TUGAS PRATIKUM KEPERAWATAN DASAR

LAPORAN PENDAHULUANDAN ASUHAN KEPERAWATAN

GANGGUAN KEBUTUHAN KESEIMBANGAN SUHU TUBUH

Disusun untuk Memenuhi Tugas Mata kuliah Keperawatan Dasar
Dosen pembimbing : Hj. Ermawati Dalami, S.Kp, M.kes

Disusun oleh :

AMAR RHAMADAN

( P27901119004 )

2A D3 Keperawatan

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANTEN
PRODI D-III KEPERAWATAN
2021
LAPORAN PENDAHULUAN KONSEP GANGGUAN KEBUTUHAN KESEIMBANGAN
SUHU TUBUH

A. Konsep Gangguan Kebutuhan keseimbangan suhu tubuh

1. Definisi
Suhu yang dimaksud adalah panas atau dingin suatu substansi. Suhu tubuh adalah
perbedaan antara jumlah panas yang diproduksi oleh proses tubuh dan jumlah panas yang
hilang ke lingkungan luar. Suhu tubuh mencerminkan keseimbangan antara produksi dan
pengeluaran panas dari tubuh, yang diukur dalam unit panas yang disebut derajat.
Termoregulasi adalah suatu pengaturan fisiologis tubuh manusia mengenai
keseimbangan produksi panas dan kehilangan panas sehingga suhu tubuh dapat
dipertahankan secara konstan.
Keseimbangan suhu tubuh diregulasi oleh mekanisme fisiologis dan perilaku. Agar
suhu tubuh tetap konstan dan berada dalam batasan normal, hubungan antara produksi
panas dan pengeluaran panas harus dipertahankan. Hubungan diregulasi melalui
mekanisme neurologis dan kardiovaskular. Perawat menerapkan pengetahuan mekanisme
kontrol suhu untuk meningkatkan regulasi suhu.

2. Etiologi
Suhu tubuh manusia cenderung berfluktuasi setiap saat. Titik tetap tubuh dipertahankan
agar suhu tubuh inti konstan pada 36,8 -37,4 oC. Apabila pusat temperature hipotalamus
mendekati suhu tubuh yang terlalu panas, tubuh akan melakukan mekanisme umpan balik.
Mekanisme umpan balik ini terjadi bila suhu inti tubuh telah melewati batas toleransi
tubuh untuk mempertahankan suhu, yang disebut titik tetap (set point). Tubuh manusia
memiliki seperangkat sistem yang memungkinkan tubuh menghasilkan, mendistribusikan
dan mempertahankan subu tubuh dalam keadaan konstan. Berdasarkan distribusi suhu di
dalam tubuh, dikenal suhu suhu inti (core temperature) yaitu suhu yang terdapat pada
jaringan dalam, seperti crainal, toraks, rongga abdomen dan rongga pelvis. Suhu ini
biasanya dipertahankan relative konstan (-+ 37oC), selain itu ada suhu permukaan (surface
temperature) yaitu suhu yang terdapat pada kulit, jaringan subkutan dan lemak. Suhu ini
biasanya dapat berfluktuasi sebesar 40oC. Lokasi pengukuran temperature subuh : ketiak
(aksila), sub lingual atau rectal (dubur). Temperature dubur lebih tinggi 0,3-0,5 oC daripada
temperature aksila. Suhu rectal agak konstan bila dibandingkan dengan suhu-suhu di
daerah lain.

