Anestesi Pay Blajar
Anestesi Pay Blajar
TINJAUAN PUSTAKA
ABSTRAK
Anestesi umum idealnya dapat memberikan induksi yang cepat dan tenang, kehilangan kesadaran yang
dapat diprediksi, kondisi intraoperatif yang stabil, efek samping minimal, pemulihan refleks proteksi dan
fungsi psikomotor yang cepat dan lancar. Anestesi umum telah mengalami banyak perkembangan dan
modifikasi, begitu pula yang terjadi dengan anestesi intra vena sejak diperkenalkan pertama kalinya dalam
praktek klinis yang telah berubah dari hanya sebagai induksi pada anestesi umum menjadi anestesi intra
vena seluruhnya (Total Intravenous Anesthesia) [TIVA]. TIVA adalah teknik anestesi umum di mana induksi
dan pemeliharaan anestesi didapatkan dengan hanya menggunakan kombinasi obat-obatan anestesi yang
diberikan melalui jalur intra vena tanpa penggunaan anestesi inhalasi termasuk N2O untuk mencapai 4
komponen penting dalam anestesi yaitu ketidaksadaran, analgesia, amnesia dan relaksasi otot.
Kata Kunci :Anestesi Umum, TIVA, analgesia, relaksasi.
ABSTRACT
General anesthesia ideally should provide quick and pleasant induction,predictable loss of consciousness,
stable intraoperative condition, minimal adverse effects, rapid and smooth recovery of protective reflexes
and psychomotor functions. General anesthesia has undergone many developments and modifications, as
well as that occurs with intravenous anesthesia-since it was introduced at the first time in clinical practice-
has changed from simply as induction of general anesthesia become entirely intravenous anesthesia
(total intravenous anesthesia [TIVA]. TIVA is a general anesthesia technique in which the induction and
maintenance of anesthesia obtained only using a combination of anesthetic drugs inserted through
intravenous lines without the use of inhaled anesthetics agent including N2O to achieve four important
components in anesthesia that are unconsciousness, analgesia, amnesia and muscle relaxation.
Key Words: General anesthesia, TIVA, analgesia, relaxation.
61
Jurnal Komplikasi Anestesi ~ Volume 2 Nomor 1, November 2014
62
TIVA (Total Intravenous Anesthesia)
4. Onset hipnotis yang cepat dan lembut Jika diberikan secara bolus intermitent untuk
tanpa menimbulkan aktifitas eksitasi memenuhi kedalaman anestesi yang diinginkan
5. Metabolisme inaktivasi metabolit obat akan terjadi fluktuasi konsentrasi obat. Sedangkan
yang cepat pada metode infus kontinyu dapat mengurangi
6. Memiliki hubungan dosis dan respon yang terjadinya fluktuasi konsentrasi obat ini dan juga
curam untuk meningkatkan kefektifan dapat mencegah terjadinya kekurangan ataupun
titrasinya dan meminimalisir akumulasi kelebihan dosis selama pemberian. Keuntungan
obat di jaringan lainnya berupa stabilitas hemodinamik yang
7. Depresi pada respirasi dan jantung yang lebih baik, mengurangi penggunaan obat-obatan
minimal reversal, dan suport ventilasi post operatif,
8. Menurunkan metabolisme serebral dan mengurangi efek samping obat dan menurunkan
tekanan intra kranial dosis total obat hingga 25-30% dari pada pemberian
9. Pemulihan kesadaran dan kognitif yang secara bolus, yang akhirnya akan menghemat
cepat dan lembut biaya.4
10. Tidak menimbulkan postoperative Dikarenakan obat anestesi intra vena
nausea and vomiting (PONV), amnesia, modern memiliki efek farmakologik yang dalam
reaksi psikomimetik, pusing, nyeri kepala dan berdurasi kerja singkat, kerap diperlukan
maupun waktu sedasi yang memanjang penambahan dosis obat secara bolus untuk
(hangover effects) memenuhi kebutuhan efek anestesinya dalam
mengatasi variasi intensitas stimuli noksius
Beberapa keuntungan dari farmakologi TIVA yang diterima selama pembedahan1,3,4.
