BAB I

PENDAHULUAN

Kanker yang juga disebut neoplasma ganas atau tumor ganas ialah suatu massa
jaringan yang abnormal, yang pertumbuhannya melebihi dan tidak dikoordinasi dengan
jaringan normal, dan tetap berperangai demikian walaupun rangsangan yang
menimbulkan perubahan tersebut telah hilang. Pada umumnya penderita kanker
berakhir dengan kematian.1Di negara-negara maju, kematian akibat kanker menempati
urutan pertama di antara 10 penyebab kematian terbanyak di dunia. Di negara-negara
berkembang seperti Indonesia, kanker menempati urutan ke 7 sesudah penyakit-
penyakit infeksi saluran cerna, infeksi saluran nafas, penyakit kardiovaskular, dan lain-
lain.1

Kanker paru adalah salah satu jenis penyakit paru yang memerlukan penanganan
dan tindakan yang cepat dan terarah. Penegakan diagnosis penyakit ini membutuhkan
ketrampilandan sarana yang tidak sederhana dan memerlukan pendekatan multidisiplin
kedokteran. Pengobatan atau penatalaksaan penyakit ini sangat bergantung pada
kecekatan ahli paru untuk mendapatkan diagnosis pasti. Penemuan kanker paru pada
stadium dini akan sangat membantu penderita, dan penemuan diagnosis dalam waktu
yang lebih cepat memungkinkan penderita memperoleh kualitas hidup yang lebih baik
dalam perjalanan penyakitnya meskipun tidak dapat menyembuhkannya. Pilihan terapi
harus dapat segera dilakukan,mengingat buruknya respons kanker paru terhadap
berbagai jenis pengobatan. Bahkan dalam beberapa kasus penderita kanker paru
membutuhkan penangan sesegera mungkin meski diagnosis pasti belum dapat
ditegakkan.1

Kanker paru dalam arti luas adalah semua penyakit keganasan di paru,
mencakup keganasan yang berasal dari paru sendiri maupun keganasan dari luar paru
(metastasis tumor di paru). Dalam pedoman penatalaksanaan ini yang dimaksud dengan
kanker paru ialah kanker paru primer, yakni tumor ganas yang berasal dari epitel
bronkus atau karsinoma bronkus (bronchogenic carcinoma). Menurut konsep masa kini
kanker adalah penyakit gen. Sebuah sel normal dapat menjadi sel kanker apabila oleh
berbagai sebab terjadi ketidakseimbangan antara fungsi onkogen dengan gen tumor
suppresor dalam proses tumbuh dan kembangnya sebuah sel. Perubahan atau mutasi gen

1
yang menyebabkan terjadinya hiperekspresi onkogen dan/atau kurang/hilangnya fungsi
gen tumor suppresor menyebabkan sel tumbuh dan berkembang tak terkendali.
Perubahan ini berjalan dalam beberapa tahap atau yang dikenal dengan proses multistep
carcinogenesis.

Perubahan pada kromosom, misalnya hilangnya heterogeniti kromosom atau

LOH juga diduga sebagai mekanisme ketidak normalan pertumbuhan sel pada sel
kanker.1

2
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2. 1 DEFINISI

Kanker paru adalah tumor ganas paru primer yang berasal dari saluran napas
atau epitel bronkus. Terjadinya kanker ditandai dengan pertumbuhan sel yang tidak
normal, tidak terbatas, dan merusak sel-sel jaringan yang normal. Proses keganasan
pada epitel bronkus didahului oleh masa pra kanker. Perubahan pertama yang terjadi
pada masa prakanker disebut metaplasia skuamosa yang ditandai dengan perubahan
bentuk epitel dan menghilangnya silia.2

2. 2 ETIOLOGI

Seperti umumnya kanker yang lain, penyebab yang pasti dari kanker paru belum
diketahui, tapi paparan atau inhalasi berkepanjangan suatu zat yang bersifat
karsinogenik merupakan faktor penyebab utama disamping adanya faktor lain seperti
kekebalan tubuh, genetik, dan lain-lain. Dibawah ini akan diuraikan mengenai faktor
risiko penyebab terjadinya kanker paru : 5

1. Merokok

Merokok sudah tidak diragukan lagi merupakan utama. Suatu hubungan yang
defenitif telah ditegakkan antara perokok berat (lebih dari dua puluh batang sehari) dari
kanker paru (karsinoma bronkogenik). Perokok seperti ini mempunyai kecenderung
sepuluh kali lebih besar dari pada perokok ringan. Selanjutnya orang perokok berta
yang sebelumnya dan telah meninggalkan kebiasaannya akan kembali ke pola risiko
bukan perokok dalam waktu sekitar 10 tahun.

Hidrokarbon karsinogenik telah ditemukan dalam ter dari tembakau rokok yang jika
dikenakan pada kulit hewan, menimbulkan tumor.3 Bahan-bahan karsinogenik dalam
asap rokok antara lain adalah polomium 210 dan 3,4 benzipyrene. Beberapa data
epidemiologi yangdilaporkan meningkatkan risiko kanker paru adalah:

- jumlah rokok yang dikonsumsi yaitu: lebih dari 20 batang sehari

- lama merokok: lebih dari 10 tahun

3
 - kebiasaan merokok: menghisap dalam-dalam merokok dalam jangka panjang
yaitu 10-20 tahun, dengan jumlah merokok:1-10 batang/hari meningkatkan
risiko 15 kali20-30 batang/hari meningkatkan risiko 40-50 kali40-50 batang/hari
meningkatkan risiko 70-80 kali.

Jika seseorang perokok menghentikan kebiasaan merokok, maka penurunan risiko

baru tampak setelah 3 tahun penghentian dan akan menunjukkan risiko yang sama
dengan bukan perokok setelah 10-13 tahun.4

2. Iradiasi

Insiden karsinoma paru yang tinggi pada penambang kobalt di Schneeberg

dan penambang radium di Joachimsthal (lebih dari 50 % meninggal akibat kanker
paru) berkaitan dengan adanya bahan radioaktif dalam bentuk radon. Bahan ini diduga
merupakan agen etiologi operatif.5 Gas radon merupakan hasil pemecahan dari
radioaktif radium. Produk radiasi ion ini dapat menyebabkan mutasi sel normal menjadi
kanker. Radiasi ini menyebabkan kanker paru dengan urutan ke 2 setelah merokok
dengan resiko sekitar 8-16% setiap 800Bq/ m3 peningkatan konsentrasi radon. Studi di
Amerika menyebutkan sekiitar 50% resiko terjadi kanker pada paparan radon yang
lama.5