3. Patofisiologi dan pathway

 Sinyal suhu yang dibawa oleh reseptor pada kulit akan diteruskan kedalam otak melalui
traktus (jaras) spinotalamikus (mekanismenya hampir sama dengan sensasi nyeri). Ketika
sinyal suhu sampai tingkat medulla spinalis, sinyal akan menjalar dalam kratus lissauer
beberapa segmen diatas atau dibawah,selanjutnya akan berakhir terutama pada lamina I,II,
dan III radiks dorsalis. Setelah mengalami percabangan melalui satu atau lebih neuron
dalam medulla spinalis, sinyal suhu selanjutnya akan dijalarkan ke serabut termal asenden
yang menyilang ke traktus sensorik anterolateral sisi berlawanan,dan akan berakhir di
tingkat retikular batang dan kompleks ventrobasal talamus. Beberapa sinyal suhu tubuh
pada kompleks ventrobasal akan diteruskan ke korteks somatosensorik.
Tempat pengukuran suhu inti yang paling efektif yaitu rektum, membran timpani,
esofagus, arteri pulmonal, kandung kemih, rektal. Suhu permukaan (surface
temperature).yaitu suhu tubuh yang terdapat pada kulit, jaringan subcutan, dan lemak.
Suhu ini biasanya dapat berfluktuasi sebesar 40-20°C. Suhu tubuh adalah perbedaan antara
jumblah panas yang dihasilkan tubuh dengan jumlah panas yang hilang ke lingkungan luar.
Panas yang dihasilkan-panas yang hilang = suhu tubuh.
Mekanisme kontrol suhu pada manusia menjaga suhu inti ( suhu jaringan dalam ) tetap
konstan pada kondisi lingkungan dan aktivitas fisik yang ekstrem . Namun, suhu
permukaan berubah suatu aliran darah ke kuliat dan jumlah panas yang hilang ke
lingkungan luar. karena perubahan tersebut, suhu normal pada manusia berkisar dari 36 –
38°C (98,8 – 100,4°F). Pada rentang ini jaringan dan sel tubuh akan berfungsi secara
optimal. (poter & perry).
Suhu normal ini dipertahankan dengan imbangan yang tepat antara panas yang
dihasilkan dengan panas yang hilang dan hal ini dikendalikan oleh pusat pengaturan panas
didalam hipotalamus. Suhu tubuh diatur oleh hipotalamus yang terletak diantara dua
hemisfer otak. Fungsi hipotalamus adalah seperti termostat. Suhu yang nyaman merupakan
“set-point‟ untuk operasi sistem pemanas. Penurunan suhu lingkungan akan mengaktifkan
pemanas tersebut. Hipotalamus mendeteksi perubahan kecil pada suhu tubuh. Hipotalamus
anterior mengatur kehilangan panas, sedangkan hipotalamus posterior mengatur produksi
panas. Jika sel saraf di hipotalamus anterior menjadi panas diluar batas titik pengaturan
(set point), maka implus dikirimkan kehilangan panas adalah keringat, vasodilatasi
(pelebaran) pembuluh darah, dan hambatan produksi panas. Tubuh akan mendistribusikan
darah ke pembuluh darah permukaan untuk menghilangkan panas.
Pusat pengatur panas dalam tubuh adalah hipotalamus, hipotalamus ini dikenal sebagai
termostat yang berada di bawah otak. Terdapat dua hipotalamus, yaitu hipotalamus
anterior yang berfungsi mengatur pembuangan panas dan hipotalamus posterior yang
 berfungsi mengatur upaya penyimpanan panas. Saraf- saraf yang terdapat pada bagian
preoptik hipotalamus anterior dan hipotalamus posterior memperoleh dua sinyal yaitu :
a. Berasal dari saraf perifer yang menghatarkan sinyal dari reseptor panas/dingin.
b. Berasal dari suhu darah yang mempengaruhi bagian hipotalamus itu sendiri.

Termostat hipotalamus memiliki semacam titik kontrol yang disesuaikan untuk

mempertahankan suhu tubuh. Jika suhu tubuh turun sampai dibawah atau naik sampai di
titik ini, maka pusat akan memulai implus untuk menahan panas atau meningktakan
pengeluaran panas.

Suhu Suhu inti

Termoreseptor Termoreseptor
perifer sentral

Pusat integrasi
termoregulasi
hipotalamus

Susunan syaraf simpatis

Susunan syaraf simpatis
Adaptasi Perilaku Neuro motorik

Pembuluh darah kulit Kelenjar keringat

Otor rangka

Tonus otot,mengigil Vasokontiriksi dan Berkeringat

vasolitasi kulit

Kontrol produksi Kontrol produksi panas Kontrol pengurangan Kontrol pengurangan

panas/pengurangan panas panas
panas
4. Manifestasi Klinik
 Gejala dan Tanda Mayor Minor
1. Hipertermia
a. Gejala dan tanda mayor
 Subjektif
- (tidak tersedia)
 Objektif
- Suhu tubuh diatas normal
b. Gejala dan tanda minor
 Subjektif
- (tidak tersedia)
 Objektif
- Kulit merah
- Kejang
- Takikardi
- Takipnea
- Kulit terasa hangat
 Kondisi klinik terkait
- Proses infeksi
- Hipertiroid
- Stroke
- Dehidrasi
- Trauma
- Prematuritas

2. Hipotermia
a. Gejala dan tanda mayor
 Subjektif
- (tidak tersedia)
 Objektif
- Kulit teraba dingin
- Menggigil
- Suhu tubuh di bawah nilai normal
b. Gejala dan tanda minor
 Subjektif
- (tidak tersedia)
  Objektif
- Akrosianosis
- Bradikardi
- Dasar kuku sianotik
- Hipoglikemia
- Hipoksia
- Pengisian kapiler >3 detik
- Konsumsi oksigen meningkat
- Ventilasi menurun
- Piloereksi
- Takikardi
- Vasokonstriksi perifer
- Kutis memorata (pada neonatus)

 Kondisi klinik terkait

- Hipotiroidisme
- Anoreksia nervosa
- Cedera batang otak
- Prematuritas
- Berat badan lahir rendah (BBLR)
- Tenggelam

5. Penatalaksanaan (medis dan keperawatan)

 Penatalaksanaan medis
- Observasi keadaan umum pasien
- Observasi tanda-tanda vital pasien
- Observasi perubahan warna kulit pasien
- Anjurkan pasien memakai pakaian yang tipis (hipertermia), menggunakan pakaian
tebal (hipotermia)
- Anjurkan pasien banyak minum (hipertermia)
- Berikan minum hangat (hipotermia)
- Kompres dengan handuk kering yang dihangatkan atau botol berisi air hangat
dibagian leher, dada atau selangkangan untuk penderita hipotermia
- Anjurkan pasien banyak istirahat
- Beri kompres hangat di beberapa bagian tubuh, seperti ketiak, lipatan paha, leher
bagian belakang
 - Beri obat penurun panas seperti paracetamol, asetaminofen
- Beri infus berisi larutan salin yang sudah dihangatkan