bila dibandingkan dengan agen anestesi inhalasi Tersedia beberapa manual skema pemberian
yaitu4 : anestesi intra vena melalui infus kontinyu
1. Induksi anestesi yang lebih lembut tanpa yang telah dikembangkan, seperti regimen
batuk ataupun cegukan pemberian propofol yang dipaparkan oleh
2. Mudah dalam mengendalikan kedalaman Roberts et al, berdasarkan protokol infus untuk
anestesi ketika menggunakan obat mempertahankan kadar propofol plasma di kisaran
dengan waktu kesetimbangan darah-otak 3 μg/ml, diawali dengan pemberian dosis induksi
yang singkat 1mg/kg, dilanjutkan 10mg/kg/jam untuk 10 menit,
3. Hampir semua agen TIVA memilki onset 8 mg/kg/jam untuk 10 menit berikutnya dan dosis
yang cepat dan dapat diprediksi dengan pemeliharaan 6 mg/kg/jam. Sering diperlukan
efek hangover yang minimal penambahan bolus propofol dan atau opioid pada
4. Angka kejadian PONV yang rendah pembedahan abdominal dan mayor lainnya. Selain
5. Sebagian besar menurunkan CBF dan itu tersedia juga protokol pemberian midazolam
CMRO2 sehingga ideal untuk bedah saraf dengan infus kontinyu, Persson et al, menggunakan
6. Tingkat toksisitas organ yang rendah dosis induksi midazolam 0,25 mg/kg diikuti dengan
infus cepat 0,65 mg/kg/jam dalam 15 menit dan
Metode pemberian obat hipnotik, analgesik dilanjutkan dengan dosis pemeliharaan 0,13 mg/
dan relaksan otot yang merupakan komponen kg/jam. Metode ini menyediakan konsentrasi
dari TIVA dapat dilakukan dengan beberapa cara, plasma hipnotik dikisaran 300 dan 400 ng/ml.4
yaitu4: Salah satu kemajuan pesat dalam tehnik
1. Bolus intermiten TIVA saat ini adalah penemuan target controlled
2. Infus kontinyu menggunakan syringe infusions (TCI) yang memungkinkan ahli anestesi
infusion pumps atau sejenisnya dapat menentukan target kadar obat anestetik
3. Dengan target controlled infusion system yang dibutuhkan baik di dalam darah maupun
(TCI) lokasi efek obat di otak (effect-site).4,5 Dengan
63
Jurnal Komplikasi Anestesi ~ Volume 2 Nomor 1, November 2014
target pada effect-site, sistem TCI memanipulasi dan efek yang ditimbulkan, adalah sesuai untuk
konsentrasi darah untuk memberikan konsentrasi mengkaitkan antara konsentrasi obat dalam
effect-site yang diinginkan secepat mungkin. plasma dengan efek yang timbul pada biophase
Ketika target konsentrasi effect-site meningkat, dan selanjutnya mengkalkulasikan volume
sistem TCI menghitung konsentrasi puncak yang distribusi dari efek kompartemen ini. Lebih
optimal dalam darah yang menyebabkan gradient lanjut lagi dengan menggunakan manipulasi
konsentrasi antara darah dan effect-site yang cukup matematika yang kompleks keadaan “histeresis”
untuk menghasilkan peningkatan konsentrasi ini dapat hilang, sehingga terjadi hubungan yang
effect-site secara cepat, tetapi tidak melampaui linear antara konsentrasi dan efek obat yang
target konsentrasi effect-site.4,5,6 menunjukkan kadar kesetimbangan konsentrasi
obat di dalam plasma dan biophase yang disebut
B. Prinsip farmakologi TIVA keo (blood-brain equilibration rate constant).4 Waktu
Rancangan skema tehnik infus pada TIVA untuk tercapainya kesetimbangan otak dan darah
didasarkan pada dua persamaan penting yang (t1/2keo) juga menunjukkan waktu puncak efek obat.