3. Kanker paru akibat kerja

Terdapat insiden yang tinggi dari pekerja yang terpapar dengan karbonil nikel
(pelebur nikel) dan arsenic (pembasmi rumput). Pekerja pemecah hematite (paru –  paru
hematite) dan orang – orang yang bekerja dengan asbestos dan dengan kromat juga
mengalami peningkatan insiden.6

4. Genetik

Terdapat perubahan/ mutasi beberapa gen yang berperan dalam kanker paru,yakni:5

- Proto oncogen

- Tumor suppressor gene

- Gene encoding enzyme

5. Diet

4
 Dilaporkan bahwa rendahnya konsumsi betakaroten, selenium dan vitamin A
menyebabkan tingginya resiko terkena kanker paru. Pemberian nutrisi dan supplement
dapat mengurang gejala yang disebabkan oleh kanker paru. Vitamin D dan Fe sangat
baik untuk diberikan oleh penderita penyakit kanker paru, Begitu pula dengan makanan
antioxidant seperti cherri, dan buah tomat.7,8

6. Polusi Udara

Mereka yang tinggal di kota mempunyai angka kanker paru yang lebih tinggi dari
pada mereka yang tinggal di desa dan walaupun telah diketahui adanya karsinogen dari
dan uap diesel dalam atmosfer di kota.5

2.3 PATOFISIOLOGI

Sebab-sebab keganasan pada tumor masih belum jelas, tetapi virus, lingkungan,
hormonal dan semuanya berkaitan dengan risiko terjadi tumor. Permulaan terjadinya
tumor dimulai dengan adanya zat yang bersifat initiation yang merangsang permulaan
terjadinya perubahan sel. Diperlukan perangsangan yang lama dan berkesinambungan
untuk memicu timbulnya penyakit tumor. Inisiasi agen biasanya bisa berupa kimia, fisik
atau biologis yang berkemampuan beraksi langsung dan merubah struktur dasar dari
komponen (DNA). Keadaan selanjutnya akibat keterpaparan yang lama ditandai dengan
berkembangnya neoplasma dengan terbentuknya formasi tumor. Hal ini dapat
berlangsung lama, minggu bahkan sampai tahunan.

Dari etiologi yang menyerang percabangan segmen/ sub bronkus menyebabkan

cilia hilang dan deskuamasi sehingga terjadi pengendapan karsinogen. Dengan adanya
pengendapan karsinogen maka menyebabkan metaplasia ,hyperplasia dan displasia. Bila
lesi perifer yang disebabkan oleh metaplasia, hyperplasia dan displasia menembus ruang
pleura, biasanya akan timbul efusi pleura, dan bisa diikuti invasi langsung pada kosta
dan korpus vertebra. 15

Lesi yang letaknya sentral berasal dari salah satu cabang bronkus yang terbesar.
Lesi ini menyebabkan obstuksi dan ulserasi bronkus dengan diikuti dengan supurasi di
bagian distal. Gejala – gejala yang timbul dapat berupa batuk, hemoptysis, dispneu,
15
demam, dan dingin.Wheezing unilateral dapat terdengar pada auskultasi. Pada

5
stadium lanjut, penurunan berat badan biasanya menunjukkan adanya metastase,
khususnya pada hati. Kanker paru dapat bermetastase ke struktur – struktur terdekat
seperti kelenjar limfe, dinding esofagus, pericardium, otak, tulang rangka. 15

2.4 PATOGENESIS

Walaupun kanker paru tidak diakibatkan oleh kelainan genetik, namun telah
diteliti bahwa penderita kanker paru memiliki lesi genetik yang terutama disebabkan
oleh paparan rokok, dimana terjadi aktivasi dari onkogen dominan dan inaktivasi dari
tumor supressor atau onkogen resesif. Untuk onkogen dominan, terjadi :

- Point mutation pada regio coding gen ras yaitu H-ras, K-ras, N-ras. Biasanya K-
ras berhubungan dengan adenokarsinoma paru.

- Amplifikasi, perubahan susunan, dan hilangnya kendali transkripsi dari onkogen

myc, yaitu c-myc, N-myc, dan L-myc. Perubahan pada c-myc terdapat pada
karsinoma paru bukan jenis sel kecil, sedangkan perubahan pada semua jenis
myc didapati pada karsinoma paru jenis sel kecil.

- Over ekspresi dari bcl-2, Her-2/neu, dan gen telomerase.

Teori Onkogenesis5

Terjadinya kanker paru didasari oleh tampilnya gen suppresor tumor dalam genom
(onkogen). Adanya inisiator mengubah gen supresor tumor dengan cara menghilangkan
(delesi/del) atau penyisipan (insersi/ inS) sebagian susunan pasangan basanya,
tampilnya gen erbB1 dan atau neu/erbB2 berperan dalam anti apoptosis (mekanisme sel
untuk mati secara alamiah- programmed cell death). Perubahan tampilan gen kasus ini
menyebabkan sel sasaran dalam hal ini sel paru berubah menjadi sel kanker dengan sifat
pertumbuhan yang autonom. Dengan demikian kanker merupakan penyakit genetik
yang pada permulaan terbatas pada sel sasaran kemudian menjadi agresif pada jaringan
sekitarnya.

Mutasi tumor dari gen ras berhubungan dengan prognosis dari karsinoma jenis
bukan sel kecil.16 Selain itu, terjadi perubahan gen supresi tumor seperti p53 dan rb
yang berperan pada siklus sel pada fase G1 ke S. Adanya inisiator mengubah gen
Agen perusak DNA yang
didapat :
6
Zat-zat kimia, Radiasi, Virus
Sel normal
supresor tumor dengan cara menghilangkan atau menyisipkan sebagian susunan
pasangan basanya. Gen rb dan p53 berperan dalam proses apoptosis, sehingga
perubahan gen ini mengakibatkan sel paru berubah menjadi sel kanker dengan sifat
pertumbuhan yang otonom.16

Perbaikan DNA berhasil

Kerusakan DNA

Mutasi bawaan pada : Kegagalan

memperbaiki
- Gen yang
DNA
mempemgaruhi
perbaikan DNA
Mutasi pada
- Gen yang genom sel-sel
mempengaruhi somatik
Aktivasi pertumbuhan
onkogen sel Inaktivasi gen supresi Perubahan dalam gen yang
yang menggalakkan tumor mengatur apoptosis
pertumbuhan

Pengurangan apoptosis
Proliferasi sel yang tidak diatur

Ekspansi Klonal

Angiogenesis
Mutasi tambahlan

Pengelakan dari
imunitas

Progresi tumor

Neoplasma ganas

Invasi dan metastasis

7
2.5 KLASIFIKASI

Berdasarkan level penyebarannya penyakit kanker paru-paru terbagi dalam dua

kriteria:

1. Kanker paru primer

Memiliki 2 tipe utama, yaitu Small cell lung cancer (SCLC) dan Non-small celllung
cancer (NSCLC). SCLC adalah jenis sell yang kecil-kecil (banyak) dimana memiliki
daya pertumbuhan yang sangat cepat hingga membesar. Biasanya disebut“oat cell
carcinomas” (karsinoma sel gandum). Tipe ini sangat erat kaitannya dengan perokok,
Penanganan cukup berespon baik melalui tindakan kemoterapi dan terapi radiasi.
Sedangkan NSCLC adalah merupakan pertumbuhan sel tunggal, tetapi seringkali
menyerang lebih dari satu daerah di paru-paru. Misalnya Adenoma, Hamartoma
kondromatous dan Sarkoma.8

2. Kanker paru sekunder

Merupakan penyakit kanker paru yang timbul sebagai dampak penyebaran

kanker dari bagian organ tubuh lainnya, yang paling sering adalah kanker payudara dan
kanker usus (perut). Kanker menyebar melalui darah, sistem limpa atau karena
kedekatan organ.8

Klasifikasi menurut WHO tahun 1988 untuk Neoplasma Pleura dan Paru :

Karsinoma Bronkogenik

a.Karsinoma epidermoid (skuamosa)

Kanker ini berasal dari permukaan epitel bronkus. Perubahan epitel

termasuk metaplasia, atau displasia akibat merokok jangka panjang, secara khas
mendahului timbulnya tumor. Terletak sentral sekitar hilus, dan menonjol kedalam
bronki besar. Diameter tumor jarang melampaui beberapa centimeter dan cenderung
menyebar langsung ke kelenjar getah bening hilus, dinding dada dan mediastinum.11

8
b. Karsinoma sel kecil

Biasanya terletak ditengah disekitar percabangan utama bronkus. Tumor ini

timbul dari sel – sel Kulchitsky, komponen normal dari epitel bronkus. Terbentuk dari
sel – sel kecil dengan inti hiperkromatik pekat dan sitoplasma sedikit. Metastasis dini ke
mediastinum dan kelenjar limfe hilus, demikian pula dengan penyebaran hematogen ke
organ – organ distal.11

c. Adenokarsinoma (termasuk karsinoma sel alveolar)

Memperlihatkan susunan selular seperti kelenjar bronkus dan dapat mengandung

mukus. Kebanyakan timbul di bagian perifer segmen bronkus dankadang – kadang
dapat dikaitkan dengan jaringan parut lokal pada paru – paru dan fibrosis interstisial
kronik. Lesi seringkali meluas melalui pembuluh darah dan limfe pada stadium dini, dan
secara klinis tetap tidak menunjukkan gejala – gejala sampai terjadinya metastasis yang
jauh. 10

d. Karsinoma sel besar

Merupakan sel – sel ganas yang besar dan berdiferensiasi sangat buruk dengan
sitoplasma yang besar dan ukuran inti bermacam – macam. Sel – sel ini cenderung
untuk timbul pada jaringan paru – paru perifer, tumbuh cepat dengan penyebaran
ekstensif dan cepat ke tempat – tempat yang jauh. .11

e. Gabungan adenokarsinoma dan epidermoid

f. Lain – lain.

1). Tumor karsinoid (adenoma bronkus)

2). Tumor kelenjar bronchial

3). Tumor papilaris dari epitel permukaan

4). Tumor campuran dan Karsinosarkoma

5). Sarkoma

6). Tak terklasifikasi

9
7). Mesotelioma

8). Melanoma12

Karsinoma sel skuamosa

Lebih sering ditemukan pada laki-laki daripada perempuan tumor ini cenderung
timbul di bagian tengah bronkus utama dan akhirnya menyebar ke kelenjar hilus lokal,
tetapi tumor ini lebih lambat menyebar keluar toraks dibandingkan subtipe lainnya. Lesi
besar mungkin mengalami nekrosis sentral dan menyebabkan terbentuknya kavitasi.
Karsinoma sel skuamosa sering didahului selama bertahun-tahun leh metaplasia ata
displasia skuamosa di epitel bronkus, kemudian berubah menjadi karsinoma in situ,
suatu fase yang berlangsung selama beberapa tahun. Pada saat ini, sel atipikal dapat
diidentifikasi dengan apusan sitologi sputum atau penyikatan (brushing) atau cairan
lavase bronkus, meskipun lesi asimptomatik dan tidak terdeteksi dengan radiologi. Saat
massa tumor mulai menyumbat lumen bronkus utama dan menginvasi parenkim paru di
sekitanya, dapat menyebabkan atelektasis distal dan infeksi. Secara histopatologis,
tampak sel skuamosa berdiferensiasi baik yang mengalami pearls keratin dan jembatan
intersel hingga sel-sel berdiferensiasi buruk yang memperlihatkan sedikit gambaran sel
skuamosa. 1, 2, 7

Adenokarsinoma

Merupakan tumor primer tersering yang terutama ditemukan pada perempuan,

bukan perokok dan pasien berusia kurang dari 45 tahun. Adenokarsinoma telah
menggantikan karsinoma sel skuamosa sebagai tumor primer tersering dalam beberapa
tahun terakhir. Adenokarsinoma dapat bermanifestasi sebagai suatu lesi sentral seperti
varian sel skuamosa, tetapi biasanya terletak lebih perifer dan banyak diantaranya
timbul pada jaringan parut paru perifer. Adenokarsinoma memiliki keterkaitan paling
lemah dengan riwayat merokok. Tumor ini tumbuh lambat dan membentuk massa yang
lebih kecil daripada subtipe lainnya, tetapi tumor ini cenderung bermetastasis luas pada
stadium awal. Secara histopatologis, tumor ini memiliki beragam bentuk, termasuk tipe
asinar (menbentuk kelenjar), papilar dan padat. Meskipun fokus metaplasia dan
displasia skuamosa mungkin ditemuka di epitel yang terletak proksimal dari

10
adenokarsinoma, tetapi bukan merupakan prekursor untuk tumor ini, melainkan
1,2,7
hiperplasia adenomatosa atipikal (HAA).

Karsinoma sel kecil

Tampak sebagai massa abu-abu pucat yang terletak di sentral dengan perluasan
ke parenkim paru dan keterlibatan dini kelenjar getah bening hilus dan mediastinum.
Kanker ini terdiri atas sel tumor dengan bentuk bulat hingga lonjong, sitplasma sedikit,
dan kromatin granular. Gambaran mitotik dan nekrosis sering ditemukan. Sel tumor
sangat rapuh dan sering memperlihatkan fragmentasi dan “crush artifact” pada sediaan
biopsi. Tumor ini berasal dari sel neuroendokrin paru sehingga memperlihatkan
beragam penanda neuroendokrin. 1,2,8

Karsinoma sel besar

Merupakan satu kelompok neoplasma yang tidak memperlihatkan diferensiasi

sitologi dan mungkin mencerminkan neoplasma sel skuamosa atau glandular yang
sangat tidak berdiferensiasi sehingga sulit digolongkan. Sel besar, biasanya anaplastik,
dan memiliki nucleus vesikuler dengan nucleolus mencolok. Kadang-kadang, tumor
memperlihatkan komponen sel raksasa, sel berbentuk gelondong mirip sarkoma, atau
campurannya. Karsinoma sel besar memiliki prognosis buruk karena kecenderungannya
1,2
menyebar ke tempat jauh pada awal perjalanan penyakit.

Karsinoma bronkioloalveolus (BAC)

Merupakan subtipe adenokarsinoma, mengenai bagian perifer paru, baik sebagi

nodus tunggal atau nodus difus multiple yang menyatu menyerupai konsolidasi mirip-
pneumonia. Sel neoplastik yang melapisi alveolus mirip dengan yang terdapat pada
HAA, tetapi memperlihatkan pleomorfisme nucleus yang derajatnya lebih tinggi dan
pola pertumbuhan kompleks. BAC tidak menyebabkan desttruksi arsitektur alveolus
atau melakukan invasi ke stroma disertai desmoplasia. 1,2

Karsinoid bronkus

Berasal dari sel Kulchitsky (sel neuroendokrin yang melapisi mukosa bronkus)
dan tumbuh dalam bentuk massa polipoid sferis intralumen yang menyebabkan

11
obstruksi atau plak di mukosa yang menembus dinding bronkus dan menyebar di
jaringan peribronkus. Neoplasma ini kadang-kadang timbul sebagai bagian neoplasia
endokrin multiple. Karsinoid bronkus muncul pada usia dini (rerata 40 tahun) dan
membentuk sekitar 5% dari semua kanker paru. Lima sampai lima belas persen tumor
telah bermetastasis ke kelenjar getah bening hilau saat diagnosis, walaupun metastasis
jauh jarang terjadi. Angka 5-10 years survival rate berkisar 50-95% tetapi kadang-
kadang timbul rekurensi setelah beberapa tahun. 1,

Table 1.Perbandingan SCLC dan NSCLC

Staging Kanker Paru

Penderajatan atau staging ditentukan dengan International Staging System for

Lung Cancer berdasarkan sistem TMN.17
T : adalah tumor dengan simbol Tx, To s/d T4
N : adalah keterlibatan KGB dengan simbol Nx, No s/d N4
M : adalah menunjukkan ada tidaknya metastase Mo dan M1

12
Table 2: Penderajatan International Kanker Paru Berdasarkan Sistem TMN.17

Stage TNM

Occult carcinoma : Tx, N0, M0

0 : Tis, N0, M0
IA : T1, N0, M0
IB : T2, N0, M0
IIA : T1, N1, M0
IIB : T2, N1, M0
: T3, N0, M0
IIIA : T1, N2, M0
T2, N2, M0
T3, N1, M0
T3, N2, M0
IIIB : Sebarang T, N3, M0
T4, sebarang N, M0
IV : Sebarang T, sebarang N, M1

Kategori TNM untuk kanker paru

T : Tumor Primer.

T0 : Tidak ada bukti ada tumor primer.

Tx : Tumor primer sulit dinilai, atau tumor primer terbukti dari penemuan sel
tumor ganas pada sekret bronkopulmoner tetapi tidak tampak secara radiologis
atau bronkoskopik.

Tis : Karsinoma in situ.17

Table 3 : TMN sistem.17

13
 Tumor dengan garis tengah terbesar tidak
melebihi 3 cm, dikelilingi oleh jaringan paru
atau pleura viseral dan secara bronkoskopik
: invasi tidak lebih proksimal dari bronkus lobus
TI
(belum sampai ke bronkus utama). Tumor
supervisial sebarang ukuran dengan komponen
invasif terbatas pada dinding bronkus yang
meluas ke proksimal bronkus utama.

Setiap tumor dengan ukuran atau perluasan

sebagai berikut :

- Garis tengah terbesar lebih dari dari

3 cm
- Mengenai bronkus utama sejauh 2
T2
cm atau lebih distal dari karina,
dapat mengenai pleura viseral
: - Berhubungan dengan atelektasis
atau pneumonitis obstruktif yang
meluas ke daerah hilus, tetapi
belum mengenai seluruh paru
Tumor sebarang ukuran, dengan perluasan
langsung pada dinding dada (termasuk tumor
sulkus superior), diafragma, pleura
mediastinum atau tumor dalam bronkus utama
T3
yang jaraknya kurang dari 2 cm sebelah distal
atau tumor yang berhubungan dengan
: atelektasis atau pneumonitis obstruktif seluruh
paru

T4 Tumor sebarang ukuran yang mengenai

mediastinum atau jantung, pembuluh besar,
trakea, esofagus, korpus vertebra, karina, tumor
yang disertai dengan efusi pleura ganas atau
tumor satelit nodul ipsilateral pada lobus yang

14
 : sama dengan tumor primer

N : Kelenjar getah bening regional (KGB)

Nx : Kelenjar getah bening tak dapat dinilai
N0 : Tak terbukti keterlibatan kelenjar getah bening
: Metastasis pada kelenjar getah bening
N1 peribronkial dan/atau hilus ipsilateral, termasuk
perluasan tumor secara langsung
: Metastasis pada kelenjar getah bening
N2 mediastinum ipsilateral dan/atau KGB
subkarina
: Metastasis pada hilus atau mediastinum
N3 kontralateral atau KGB skalenus/supraklavilla
ipsilateral/kontraletral

M : Metastasis (anak sebar) jauh

Mx : Metastasis tak dapat dinilai
M0 : Tak ditemukan metastasis jauh
Ditemukan metastasis jauh. Metastatic tumor
nodule (S) ipsilateral di luar lobus tumor primer
M1 :
dianggap sebagai M1

2. 6 GEJALA KLINIS 1,2,4,10

Manifestasi klinis karsinoma bronkogenik beraneka ragam, dapat dibagi atas:

a. Gejala intrapulmoner 

- Batuk lama atau berulang, batuk lebih dari 2 minggu. Keluhan batuk ini terdapat
pada 70-90% kasus

- Batuk darah, pada 6-51% kasus

15
 - Nyeri dada yang biasanya unilateral, tidak berbatas tegas, terdapat pada42-67%
kasus

- Sesak napas, terdapat pada 58% kasus

b. Gejala intratorasik ekstrapulmoner 

Penyebaran tumor ke mediastinum akan menekan/merusak struktur-struktur di

dalam mediastinum dengan akibat antara lain:

- N. phrenicus : parese/paralisis diafragma

- N. recurrens : parese/paralisis korda vocalis

- Saraf simpatik : sindroma Horner

- Esophagus : disfagia

- Vena cava superior : Sindrom vena cava superior

- Trakea dan bronkus : sesak

- Jantung : terjadi gangguan fungsional, efusi pericardia

c. Gejala intratorasik non-metastatik 

Dapat dibagi atas:

- Manifestasi neuromuskular, berupa neuropatia karsinomatosa terdiri darimiopati,

neuropati perifer, degenerasi serebellar subakut, ensefalomiopati,dan mielopati
nekrotik. Insiden ini terdapat pada 4-15% kasus.

- Manifestasi endokrin metabolik, dapat berupa sindrom Cushing, sindroma

karsinoid, hiperparatiroid dengan hiperkalsemia, sekresi ADH dengan akibat
hiponatremi, sekresi insulin dengan akibat dapat terjadihipoglikemia,
ginekomastia karena peningkatan sekresi gonadotropin, hiperpigmentasi kulit
karena sekresi MSH.

- Manifestasi jaringan ikat dan tulang, yang paling terkenal yaitu hypertropic
pulmonary osteoarthropathy, gejala ini dihubungkan dengan peningkatan growth
hormone yang imunoreaktif dalam plasma.

16
 - Manifestasi vaskuler dan hematologik, tidak begitu sering didapatkan, sering
dalam bentuk migratory trombophlebitis, purpura, dan anemia.

d. Gejala intratorasik metastatik 

Karsinoma bronkogenik adalah satu-satunya tumor yang mampu berhubungan

langsung dengan sirkulasi arterial, sehingga kanker tersebut dapat menyebar hampir
pada semua organ, terutama otak, hati, dan tulang.

e. Gejala sistemik 

Anoreksia, berat badan menurun lebih dari 4 kg dalam kurun waktu 6 bulan, di
RSUD dr. Soetomo, gejala penurunan berat badan ini mencapai53,1%.

2.7 DIAGNOSIS

Anamnesis

Dari anamnesis di dapati keluhan utama dan perjalanan penyakit, serta faktor-
faktor lain yang sering membantu tegaknya diagnosis. Keluhan utama yang biasanya
penderita keluhkan berupa :

-
Batuk-batuk dengan/tanpa dahak.

-
Batuk darah

-
Sesak nafas

-
Sakit dada

-
Sulit/sakit menelan

-
Benjolan dipangkal leher

-
Sembab muka dan leher, kadang-kadang disertai sembab lengan dengan rasa
nyeri yang hebat.17

Adapun gejala yang tidak khas seperti :

-
Berat badan berkurang

17
 -
Nafsu makan hilang

-
Demam hilang timbul

-
Sindrom paraneoplastik, seperti hypertropic pulmonary, osteoarthropathy,
trombosis vena perifer dan neuropati.17

Pemeriksaan Fisik

Inspeksi : simetris, kecuali massa menekan keluar atau efusi pleura

Palpasi : Stem fremitus normal atau melemah bila massa tumor membesar.

Perkusi : normal atau beda bila ada massa yang membesar atau efusi pleura.

Auskultasi : SP: Vesikuler, Vesikuler mengeras, Vesikuler melemah.

ST : Ronchi basah, bila disertai pneumonitis.18,19

Pemeriksaan Penunjang

-
Pemeriksaan Radiologis

Pemeriksaan radiologi adalah satu penunjang diagnosa yang harus dilakukan

terutama dalam menentukan lokasi tumor primer dan metastasis serta untuk penentuan
staging. Pemeriksaan radiologi yang dilakukan adalah Foto Toraks PA dan Lateral, CT
Scan Toraks, bila diperlukan USG abdomen dan CT Scan Otak untuk melihat adanya
metastase.

-
Foto Thoraks

Berdasarkan dari Study Mayo Clinic USA, foto toraks dapat mendeteksi 61% tumor
paru.20

Table 4 : Ciri-ciri radiologis pada kanker paru

CIRI-CIRI RADIOLOGIS PADA KANKER PARU

Pembesaran hilus unilateral

18
Tumor sentral. Keterlibatan kelenjar hilus. Tumor perifer pada segmen apikal
lobus bawah bisa tampak seperti pembesaran bayangan hilus pada foto PA.

Opasiti paru perifer

Biasanya irreguler tetapi berbatas tegas. Bisa mengandungi kavitasi di

dalamnya.

Kolaps segmental, lobus, atau paru

Biasanya disebabkan oleh tumor di dalam bronkus sehingga menyebabkan

oklusi. Kolaps paru disebabkan oleh kompresi bronkus utama akibat
pembesaran kelenjar limfe.

Efusi pleura

Biasanya menandai invasi tumor ke rongga pleura; jarang merupakan

manifestasi infeksi pada jaringan paru yang kolaps distal kepada karsinoma
bronkial.

Pelebaran mediastinum, pembesaran bayangan jantung, elevasi hemidiafragma

Limfadenopati paratrakeal bisa menyebabkan pelebaran mediastinum bagian

atas. Efusi pleura malignan bisa menyebabkan pembesaran bayangan jantung.
Palsy nervus phrenicus menyebabkan elevasi hemidiafragma.

Destruksi iga

Invasi langsung ke dinding dada atau metastase hemogenik bisa menyebabkan

lesi osteolitik pada tulang iga.

19
Gambar : Lung cancer, small cell. Radiografi dada bagian depan menunjukkan penyakit
yang luas. Massa yang besar terlihat di bagian kiri tengah paru dengan gambaran opak
yang meluas ke bagian atas paru. Terlihat juga nodul di bagian kanan bawah paru yang
menunjukkan gambaran metastase. Pada paratrakeal kanan menunjukkan adanya
limpadenopati. Efusi pleura minimal dijumpai pada paru kiri, dengan sudut
kostofrenikus yang tumpul. 3

20
Gambar : Non–small cell lung cancer. Kolaps pada bagian atas paru kiri hampir
selalu terjadi pada endobronchial bronchogenic carcinoma.

-
CT Scan

Tehnik pencitraan ini dapat menetukan kelainan di paru secara lebih baik dari foto
thoraks. CT scan dapat mendeteksi tumor paru dengan ukuran < 1 cm secara lebih tepat.
Juga dapat memperlihatkan gambaran bila ada penekanan terhadap bronkhus, tumor
intrabronkhial, atelektase, efusi pleura. Juga untuk melihat keterlibatan KGB (N1 s/d
N3).17

21
Gambar : Non–small cell lung cancer. Kolaps pada bagian atas paru kiri hampir
selalu terjadi pada endobronchial bronchogenic carcinoma. 3

-
Emission Tomography (PET)

Belum menjadi prosedur diagnostik yang rutin dan tidak diindikasikan untuk
mengevaluasi tumor primer, kecuali pada kasus nodul soliter. PET lebih berperan untuk
menentukan keganasan pada KGB mediastinum sebagai konfirmasi pembacaan CT
Scan toraks terutama jika ukuran KGB < 1 cm. Indikasi PET lain adalah menilai
downstaging, rekurensi dan evaluasi pengobatan. Pada kasus soliter nodul PET
memberikan informasi lebih baik daripada CT Scan, karena PET dapat menduga
keganasan dengan melihat peningkatan metabolisme pada sel ganas. Tumor ukuran <
1cm indikasi operasi bila PET positif.

22
Gambar : Lung cancer, small cell. Emisi positron koronal tomogram menunjukkan area
yang abnormal ditandai dengan peningkatan aktifitas metabolik di hilar kiri dan di
daerah adrenal kiri yang menunjukkan adanya tumor hilar dengan metastase ke adrenal
kiri. 3

-
Pemeriksaan Laboratorium

Sitologi Sputum

Pemeriksaan sitologi sputum rutin dikerjakan terutama pasien ada keluhan seperti
batuk.7 Pemeriksaan sitologi tidak selalu memberikan hasil positif karena tergantung
dari:

1. Letak tumor terhadap bronkus.

2. Jenis tumor.

3. Tehnik pengeluaran sputum.

23
 4. Jumlah sputum yang diperiksa. Dianjurkan pemeriksaan 3-5 hari berturut-turut.

5. Waktu pemeriksaan sputum.17

Pada kanker paru yang letaknya sentral, pemeriksaan sputum dapat memberikan
hasil positif sampai 67%-85% pada karsinoma sel skuamosa. Pemeriksaan sitologi
sputum dianjurkan sebagai pemeriksaan rutin dan skrining untuk diagnosis dini untuk
kanker paru. Saat ini sedang dikembangkang diagnosis dini pemeriksaan sputum dengan
memakai immune staining dengan Mab dengan antibodi 624H12 untuk antigen SCLC
dan antibodi 703D4 untuk antigen NSCLC.20

-
Tumor Marker

Beberapa tes yang dipakai :

1. CEA (Carcinoma Embryonic Antigen)

2. NSE (Neuron-spesific enolase) yang spesifik untuk SCLC degan sensitivitas

sebesar 42%.

3. Cyfra 21-1 (Cytokeratin fragments 21-1) yang spesifik untuk SCLC dengan
sensitivitas sebesar 50%.20

-
Pemeriksaan Khusus

Bronkoskopi

Bronkoskopi adalah Gold Standard untuk mendiagnosis tumor paru. Apabila

dilakukan bronkoskopi akan dapat :

1. Melihat perubahan pada bentuk cincin trakea samapi ke karina.

2. Melihat adanya perubahan pada bronkhus utama.

3. Melihat adanya massa di bronkhus serta percabangannya.

4. Pengambilan sampel massa atau bronkus dengan biopsi, brushing,

bronchoalveolar lavage (BAL).

24
 5. Melakukan transbronkial biopsy.20

Gambar : Gambaran bronkoskopi massa berada di B5

Biopsi Aspirasi Jarum

Apabila biopsi tumor intrabronkial tidak dapat dilakukan, misalnya karena amat
mudah berdarah sebaiknya dilakukan aspirasi biopsi jarum.20

Transbronchial Needle Aspiration (TBNA)

TBNA di daerah karina atau trakea 1/3 bawah (2 cincin diatas karina) pada
posisi jam 1 bila tumor berada di kanan akan memberikan informasi ganda yakni
didapatkannya bahan untuk sitologi dan informasi metastase KGB sub karina.17

Transbronchial Lung Biopsi (TBLB)

Jika lesi cukup kecil dan lokasi agak di perifer serta adanya sarana fluoroskopi
maka biopsi paru lewat bronkhus dapat dilakukan.17

Transthorasic Needle Aspiration (TTNA)

Jika lesi terletak di perifer dan ukuran lebih dari 2cm, TTNA dilakukan dengan
bantuan fluoroskopi atau USG. Namun jika lesi lebih kecil dari 2cm dan terletak di
sentral dapat dilakukan TTNA dengan bantuan CT Scan.17

25
Biopsi Transtorakal (Transthorasic Biopsy/TTB)

Biopsi dengan TTB dilakukan terutama untuk lesi yang letaknya perifer dengan
ukuran < 2cm atau apabila dengan TTNA tidak dapat memberikan hasil yang
representatif,dimana sensitivitasnya mencapai 90%-95% dan dilakukan dengan bantuan
CT Scan.17,20

Biopsi KGB

Biopsi KBG harus dilakukan bila teraba pembesaran KGB supraklavikula, leher
atau axila, apalagi jika diagnostik sitologi/ histologi primer di paru belum dikatahui.
Biopsi Daniels dianjurkan bila tidak jelas ditemukan pembesaran KBG supraklavikula
dan cara lain tidak menghasilkan informasi tentang jenis sel tumor.17

1,2,8
2.8 TERAPI

Penentuan modalitas terapi yang akan diberikan pada penderita tergantung pada:

1. Jenis histologi kanker paru

2. Stadium kanker

3. Status performance

4. Fasilitas dan pengalaman dokter

Pada kanker dikenal modalitas terapi, yaitu:

-
Pembedahan

Pada kasus karsinoma bronkogenik, pembedahan dapat sebagai terapi kuratif

maupun paliatif. Setiap kasus dengan karsinoma bronkogenik yang akan dilakukan
pembedahan kuratif, harus ditentukan stadium pra bedah. Pembedahan hanya dilakukan
pada penderita kanker paru stadium I, II, dan III-a tanpa IV-2. Status faal paru
penderita, serta syarat-syarat operasi besar lainnya dikerjakan pada pra bedah. Dari faal
paru pra bedah, bila FEV1 penderita 60% nilai predicted dan VC 50% atau diatas 1,7 L,
umumnya penderita tahan terhadap tindakan pneumectomi. Bila FEV1 kurang dari 40%
nilai predicted risiko terjadi gagal napas besar.

26
 -
Radiasi

Radioterapi pada kanker paru dapat bersifat terapi kuratif atau paliatif. Pada terapi
kuratif, radioterapi menjadi bagian dari kemoterapi neo adjuvan untuk stadium III A.
Radiasi sering merupakan tindakan darurat yang harus dilakukan untuk meringankan
keluhan penderita, seperti sindrom vena kava superior, nyeri tulang akibat invasi tumor
ke dinding dada & metastasis tumor di tulang atau otak. Dosis radiasi yang diberikan
secara umum adalah 5000-6000 cGy, dengan cara pemberian 200 cGy/kali, 5 hari
seminggu.

