hasil hemoglobin 12,4
gr% dengan keadan umum pasien lemah,gelisah dan kesulitan bernafas,hasil TTV
menunjukan Td:90/60 mmhg, S:36,90 celcius, N:90x/menit, R:30x/menit.
Klien dilakukan pemasangan oksigenasi 2-4 Lpm dan pemasangan infuse RL 20 tpm,
direncanakan untuk pemberian obat injeksi Aminofiline,Ampicilin,Terbutamin. Klien juga
dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital setiap 3 jam sekali. klien telah diberikan obat
 Aminofilin 5-6 mg/kgBB pukul 18.00,Ammpicilin,Terbutamin 0,25 mg/6 jam pukul 18.00.
pasien telah mendapat injeksi obat sesuai dengan waktu pemberian,pasien merasakan ada
perubahan pada tubuhnya.klien mendapatkan diet MB dengan nasi,sayur,daging,buah,minum
susu,minum air putih.

I. IDENTITAS KLIEEN

a. Nama \ inisial : NY. R

b. Umur : 23 Tahun
c. No.Register : 2345-03
d. Agama : Islam
e. Alamat : Jl.Jendral Sudirman No.22 Ponorogo
f. Pendidikan Terahir : SMA
g. Pekerjaan : Swasta
h. Tanggal MRS : 20 Juli 2020
i. Dx. Medis : Asma

II. KELUHAN UTAMA

Klien mengatakan sesak nafas

III. PEMERISAAN FISIK

a. Keadaan Umum
Keadaan umum klien lemah kurangnya nafsu makan , gelisah , dan kesulitan bernafas
Tanda-tanda vital
TD : 90/60 mmHg

S : 36,9 C
N : 90 X/ Menit
R : 30 X/ Menit

b. Pemerisaan kepala dan muka

a. Inspeksi : bentuk wajah simetris antata kanan dan kiri rambut lurus berwarna
hitam,kulit kepala bersih
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak ditemukan bejolan atau kelaian pada tulang
kepala
c. Pemeriksaan Telinga
a.Inspeksi : telinga normal,bersih warna seperti warna kulit tidak ada lesi,
b.palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan
d. Pemeriksaan Mata
a.Inspeksi :Mata simetris,Lensa jernih, reflex cahaya langsung +\+
e. Pemeriksaan Mulut dan Faring
a.Inspeksi : warna pucet, kering mucosa juga kering
b.Palpasi : tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada pembengkaan
f. Pemeriksaan Leher
a.Inspeksi : simetris,gerakan flexsi warna kulit sama dengan sekitarnya
b.Palpasi : tidak ada bejolan dan nyeri tekan
g. Pemeriksaan Payudara dan ketiak
a.Inspeksi : bentuk normal dan warna juga seperti kulit disekitar
b.Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan
h. Pemeriksaan thorax
a.Inspeksi : warna kulit serasi dengan kulit sekitar frekuensi dan irama nafas
abnormal,terlihat dispnea
b.Palpasi : tidak ada benjolan tidak ada nyeri tekan
c.Perkusi : terdengar suara redup
d.Auskultasi : cenderung wheezing, ronchi
h.1 Pemeriksaan Paru
a. inspeksi: serasi dengan kulit sekitar
b. Palpasi: tidak ada benjolan dan nyeri tekan
c. Perkusi: terdengar suara redup
d. Auskultasi: cenderung wheezing, ronchi
h.2 Pemeriksaan Jantung
a. Inspeksi: tidak ada lesi
b. Palpasi: tidak ada nyeri tekan pada costa 4,5 sinistra
c. Perkusi: terdengar bunyi redup
d. Auskultasi: terdengar normal (lup dup)
i. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi: warna kulit sama dengan seluruh tubuh, tidak ada lesi.
b. Palpasi: tidak ada nyeri tekan
j. Sistem Integumen
a. Inspeksi: tidak ada perubahan pada warna kulit, bibir pucat
b. Pemeriksaan anggota gerak ( Ekstremitas )
Mudah lelah karena pernapasan tidak teratur

k. Pemeriksaan Genetalia dan sekitar anus

Jenis kelamin perempuan,tidak ada kelainan,tidak ada wasir atau masalah yang
lain.