ditentukan oleh loading dose dan laju infus dosis Untuk mencapai dosis optimal obat, ahli anestesi
pemeliharaan.4 perlu mengetahui waktu efek puncak obat ketika
Loading dose = Vd × Cp memberikan obat IV baik untuk sedasi, induksi
Maintenance infusion rate = Cp × Cl maupun pemeliharaan anestesi.4
Vd : volume distribusi awal
Cl : klirens sistemik obat C. INDUKSI ANESTESI TIVA
Cp : konsentrasi plasma yang diinginkan Ada beberapa faktor yang mempengaruhi
Namun perhitungan di atas memiliki kecepatan induksi dengan metode TIVA, meliputi
beberapa kecacatan karena plasma bukanlah dosis induksi dan interaksi dari kombinasi obat
merupakan tempat aksi obat IV, lokasi di mana yang digunakan. Onset efek anestesi ditentukan
obat menimbulkan efek adalah di otak (biophase). oleh konsentrasi obat di otak, dapat dicapai
Untuk mencapai biophase, obat mengalami secara cepat maupun perlahan. Pencapaian yang
redistribusi dari darah ke otak. Di saat yang sama, cepat biasanya dapat disertai efek samping yang
obat juga mengalami redistribusi ke jaringan nyata seperti hipotensi, bradikardia dan depresi
lain tubuh. Oleh karena kebutuhan akan loading pernafasan. Semakin besar gradien konsentrasi
dose untuk menghasilkan efek farmakologik antara darah dan otak, semakin lama waktu yang
yang diinginkan pada umumnya tidak dapat dibutuhkan untuk tercapainya induksi anestesi.3,4
dikalkulasikan berdasarkan volume distribusi Perpindahan obat dari darah ke effect-site terjadi
obat inisial (utamanya volume darah), tetapi melalui proses difusi sederhana dan waktu yang
seharusnya berdasarkan pada volume distribusi di dibutuhkan untuk proses perpindahan ini beragam,
mana obat telah mencapai kesetimbangan dengan tergantung pada gradien konsentrasi dan keo.4
biophasenya.3,4 Laju infus dosis induksi adalah salah satu
Ketika obat diberikan dengan infus yang penentu yang mengatur besarnya dosis induksi. Laju
cepat, maka akan terjadi efek farmakologik yang infus yang bertujuan hanya untuk mendapatkan
simultan, namun penilaian dari efek obat berupa konsentrasi effect-site yang diinginkan akan
perubahan tekanan darah, ventilasi semenit EEG menimbulkan kehilangan kesadaran tetapi dengan
tidak selalu berbanding lurus dengan cepatnya onset yang lambat. Hilangnya kesadaran hanya
peningkatan dan penurunan konsentrasi obat di sesaat dan durasinya bertahan selama target
plasma. Hal ini menunjukkan “histeresis” dalam konsentrasi effect-site-nya terjaga. Pada laju infus
hubungan antara konsentrasi obat dan efek.7 yang cepat menyebabkan onset anestesi yang
Pada penelitian dengan pengukuran kontinyu cepat dan durasi kehilangan kesadaran yang lebih
dari hubungan konsentrasi obat dalam plasma lama tetapi juga disertai efek samping yang lebih
64
TIVA (Total Intravenous Anesthesia)
nyata karena penggunaan dosis induksi yang lebih obat yang besar saat intubasi pasien dan rendah
besar.4 saat preparasi pembedahan dan draping. Laju
Variasi pada dosis induksi ini juga dapat infus perlu ditingkatkan kembali sesaat sebelum
disebabkan perbedaan farmakokinetik dan insisi dilakukan, selanjutnya selama pembedahan,
farmakodinamik masing-masing individu yang laju titrasi dosis obat disesuaikan dengan respon
dipengaruhi oleh umur, jenis kelamin, cardiac gerakan pasien, status hemodinamik, dan
