SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA DARI SUMBER LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Marcelino Yobel Silaban
No. KTP/NIK : 1671062207010009
Tempat Tanggal Lahir : Palembang, 22 Juli 2001
Alamat : Jl. Bambang Utoyo Lrg. kerukunan I no.34 RT 001 RW 003

Ilir Tmur Tiga Palembang

Instansi Asal : Politeknik Negeri Sriwijaya

No. HP : 0877 4184 2853

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa dari
Sumber/Lembaga/Instansi/Yayasan manapun.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran, tanpa
paksaan dan tekanan dari pihak manapun. Saya bersedia mengembalikan dana
beasiswa, menerima sanksi akademik maupun sanksi hukum apabila saya terbukti juga
menerima beasiswa dari Sumber/Lembaga/Instansi/Yayasan manapun.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat sebagai persyaratan pengajuan beasiswa pada
PT. PUPUK SRIWIJAJA PALEMBANG.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Palembang ,13 Oktober 2020

Yang Menyatakan,

Materai 6000

Marcelino Yobel Silaban

NPM 061930311134
 SURAT PERMOHONAN

Palembang, 13 oktober 2020

Lampiran        : 07 Lembar
Hal                  : Permohonan beasiswa

KepadaYth,
Bapak pimpinan Departemen CRS
di Tempat

Denganhormat,
Yang bertandatangan di bawah ini saya:      
Nama                                       : Marcelino Yobel Silaban
Tempat / tanggallahir             : Palembang 22 Juli 2001
Semester                                  : III
Fakultas/ Jurusan                     : Teknik Elektro/Politeknik Negeri Sriwijaya
Alamat                                     : Jl. Bambang Utoyo Lr. Kerukunan I No.34 RT. 001 No. 003
Kec. Ilir Timur Tiga Palembang
No.Hp                                      : 0877 4184 2853

            Dengan ini saya mengajukan permohonan beasiswa pendidikan. Adapun tujuan saya
mengajukan permohonan ini adalah untuk menunjang biaya perkuliahan yang sedang saya
jalani, hal ini dilatar belakangi oleh kondisi ekonomi keluarga saya. Namun keinginan saya
menyelesaikan pendidikan sangat besar. Oleh karena itu, saya mengharapkan bantuan dari
Bapak/Ibu. Sebagai bahan pertimbangan Bapak/Ibu saya lampirkan:

1. Foto copy kartu tanda penduduk.2 lembar

2. Foto copy KTM  2 lembar
3.  Foto copy kartu keluarga yang di legalisir 2 lembar
4. Surat keterangan dari perguruan tinggi sedang aktif mengikuti perkuliahan pada
semester genap tahun ajaran 2020/2021. 
5. Foto copy KHS yang di legalisir 2 lembar
6.  Surat pernyataan tidak mendapat beasiswa dari pihak manapun/ikatan dinas
7. Foto copy bukti Uang kuliah Tunggal (UKT) semester 1

Demikan surat permohonan ini saya ajukan. Besar harapan saya agar Bapak/ Ibu dapat
mempertimbangkan permohonan saya ini. Atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan
terimakasih.

                                

                                                                                                      Pemohon,                  

                                                                      
Marcelino Yobel Silaban
NPM 061930311134