l. Pemeriksaan Status Neutrologis

Fungsi Tungkai Lengan
Motorik Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan Luas Luas Luas Luas
B. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium
a. Darah rutin didapat peningkatan eosinofil dan IgE
b. Sputum didapat adanya eosinofil, spiral crushman, kristal charcot Leyden.
c. Foto toraks dapat normal diluar serangan, hiperinflasi saat serangan, adanya penyakit
lain
d. Faal paru (spirometri /peak flow meter) menilai berat obstruksi, reversibilitas,
variabilitas
e. Uji provokasi bronkus untuk membantu diagnosis

2. Terapi awal
a. Pasang Oksigen 2-4 liter/menit dan pasang infuse RL atau D5.
b. Bronkodilator (salbutamol 5 mg atau terbutalin 10 mg) inhalasi dan pemberian dapat
diulang dalam 1 jam.
c. Aminofilin bolus intravena 5-6 mg/kgBB, jika sudah menggunakan obat ini dalam 12
jam sebelumnya cukup diberikan setengah dosis.
d. Anti inflamasi (kortikosteroid) menghambat inflamasi jalan nafas dan mempunyai efek
supresi profilaksis
e. Ekspektoran à adanya mukus kental dan berlebihan (hipersekresi) di dalam saluran
pernafasan menjadi salah satu pemberat serangan asma, oleh karenanya harus diencerkan
dan dikeluarkan, misalnya dengan obat batuk hitam (OBH), obat batuk putih (OBP),
gliseril guaiakolat (GG)

f. Antibiotik à hanya diberikan jika serangan asma dicetuskan atau disertai oleh rangsangan
infeksi saluran pernafasan, yang ditandai dengan suhu yang meninggi.

3. Terapi Edukasi kepada pasien/keluarga bertujuan untuk

a. meningkatkan pemahaman (mengenai penyakit asma secara umum dan pola penyakit asma
sendiri)

b. meningkatkan keterampilan (kemampuan dalam penanganan asma sendiri/asma mandiri)

c. membantu pasien agar dapat melakukan penatalaksanaan dan mengontrol asma

4. Pencegahan

a. Menjauhi alergen, bila perlu desensitisasi

b. Menghindari kelelahan
 c. Menghindari stress psikis

d. Mencegah/mengobati ISPA sedini mungkin

e. Olahraga renang, senam asma

C. Penatalaksanaan

Pengobatan asma :

A.    Obat-obat anti peradangan (preventer)

(1) Usaha pengendalian asma dalam jangka panjang

(2) Golongan obat ini mencegah dan mengurangi peradangan, pembengkakan saluran
napas, dan produksi lendir
(3) Cara kerjanya adalah dengan mengurangi sensitivitas saluran pernapasan terhadap
pemicu asma yang berupa alergen.
(4)  Penggunaannya harus teratur dalam jangka panjang
(5) Daya kerja lambat/gradual, biasanya mengambil waktu sekitar dua minggu baru
terlihat efektivitasnya ayang terukur.
B.     Obat-obat pelega gejala berjangka panjang
(1)   Salmeterol
(2)   Teofilin
(3)   Albuterol Sulfat atau Salbutamol.