output, perokok, obat-obatan yang dikonsumsi respon otonom. Dalam keadaan tidak timbulnya
dan penyakit yang sudah diderita sebelumnya3,4 respon-respon tersebut, ahli anestesi perlu
Dikarenakan tidak adanya obat IV yang mempertimbangkan penurunan laju infus sebesar
dapat memberikan efek hipnotik, amnesia 15-20%.4
dan analgesi sekaligus (kecuali ketamin) maka Dalam penggunaan tehnik TIVA, kombinasi
diperlukan kombinasi dari beberapa obat anestetik dari beberapa obat akan menimbulkan pertanyaan,
intra vena.1,3,4 Sebagian besar obat IV anestesi obat mana yang akan dinaikkan atau diturunkan
bekerja secara sinergis di dalam kombinasinya. dosisnya dan atas alasan apa. Pada umumnya,
Keuntungannya adalah terjadinya kedalaman pemberian dosis opioid bertujuan untuk mencapai
anestesi yang adekuat terhadap stimuli noksius konsentrasi obat analgesik di effect-site, sedangkan
akibat laringoskopi dan intubasi tanpa depresi titrasi infus agen hipnotik harus disesuaikan
kardiovaskuler yang signifikan2,3,4. Seperti halnya dengan kebutuhan individual pasien dan intensitas
penggunaan opioid sebagai pre treatment yang stimulasi pembedahan. Pada akhir pembedahan,
akan mengurangi dosis agen hipnotik untuk di saat penutupan kulit, ahli anestesi harus
menghilangkan kesadaran dan menghasilkan efek mengurangi laju infus obat hipnotik dan analgesik
analgesi untuk mencegah stimulus adrenergik untuk mengembalikan pernafasan spontan yang
akibat dari intubasi maupun pemasangan LMA.1,4 adekuat.1,4
Karena opioid tunggal bukan merupakan obat
anestetik yang lengkap, dalam praktek klinis E. OBAT-OBATAN ANESTESI INTRA VENA
diperlukan obat anestetik kedua, seperti agen 1. Barbiturat
hipnotik IV untuk menginduksi dan menimbulkan Barbiturat yang biasa digunakan adalah
efek amnesia pada pasien. Durasi efek obat thiopental, methohexital dan thiamylal.(barash,
anestesi IV diterminasi secara dominan oleh proses miller). Ketiganya tersedia dalam bentuk garam
redistribusi obat dari otak dan darah ke jaringan sodium dan harus dilarutkan ke dalam larutan
yang miskin pembuluh darah.2,3,4 isotonik NaCl (0,9%) atau air untuk mendapatkan
larutan thiopental 2,5%, methohwxital 1-2% dan
D. PEMELIHARAAN ANESTESI DENGAN TIVA thiamylal 2%. Jika barbiturat dicampurkan ke
Dalam anestesi modern, dosis obat hipnotik dalam cairan ringer laktat atau larutan bersifat
dan analgesik diberikan secara titrasi untuk asam yang mengandung obat lainnya yang larut
mencapai efek klinis yang diinginkan yang dapat air, maka akan terjadi presipitasi dan menyumbat
diukur melalui efek pada sistem kardiovaskuler kateter vena. Walaupun thiopental 2,5% bersifat
ataupun EEG.1,4 Sebagian besar agen anestesi sangat alkalis (pH 9) dan dapat mengiritasi
IV, meningkatkan kedalaman anestesi akan jaringan jika disuntikkan ekstravaskuler, ia tidak
menurunkan denyut jantung dan tekanan darah menyebabkan nyeri dan iritasi pada vena saat
(kecuali ketamin).3,4,8 Namun, dari semua penanda disuntikkan. Sebaliknya, methohexital 1% sering
anestesi yang tidak adekuat, gerakan yang menyebabkan nyeri saat penyuntikkan di vena
ditimbulkan pasien tetap menjadi penanda yang kecil. Injeksi thiobarbiturat intra arterial dapat
utama.4 Laju titrasi infus yang diberikan harus dapat menyebabkan komplikasi yang serius berupa
mencegah timbulnya gerakan pasien dari stimulus pembentukkan kristal di arteriola dan kapiler,
yang diterima. Pada umumnya diperlukan dosis menimbulkan vasokonstriksi berat, thrombosis
65
Jurnal Komplikasi Anestesi ~ Volume 2 Nomor 1, November 2014
66
TIVA (Total Intravenous Anesthesia)
67
Jurnal Komplikasi Anestesi ~ Volume 2 Nomor 1, November 2014
68
TIVA (Total Intravenous Anesthesia)
eksitasi di area tertentu otak. Ketamin memutus efek anestesi. Ekstraksi hepatiknya tinggi,
hubungan thalamus (penghubung impuls sensoris sehingga memiliki waktu paruh eliminasi yang
dari sistem aktivasi retikuler ke korteks serebri) relatif pendek (2 jam). Produk akhir ketamin
dengan korteks limbus (berperan pada sensasi dieksresikan oleh ginjal.9
waspada), secara klinis disebut juga anestesi
disosiasi, di mana pasien tampak sadar (mata Efek pada sistem organ
terbuka, reflek menelan dan kontraksi otot) tetapi a) Kardiovaskuler
tidak mampu mengolah dan merespon input Ketamin meningkatkan tekanan darah arteri,
sensorisnya.9 Ketamin juga merupakan antagonis denyut jantung dan cardiac output, terutama
reseptor NMDA (N-methyl-D-aspartate). Pada setelah injeksi bolus cepat. Efek tersebut
dosis sub anestesi ketamin dapat menimbulkan disebabkan oleh stimulasi sentral pada sistem
halusinasi yang dapat dicegah dengan pemberian saraf simpatis dan inhibisi pada reuptake
midazolam ataupun agen hipnotik lainnya.4,9 norepinephrine setelah dilepaskan pada
Didahului dengan premedikasi benzodiazepin, terminal saraf.9
ketamin 1-2 mg/kg IV dapat digunakan untuk b) Respirasi
induksi anestesi dengan durasi sekitar 10-20 menit Ventilatory drive sedikit dipengaruhi oleh
setelah dosis tunggal induksi, dengan tambahan ketamin dosis induksi, walaupun dengan
waktu 60-90 menit untuk pulih sadar dengan pemberian bolus IV cepat atau kombinasi
orientasi yang utuh.2 Efek analgesik mulai timbul dengan opioid dapat menyebabkan apnea.
pada dosis sub anestetik antara 0,1-0,5 mg/kg IV Ketamin racemic merupakan bronkodilator
dan konsentrasi plasma antara 85-160 ng/ml. Dosis yang poten, sehingga berguna sebagai agen
rendah dengan infus sebesar 4 μg/kg/mnt IV telah induksi untuk pasien ashma, sedangkan
dilaporkan dapat menghasilkan efek analgesi post ketamin S(+) mempunyai efek bronkodilator
operatif yang sama dengan infus morphin 2 mg/ yang minimal. Refleks saluran nafas atas
jam IV.2 terjaga dengan baik, walaupun juga dapat
terjadi obstruksi parsial, sehingga pasien
Farmakokinetik dengan resiko aspirasi (lambung penuh)
a) Absorbsi sebaiknya diintubasi selama anestesi umum
Ketamin dapat diberikan secara oral, nasal, dengan ketamin. Hipersalivasi akibat ketamin
rektal, subkutan dan epidural. Tapi secara dapat diatasi dengan premedikasi agen
umum di dalam klinis biasanya diberikan antikolinergik seperti glycopyrrolate.9
secara IV atau IM. Kadar puncak pada plasma c) Otak
tercapai dalam waktu 10-15 menit setelah Ketamin meningkatkan konsumsi oksigen
injeksi intra muskular.9 otak, CBF dan tekanan intra kranial,
b) Distribusi sehingga penggunaannya dihindari pada
Ketamin lebih laarut dalam lemak dan kurang keadaan space occupying intracranial lesions
terikat dengan protein dibandingkan dengan seperti yang terjadi pada trauma kepala.