-
Kemoterapi

Kemoterapi dapat diberikan pada semua jenis kanker paru. Syarat utama harus
ditentukan jenis histologis dan tampilan (performance status) yang harus lebih dari dosis
skala Karnofsky atau mempunyai nilai 2 menurut skala WHO. Kemoterapi dilakukan
dengan menggunakan satu jenis obat anti kanker atau kombinasi beberapa jenis obat
dalam sebuah regimen kemoterapi. Berdasar konsensus PDPI yang telah disepakati,
prinsip pemilihan jenis panduan obat anti kanker adalah:

(1) Platinum based therapy (sisplatin atau karboplatin);

(2)Respon obyektif satu obat anti kanker > 15%;

(3) Toksisitas obat tidak lebih dari grade 3 skala WHO;

(4) Harus dihentikan atau diganti bila setelah pemberian 2 siklus pada penilaian terjadi
tumor progresif.

Tabel 2. Tampilan menurut skala Karnofsky dan WHO.

Nilai Skala Nilai Skala Keterangan

Karnofsky WHO

90 – 100 0 aktivitas normal

70 – 80 1 ada keluhan tetapi masih aktif dan dapat mengurus diri

27
 sendiri
50 – 60 2 cukup aktif, namun kadang memerlukan bantuan

30 – 40 3 kurang aktif, perlu rawatan

10 – 20 4 tidak dapat meninggalkan tempat tidur, perlu rawat di

rumah sakit
0 – 10 - tidak sadar

Kemoterapi merupakan pilihan utama untuk kanker paru karsinoma sel kecil
(SCLC) dan beberapa tahun sebelumnya diberikan sebagai terapi paliatif untuk kanker
paru karsinoma bukan sel kecil (NSCLC) stage lanjut. Tujuan pemberian kemoterapi
paliatif adalah mengurangi atau menghilangkan gejala yang diakibatkan oleh
perkembangan sel kanker tersebut sehingga diharapkan akan dapat meningkatkan
kualitas hidup penderita. Tetapi akhir-akhir ini berbagai penelitian telah
memperlihatkan manfaat kemoterapi untuk NSCLC sebagai upaya memperbaiki
prognosis, baik sebagai modaliti tunggal maupun bersama modaliti lain, yaitu
radioterapi dan/atau pembedahan.

Indikasi pemberian kemoterapi pada kanker paru ialah:

1. Penderita kanker paru jenis karsinoma sel kecil (KPKSK) tanpa atau dengan gejala.

2. Penderita kanker paru jenis karsinoma bukan sel kecil (KPKBSK) yang inoperabel
(stage IIIB & IV), jika memenuhi syarat dapat dikombinasi dengan radioterapi, secara
konkuren, sekuensial atau alternating kemoradioterapi.

3. Kemoterapi adjuvan yaitu kemoterapi pada penderita kanker paru jenis karsinoma
bukan sel kecil (KPKBSK) stage I, II dan III yang telah dibedah.

28
4. Kemoterapi neoadjuvan yaitu kemoterapi pada penderita stage IIIA dan beberapa
kasus stage IIIB yang akan menjalani pembedahan. Dalam hal ini kemoterapi
merupakan bagian terapi multimodaliti.

Sekali kemoterapi dimulai, maka perlu diberikan kesempatan yang cukup

kepada obat-obat itu untuk bekerja. Karena itu pengobatan perlu diberikan
setidaktidaknya dua kali, sebelum ditentukan lebih lanjut berapa lama keseluruhan
pengobatan akan berlangsung. Evaluasi dilakukan setelah 2 – 3 siklus kemoterapi.12
Pada umumnya kemoterapi dapat diberikan berturut-turut selama 4 – 6 siklus dengan
masa tenggang antara satu siklus ke siklus berikutnya 21 – 28 hari ( 3 – 4 minggu)
tergantung pada jenis obat yang digunakan. Perlu diperhatikan, apabila dosis maksimal
untuk setiap obat telah tercapai pengobatan harus dihentikan. Demikian pula bila
penyakit menjadi progresif atau performance status menjadi amat berkurang dan tidak
kembali ke keadaan sebelum kemoterapi.

Secara umum toksisiti akibat kemoterapi dikelompokkan pada toksisiti

hematologi dan non-hematologi. Masing-masing obat mempunyai efek samping yang
berbeda sesuai dengan farmakokinetik dan farmakodinamik obat itu. Semua obat
sitostatik mempunyai pengaruh depresi pada sumsum tulang. Beberapa obat mempunyai
efek samping yang berhubungan dengan dosis. Adriamisin mempunyai efek samping
pada miokard berupa miokardiopati, bila telah tercapai dosis maksimal. Siklofosfamid
dan ifosfamid dapat menimbulkan sistitis, sedangkan sisplatin dan karboplatin
mempunyai efek toksik pada ginjal dan saraf. Paklitaksel dan dosetaksel mempunyai
efek samping hipersensitiviti serta gangguan susunan saraf pusat. Alopesia amat sering
ditemukan. Gejala gastrointestinal berupa mual dan muntah disertai rasa lemah dan
anoreksia hampir selalu dirasakan sesudah pemberian kemoterapi. Gemsitabin termasuk
obat sitostatik yang kurang menimbulkan gejala gastrointestinal dan alopesia, walaupun
masih menunjukkan depresi sumsum tulang.

-
Hormonal

Ada beberapa cara dan obat yang dapat digunakan meskipun belum ada hasil
penelitian di Indonesia yang menyokong manfaatnya.

-
Imunoterapi

29
 -
Teknik Gen

Teknik dan manfaat pengobatan ini masih dalam penelitian

-
Pengobatan Paliatif

Hal yang perlu ditekankan dalam terapi paliatif adalah tujuannya untuk
meningkatkan kualitas hidup penderita sebaik mungkin. Gejala dan tanda
karsinoma bronkogenik dapat dikelompokkan pada gejalabronkopulmoner,
ekstrapulmoner intratorasik, ekstratoraksik non metastasis dan ekstratorasik
metastasis. Sedangkan keluhan yang sering dijumpai adalah batuk, batuk darah,
sesak napas dan nyeri dada. Pengobatan paliatif untuk kanker paru meliputi
radioterapi, kemoterapi, medikamentosa, fisioterapi, dan psikososial. Pada
beberapa keadaan intervensi bedah, pemasangan stent dan
cryotherapy dapatdilakukan.

-
Rehabilitasi Medik

Pada penderita kanker paru dapat terjadi gangguan musculoskeletal terutama

akibat metastasis ke tulang.Manifestasinya dapat berupa inviltrasi ke vetebra
atau pendesakan syaraf. Gejala yang tirnbul berupa kesemutan, baal, nyeri dan
bahkan dapat terjadi paresis sampai paralisis otot, dengan akibat akhirterjadinya
gangguan mobilisasi/ambulasi. Upaya rehabilitasi medik tergantung pada kasus,
apakah operabel atau tidak.

1. Bila operabel tindakan rehabilitasi medik adalah preventif dan restoratif.

2. Bila non-operabel tindakan rehabilitasi medik adalah suportif dan paliatif.

Untuk penderita kanker paru yang akan dibedah perlu dilakukan rehabilitasi
medik prabedah danpascabedah, yang bertujuan membantu memperoleh hasil optimal
tindakan bedah, terutama untuk mencegah komplikasi pascabedah (misalnya: retensi
sputum, paru tidak mengembang) dan mempercepatmobilisasi. Tujuan program
rehabilitasi medik untuk kasus yang nonoperabel adalah untuk memperbaiki dan
mempertahankan kemampuan fungsional penderita yang dinilai berdasarkan skala
Karnofsky. Upaya ini juga termasuk penanganan paliatif penderita kanker paru dan
layanan hospis (dirumah sakit atau dirumah).

30
2.9 PROGNOSIS 10

Ketahanan hidup 5 tahun (5 years survival rate)

untuk karsinoma bronkogenik tipe small cell = 0%

untuk karsinoma bronkogenik tipe non-small cell tergantung pentahapannya dan

dilakukan pembedahan atau tidak.

Tahap I + operasi : untuk karsinoma epidermoid = 54%

adenokarsinoma dan sel besar = 51%

Tahap II + operasi: Ca epidermoid = 35%

adenokarsinoma dan sel besar = 18%

Tanpa operasi : ketahanan hidup 5 tahun, kurang dari 10%

31
 BAB III

KESIMPULAN

Kanker paru adalah tumor ganas yang primer berasal dari bronkus atau sering disebut
sebagai bronchogenic carcinoma. Tingkat kematian pada kanker paru berkaitan dengan jumlah
konsumsi rokok per hari, dimana lelaki yang merokok 2 bungkus sehari selama 20 tahun
memiliki peningkatan resiko sebesar 60 – 70 kali lipat dibandingkan dengan non perokok. Untuk
itu faktor risiko kanker paru seperti merokok atau paparan zat-zat karsinogenik sebaiknya
dihindari.

Screening staging sebaiknya dilakukan lebih awal jika dicurigai adanya kanker paru
berdasarkan gejala klinis dan radiologis agar dapat ditangani hingga tuntas. Indikasi pembedahan
pada kanker paru adalah untuk karsinoma paru bukan jenis sel kecil (KPBKSK) stadium I dan II.
Pembedahan juga merupakan bagian dari “combine modality therapy”, misalnya kemoterapi
neoadjuvan untuk KPBKSK stadium IIIA.

Radioterapi pada kanker paru dapat menjadi terapi kuratif atau paliatif. Pada terapi
kuratif, radioterapi menjadi bagian dari kemoterapi neoadjuvan untuk KPKBSK stadium IIIA.
Pada kondisi tertentu, radioterapi saja tidak jarang menjadi alternatif terapi kuratif.

32
 DAFTAR PUSTAKA

1. http://www.kankerparu.org/main/index.php?
option=com_content&task=view&id=19&Itemid=33. Diakses pada tanggal 1 November
2019

2. Landis SH, Mliiray T, Bolden S, Wingo PA. Cancer 2010. Ca Cancer JClin 1998; 48:6-
29.

3. Baron DN. Kapita Selekta Patologi Klinik, EGC, Jakarta, 2008 : 227.

4. Jusuf, Anwar 2002 Pengobatan Kanker Paru Menurut Konsensus Bali 2001dalam
Prof.DR dr Benjamin P Margono (Editor) Pertemuan Ilmiah ParuMillenium 2002,
Surabaya 11 – 12.

5. Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, Stiyohadi B, Syam AF. Buku ajar ilmu penyakit dalam
jilid III. VI. Jakarta: InternaPublishing; 2014

6. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia, 2010. Kanker Paru Pedoman Diagnosis dan
Penatalaksanaan Di Indonesia.Jakarta

7. Scottish Intercollegiate Guidelines network. Management of patients with lung cancer. A

national clinical guidelines. SIGN, Eidenburg, 2005.

8. Jusuf A, Harryanto A, Syahruddin E, Endardjo S, Mudjiantoro S, Sutandio N.Kanker

paru jenis karsinoma bukan sel kecil . Pedoman nasional untuk diagnosis dan
penatalaksanaan di Indonesia 2005. PDPI dan POI, Jakarta,2005.

9. Price, S.A., Wilson, L.M. (2006).Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-

Proses Penyakit Volume 2 Edisi 6 . Jakarta: EGC

10. Dwidjo, Sutjipto, Margono P Benyamin, Alrasyid Harun Samsul 1994 Pedoman
Diagnosis dan Terapi LAB/UPK Ilmu Penyakit Paru FK UNAIR RSUD Dr Soetomo
Surabaya.

33
11.  Price S.A, Wilson L.M., 1995 Patofisiologi. Buku 2. Edisi 4. EGC Jakarta. Hal.1049 –
10519.

12. National Collaborating Center for Acute Care. Lung cancer: The diagnosis andtreatment
of lung cancer. Clinical Effectiveness Unit, London, 2005

13. Kumar, Cotran, Robbins. Buku Ajar Patologi Robbins. Ed.7, Vol.2. Penerbit EGC.
Jakarta. 2007. Hal : 559- 566.

14. Underwood, J.C.E. General and Systemic Pathology. 4 th ed. Churchill Livingstone.
2004. Page : 352-356.

15. Price S.A, Wilson L.M., 2005. Patofisiologi. Buku 2. Edisi 4. EGC Jakarta. Hal. 1049 –
1051

16. Jhon D. M. Neoplasma of the Lung. In : Braunwald et al. Harrison’s Principles of

Internal Medicine Edisi ke-15. 2001(1).USA : Mc Graw Hill Company.

17. PDPI. Kanker Paru Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan di Indonesia. 2003. Available
at: http://klikpdpi.com/konsensus/konsensus-kanker-paru.kankerparu.pdf.

18. Syed, Huq, Irfan Maghfoor and Michael Perry. Lung Cancer, Non-Small Cell. Available
at : http://emedicine.medscape.com/article/279960-overview. Accessed on 1 November
2019.

19. Sharma S. and Bruce M. Lung Cancer, Non-Small Cell. Available at:
http://emedicine.medscape.com/article/ 358433 -overview. Accessed on 1 November
2019.

20. Sharma S. and Bruce M. Lung Cancer, Non-Small Cell. Available at:
http://emedicine.medscape.com/article/ 358433 -overview. Accessed on 1 November
2019.

34