C.   Obat-obat pelega gejala asma (reliever/bronkodilator)

a. )     Obat-obatan kortikosteroid oral
(1)   Prednison (Prednisone)
(2)   Prednisolon (Prednisolone)
(3)   Metilprednisolon (Methylprednisolone)
(4)   Deksametason (Dexamethasone)

b)      Alat-alat hirup

Alat hirup dosis terukur atau Metered Dose Inhaler (MDI) disebut juga inhaler.
 c)       Peak Flow Meter

D. Analis Data

ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny.R Reg : 2345-03

Umur : 23 tahun

Tanggal Kelompok Data (DO & Masalah Kemungkinan

DS) Penyebab
DS : Pola nafas tidak efektif Obstruksi proksimal
04 Maret Klien mengatakan sesak dari bronkus pada
2020 nafas dan mengeluh tahap ekspirasi dan
sukar bernafas inspirasi
DO : ↓
Ttv Wheezing, sesak nafas
TD : 90/60 ↓
mmHg Tekanan partial
 S : 36,9 C oksigen dialveoli ↓
N : 90 X/ ↓
Menit Penyempitan jalan
R : 30 X/ nafas
Menit ↓
Ny.A wajahnya terlihat Peningkatan kerja otot
pucat,mukosa bibir juga pernafasan
kering, mata klien ↓
terlihat simetris, dan Pola nafas tidak efektif
Lensa jernih, serta reflex
cahaya langsung +\+
(normal).warna kulit
klien tampak serasi
dengan kulit sekitar,
frekuensi dan irama
nafas abnormal,terlihat
dispnea,Terdapat sputum
Dan Terdengar
wheezing.

DS :
Klien mengatakan sesak
nafas pada malam hari
dan ketika terkena debu
serta gelisah asmanya
akan kambuh kembali.

DO :
04 Maret Ttv Gangguan pertukaran gas
2020 dan pola tidur Kontraksi otot polos
TD : 90/60
↓
mmHg
Bronkospasme
S : 36,9 C
↓
N : 90 X/
Penyempitan saluran
Menit
paru
R : 30 X/
↓
Menit
Sesak nafas
↓
Gangguan pertukaran
gas
Klien lemas dan Paru ↓
Klien terdengar suara Gangguan pola tidur
redup,cenderung
bersuara wheezing serta
terdengar ronchi.
 E. Daftar Masalah
Nama : Ny.R Reg : 2345-03
Umur : 23 Tahun

No Tgl Muncul Masalah Keperawatan Tgl Teratasi TT

1. 20 Juli 2020 Pola nafas tidak efektif
berhubungan dengan kurangya 21 Juli 2020
suplai 02 ,peningkatan produksi
secret bronchospasme.
2.
20 Juli 2020 Gangguan pertukaran gas serta 21 Juli 2020
pola tidur berhubungan dengan
kurangnya suplai O2.