 Penatalaksanaan keperawatan
- Beri pasien banyak minum. pasien menjadi lebih mudah dehidrasi pada waktu
menderita panas. Minum air membuat mereka merasa lebih baik dan mencegah
dehidrasi
- Beri pasien banyak istirahat, agar produksi panas yang diproduksi tubuh seminimal
mungkin
- Beri kompres hangat di beberapa bagian tubuh, seperti ketiak, lipatan paha, leher
belakang

6. Pemeriksaan penunjang
 Pemeriksaan SGOT & SGPT
a. SGOT & SGPT pada demam typoid seringkali meningkatkan tetapi dapat kembali
normal setelah sembuhnya typoid
b. Uji widal
Suatu reaksi aglutinasi antara antigen dan antibody. Aglutinasi yang spesifik
terhadap salmonella typi terdapat dalam serum klien dengan typoid juga terdapat
pada orang yang pernah divaksinasi. Tujuan dari uji widal ini adalah untuk
menentukan adanya aglutinin dalam serum klien yang disangka menderita typoid.

7. Komplikasi
a. Demam
Demam merupakan mekanisme pertahanan yang sangat penting. Peningkatan system
imun tubuh. Demam juga merupakan bentuk pertarungan akibat infeksi karena virus
menstimulasi interferon (substansi yang bersifat melawan virus ). Pola demam berbeda
bergantung pada pirogen. Peningkatan dan penurunan jumlah pirogen berakibat puncak
demam dan turun dalam waktu yang berbeda. Pirogen, seperti bakteri atau virus
meningkatkan suhu tubuh. Pirogen bertindak sebagai antigen yang memicu respons
sistem imun.
b. Kelelahan akibat panas
Kelelahan akibat panas karena terjadi bila diaferosis yang banyak mengakibatkan
kehilangan cairan dan eletrolit secara berlebihan. Disebabkan oleh lingkungan yang
terpajan panas. tanda dan gejala kurang volume cairan adalah hal umum selama
 kelelahan akibat panas. tindakan pertama yaitu memindahkan pasien kelingkungan
yang lebih dingin serta memperbaiki keseimbangan cairan dan elektrolit.
c. Hipertermi
Peningkatan suhu tubuh yang berhubungan dengan ketidakmampuan tubuh
menghilangkan panas ataupun mengurangi produksi panas tersebut disebut hipertermi.
Hipertermi terjadi karena adanya beban yang berlebihan pada mekanisme pengaturan
suhu tubuh. Setiap penyakit atau trauma pada hipotalamus dapat mempengaruhi
mekanisme panas. Hipertermi malginan adalah kondisi bawaan yang tidak dapat
mengontrol produksi panas, yang terjadi ketika orang yang rentang mengunakan obat-
obatan anastetik tertentu.
d. Heatstroke
Panas akan menekan fungsi hipotalamus. Pajanan yang lama terhadap matahari atau
lingkungan panas akan membebani mekanisme kehilangan, panas pada tubuh kondisi
ini mengakibatkan heatstroke yaitu kegawatan berbahaya dengan mortalitas yang
tinggi. Pasien yang berisiko adalah anak-anak, lansia, pederita penyakit kardiovaskular,
hipotiroid, diabetes atau alkoholisme. Resiko ini juga terdapat pada individu yang
mengkonsumsi obat-obatan yang dapat mengurangi kemampuan tubuh untuk
membuang panas. (fenotiazin, antikolinergik, deuretik, amfetamin, dan antagonis beta-
adrenergik), serta pasien yang berolahraga atau bekerja keras (atlet, pekerja bangunan,
dan petani).
Tanda dan gejala heatstroke adalah rasa bingung, haus yang sangat, mual, kram otot,
gangguan penglihatan dan bahkan inkontinensia. Tanda yang paling penting adalah
kulit yang panas dan kering
e. Hipotermi
Pengeluaran panas yang hilang saat paparan lama terhadap lingkungan dingin akan
melebihi kemampuan tubuh untuk menghasilkan panas, sehingga terjadi hipotermi.
Hipotermi dikelompokan oleh pengukuran suhu inti.

8. Referensi
- Tim Pokja SDKI PPNI. (2018). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta ;
Dewan pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional
- Tim Pokja SIKI PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta ;
Dewan pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional
- Nanda International. 2018-2020. Diagnosa Keperawatan Definisi dan Klarifikasi.
Jakarta. EGC
 - http://repository.poltekkes-tjk.ac.id/302/3/BAB%20II.pdf
- https://www.scribd.com/document/376243098/Makalah-Keseimbangan-Suhu-Tubuh

B. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
Pengkajian keperawatan adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan
suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk
mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien (Budiono, 2015)
Kegiatan pengkajian yang dilakukan oleh seorang perawat dalam pengumpulan data
dasar yaitu mengkaji identitas atau biodata klien. Pengumpulan data merupakan suatu
kegiatan untuk menghimpun informasi tentang status kesehatan klien. Status kesehatan
klien yang normal maupun yang senjang hendaknya dapat dikumpulkan. Hal ini
dimaksudkan untuk mengidentifikasi pola fungsi kesehatan klien, baik yang efektif
optimal maupun yang bermasalah.
Teknik pengumpulan data yang dapat dilakukan ada 3, yaitu :
a. Anamnesis yaitu suatu proses tanya jawab atau komunikasi untuk mengajak klien
dan keluarga bertukar pikiran dan perasaan, mencangkup keterampilan secara verbal
dan nonverbal, empati dan rasa kepedulian yang tinggi
b. Observasi yaitu pengamatan perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data
tentang masalah kesehatan dan keperawatan klien.
c. Pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan menggunakan metode atau teknik PE
(Physical Examination) yang terdiri atas :
1) Inspeksi, yaitu suatu teknik yang dapat dilakukan dengan proses observasi yang
dilaksanakan secara sistematik
2) Palpasi, yaitu suatu teknik yang dapat dilakukan dengan menggunakan indra
peraba
3) Perkusi adalah pemeriksaan yang dapat dilakukan dengan mengetuk, dengan
tujuan untuk membandingkan kiri-kanan pada setiap daerah permukaan tubuh
dnegan menghasilkan suara
4) Auskultasi merupakan pemeriksaan yang dapat dilakukan dengan mendengar
suara yang dihasilkan oleh tubuh dengan menggunakan stetoskop

2. Diagnosis Keperawatan
Selanjutnya, pengertian lain menyebutkan bahwa diagnosa keperawatan merupakan
penilaian klinis tentang respons individu, keluarga, ataupun potensial sebagai dasar
pemilihan intervensi keperawatan untuk mencapai hasil tempat perawat bertanggung
jawab.
Tujuan penggunaan diagnosa keperawatan adalah sebagai berikut :
Memberikan bahasa yang umum Diagnosa Keperawatan adalah pernyataan yang jelas
mengenai status kesehatan atau masalah aktual atau resiko dalam rangka mengidentifikasi
dan menentukan intervensi keperawatan untuk mengurangi, menghilangkan atau
mencegah masalah kesehatan klien yang ada pada tanggung jawabnya (Carpenito dalam
Tarwoto, 2010).
a. bagi perawat sehingga dapat terbentuk jalinan informasi dalam persamaan persepsi
b. meningkatkan identifikasi tujuan yang tepat sehingga pemilihan intervensi lebih
akurat dan menjadi pedoman dalam melakukan evaluasi
c. menciptakan standar praktik keperawatan
d. memberikan dasar peningkatan kualitas pelayanan keperawatan
Berdasarkan patofisiologis penyakit dan manifestasi klinik yang muncul maka
diagnosa keperawatan yang sering muncul pada pasien kejang demam adalah :
1) Hipertermi
Definisi : suhu tubuh meningkat diatas tentang normal tubuh
a) Penyebab :
1. Dehidrasi
2. Terpapar lingkungan panas
3. Proses penyakit (misal. Infeksi, Kanker)
4. Ketidaksesuaian pakaian suhu lingkungan
5. Peningkatan laju metabolisme
6. Respon trauma
7. Aktivitas berlebihan
8. Penggunaan inkubator
b) Tanda dan gejala mayor hipertermi
1. Subjektif
(tidak tersedia)
2. Objektif
Suhu tubuh diatas nilai normal
c) Tanda dan gejala minor hipertermi
1. Subjektif
(tidak tersedia)
2. Objektif
a. Kulit merah
 b. Kejang
c. Takikardi
d. Takipnea
e. Kulit terasa hangat
2) Termoregulasi tidak efektif
Definisi : mempertahankan suhu tubuh dalam batas normal
a) Penyebab
1. Stimulasi pusat termogulasi hipotalamus
2. Fluktuasi suhu lingkungan
3. Proses penyakit
4. Proses penuaan
5. Dehidrasi
6. Ketidaksesuaian pakaian suhu lingkungan
7. Peningkatan kebutuhan oksigen
8. Perubahan laju metabolisme
9. Suhu lingkungan ekstrem
10. Ketidaksesuaian suplai lemak subkutan
11. Berat badan ekstrem
12. Efek agen farmakologis (misalsedasi)
b) Tanda dan gejala mayor termogulasi tidak efektif
1. Subjektif
(tidak tersedia)
2. Objektif
a. Kulit dingin/hangat
b. Menggigil
c. Suhu tubuh fluaktif
c) Tanda dan gejala minor termogulasi tidak efektif
1. Subjektif
(tidak tersedia)
2. Objektif
a. Piloereksi
b. Pengisian kapiler >3 detik
c. Tekanan darah meningkat
d. Pucat
e. Frekuensi napas meningkat
f. Takikardi
 g. Kejang
h. Kulit kemerahan
i. Dasar kuku sianotik

3. Perencanaan Keperawatan
Perencanaan adalah pengembangan strategi desain untuk mencegah, mengurangi dan
mengatasi masalah-masalah yang telah diidentifikasi dalam diagnosis keperawatan.
Desain perencanaan menggambarkan sejauh mana seorang tenaga kesehatan mampu
menetapkan cara menyelesaikan masalah dengan efektif dan efisien
Pada tahap perencanaan, ada empat hal yang harus diperhatikan :
a. Menentukan prioritas masalah
b. Menentukan tujuan
c. Menentukan kriteria hasil
d. Merumuskan intervensi dan aktivitas perawatan

