Tn MS usia 60 tahun seorang pensiunan PNS sudah 5 bulan mengeluh lemah,

mual-muntah, rasa sakit di seluruh badan. Keluhan-keluhan tersebut tidak

ditanggapinya secara serius, hingga suatu saat dia tibatiba
tidak sadarkan diri akibat gangguannya. Oleh keluarganya dia dibawa ke unit
gawat darurat di RS, hasil diagnose dokter setelah beberapa hari di RS
menunjukkan bahwa dia mengalami Gagal Ginjal Kronik tahap akhir dan harus
menjalani hemodialisis rutin.

Riwayat penyakit :
Diabetes mellitus selama 10 tahun terakhir
Hipertensi
Hiperkolesterol

Pemeriksaan fisik
BB : 75 kg
TB : 168 cm
TD : 160 / 110 mmHg

Pemeriksaan urin
Proteinuria = 320 mg/hari protein

Pemeriksaan laboratorium
GFR = 12 mL/menit/1,73 m2
Sr Cr = 10 mg/L
BUN = 43 mg/dL
Glukosa puasa = 200 mg/dL
Trigliserida = 165 mg/dL
LDL kolesterol = 170 mg/dL
Kolesterol total = 210 mg/dL
Asam urat = 9 mg/dL
Hb = 11 g/dL
Hct = 36%
Na+ = 148 mEq/L
K+ = 6 mEq/L
Ca = 6,0 mg/dL
Fosfat = 7,5 mg/dL
iPTH = 150 ng/mL
Soal :

Selesaikan kasus di atas dengan metode SOAP, FARM atau PAM !

Finding :TN MS 60 thn
1. CRF (chronic renal failure )hemodialisa rutin
2. DM 10 tahun terakhir.
3. Hiperkolesterol

Pemeriksaan fisik
BB : 75 kg
TB : 168 cm
Pemeriksaan gas darah
pH = 5,35
pCO2 = 50 mmHg
pO2 = 120 mmHg
HCO3 = 15 mEq/L

Terapi
Insulin 3 X 4 U
Metformin 3 X 500 mg
Amlodipin 1 X 5 mg
Furosemid 2 X 40 mg
Fenofibrat 1 X 100 mg
Ranitidin 2 X 300 mg
Kalsitriol 1 X 0,25 μ
Kalitake (kalsium polistirena sulfonat) 3 X 15 g
CaCO3 3X 500 mg
JAWABAN...................
Analisa kasus
I. Identitas pasien

Nama pasien : Tn. Ms

Ruang : UGD

Umur : 60 tahun

Berat badan : 75 kg

Tinggi badan : 168 cm

Tanggal MRS :

Tanggal KRS :-

Diagnosa : Gagal ginjal kronik

II. Subyektif

2.1 Keluhan utama

- Lemah, mual, rasa sakit diseluruh badan.