F. Rencana Keperawatan

Nama : Ny. R No.reg : 2345-03

Umur : 23 Tahun

N Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi (NIC) Rasioanl T

o keperawata Hasil T
n
1. Pola Nafas noc  Posisikan pasien       Membantu pasien
tidak 1.Respiratory untuk memperpanjang
efektif status : Ventilation memaksimalkan waktu ekspirasi
sehingga pasien akan
2.Respiratory status ventilasi
bernapas lebih efektif
Airway patency  Lakukan fisioterapi dan efisien.
3.Vital sign Status dada jika perlu
 Keluarkan sekret Mencegah obstruksi /
kriteria hasil: aspirsi
dengan batuk atau
Meningkatkan
Mendemonstrasikan suction ekspansi
batuk efektif dan  Auskultasi suara paru,Ventilasi
suara nafas yang nafas, catat adanya maksimal membuka
bersih, tidak ada suara tambahan area atelektasi dan
sianosis dan peningkatan gerakan
 Berikan pelembab
dyspneu (mampu gerakan secret agar
udara Kassa basah mudah dikeluarkan.
mengeluarkan NaCl Lembab Penurunan bunyi
sputum)
 Atur intake untuk napas indiksi
cairan atelektasi,ronki
Anxiety Control indikasi akumulasi
mengoptimalkan
secret/ketidakmampua
keseimbangan
n membersihkan jalan
 Monitor respirasi dan napas
status O2
2.
Mempermudah dalam
memberikan
penjelasan pada klien
Gangguan Comfort Meningkatkan
pola tidur Level pengetahuan dan
Dan - Determinasi mengurangi cemas
Pain Level
pertukaran efek-efek Mencegah keparahan
kriteria hasil:
gas medikasi terhadap penyakit
 Jumlah jam tidur Penurunan getaran vibrasi
pola tidur
dalam batas diduga adanya
- Jelaskan
normal pengumplan
pentingnya
 Pola tidur,kualitas cairan/udara.
yang adekuat 3.      Tachicardi,
dalam batas
Fasilitasi untuk disritmia, dan
normal
mempertahankan perubahan tekanan
Perasaan
aktivitas sebelum darah dapat
sesudah menunjukan efek
tidur (membaca)
tidur/istirah hipoksemia sistemik
- Ciptakan
at
 Mampu lingkungan yang pada fungsi jantung.
mengidentifikasi hal- nyaman
Dapat memperbaiki
hal yang meningkatkan Kolaburasi pemberian atau mencegah
tidur obat tidur memburuknya
Peperbaikan ventilasi. A awasi/kaji tanda-tanda hipoksia.
vital dan irama jantung
  Perbaikan oksigen
jaringan adekuat.   Berikan oksigen
tambahan sesuai dengan
indikasi hasil AGDA dan
toleransi pasien.

G. Intervensi SDKI

Nama : Ny.R No.req : 2345-03

Umur : 23 tahun

NO Tanggal / jam Tindakan Keperawatan TT

DX
1. 21 Juli 2020 1. Menggambarkan
Jam 08.00 pada klien tanda
dan gejala yang
bisa muncul
pada penyakit.
2. Mengidentifikan
pada klien
kemungkinan
penyebab
penyakit
3. Diskusi pilihan
terapi dan
perubahan gaya
hidup yang
mungkin
diperlukan
untuk mencegah
komplikasi dim
as yang akan
dating
 (mengontrol
2. 21 Juli 2020 penyakit)dan
Jam 12.00 dengan
penanganan
yang tepat
1. Mengambarkan
dan menjelaskan
pada klien
tentang gejala
akan
penyakitnya
2. Melakukan
tindakan kepada
klien dan
menjelaskan
sebelum
melakukanya

H. Perkembangan SOR

Nama Pasien : Ny. R No.Req : 2345-03

Umur : 23 tahun

NO Tanggal dan jam Perkembangan (evaluasi soap ) TT

DX
a.) Pola nafat tidk efektif
1. 21 Juli 2020 S : Pasien mengatakan sesak nafas
O : RR = 30 x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

b.) Pola nafas tidak efektif

S : Pasien mengatakan sesak nafas
berkurang
O : R = 20 x/menit
A : Masalah sebagian teratasi
P : Lanjutkan intervensi

2. a.)Gangguan pertukaran gas dan

pola tidur
S : Pasen mengatakan susah tidur
pada malam hari dan sesak jika
 terkena debu
21 Juli 2020 O : RR = 30 x/menit
A : Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi

b.) Gangguan pertukaran gas dan

pola tidur
S : Pasien mengatakan bisa tidur
pada malam hari dan sesak
berkurang
O : RR = 20 x/menit
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
1.
 BAB IV

PENUTUP

A. Kesimpulan
Sebagai seorang calon tenaga medis khususnya dalam bidang keperawatan asuhan
keperawatan sangatlah harus diperhatikan. Asuhan keperawatan berkaitan erat dengan
dokumentasi keperawatan. Dalam pendokumentasian keperawatan terdiri dari beberapa
macam model, yaitu:
· Model dokumentasi SOR (source-oriented-record).
· Model dokumentasi POR (problem-oriented-record).
· Model dokumentasi POR (progress-oriented-record).
· Model dokumentasi CBE (charting by exeption).
· Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation).
· Model dokumentasi POS (process-oriented-system).
· Sistem dokumentasi Core.