4. Evaluasi
Evaluasi adalah penilaian dengan cara membandingkan perubahan keadaan pasien
(hasil yang diamati) dengan tujuan dan kriteria hasil yang perawat buat pada tahap
perencanaan.
Evaluasi perkembangan kesehatan pasien dapat dilihat dari hasilnya. Tujuannya
adalah untuk mengetahui sejauh mana tujuan perawatan dapat dicapai dan memberikan
umpan balik terhadap asuhan keperawatan yang diberikan.
Langkah-langkah evaluasi adalah sebagai berikut :
a. Daftar tujuan-tujuan pasien
b. Lakukan pengkajian apakah pasien dapat melakukan sesuatu
c. Bandingkan antara tujuan dengan kemampuan pasien
d. Diskusikan dengan pasien, apakah tujuan dapat tercapai atau tidak.
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn S DENGAN PENYAKIT DHF

DI RUANG RAWAT INAP PUSKESMAS BENDA BARU

Tgl/Jam MRS : 16 Februari 2020 (08.00 WIB)

Tanggal/Jam Pengkajian : 16 Februari 2020 (15.00 WIB)
Metode Pengkajian : Auto anamnesis
Diagnosa Medis : DHF
No. Registrasi 612600

A. PENGKAJIAN
1. BIODATA
a. Identitas Klien
Nama Klien : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Benda baru
Umur : 17 tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pelajar
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. Y
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 36 tahun
Pendidikan : SLTA/Sederajat
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Benda baru
Hubungan dengan Klien : Ibu
I. RIWAYAT KESEHATAN
A. Keluhan Utama
Demam naik turun ± 5 hari, muntah 2 kali, dan selalu merasa haus.

B. Riwayat Pengkajian Sekarang

Pasien mengatakan lemas, demam ±5 hari disertai mual muntah dan
perasaan haus. Pasien mengatakan membeli obat di apotik :
paracetamol

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit dahulu dan tidak
pernah dirawat di rumah sakit maupun puskesmas.

D. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan keluarga belum pernah ada yang terkena
penyakit DHF.
Genogram :

: Laki-laki : Pasien

: Perempuan : Tinggal satu rumah

II. PENGKAJIAN POLA FUNGSI GORDON
1. Pola Persepsi Dan Pemeliharaan Kesehatan
Pasien mengatakan mengetahui sedikit tentang penyakit DHF tetapi tidak
tahu penanganannya dan hanya membeli obat demam di warung.
2. Pola Aktifitas dan Latihan ( Kegiatan Sehari-hari)
Sebelum Sakit :

Aktivitas 0 1 2 3 4
Makan 
Mandi 
Berpakaian 
Eliminasi 
Mobilisasi 
Ambulasi 

Selama Sakit :

Aktivitas 0 1 2 3 4
Makan 
Mandi 
Berpakaian 
Eliminasi 
Mobilisasi 
Ambulasi 

Keterangan: 0: Mandiri 2: Dibantu orang Lain

1: Dibantu sebagian 3: Dibantu orang lain dan alat
 4: Ketergantungan/ tidak mampu

3. Pola Istirahat dan Tidur

Sebelum sakit:
Pasien tidur ±8 jam / hari menggunakan kasur, bantal, guling dengan
penerangan terang.

Selama Sakit :
1) Kualitas dan kuantitas tidur
Pasien tidur ±5 jam dengan kualitas tidur yang tidak
nyaman/nyenyak
2) Gangguan tidur
Pasien sering terbangun karena pusing dan meriang

4. Pola nutrisi metabolik

a. Pengkajian Nutrisi (ABCD)
A. ( Antropometri ) : BB = 50kg, TB=168, IMT =16,6
B. (Biomechanical ) : HB = 13,0 g/dl, Trombosit = 91.000/uL
C. (Clinical Sign) : lemas, lesu, pucat
D. (Diet) : Bubur saring

b. Pola Nutrisi
Sebelum Sakit
1) Frekuensi : 3x/hari
2) Jenis : nasi, lauk pauk
3) Porsi : sedang
4) Keluhan : tidak ada

Selama Sakit
1) Frekuensi : 2x/hari
2) Jenis : bubur
 3) Porsi : sedikit
4) Keluhan : mulut pahit

5. Pola Eliminasi
a. BAB
Sebelum Sakit
1) Frekuensi BAB : 1-2x/hari
2) Konsistensi : lunak
3) Warna : kuning kecokelatan
4) Keluhan Dan Kesulitan BAB : tidak ada
5) Penggunaan Obat Pencahar : tidak ada

Selama Sakit
1) Frekuensi BAB : 1x/hari
2) Konsistensi : lunak
3) Warna : kuning kecokelatan
4) Keluhan Dan Kesulitan BAB : tidak ada
5) Penggunaan Obat Pencahar : tidak ada

b. BAK
Sebelum Sakit
1) Frekuensi BAK : 5-7x/hari
2) Jumlah Urine : 1500cc
3) Warna : kuning, jernih
4) Keluhan/ Kesulitan BAK : tidak ada