- Tidak sadarkan diri

2.2 Keluhan tambahan

2.3 Riwayat penyakit dahulu

- Diabetes Mellitus

- Hiperkolesterol

2.4 Riwayat pengobatan

2.5 Riwayat penyakit keluarga

2.6 Alergi obat

-
III. Obyektif

3.1 Tanda vital

Parameter Normal Hasil Keterangan

120/90 mmHg Hipertensi stage
Tekanan darah 160/110 mmHg
(Normal) II

3.1 Hasil pemeriksaan laboratorium

Parameter Nilai normal Hasil pemeriksaan Keterangan

12 mg/ menit
GFR (tidak Normal, Std
5)
Terjadi pada pasien
nefritis, penyumbatan
saluran urine,
penyakit otot dan
dehidrasi akut.
Serum 10 mg/dl (Tidak
0,6-1,3 mg/dl Kreatinin serum 2-3
kreatinin normal)
mg/dl menunjukkan
fungsi ginjal
menurun 50% hingga
30% dari fungsi
normal.
BUN 43 mg/dl
Kolestero 210 mg/dl Dapat terjadi pada
200-239 mg/dl
l total (normal) pasien gagal ginjal
kronik yang kadar
Kolestero 170 mg/dl (Tidak homosistein, hormon
100-129 mg/dl
l LDL normal) paratiroid dan fosfor
di darah yang tinggi.
Glukosa 200mg/dl (Tidak
Puasa Normal)
11 g/dl (Tidak
Hb 14-18 gr/dl
Normal)
Na 310-335 meq/l 148 meq/L ( Tidak
 Normal)
6 meq/ L (Tidak
K 3,5 -5,0 meq/l
Normal)
6 mg/dl (tidak
Ca 8,6-10,3 mg/dl
Normal)
7,5 mg/dl ( Tidak
Fosfat 1,7-2,6 meq/L
Normal)
iPTH 1,5-2,55 mg/dl 150 mg/dl Normal
Pemeriksaan gas darah

pH 7,38-7,42 5,35 (Tidak

Normal)
pCO2 38-42 mmHg 50 mmHg(Tidak
Normal)
pO2 75-100 mmHg 120 mmHg (Tidak
Normal)
Pemeriksaan Urine

Proteinuria 320 mg/hari

Terapi yang diberikan

Insulin 3 X 4 U
Metformin 3 X 500 mg
Amlodipin 1 X 5 mg
Furosemid 2 X 40 mg
Fenofibrat 1 X 100 mg
Ranitidin 2 X 300 mg
Kalsitriol 1 X 0,25 μ
Kalitake (kalsium polistirena sulfonat) 3 X 15 g
CaCO3 3X 500 mg
Analisa kasus
IV. Identitas pasien

Nama pasien :-

Ruang : UGD

Umur : 19 tahun

Berat badan : 55 kg

Tinggi badan :-

Tanggal MRS : 20 juni 2019

Tanggal KRS :-

Diagnosa : CKD

V. Subyektif

2.7 Keluhan utama

- Mata sembab sejak 3 hari yang lalu

- Nyeri perut

- Pinggang sakit

- Pasien merasa mual tapi tidak muntah

- Buang air besar normal

- Buang air kecil tersendat sendat

2.8 Keluhan tambahan

2.9 Riwayat penyakit dahulu

- Sindrom nefrotik

2.10 Riwayat pengobatan

2.11 Riwayat penyakit keluarga

 -

2.12 Alergi obat

VI. Obyektif

3.2 Tanda vital

Parameter Normal Hasil Keterangan

Pasien tidak
120/90 mmHg
Tekanan darah 120/80 mmHg mengalami
(Normal)
hipertensi
Nadi 50-90x/ menit 84x/ menit (Normal)
Meningkatnya
nilai RR
20x/menit (Tidak
Nafas 13-16x / menit mengindikasikan
Normal)
pasien
mengalami CVD
Suhu 36,5 ˚C -37,5 ˚C 37˚C (Normal)

3.3 Hasil pemeriksaan laboratorium

Parameter Nilai normal Hasil pemeriksaan Keterangan

6-21 mg/dl
Ureum 17 mg/dl (Normal) -
(wanita)
Terjadi pada pasien
nefritis, penyumbatan
saluran urine,
penyakit otot dan
Serum 3.3 mg/dl (Tidak dehidrasi akut.
0,6-1,3 mg/dl
kreatinin normal) Kreatinin serum 2-3
mg/dl menunjukkan
fungsi ginjal menurun
50% hingga 30% dari
fungsi normal.
Kadar 0-0,04g/dl 2.5 g/dl (Tidak Terjadi pada pasien
 yang mengalami
albumin normal) gangguan pada
glomerulus ginjal
Kolesterol 340 mg/dl (Tidak Dapat terjadi pada
200-239 mg/dl
total normal) pasien gagal ginjal
kronik yang kadar
Kolesterol 220 g/dl (Tidak homosistein, hormon
100-129 mg/dl
LDL normal) paratiroid dan fosfor
di darah yang tinggi.

Perhitungan stage CKD : rumus jellife

[98−0,8 x(umur−20)]
GFR/ClCr = x 0,9
Scr

98−0,8 x (19−20)
= x 0,9
3,3 mg/dl

= 26,94 ml/min/1.73 ml

Terapi yang diberikan

Obat Dosis
Diruang IGD
- IVFD NaCl 0,9 % /24 jam
- Ranitidine injeksi 2 x 1 iv
- Metil prednisolone 4 mg tablet 3 x 1 po
 - Spironolakton 100 mg tablet 1x 1 po
- Ulsafate syrup 3x 1 C po
Di ruang perawatan
- IVFD NaCl 0,9 % /24 jam.
- Ranitidine injeksi 2 x 1 iv
- Metil prednisolone 4 mg tablet 3 x 1 po
- Spironolakton 100 mg tablet 1 x 1 po
- Furosemide 40 mg tablet 1 x 1 po
- Sucralfat syrup 3 x 1 C po
- Simvastatin 20 mg tablet 1 x 1 malam

IV Lembaran Drug Therapy Problem (DRP)

N Drug Therapy Check

Penjelasan Rekomendasi
o. Problem List
1 Terapi obat yang tidak diperlukan
Pasien mendapatkan terapi sesuai
Tidak indikasi:
Terdapat terapi 1. IVFD NaCl 0,9 %: /24 jam
tanpa indikasi untuk membantu menyalurkan atau
medis mengganti cairan dan elektrolit tubuh
2. Ranitidine injeksi 2x1 iv
Untuk menghambat sekresi asam
lambung akibat perangsangan
muskarinik atau gastrin
3. Methyl prednisolone 4 mg 3x1 po
Metil prednisolone digunakan untuk
mengatasi penyakit yang
menyebabkan peradangan.
4. Spironolactone 100 mg 1x1 po
Pada sindrom nefrotik spironolakton
mengurangi bengkak/ udem.
5. Furosemid 40 mg 1x1 po
Furosemide untuk mengatasi udem
dan mengeluarkan cairan dari dalam
tubuh melalui urine
6. Sukralfat 3x1 C untuk melindungi
mukosa lambung
7. Simvastatin 20 mg 1x1 po
Simvastatin merupakan obat
golongan statin yang menghambat
aktivitas enzim 3-hidroksi-3-
metilglutaril koenzim A reduktase
(HMG CoA) di hati. Inhibisi enzim
HMG CoA ini akan menyebabkan
 penurunan kadar kolesterol total dan
meningkatkan pembentukan reseptor
LDL di permukaan sel hepatosit
sehingga terjadi peningkatan
transport LDL dari pembuluh darah
ke sel hati.
Pasien Obat yang didapatkan pasien telah sesuai
mendapatkan terapi dengan kondisi pasien, sehingga pasien
Tidak
tambahan yang tidak mendapatkan terapi tambahan yang
tidak diperlukan tidak diperlukan
Memodifikasi gaya
hidup seperti : diet
rendah garam,
pembatasan asupan
Pasien masih
kalori, hindari
memungkinkan Pasien perlu mendapatkan terapi non
Ya. makanan tinggi
menjalani terapi farmakologi
kalium, magnesium,
non farmakologi
dan fosfor,
membatasi asupan
cairan, diet rendah
lemak.
Obat yang didapatkan pasien tidak
Terdapat duplikasi
Tidak termasuk duplikasi, karena tidak ada obat
terapi
dengan mekanisme kerja yang sama
Pasien mendapat
penanganan Pemantauan tanda-
Sucralfat akan terakumulasi dalam darah
terhadap efek tanda efek samping
Ya sehingga bisa terjadi kelemahan otot atau
samping yang yang mungkin akan
tulang
seharusnya dapat muncul.
dicegah
2 Kesalahan obat
Bentuk sediaan sudah tepat dengan
kondisi pasien
1. IVFD NaCl 0,9 %: /24 jam
2. Ranitidine injeksi 2x1 iv
3. Methyl prednisolone 4 mg 3x1
Bentuk sediaan
Tidak peroral
tidak tepat
4. Spironolactone 100 mg 1x1
peroral
5. Furosemid 40 mg 1x1 peroral
6. Sukralfat 3x1 C peroral
7. Simvastatin 20 mg 1x1 peroral
Terdapat kontra
Tidak Tidak ada kontra indikasi
indikasi
Kondisi pasien
Kondisi pasien dapat disembuhkan oleh
tidak dapat
Tidak obat untuk mengurangi keluhan dari
disembuhkan oleh
pasien seperti udem.
obat
Obat tidak
diindikasikan untuk Tidak Semua obat diindikasikan untuk pasien
kondisi pasien
Terdapat obat lain Tidak Obat yang diberikan sudah efektif dalam
yang lebih efektif proses penyembuhan. Dimana terapi obat
 yang diberikan telah memberikan
perbaikan terhadap pasien
3 Dosis tidak tepat
Penyetaraan dosis
1. IGD dan ruang
rawat
- Methyl
Dosis yang terlalu rendah prednisolon dosis
1. IGD dan ruang rawat awal 1,5
- Methyl prednisolon untuk mg/kg/hari,
Dosis terlalu pasien gagal ginjal dg penyetaraan dosis
Ya
rendah riwayat sindrome nefrotik 0,8 x dosis
perlu penyesuaian dosis methyl
prednisolon
- 1,5 mg/kg x 55
kg = 82,5 mg
- 0,8 x 82,5 mg =
66 mg/ hari
Frekuensi penggunaan sudah tepat
1. IVFD NaCl 0,9 %: /24 jam
2. Ranitidine injeksi 2x1 iv
3. Methyl prednisolone 4 mg 3x1
Frekuensi
peroral
penggunaan tidak Tidak
4. Spironolactone 100 mg 1x1
tepat
peroral
5. Furosemid 40 mg 1x1 peroral
6. Sukralfat 3x1 C peroral
7. Simvastatin 20 mg 1x1 peroral

