Manajemen Risiko Proses Transfer Intrahospital

Pasien Kritis di RSUD Jailolo Dengan Metode

Failure Mode and Effect Analysis

ARVINA SILALAHI
IWAN DWIPRAHASTO
TRISASI LESTARI
 LATAR BELAKANG

Risiko terjadinya adverse events selama proses transfer intrahospital pasien kritis (Fanara et
al., 2010; Durak et al, 2015; Wasliyah, 2013)

Dampak adverse events yaitu LOS dan angka kematian meningkat (Avindan et al,
2008)

Peningkatan keamanan pelayanan dengan manajemen risiko. FMEA efektif

dalam meminimalkan risiko terjadinya error dalam pelayanan kesehatan
(Lago et al., 2012; Pallares et al., 2012; Yarmohammadian et al, 2014)

Di RSUD Jailolo terdapat 3-13 aktivitas transfer intrahospital pasien kritis

dari UGD ke ICU setiap bulan. Kendala yang dialami adalah belum
adanya guideline, kurangnya skill petugas dan kurangnya peralatan.
 RUMUSAN MASALAH DAN
TUJUAN PENELITIAN
• Bagaimana manajemen risiko dengan metode
Rumusan Failure Mode and Effect Analysis dalam
Masalah meningkatkan keamanan proses transfer
intrahospital pasien kritis di RSUD Jailolo

• Mengidentifikasi failure modes dalam proses

transfer intrahospital pasien kritis.
• Mengidentifikasi penyebab dan dampak
Tujuan failure modes dalam proses transfer
intrahospital pasien kritis.
Penelitian
• Mengembangkan prosedur transfer
intrahospital yang lebih aman bagi pasien
kritis dengan implementasi Safety Model
transer intrahospital pasien kritis
 METODE PENELITIAN

Desain • Action Research

• 10 proses transfer pada tahap diagnosing, 9

proses transfer tahap evaluasi
Subyek • 19 orang responden
• Dokter UGD, Dokter spesialis anestesi, dan
perawat UGD

• Instrumen: Ceklis transfer intrahospital pasien kritis,

panduan observasi, kertas kerja FMEA, panduan
Pengumpul wawancara, instrumen observasi kepatuhan petugas
an Data • April-Agustus 2018
• Teknik pengumpulan data: Observasi, Wawancara

• Analisis Kualitatif: Koding deskriptif, kategori dan

Analisa interpretasi
Data • Analisis Kuantitatif: Statistika deskriptif
 HASIL PENELITIAN
1. DIAGNOSING
(FMEA TAHAP PEMBENTUKAN TIM-REKOMENDASI)

Observasi 10 proses transfer intrahospital pasien kritis di RSUD

Jailolo dan wawancara pada 12 responden

Terdapat 26 failure modes dari 30 subproses transfer

intrahospital pasien kritis

2 failure modes dengan RPN tertinggi yaitu tidak dilakukannya

pengecekan persediaan oksigen dalam tabung (RPN=100) dan
tidak dilakukannya monitoring selama di ruang Radiologi
 Pasien SDM
Persepsi petugas
bawa/tidak tabung
Merasa jarak antara O2 sesuai instruksi
UGD -ICU dekat
Kondisi klinis pasien Dokter berpresepsi bahwa pasien
diantar dalam kondisi stabil tidak perlu bawa oksigen
stabil
Petugas tidak sempat
mengecek persediaan
Tidak dilakukannya pengecekan
persediaan oksigen dalam tabung
Sistem anfrak yang
Belum jelas Waktu pengisian
lama
Belum ada sistem
Tabung oksigen tidak dibawa
pencatatan pemakaian
saat transfer
Belum ada SOP transfer oksigen/pasien Jumlah tabung
intrahospital pasien kritis portable terbatas

Metode
Alat

Gambar 5. Penetapan akar masalah tidak dilakukannya pengecekan

persediaan oksigen dalam tabung
 Pasien SDM

Petugas UGD menganggap

sulit jika membawa Tidak semua petugas
Umumnya pasien di alat utuk obeservasi UGD bisa mengoperasikan
transfer bila kondisi stabil monitor

Tidak dilakukannya monitoring

kondisi pasien di ruang radiologi
SOP transfer intrahospital Pemanfaatan monitor
Pasien kritis belum ada belum optimal