Selama Sakit
1) Frekuensi BAK : 4-5x/hari
2) Jumlah Urine : 1150cc
3) Warna : kuning pekat
4) Keluhan/ Kesulitan BAK : tidak ada
 ANALISIS KESEIMBANGAN CAIRAN SELAMA PERAWATAN

Intake Output Analisis

a. Minuman 1700cc a. Urine 1000cc Intake : 2450cc
b. Makanan 750cc b. Feses 100cc Output : 2000cc
c. IWL 900cc
Total : 2450cc Total : 2000cc Balance : 450cc

6. Pola kognitif dan perceptual

a. Nyeri (Kualitas, insentitas, durasi, skala, cara mengurangi nyeri) Pasien
merasa pusing dengan skala nyeri 3, nyeri sedang, seperti ditekan,
tetapi pasien hanya pusing saat berdiri. Cara mengatasi nyeri : minum
obat yang dijual di warung.

b. Fungsi panca indra (penglihatan, pendengaran, pengecapan, penghidu,

perasa)
Fungsi panca indera pasien masih berfungsi dengan baik dan tidak
menggunakan alat bantu apapun.

c. Kemampuan membaca
Dapat membaca dengan baik.

7. Pola konsep diri

a. Harga diri
Pasien merasa harga diri rendah karena tidak dapat melakukan atau
memenuhi kebutuhan sendiri tanpa bantuan orang lain atau keluarga.
b. Ideal diri.
Pasien berharap dapat segera sembuh dari sakitnya dan keluarga dapat
memberi dukungan agar pasien cepat sembuh dan segera beraktivitas
seperti biasanya.
 c. Identitas diri
Status pasien dirumah sebagai anak kedua dari 4 bersaudara.
d. Gambaran diri
Pasien mengatakan tidak ada bagian tubuh yang terlalu disukai.
e. Peran
Pasien mengatakan sedih karena tidak dapat beraktivitas dan mengikuti
pelajaran di sekolah seperti biasanya.

8. Pola koping
a. Masalah utama selama masuk RS ( keuangan, dll)
Pasien mengatakan tidak dapat mengikuti pelajaran di sekolah untuk
sementara waktu sehingga pasien tertinggal pelajaran
b. Kehilangan/ perubahan yang terjadi sebelumnya
Tidak bias beraktivitas seperti biasa
c. Pandangan terhadap masa depan
Pasien percaya akan sembuh dalam waktu dekat
d. Koping makanisme yang digunakan saat terjadi masalah
Pasien selalu berdoa untuk kesembuhannya

9. Pola seksual reproduksi

a. Masalah menstruasi
b. Pepsmear terakhir
c. Perawatan payudara setiap bulan
d. Alat kontrasepsi yang digunakan
e. Apakah ada kesukaran dalam berhubungan seksual
f. Apakah penyakit sekarang kmengganggu fungsi seksual

10. Pola peran hubungan

a. Pola pasien dalam keluarga dan masyarakat
Hubungan dan pola interaksi pasien sangat baik, Ibu dan Ayah pasien
selalu bergantian menemani pasien, ada beberapa teman
 pasien yang datang untuk menjenguk, dan pasien berinteraksi dengan
pasien yang lain dalam satu ruangan.
b. Apakah klien punya teman dekat : punya
c. Siapa yang dipercaya untuk membantu klien jika ada kesulitan :
keluarga
d. Apakah klien ikut dalam kegiatan masyarakat? Bagaimana
keterlibatan klien

11. Pola nilai dan kepercayaan

a. Agama : Islam
b. Ibadah : Klien menunaikan ibadah sholat 5 waktu

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : lemah
a. Kesadaran : composmetis
b. Tanda-tanda Vital
1) Tekanan Darah : 90/60mmHg
2) Nadi
- Frekuensi : 84x/menit
- Irama : cepat
- Kekuatan : lemah
3) Pernafasan
- Frekuensi : 23x/menit
- Irama : teratur
4) Suhu : 39ºC

2. Pernafasan Head To Toe

a. Kepala
a. Bentuk dan ukuran kepala : simetris, masosefal
b. Pertumbuhan rambut : rambut tebal dan pertumbuhan merata
c. Kulit kepala : bersih
b. Muka
1) Mata
a) Kebersihan : bersih
b) Fungsi penglihatan : baik
c) Palpebral : normal
d) Konjungtiva : ananemis
e) Sclera : anikterik
f) Pupil : normal
g) Diameter ki/ka : 4mm/4mm
h) Reflek Terhadap Cahaya : langsung
i) Pengunaan alat bantu penglihatan : tidak ada

2) Hidung
a) Fungsi penciuman : normal
b) Sekret : tidak ada
c) Nyeri sinus : tidak ada
d) Polip : tidak ada
e) Napas Cuping Hidung : tidak ada

3) Mulut
a) Kemampuan bicara : normal
b) Keadaan bibir : kering
c) Selaput mukrosa : kering
d) Warna lidah : merah muda
e) Keadaan gigi : lengkap dan rapih
f) Bau nafas : tidak ada
g) Dahak : tidak ada