thiopental, sehingga uptake-nya oleh otak Tetapi dari penelitian-penelitian terakhir,
dan proses redistribusinya berlangsung dengan bukti yang kuat bila dikombinasikan
cepat (waktu paruhnya 10-15 menit).9 dengan benzodiazepin (atau agen lain yang
Terminasinya akibat dari redistribusi dari otak bekerja pada sistem reseptor GABA yang
ke kompartemen perifer.2,4,9 sama) dan dengan kontrol ventilasi tetapi
c) Biotransformasi dan eksresi tanpa menggunakan N2O, ketamin tidak
Ketamin mengalami proses biotransformasi di menyebabkan peningkatan tekanan intra
hati yang menghasilkan beberapa metabolit, kranial. Ketamin meningkatkan aktivitas listrik
salah satunya norketamin yang masih memiliki subkortikal sehingga menimbulkan gerakan
69
Jurnal Komplikasi Anestesi ~ Volume 2 Nomor 1, November 2014
70
TIVA (Total Intravenous Anesthesia)
71
Jurnal Komplikasi Anestesi ~ Volume 2 Nomor 1, November 2014
3. TIVA (Total Intra Venous Anesthesia) adalah and propofol-fentanyl. Saudi Journal of
teknik anestesi umum di mana induksi dan Anaesthesia. www.saudija.org
pemeliharaan anestesi didapatkan dengan 2. White, FP. Eng,MR. 2009. Intravenous
hanya menggunakan kombinasi obat-obatan Anesthetics. In: Barash, et al (ed). Clinical
anestesi yang dimasukkan lewat jalur intra Anesthesia, 6th edition. Philadelphia.
vena tanpa penggunaan anestesi inhalasi Lippincott Williams & Wilkins
termasuk N2O. 3. Reves, JG, et al. 2010. Intravenous Anesthetics.
4. TIVA dalam anestesi umum digunakan untuk In: Miller, RD. (eds) miller’s Anesthesia, 7th ed.
mencapai 4 komponen penting dalam anestesi Philadelphia: Elsevier Saunders
yaitu ketidaksadaran, analgesia, amnesia dan 4. Aun, T. et al. 2013. Total intravenous
relaksasi otot. Dikarenakan tidak ada satupun anaesthesia using target controlled infusion. A
obat tunggal yang dapat memenuhi kriteria pocket reference. College of anesthesiologists.
di atas, sehingga diperlukan pemberian Academy of Medicine of Malaysia.
kombinasi dari beberapa obat untuk mencapai 5. Sear, J. 2008. Total Intravenous Anesthesia. In:
efek yang diinginkan tersebut Longnecker, et al (eds). Anesthesiology. USA.
5. Metode pemberian TIVA dapat dilakukan Mc Graw Hill
dengan cara bolus intermiten, infus kontinyu 6. Masui K, et al. 2010. The Performance of
menggunakan syringe infusion pumps atau Compartmental and Physiologically Based
sejenisnya dan dengan target controlled Recirculatory Pharmacokinetic Models
infusion system (TCI) for Propofol: A Comparison Using Bolus,
6. Interaksi dari kombinasi obat dalam tehnik TIVA Continuous, and Target-Controlled Infusion
mempunyai arti penting dalam menentukan Data. In: Anesthesia and Analgesia. Vol. 111.
dosis obat yang digunakan. Kecuali ketamin, International Anesthesia Research Society.
interaksi agen hipnotik dengan opioid akan 7. Yuil, G. Simpson, M. 2002. An introduction to
menghasilkan aksi yang sinergis dalam total intravenous anaesthesia. British Journal
menekan fungsi sistem kardiovaskuler dan of Anaesthesia. Vol. 2. No. I.
respirasi, sehingga diperlukan pengurangan 8. Stoelting, RK. Hillier, SC. 2006. Barbiturates.
dosis dari masing- masing obat yang In: Handbook of Pharmacology and Physiology
digunakan. in Anesthetic Practise. 2nd ed. Philadelphia.
Lippincott Williams & Wilkins
DAFTAR PUSTAKA 9. Butterworth, JF. Mackey, DC. Wasnick,
1. Bajwa, et al. 2010. Comparison of two drug JD. 2013. Morgan and Mikhail”s Clinical
combinations in TIVA: propofol-ketamine Anesthesiology. USA. Lange Mc Graw Hill.
72