Tidak membawa
Sistem pencatatan
Monitor transport
belum optimal

Metode Alat

Gambar 6. Penetapan akar masalah tidak dilakukannya monitoring kondisi pasien saat di ruang radiologi
 REKOMENDASI TIM FMEA
Safety model transfer intrahospital pasien kritis di RSUD Jailolo
terdiri atas:
1. Standarisasi proses transfer intrahospital pasien kritis
dengan adanya SOP
2. Desain ulang alur pelayanan yang lebih mengutamakan
keselamatan pasien
3. Koordinasi antar unit (UGD-ICU) yang lebih optimal
dengan menggunakan rujukan internal pretransfer
intrahospital pasien kritis
4. Menjadikan proses transfer intrahospital pasien kritis
sebagai pelayanan yang bertanggung gugat dengan
adanya informed consent tertulis
5. Komposisi tim transfer sesuai kebutuhan pasien melalui
kategorisasi pasien kritis
 REKOMENDASI TIM FMEA (2)

6. Standarisasi alat transfer yang wajib dibawa maupun

tidak wajib (situasional)
7. Pelayanan yang terdokumentasi dengan ceklis transfer
intrahospital pasien kritis
8. Logistik oksigen yang memadai
9. Proses transfer yang mendukung pelaksanaan Sasaran
Keselamatan Pasien khususnya identifikasi pasien dan
komunikasi handover yang terstandar
10. Peningkatan pengetahuan dan keterampilan petugas
UGD dengan kegiatan edukasi melalui sosialisasi dan
simulasi safety model transfer intrahospital pasien
kritis di RSUD Jailolo.
 2. PLANNING ACTION
(FMEA TAHAP REDESAIN)
Menyusun SOP dan alur pelayanan

Menyusun ceklis transfer

Menyusun form informed

consent

Menyusun form rujukan internal

pretransfer
Ket:
Pasien Masuk
Diagram Alur Proses
------
Alur lama
Alur baru Penilaian kondisi
yang baru
Data Pasien
pasien

Tidak Ya
ABC clear,
hemodinamik stabil

Konsul DPJP ICU Konsul dr SP

Advis ke
Setuju Masuk dokter UGD
ICU masuk ICU

Tidak Ya
Tahap Persiapan
Observasi UGD

Persetujuan Pasien Informed consent

Keputusan

Tidak Ya
Cek bed ICU,
Observasi UGD informasikan
Pindah Bangsal kebutuhan
Rujuk ke RS sekunder perawatan

Persiapan Alat

Dokumentasi
Evaluasi kondisi pasien Data pasien

Stabil
Tidak Ya

Ikut diantar oleh Diantar oleh

Dokter/DPJP ICU Perawat UGD

Dokumentasi
Selama transfer Monitoring kondisi Data pasien
Selama di Radiologi pasien dan alat/selang

Saat tiba di ICU Dokumentasi

Operan Pasien operan pasien
 3. TAKING ACTION
(FMEA TAHAP IMPLEMENTASI)

Sosialisasi

Simulasi

Uji Coba
4. Evaluation (FMEA tahap monitor proses)
Perhitungan RPN Sebelum dan Setelah Implementasi Safety
Model Transfer Intrahospital Pasien Kritis di RSUD Jailolo
Failure Modes O S D RPN O S D RPN
Lama Baru
Persediaan oksigen tidak dicek 5 4 5 100 3 4 5 60
Kondisi pasien di Radiologi tidak 5 4 5 100 2 4 5 40
dicek
Tidak dilakukan persiapan alat 5 3 5 75 1 3 5 15
Alarm monitor tidak disetting 5 3 5 75 3 3 5 45
Cairan dan obat tidak dicatat 5 3 5 75 1 3 5 15
selama transfer
Tanda vital pasien saat di 5 3 5 75 3 3 5 45
Radiologi tidak dicatat
Tanda vital saat tiba di ICU tidak 5 3 5 75 2 3 5 30
dicatat
Ada tidaknya insiden tidak 5 3 5 75 2 3 5 30
dicatat
Komunikasi saat operan tidak 5 3 5 75 4 3 5 60
sesuai standar
 TINGKAT KEPATUHAN PETUGAS UGD TERHADAP
SOP TRANSFER INTRAHOSPITAL PASIEN KRITIS
DI RSUD JAILOLO

No Tingkat Kepatuhan Frekuensi Prosentase

(n) (%)

1 Patuh
0 0

2 Tidak Patuh
9 100
 KESIMPULAN

• Proses transfer intrahospital pasien kritis di RSUD Jailolo selama ini dijalankan
tanpa standar.
1

• Terdapat failure modes pada proses preplanning, equipment, monitoring, dan

documentation. RPN tertinggi yaitu tidak dilakukannya pengecekan persediaan
2 oksigen dan tidak dilakukannya monitoring saat pasien di Radiologi.

• Implementasi safety model dengan standarisasi prosedur , fasilitas, dan alur

pelayanan, dokumentasi dengan ceklis transfer, koordinasi dengan rujukan
3 internal pretransfer serta edukasi petugas UGD.

• Terdapat penurunan angka prioritas risiko pada setiap failure modes

4 • Petugas UGD belum patuh terhadap SOP transfer intrahospital pasien kritis