Durasi penggunaan
Tidak Durasi penggunaan sudah tepat
tidak tepat

4 Reaksi yang tidak diinginkan

Obat tidak aman Obat aman untuk pasien dan memberikan
Tidak
untuk pasien efek yang sesuai dengan yang diharapkan

terdapat masalah, pasien tidak

Terjadi reaksi
Tidak mempunyai riwayat alergi obat sehingga
alergi
obat aman digunakan

Pemakaian
dijarakkan selama 2
Pemberian sukralfat dengan furosemid
jam, Sukralfat
Terjadi interaksi secara bersamaan dapat menyebabkan
Ya diminum lebih
obat penurunan efek furosemid melalui
dahulu, 2 jam
penghambatan absorbsi gastrointestinal.
kemudian minum
furosemid.
Dosis obat
Dosis yang digunakan telah sesuai
dinaikkan atau
Tidak dengan pasien sejak dilakukannya
diturunkan terlalu
diagnosa
cepat
Muncul efek yang Tidak Tidak ada muncul efek samping yang
 merugikan pasien
tidak diinginkan
5 Ketidak sesuaian kepatuhan pasien
Tidak ada masalah untuk penyediaan obat
pasien, semua obat yang dibutuhkan
Obat tidak tersedia Tidak
pasien telah tersedia di apotek rumah
sakit
Pasien tidak Tidak Pasien mampu menyediakan obat
mampu
menyediakan obat
Pasien tidak bisa Tidak Pasien dapat menelan dengan baik
menelan atau
menggunakan obat
Pasien tidak Tidak
Pasien mengerti instruksi penggunaan
mengerti intruksi
obat
penggunaan obat
Pasein tidak patuh
atau memilih untuk
Tidak Pasien patuh dalam penggunaan obat
tidak menggunakan
obat
6 Pasien membutuhkan terapi tambahan
Ya Pemberian asam
Terdapat kondisi Pasien mengalami konjungtiva anemis
folat 1x1 untuk
yang tidak diterapi diterapi
mengatasi anemia

Rekomendasi
Jenis Obat Rut Dosis Indikasi Obat Tepat/Tida Komentar/Alasan
e k tepat
NaCl 0,9 % IV /24 Overhidrasi. Tepat Untuk mengatur
jam keseimbangan
elektrolit tubuh.
Ranitidine Iv - Tukak Tepat Untuk menghambat
lambung, sekresi asam lambung
akibat perangsangan
tukak muskarinik atau gastrin
duodenum,
refluks
esofagitis
Metil po 3x4mg Antiinflamasi Dosis tidak Metil prednisolone
prednisolone , alergi, tepat digunakan untuk
4 mg tablet mengatasi penyakit
penyakit yang menyebabkan
hematologi peradangan. Perlu
peyetaraan dosis ;:
- Methyl prednisolon
dosis awal 1,5
 mg/kg/hari,
penyetaraan dosis 0,8
x dosis methyl
prednisolon
- 1,5 mg/kg x 55 kg =
82,5 mg
0,8 x 82,5 mg = 66 mg/
hari

Spironolakton po 100 Edema, Tepat Pada sindrom nefrotik

mg sindroma spironolakton
mengurangi bengkak/
nefrotik udem.

po 40 mg Edema, Tepat Furosemide untuk

asites, mengatasi udem dan
Furosemide
mengeluarkan cairan
40 mg tablet sindrom dari dalam tubuh
nefrotik melalui urine

po 3x500 Tukak Tepat untuk melindungi

mg lambung, mukosa lambung
Sukralfat
tukak
duodenum
po 20 mg hiperlipidemi Tepat Pada orang dewasa
berusia 18-49 tahun
a
dengan CKD tetapi
Simvastatin tidak diobati dengan
dialisis kronis atau
transplantasi ginjal,
disarankan pengobatan
statin

Rencana Asuhan/Pelayanan Kefarmasian

Pharmacotherap Recommendatio Monitoring Desired Monitoring
eutic Goal ns for therapy Parameter Endpoint(s) Frequency
Mencegah Ranitidin Mual, Gejala Setiap hari
terjadinya muntah dan berkurang
nyeri
peningkatan asam epigastrium
lambung (nyeri ulu
hati)
Melapisi Tukak Sukralfat Tukak Gejala Setiap hari
Lambung dari lambung, Berkurang
asam Lambung tukak
duodenum
Mengontrol Simvastatin Kadar TD Setiap hari
kolesterol Kolesterol (<200mg/dl)
Mengurangi Furosemid Udem Tidak ada udem Setiap hari
terjadinya udem
Mengurangi Spironolactone Udem Tidak ada udem Setiap hari
terjadinya udem
Mengurangi Methyl Udem Tidak ada Setiap hari
peradangan pada Prednisolon Udem
nefron ginjal
Menjaga NaCl Overhidrasi Tidak ada udem Setiap hari
Keseimbangan
cairan elektrolit
tubuh.
Hari dan Manifestasi ESO Nama Obat Regimen Dosis Cara
Mengatasi
Tanggal ESO
- Detak jantung Nacl 0,9% /24 jam Kontrol
cepat kadar
natrium
dalam darah
- Hipotensi, Furosemid 1 x sehari 1 tab Kontrol
hipokalemia tekanan
darah dan
jangan
menggunak
an dosis
berlebih
- Hipotensi, Spironolacto 1 x sehari 1 tab Kontrol
hiperkalemia n tekanan
darah dan
jangan
menggunak
an dosis
berlebih
- Hipokalemia Methyl 66mg/hari Kontrol
Prednisolon Kadar
Kalium
didalam
darah