4) Gigi
a) Jumlah : 32
b) Kebersihan : bersih
 c) Masalah : tidak ada

5) Telinga
a) Fungsi pendengaran : normal
b) Bentuk : simetris
c) Kebersihan : bersih
d) Serumen : tidak ada
e) Nyeri Telinga : tidak ada

c. Leher
1) Bentuk : simestris
2) Pembesaran tyroid : tidak ada
3) Kelenjar getah bening : tidak ada
4) Nyeri waktu menelan : tidak ada
5) JVP : <8cmH2O

d. Dada (Thorax)
1) Paru-paru
 Inspeksi : gerakan dada kanan dan kiri simetris
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
 Perkusi : sonor
 Auskultasi : tidak ada suara nafas tambahan

2) Jantung
 Inspeksi : bentuk dada simetris
 Palpasi : iktus kordis teraba
 Perkusi : tidak adanya pembesaran jantung
 Auskultasi : tidak ada suara tambahan
e. Abdomen
 Inspeksi : bentuk perut datar
 Aukultusi : bising usus 5x/menit
  Perkusi : timpani
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
f. Genetalia : bersih
g. Anus dan rectum : bersih
h. Ekstremitas
1) Atas
 Kekuatan otot kanan dan kiri : 4/5
 ROM kanan dan kiri : kurang aktif
 Perubahan bentuk tulang : tidak ada
 Pergerakan sendi bahu : normal
 Perabaan Akral : dingin
 Pitting edema : 2-4 detik
 Terpasang infus : dekstra
2) Bawah
 Kekuatan otot kanan dan kiri : 4/5
 ROM kanan dan kiri : kurang aktif
 Perubahan bentuk tulang : tidak ada
 Varises : tidak ada
 Perabaan Akral : dingin
 Pitting edema : 2-4 detik
i. Intergumen : turgor kulit kembali perlahan

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan laboratorium
Tanggal pemeriksaan : 16/02/21
Jenis Hasil Satuan Nilai Normal Keterangan Hasil
Pemeriksaan
Hemoglobin 13,0 g/dl g/dl 13,5 - 17,5 Normal
g/dl
HCT 46,1 % % 40,5 - 52,5 % Normal
 Leukosit 2.700/mm3 /mm3 4.000 – Leukopenia
11.000/mm3
Trombosit 91.000/uL /uL 150.000 – Trombositopenia
400.000/uL

2. Pemeriksaan diagnostik
Tanggal pemeriksaan : 16/02/21

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

Uji Troniquet Positif

V. TERAPI MEDIS

Hari Jenis Terapi Dosis Golongan Fungsi

/Tanggal &
Kandungan
16/02/21 Cairan IV :
20tpm Kristaloid Menjadi perantara
Ringer Laktat
untuk obat-obatan
yang dimasukkan
ke pembuluh
darah

Obat Peroral :
3x500mg
Paracetamol
4x1
Thiamphenicol
3x1
 Vitamin B
complex

Obat Perenteral :
4x1 Antimetric
Ondansentron Mencegah mual
dan muntah
Obat Topikal : -

B. Data Fokus

Data Subjektif Data Objektif

a. Pasien mengatakan demam naik a.Tanda-tanda vital Tekanan
turun sejak 5 hari yang lalu. Darah: 90/60mmhg
b. Pasien mengatakan selalu merasa Nadi:84x/menit
haus Suhu: 39ºC
c. Pasien mengatakan selalu Pernafasan:23x/menit
muntah setelah makan b. Pasien terlihat lemas dan pucat
c. kulit pasien tampak merah

C. Analisa Data

No. Data Etiologi Masalah

1. DS : Pasien mengeluh Proses infeksi Hipertermi
panas badan
DO: -Suhu klien: 39°C
- Kulit pasien tampak
kemerahan
 2. DS : pasien mengatakan Dehidrasi Termoregulasi
selalu merasa haus Pasien tidak efektif
mengatakan selalu muntah
setelah makan
DO: pasien terlihat pucat

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi penyakit
2. Termoregulasi tidak efektif berhubungan dengan dehidrasi

E. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. S Ruang/Kamar : Ranap Laki-laki
Umur : 17 tahun Nomor Register : 612600

No Tanggal Diagnosa Tujuan dan Intervensi

. Kriteria Hasil
1. 16/02/21 Hipertermi Setelah 1. Monitor
berhubungan dilakukan suhu tubuh
dengan proses intervensi 2. Monitor
infeksi keperawatan warna kulit
penyakit selama 3x24 3. Kompres
jam maka dingin pada
hipertermi dahi, leher,
membaik dada,
dengan kriteria abdomen,
hasil : dan aksila
 1. Suhu tubuh 4. Longgarkan
membaik atau
dengan lepaskan
rentang pakaian
36,5-37,5ºC 5. Anjurkan
2. Kemerahan tirah baring
pada kulit 6. Jelaskan cara
menurun pencegahan
3. Keluhan sulit heat stroke
tidur menurun

2. 16/02/21 Termoregulasi Setelah 1. Monitor

tidak efektif dilakukan tekanan
berhubungan intervensi darah,
dengan keperawatan frekuensi
dehidrasi selama 3x24 pernapasan,
jam maka nadi,
termogulasi kelembapan
membaik mukosa,
dengan kriteria turgor kulit,
hasil : pengisian
1. Pucat kapiler
menurun 2. Monitor
2. Tekanan berat badan
darah harian
membaik 3. Anjurkan
dengan kepada
rentang pasien
120/80 untuk
 3. Berat badan minum
meningkat banyak
4. Keluhan 4. Kolaborasi
haus untuk
menurun pemberian
cairan
intravena

F. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn. S Ruang/Kamar : Ranap Laki-laki
Umur : 17 tahun Nomor Register : 612600
No Tgl/jam Implementasi Paraf
dx

1. 16/02/21 1. Memonitor suhu Amar

tubuh
Respon : suhu
pasien 39ºC
2. Memonitor warna
kulit
Respon : Kulit pasien
tampak kemerahan
3. Mengompres dingin
pada dahi, leher, dada,
abdomen, dan aksila
Respon : suhu tubuh
pasien masih belum
membaik
 4. Melonggarkan atau
melepaskan pakaian
Respon : Pasien
memakai pakaian
yang longgar
5. Menganjurkan tirah
baring
Respon : Pasien
berbaring dengan
posisi supinasi
6. Menjelaskan cara
pencegahan heat
stroke
Respon : Pasien
memperhatikan

17/02/21

1. Memonitor suhu
tubuh
Respon : suhu
pasien 38ºC
2. Memonitor warna
kulit
Respon : Kulit pasien
masih tampak sedikit
kemerahan
3. Mengompres dingin
pada dahi, leher, dada,
abdomen, dan aksila
 Respon : Pasien merasa
tidak sepanas
sebelumnya
4. Melonggarkan atau
melepaskan pakaian
Respon : Pasien
memakai pakaian
yang longgar
5. Menganjurkan tirah
baring
Respon : Pasien
berbaring dengan
posisi supinasi

18/02/21
1. Memonitor suhu
tubuh
Respon : suhu
pasien 37,5ºC
2. Memonitor warna
kulit
Respon : Kemerahan
pada kulit pasien
hilang dan warna kulit
kembali normal
3. Mengompres hangat
pada dahi, leher, dada,
abdomen, dan aksila
Respon : suhu tubuh
pasien membaik
 4. Melonggarkan atau
melepaskan pakaian
Respon : Pasien
memakai pakaian
yang longgar
5. Menganjurkan tirah
baring
Respon : Pasien
berbaring dengan
posisi supinasi

2. 16/02/21 1. Memonitor tekanan Amar

darah, frekuensi
pernapasan dan nadi
, kelembapan mukosa,
turgor kulit, pengisian
kapiler Respon : TD
90/60mmHg, N :
84x/menit, selaput
mukosa : kering,
turgor kulit : kembali
perlahan, pengisian
kapiler 2-4 detik
2. Memonitor berat badan
harian Respon : BB
pasien : 50 kg
3. Menganjurkan
kepada pasien untuk
minum banyak
 Respon : pasien
mengikuti anjuran
perawat
4. Berkolaborasi dalam
memberikan cairan
intravena
Respon :
berkolaborasi dengan
dokter untuk
pemberian cairan
intravena : Ringer
Laktat
17/02/21
1. Memonitor tekanan
darah, frekuensi
pernapasan dan nadi
, kelembapan mukosa,
turgor kulit, pengisian
kapiler Respon : TD
100/60mmHg, N :
82x/menit, selaput
mukosa : kering,
turgor kulit : sedikit
membaik, pengisian
kapiler 2 detik
2. Memonitor berat badan
harian Respon : BB
pasien : 51 kg
 3. Menganjurkan kepada
pasien untuk minum
banyak Respon :
pasien mengikuti
anjuran perawat
4. Berkolaborasi dalam
memberikan cairan
intravena
Respon :
berkolaborasi dengan
dokter untuk
pemberian cairan
intravena : Ringer
Laktat

18/02/21 1. Memonitor tekanan

darah, frekuensi
pernapasan dan nadi
, kelembapan mukosa,
turgor kulit, pengisian
kapiler Respon : TD
110/70mmHg, N :
80x/menit, selaput
mukosa : lembab,
turgor kulit : normal,
pengisian kapiler <2
detik
2. Memonitor berat
badan harian
 Respon : BB pasien :
52 kg
3. Menganjurkan kepada
pasien untuk minum
banyak Respon :
pasien mengikuti
anjuran perawat
4. Berkolaborasi dalam
memberikan cairan
intravena
Respon :
berkolaborasi dengan
dokter untuk
pemberian cairan
intravena : Ringer
Laktat

G. EVALUASI Keperawatan
Nama Klien : Tn.S Ruang/Kamar : Ranap Laki-laki
Umur : 17 tahun Nomor Register : 612600
Tgl Jam No. Perkembangan (SOAP)
Dx
19/02/21 20.00 1 S : Pasien mengatakan sudah tidak
panas seperti kemarin dan sudah bias
tidur dengan nyaman dan
nyenyak.
 O : kulit pasien sudah tidak merah
lagi. S : 37°C
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan

Tgl Jam No. Perkembangan (SOAP)

Dx

19/02/21 20.00 2 S : Pasien mengatakan sudah tidak

merasa kehausan yang berlebih
O : pasien tidak terlihat pucat TD
100/70mmHg, N : 80x/menit,
selaput mukosa : lembab, turgor
kulit : normal, pengisian kapiler <2
detik
BB : 52kg
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan