MAKALAH

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH STROKE NON

HAEMORAGIK (ISKEMIK)

OLEH:
KELOMPOK 2:
1. RINI
2. RIZKY AYU SUCI R.
3. ROZA SUSILAYANTI
4. UCI DIANA
5. YULI ISMAEL
6. YULIA FITRI
7. YUSNA ANWAR
8. ZARA LASES PRISSESA
9. MILA KARMILA

CI AKADEMIK CI KLINIK

(Ns. Elfira Husna, S. Kep., M. Kep.) (Tirta Sari, Skp., M. Kep.)

PROGRAM STUDI NERS INSTITUT KESEHATAN

PRIMA NUSANTARA BUKITTINGGI
TAHUN
2021
 BAB I

TINJAUAN TEORITIS

A. DEFINISI PENYAKIT

Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah gangguan neurologik

mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah

melalui system suplai arteri otak (Sylvia A Price, 2006)

Stroke non hemoragik adalah sindroma klinis yang awalnya timbul

mendadak, progresi cepat berupa deficit neurologis fokal atau global yang

berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbul kematian yang

disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non straumatik (Arif

Mansjoer, 2000)

Stroke non hemoragik merupakan proses terjadinya iskemia akibat

emboli dan trombosis serebral biasanya terjadi setelah lama beristirahat, baru

bangun tidur atau di pagi hari dan tidak terjadi perdarahan. Namun terjadi

iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema

sekunder. (Arif Muttaqin, 2008).

B. PATOFISIOLOGI

Stroke non haemorhagic dapat berupa iskemia atau emboli dan

thrombosis serebral, biasanya terjadi saat setelah lama beristirahat, baru

bangun tidur atau di pagi hari. Tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia

yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder .

Aterosklerosis sering sebagai faktor penyebab infark pada otak.

Trombus dapat berasal dari plak arterosklerotik, atau darah dapat beku pada
area yang stenosis, tempat aliran darah mengalami pelambatan atau terjadi

turbulensi (Muttaqin, 2008). Iskemia disebabkan oleh adanya penyumbatan

aliran darah otak oleh thrombus atau embolus. Trombus umumnya terjadi

karena berkembangnya aterosklerosis pada dinding pembuluh darah, sehingga

arteri menjadi tersumbat, aliran darah ke area thrombus menjadi berkurang,

menyebabkan iskemia kemudian menjadi kompleks iskemia akhirnya terjadi

infark pada jaringan otak. Emboli disebabkan oleh embolus yang berjalan

menuju arteri serebral melalui arteri karotis.

Proses patofisiologi stroke iskemik selain kompleks dan melibatkan

patofisiologi permeabilitas sawar darah otak (terutama di daerah yang

mengalami trauma, kegagalan energi, hilangnya homeostatis ion sel, asidosis,

peningkatan, kalsium intraseluler, eksitotositas dan toksisitas radikal bebas),

juga menyebabkan kerusakan neumoral yang mengakibatkan akumulasi

glutamat di ruang ekstraseluler, sehingga kadar kalsium intraseluler akan

meningkat melalui transpor glutamat, dan akan menyebabkan

ketidakseimbangan ion natrium yang menembus membran.

Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia serebral:

Perubahan yang disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk

waktu 4-6 menit. Perubahan ireversibel jika anoksia lebih dari 10

menit.Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi

salah satunya henti jantung (Muttaqin, 2008).

C. ETIOLOGI

Menurut Baughman, C Diane.dkk (2000) stroke biasanya di akibatkan dari salah

satu tempat kejadian, yaitu:

1. Trombosis (Bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau leher).

Arteriosklerosis serebral dan perlambatan sirkulasi serebral adalah penyebab

utama trombosis serebral, yang merupakan penyebab paling umum dari stroke.

Tanda-tanda trombosis serebral bervariasi. Sakit kepala adalah awitan yang

tidak umum. Beberapa pasien dapat mengalami pusing, perubahan kognitif,

atau  kejang, dan beberapa mengalami awitan yang tidak dapat dibedakan dari

haemorrhagi intracerebral atau embolisme serebral. Secara umum, thrombosis

serebral tidak terjadi dengan tiba-tiba, dan kehilangan bicara sementara,

hemiplegia, atau parestesia pada setengah tubuh dapat mendahului awitan

paralisis berat pada beberapa jam atau hari.

2. Embolisme serebral (Bekuan darah atau material lain yang di bawa ke otak

dari bagian otak atau dari bagian tubuh lain).

Embolus biasanya menyumbat arteri serebral tengah atau cabang -cabangnya,

yang merusak sirkulasi serebral. Awitan hemiparesis atauhemiplegia tiba-tiba

dengan afasia atau tanpa afasia atau kehilangan kesadaran pada pasien dengan

penyakit jantung atau pulmonal adalah karakteristik dari embolisme serebral.

3. Hemorargik cerebral (Pecahnya pembuluh darah serebral dengan perlahan ke

dalam jaringan otak atau ruang sekitar otak). Akibatnya adalah gangguan suplai
 darah ke otak, menyebabkan kehilangan gerak, pikir, memori, bicara, atau

sensasi baik sementara atau permanen.

Penyebab lain terjadinya stroke non hemoragik adalah :

1. Aterosklerosis

Terbentuknya aterosklerosis berawal dari endapan ateroma (endapan lemak)

yang kadarnya berlebihan dalam pembuluh darah.Selain dari endapan lemak,

aterosklerosis ini juga mungkin karena arteriosklerosis, yaitu penebalan

dinding arteri (tunika intima) karena timbunan kalsium yang kemudian

mengakibatkan bertambahnya diameter pembuluh darah dengan atau tanpa

mengecilnya pembuluh darah.

2. Infeksi

Peradangan juga menyebabkan menyempitnya pembuluh darah, terutama yang

menuju ke otak. Penyakit infeksi yang mampu berperan sebagai faktor risiko

stroke adalah tuberkulosis, malaria, leptospirosis, dan infeksi cacing.

3. Obat-obatan

Ada beberapa jenis obat-obatan yang justru dapat menyebabkan stroke seperti:

amfetamin dan kokain dengan jalan mempersempit lumen pembuluh darah ke

otak.

4. Hipotensi

Penurunan tekanan darah yang tiba-tiba bisa menyebabkan berkurangnya aliran

darah ke otak, yang biasanya menyebabkan seseorang pingsan. Stroke bisa

terjadi jika hipotensi ini sangat parah dan menahun.

Sedangkan faktor resiko pada stroke (Baughman, C Diane.dkk, 2000):

1. Hipertensi

Hipertensi merupakan faktor risiko stroke yang potensial. Hipertensi dapat

mengakibatkan pecahnya maupun menyempitnya pembuluh darah otak.

Apabila pembuluh darah otak pecah maka timbullah perdarahan otak dan

apabila pembuluh darah otak menyempit maka aliran darah ke otak akan

terganggu dan sel – sel otak akan mengalami kematian.

2. Diabetes Melitus

Diabetes Mellitus mampu menebalkan dinding pembuluh darah otak yang

berukuran besar. Menebalnya dinding pembuluh darah otak akan

menyempitkan diameter pembuluh darah tadi dan penyempitan tersebut

kemudian akan mengganggu kelancaran aliran ke otak, yang pada akhirnya

akan menyebabkan infark sel – sel otak.

3. Penyakit kardiovaskuler (Embolisme serebral mungkin berasal dari jantung).

Berbagai penyakit jantung berpotensi untuk menimbulkan stroke. Faktor risiko

ini akan menimbulkan hambatan/sumbatan aliran darah ke otak karena jantung

melepas gumpalan darah atau sel – sel/jaringan yang telah mati ke dalam aliran

darah.

4. Hiperkolesterolemi

Meningginya angka kolesterol dalam darah, terutama low density lipoprotein

(LDL), merupakan faktor risiko penting untuk terjadinya arteriosklerosis

(menebalnya dinding pembuluh darah yang kemudian diikuti penurunan

 elastisitas pembuluh darah). Peningkatan kad ar LDL dan penurunan kadar

HDL (High Density Lipoprotein) merupakan faktor risiko untuk terjadinya

penyakit jantung koroner.

5. Peningkatan Hematokrit (resiko infark cerebral).

6. Kontrasepsi oral, peningkatan oleh hipertensi yang menyertai usia di atas 35

tahun dan kadar esterogen yang tinggi.

7. Penurunan tekanan darah yang berlebihan atau dalam jangka panjang dapat

menyebabkan iskhemia serebral umum.

8. Penyalahgunaan obat tertentu pada remaja dan dewasa muda.

9. Obesitas

Obesitas merupakan faktor risiko terjadinya penyakit jantung

10. Mungkin terdapat hubungan antara konsumsi alkohol dengan stroke.

D. KLASIFIKASI

Berdasarkan proses yang mendasari terjadinya gangguan peredaran darah otak,

stroke dibedakan menjadi dua kategori yaitu :

1. Stroke Non Hemoragik

Stroke non hemoragik atau stroke iskemik merupakan 88% dari seluruh kasus

stroke. Pada stroke iskemik terjadi iskemia akibat sumbatan atau penurunan

aliran darah otak.11 Berdasarkan perjalanan klinis, dikelompokkan menjadi :

 1) TIA (Transient Ischemic Attack) Pada TIA gejala neurologis timbul dan

menghilang kurang dari 24 jam. Disebabkan oleh gangguan akut fungsi fokal

serebral, emboli maupun trombosis.

2) RIND (Reversible Ischemic Neurologic Deficit) Gejala neurologis pada

RIND menghilang lebih dari 24 jam namun kurang dari 21 hari.

3) Stroke in Evolution

Stroke yang sedang berjalan dan semakin parah dari waktu ke waktu.

4) Completed Stroke

Kelainan neurologisnya bersifat menetap dan tidak berkembang lagi.

Stroke non hemoragik terjadi akibat penutupan aliran darah ke sebagian otak

tertentu, maka terjadi serangkaian proses patologik pada daerah iskemik. Perubahan

ini dimulai dari tingkat seluler berupa perubahan fungsi dan bentuk sel yang diikuti

dengan kerusakan fungsi dan integritas susunan sel yang selanjutnya terjadi

kematian neuron. Stroke non hemoragik dibagi lagi berdasarkan lokasi

penggumpalan, yaitu:

1. Stroke Non Hemoragik Embolik

Pada tipe ini embolik tidak terjadi pada pembuluh darah otak, melainkan di

tempat lain seperti di jantung dan sistem vaskuler sistemik. Embolisasi

kardiogenik dapat terjadi pada penyakit jantung dengan shunt yang

menghubungkan bagian kanan dengan bagian kiri atrium atau ventrikel.

Penyakit jantung rheumatoid akut atau menahun yang meninggalkan gangguan

 pada katup mitralis, fibrilasi atrium, infark kordis akut dan embolus yang

berasal dari vena pulmonalis. Kelainan pada jantung ini menyebabkan curah

jantung berkurang dan serangan biasanya muncul disaat penderita tengah

beraktivitas fisik seperti berolahraga.

2. Stroke Non Hemoragik Trombus

Terjadi karena adanya penggumpalan pembuluh darah ke otak. Dapat dibagi

menjadi stroke pembuluh darah besar (termasuk sistem arteri karotis)

merupakan 70% kasus stroke non hemoragik trombus dan stroke pembuluh

darah kecil (termasuk sirkulus Willisi dan sirkulus posterior). Trombosis

pembuluh darah kecil terjadi ketika aliran darah terhalang, biasanya ini terkait

dengan hipertensi dan merupakan indikator penyakit atherosklerosis.

E. TANDA DAN GEJALA

Menurut Smeltzer dan Bare (2002) Stroke menyebabkan berbagai defisit

neurologik, gejala muncul akibat daerah otak tertentu tidak berfungsi akibat

terganggunya aliran darah ke tempat tersebut, bergantung pada lokasi lesi

(pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat,

dan jumlah aliran darah kolateral (sekunder atau aksesori). Gejala tersebut antara

lain :

1. Umumnya terjadi mendadak, ada nyeri kepala

2. Dystensia ( gangguan fungsi motorik ) berupa :

1) Kelumpuhan ( hemiplegi atau paraplegi )

 2) Paralisis ( kehilangan total dari gangguan kekuatan motoriknya )

3) Paresis ( kehilangan sebagian kekuatan otot motoriknya )

3. Stroke adalah penyakit motor neuron atas dan mengakibatkan kehilangan

control volunter terhadap gerakan motorik. Di awal tahapan stroke, gambaran

klinis yang muncul biasanya adalah paralysis, hilang atau menurunnya refleks

tendon dalam, Tonus abnormal (hipotonus/ hipertonus), Penurunan kekuatan

otot, gangguan gerak volunteer, gangguan keseimbangan, gangguan koordinasi,

gangguan ketahanan

4. Dysphagia (gangguan menelan)

5. Kehilangan komunikasi

Fungsi otak lain yang yang dipengaruhi oleh stroke adalah bahasa dan

komunikasi. Stroke adalah penyebab afasia paling umum. Stroke adalah

penyebab afasia paling umum. Disfungsi bahasa dan komunikasi dapat

dimanifestasikan oleh hal berikut:

1) Disatria (kesulitan berbicara), ditunjukan dengan bicara yang sulit

dimengerti yang disebabkan oleh paralisis otot yang bertanggung jawab

menghasilkan bicara.

2) Disfasia atau afasia (kehilangan bicara), yang terutama ekspresif atau

reseptif.

3) Apraksia, ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang dipelajari

sebelumnya.
 6. Gangguan persepsi

7. Perubahan kemampuan kognitif dan efek psikologis

8. Disfungsi Kandung Kemih

Setelah stroke pasien mungkin mengalami inkontenensia urinarius karena

kerusakan kontrol motorik.

F. KOMPLIKASI

Komplikasi pada stroke non hemoragik adalah:

1. Berhubungan dengan imobilisasi: infeksi pernafasan, nyeri pada daerah

tertekan, konstipasi.

2. Berhubungan dengan paralise: nyeri punggung, dislokasi sendi, deformitas,

terjatuh.

3. Berhubungan dengan kerusakan otak: epilepsy, sakit kepala.

4. Hidrosefalus

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Menurut Muttaqin, (2008), pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan ialah

sebagai berikut :

1. Angiografi serebral

Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti perdarahan

arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber perdarahan seperti

aneurisma atau malformasi vaskular.

2. Lumbal pungsi

Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada cairan lumbal

menunjukkan adanya hemoragi pada subaraknoid atau perdarahan pada

intrakranial. Peningkatan jumlah protein menunjukkan adanya proses inflamasi.

Hasil pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang masif,

sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal

(xantokrom) sewaktu hari-hari pertama.

3. CT scan.

Pemindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma,

adanya jaringan otak yang infark atau iskemia, dan posisinya secara pasti. Hasil

pemeriksaan biasanya didapatkan hiperdens fokal, kadang pemadatan terlihat di

ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak.

4.   MRI

MRI (Magnetic Imaging Resonance) menggunakan gelombang magnetik untuk

menentukan posisi dan besar/luas terjadinya perdarahan otak. Hasil

pemeriksaan biasanya didapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat

dari hemoragik.

5. USG Doppler

Untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena (masalah sistem karotis).

6. EEG

Pemeriksaan ini berturuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari

jaringan yang infark sehingga menurunnya impuls listrik dalam jaringan otak.
H. PENATALAKSANAAN MEDIS

Menurut Smeltzer dan Bare, (2002) penatalaksanaan stroke dapat dibagi menjadi

dua, yaitu :

1. Phase Akut :

1) Pertahankan fungsi vital seperti : jalan nafas, pernafasan, oksigenisasi dan

sirkulasi.

2) Reperfusi dengan trombolitik atau vasodilation :

a. Nimotop (pemberian ini diharapkan mencegah peristiwa trombolitik /

emobolik).

b. Alteplase (recombinant tissue plasminogen activator (rt-PA))

Terapi trombolitik pada stroke non hemoragik akut. Terapi harus

dilakukan selama 3 – 4,5 jam sejak onset terjadinya simptom dan

setelah dipastikan tidak mengalami stroke perdarahan dengan CT scan.

Karakteristik pasien yang dapat diterapi dengan Alteplase(rt-PA):

a) Terdiagnosis stroke non hemoragik.

b) Tanda-tanda neurologis tidak bisa terlihat jelas secara spontan.

c) Simptom stroke tidak mengarah pada perdarahan subarachnoid.

d) Onset simptom kurang dari 3 jam sebelum dimulai terapi dengan

Alteplase.

e) Tidak mengalami trauma kepala dalam 3 bulan terakhir.

f) Tidak mengalami myocardial infarction dalam 3 bulan terakhir.

 g) Tidak terjadi gastrointestinal hemorrhage atau hemorrhage pada

saluran kencing dalam 21 hari terakhir.

h) Tidak melakukan operasi besar dalam 14 hari terakhir.

i) Tidak mengalami arterial puncture pada tempat-tempat tertentu

dalam 7 hari terakhir.

j) Tidak mempunyai riwayat intracranial hemorrhage.

k) Tidak terjadi peningkatan tekanan darah (sistolik kurang dari 185

mmHg dan diastolik kurang dari 110 mmHg).

l) Tidak terbukti mengalami pendarahan aktif atau trauma akut

selama pemeriksaan.

m) Tidak sedang atau pernah mengkonsumsi antikoagulan oral, INR

100 000 mm3.

n) Kadar glukosa darah >50 mg/dL (2.7 mmol/L).

o) Tidak mengalami kejang yang disertai dengan gangguan neurologi

postictal residual.

p) Hasil CT scan tidak menunjukkan terjadinya multilobar infarction

(hypodensity kurang dari 1/3 cerebral hemisphere).

3) Antikoagulan : heparin, LMWH, heparinoid (untuk stroke emboli)

4) Anti agregasi platelet (obat yang dapat menghambat agregasi trombosit

sehingga menyebabkan terhambatnya pembentukkan thrombus) : Aspirin,

tiklopidin, klopidogrel, dipiridamol, cilostazol.

 5) Pencegahan peningkatan TIK. Dengan meninggikan kepala 15-30

menghindari flexi dan rotasi kepala yang berlebihan, pemberian

dexamethason.

6) Mengurangi edema cerebral dengan diuretik

7) Pasien di tempatkan pada posisi lateral atau semi telungkup dengan kepala

tempat tidur agak ditinggikan sampai tekanan vena serebral berkurang

2. Post phase akut

1) Pencegahan spatik paralisis dengan antispasmodik

2) Program fisiotherapi

3) Penanganan masalah psikososial

I. MASALAH KEPERAWATAN DAN DATA YANG PERLU DIKAJI

1. Masalah Keperawatan

1) Perfusi jaringan cerebral tidak efektif

2) Ketidakseimbangan nutrisi

3) Kerusakan mobilitas fisik

4) Resiko kerusakan integritas kulit

5) Ganguan komunikasi verbal

6) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

2. Data Yang Perlu Dikaji

Menurut Muttaqin, (2008) anamnesa pada stroke meliputi identitas klien,

keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat

penyakit keluarga, dan pengkajian psikososial.

1) Identitas Klien

Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin,

pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS,

nomor register, dan diagnosis medis.

2) Keluhan utama

Sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongau kesehatan adalah

kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, tidak dapat

berkomunikasi, dan penurunan tingkat kesadaran.

3) Riwayat penyakit sekarang

Serangan stroke hemoragik sering kali berlangsung sangat mendadak, pada

saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual,

muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, selain gejala kelumpuhan separuh

badan atau gangguan fungsi otak yang lain. Adanya penurunan atau

perubahan pada tingkat kesadaran disebabkan perubahan di dalam

intrakranial.Keluhari perubahan perilaku juga umum terjadi. Sesuai

perkembangan penyakit, dapat terjadi letargi, tidak responsif, dan konis.

4) Riwayat penyakit dahulu

Adanya riwayat hipertensi, riwayat stroke sebelumnya, diabetes melitus,

penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang

lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat

adiktif, dan kegemukan.Pengkajian pemakaian obat-obat yang sering

digunakan klien, seperti pemakaian obat antihipertensi, antilipidemia,

penghambat beta, dan lainnya.Adanya riwayat merokok, penggunaan

alkohol dan penggunaan obat kontrasepsi oral.Pengkajian riwayat ini dapat

mendukung pengkajian dari riwayat penyakit sekarang dan merupakan data

dasar untuk mengkaji lebih jauh dan untuk memberikan tindakan

selanjutnya.

5) Riwayat penyakit keluarga

Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes melitus,

atau adanya riwayat stroke dari generasi terdahulu.

6) Pengkajian psikososiospiritual

Pengkajian psikologis klien stroke meliputi beberapa dimensi yang

memungkinkan perawat untuk rnemperoleh persepsi yang jelas mengenai

status emosi, kognitif, dan perilaku klien.Pengkajian mekanisme koping

yang digunakan klien juga penting untuk menilai respons emosi klien

terhadap penyakit yang dideritanya dan perubahan peran klien dalam

keluarga dan masyarakat serta respons atau pengaruhnya dalam kehidupan

sehari-harinya, baik dalam keluarga ataupun dalam masyarakat.

7) Pemeriksaan Fisik

Setelah melakukan anamnesis yang mengarah pada keluhan-keluhan klien,

pemeriksaan fisik sangat berguna untuk mendukung data dari pengkajian

anamnesis.Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan secara per sistem (B1-B6)

dengan fokus pemeriksaan fisik pada pemeriksaan B3 (Brain) yang terarah

dan dihubungkan dengan keluhan-keluhan dari klien.

a. B1 (Breathing)

Pada inspeksi didapatkan klien batuk, peningkatan produksi sputum,

sesak napas, penggunaan otot bantu napas, dan peningkatan frekuensi

pernapasan. Auskultasi bunyi napas tambahan seperti ronkhi pada klien

dengan peningkatan produksi sekret dan kemampuan batuk yang

menurun yang sering didapatkan pada klien stroke dengan penurunan

tingkat kesadaran koma.

Pada klien dengan tingkat kesadaran compos mentis, pengkajian

inspeksi pernapasannya tidak ada kelainan. Palpasi toraks didapatkan

taktil fremitus seimbang kanan dan kiri. Auskultasi tidak didapatkan

bunyi napas tambahan.

b. B2 (Blood)

Pengkajian pada sistem kardiovaskular didapatkan renjatan (syok

hipovolemik) yang sering terjadi pada klien stroke. Tekanan darah

biasanya terjadi peningkatan dan dapat terjadi hipertensi masif (tekanan

darah >200 mmHg).

c. B3 (Brain)

Stroke menyebabkan berbagai defisit neurologis, bergantung pada lokasi

lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang

perfusinya tidak adekuat, dan aliran darah kolateral (sekunder atau

aksesori). Lesi otak yang rusak tidak dapat membaik sepenuhnya.

Pengkajian B3 (Brain) merupakan pemeriksaan fokus dan lebih lengkap

dibandingkan pengkajian pada sistem lainnya.

d. B4 (Bladder)

Setelah stroke klien mungkin mengalami inkontinensia urine sementara

karena konfusi, ketidakmampuan mengomunikasikan kebutuhan, dan

ketidakmampuan untuk mengendalikan kandung kemih karena

kerusakan kontrol motorik dan postural. Kadang kontrol sfingter urine

eksternal hilang atau berkurang.Selama periode ini, dilakukan

kateterisasi intermiten dengan teknik steril.Inkontinensia urine yang

berlanjut menunjukkan kerusakan neurologis luas.

e. B5 (Bowel)

Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun,

mual muntah pada fase akut.Mual sampai muntah disebabkan oleh

peningkatan produksi asam lambung sehingga menimbulkan masalah

pemenuhan nutrisi.Pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat

penurunan peristaltik usus.Adanya inkontinensia alvi yang berlanjut

menunjukkan kerusakan neurologis luas.

 f. B6 (Bone)

Stroke adalah penyakit UMN dan mengakibatkan kehilangan kontrol

volunter terhadap gerakan motorik. Oleh karena neuron motor atas

menyilang, gangguan kontrol motor volunter pada salah satu sisi tubuh

dapat menunjukkan kerusakan pada neuron motor atas pada sisi yang

berlawanan dari otak. Disfungsi motorik paling umum adalah

hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) karena lesi pada sisi otak yang

berlawanan. Hemiparesis atau kelemahan salah satu sisi tubuh, adalah

tanda yang lain. Pada kulit, jika klien kekurangan 02 kulit akan tampak

pucat dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit akan buruk. Selain

itu, perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah yang

menonjol karena klien stroke mengalami masalah mobilitas fisik.

Adanya kesulitan untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan

sensori atau paralise/ hemiplegi, serta mudah lelah menyebabkan

masalah pada pola aktivitas dan istirahat

8) Pengkajian Tingkat Kesadaran

Kualitas kesadaran klien merupakan parameter yang paling mendasar dan

parameter yang paling penting yang membutuhkan pengkajian.Tingkat

keterjagaan klien dan respons terhadap lingkungan adalah indikator paling

sensitif untuk disfungsi sistem persarafan.Beberapa sistem digunakan untuk

membuat peringkat perubahan dalam kewaspadaan dan keterjagaan.

 Pada keadaan lanjut tingkat kesadaran klien stroke biasanya berkisar pada

tingkat letargi, stupor, dan semikomatosa.Jika klien sudah mengalami koma

maka penilaian GCS sangat penting untuk menilai tingkat kesadaran klien

dan bahan evaluasi untuk pemantauan pemberian asuhan.

9) Pengkajian Fungsi Serebral

Pengkajian ini meliputi status mental, fungsi intelektual, kemampuan bahasa,

lobus frontal, dan hemisfer.

10) Status Mental

Observasi penampilan, tingkah laku, nilai gaya bicara, ekspresi wajah, dan

aktivitas motorik klien. Pada klien stroke tahap lanjut biasanya status mental

klien mengalami perubahan.

11) Fungsi Intelektual

Didapatkan penurunan dalam ingatan dan memori, baik jangka pendek

maupun jangka panjang.Penurunan kemampuan berhitung dan

kalkulasi.Pada beberapa kasus klien mengalami brain damage yaitu

kesulitan untuk mengenal persamaan dan perbedaan yang tidak begitu nyata.

12) Kemampuan Bahasa

Penurunan kemampuan bahasa tergantung daerah lesi yang memengaruhi

fungsi dari serebral.Lesi pada daerah hemisfer yang dominan pada bagian

posterior dari girus temporalis superior (area Wernicke) didapatkan disfasia

reseptif, yaitu klien tidak dapat memahami bahasa lisan atau bahasa

tertulis.Sedangkan lesi pada bagian posterior dari girus frontalis inferior

 (area Broca) didapatkan disfagia ekspresif, yaitu klien dapat mengerti, tetapi

tidak dapat menjawab dengan tepat dan bicaranya tidak lancar.Disartria

(kesulitan berbicara), ditunjukkan dengan bicara yang sulit dimengerti yang

disebabkan oleh paralisis otot yang bertanggung jawab untuk menghasilkan

bicara.Apraksia (ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang dipelajari

sebelumnya), seperti terlihat ketika klien mengambil sisir dan berusaha

untuk menyisir rambutnya.

13) Pengkajian Saraf Kranial

Menurut Muttaqin, (2008) Pemeriksaan ini meliputi pemeriksaan saraf

kranial I-X11.

a. Saraf I : Biasanya pada klien stroke tidak ada kelainan pada fungsi

penciuman.

b. Saraf II : Disfungsi persepsi visual karena gangguan jaras sensori

primer di antara mata dan korteks visual. Gangguan

hubungan visual-spasial (mendapatkan hubungan dua atau

lebih objek dalam area spasial) sering terlihat pada Mien

dengan hemiplegia kiri. Klien mungkin tidak dapat memakai

pakaian tanpa bantuan karena ketidakmampuan untuk

mencocokkan pakaian ke bagian tubuh.

c. Saraf III, IV, dan VI : Jika akibat stroke mengakibatkan paralisis,

pada satu sisi otot-otot okularis didapatkan

penurunan kemampuan gerakan konjugat

 unilateral di sisi yang sakit.

d. Saraf V : Pada beberapa keadaan stroke menyebabkan paralisis saraf

trigenimus, penurunan kemampuan koordinasi gerakan

mengunyah, penyimpangan rahang bawah ke sisi ipsilateral,

serta kelumpuhan satu sisi otot pterigoideus internus dan

eksternus.

e. Saraf VII : Persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah asimetris,

dan otot wajah tertarik ke bagian sisi yang sehat.

f. Saraf VIII : Tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli persepsi.

g. Saraf IX dan X : Kemampuan menelan kurang baik dan kesulitan

membuka mulut.

h. Saraf XI : Tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan trapezius.

i. Saraf XII : Lidah simetris, terdapat deviasi pada satu sisi dan fasikulasi,

serta indra pengecapan normal.

14) Pengkajian Sistem Motorik

Stroke adalah penyakit saraf motorik atas (UMN) dan mengakibatkan

kehilangan kontrol volunter terhadap gerakan motorik. Oleh karena UMN

bersilangan, gangguan kontrol motor volunter pada salah satu sisi tubuh

dapat menunjukkan kerusakan pada UMN di sisi ng berlawanan dari otak.

 a. Inspeksi Umum.

Didapatkan hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) karena lesi pada

sisi otak yang berlawanan. Hemiparesis atau kelemahan salah satu sisi

tubuh adalah tanda yang lain.

b. Fasikulasi.

Didapatkan pada otot-otot ekstremitas.

c. Tonus Otot.

Didapatkan meningkat.

J. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul, yaitu :

1. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif b.d O2 otak menurun

2. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan

untuk mengabsorpsi nutrient

3. Kerusakan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot.

4. Gangguan komunikasi verbal b.d. kerusakan neuromuscular, kerusakan sentral

bicara

5. Risiko kerusakan integritas kulit b.d faktor risiko : lembab

 K. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Diagnosa
No Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Rasional
Keperawatan
1 Perfusi jaringan Tujuan (NOC) : Intervensi (NIC)
cerebral tidak Gangguan perfusi jaringan 1. Pantau TTV tiap jam dan catat 1. Peningkatan tekanan darah
efektifb.d O2 otak dapat tercapai secara hasilnya sistemik yang diikuti dengan
menurun optimal penurunan tekanan
darah diastolik merupakan tanda
Kriteria hasil : peningkatan TIK. Napas tidak
teratur menunjukkan adanya
 Mampu peningkatan TIK
mempertahankan 2. Kaji respon motorik terhadap 2. Mampu mengetahui tingkat
tingkat kesadaran perintah sederhana respon motorik pasien
 Fungsi sensori dan 3. Pantau status neurologis secara 3. Mencegah/menurunkan
motorik membaik teratur atelektasis
4. Dorong latihan kaki aktif/ pasif
5. Kolaborasi pemberian obat 4. Menurunkan statis vena
sesuai indikasi 5. Menurunkan resiko terjadinya
komplikasi
2 Ketidakseimb Tujuan (NOC) : Intevensi (NIC) :
angan nutrisi: 1. Status gizi 1. Pengelolaan gangguan
kurang dari 2. Asupan makanan makanan
kebutuhan 3. Cairan dan zat gizi 2. Pengelulaan nutrisi
tubuh b.d Kritria evaluasi: 3. Bantuan menaikkan BB
ketidakmamp 1. Menjelaskan Aktivitas keperawatan :
uan untuk komponen 1. Tentukan motivasi klien untuk 1. Motivasi klien mempengaruhi
mengabsorpsi kedekatan diet mengubah kebiasaan makan dalam perubahan nutrisi
nutrien 2. Nilai laboratorium 2. Ketahui makanan kesukaan klien 2. Makanan kesukaan klien untuk
(mis,trnsferin,albumin,dan mempermudah pemberian
eletrolit) 3. Rujuk kedokter untuk nutrisi
3. Melaporkan menentukan penyebab 3. Merujuk kedokter untuk
keadekuatan tingkat giji perubahan nutrisi mengetahui perubahan klien
 4. Nilai laboratorium
(mis:trasferin,albomen
dan eletrolit
5. Toleransi terhadap gizi
yang dianjurkan.
3 Hambatan mobilitas Tujuan (NOC):
fisik b.d penurunan Klien diminta
kekuatan otot menunjukkan tingkat
mobilitas, ditandai dengan
indikator berikut (sebutkan
nilainya 1 - 5 :
ketergantungan (tidak
berpartisipasi)
membutuhkan bantuan
orang lain atau alat
membutuhkan bantuan
orang lain, mandiri dengan
pertolongan alat bantu atau
mandiri penuh).
Kriteria Evaluasi :
1. Menunjukkan
penggunaan alat bantu
secara benar dengan
pengawasan.
2. Meminta bantuan untuk
beraktivitas mobilisasi
jika diperlukan.
3. Menyangga BAB
4. Bantu makan sesuai dengan
kebutuhan klien
5. Ciptakan lingkungan yang
menyenangkan untuk makan
Intevensi (NIC) :
 Terapi aktivitas, ambulasi
 Terapi aktivitas, mobilitas sendi.
 Perubahan posisi
Aktivitas Keperawatan :
1. Ajarkan klien tentang dan pantau
penggunaan alat bantu mobilitas.
2. Ajarkan dan bantu klien dalam
proses perpindahan.
3. Berikan penguatan positif selama 3. Pemberian penguatan positif
beraktivitas.
4. Dukung teknik latihan ROM
5. Kolaborasi dengan tim medis
tentang mobilitas klien
serta untuk proses penyembuhan
4. Membantu makan untuk
mengetahui perubahan nutrisi
serta untuk pengkajian
5. Menciptakan lingkungan untuk
kenyamananistirahat klien serta
utk ketenangan dalam
ruangan/kamar.
1. Mengajarkan klien tentang dan
pantau penggunaan alat bantu
mobilitas klien lebih mudah.
2. Membantu klien dalam proses
perpindahan akan membantu klien
latihan dengan cara tersebut.
selama aktivitas akan mem-bantu
klien semangat dalam latihan.
4. Mempercepat klien dalam
mobilisasi dan mengkendorkan
otot-otot
5. Mengetahui perkembngan
mobilisasi klien sesudah latihan
ROM

4 Risiko kerusakan
integritas kulit b.d factor
risiko : lembab
5 Gangguan
komunikasi verbal
b.d. kerusakan
neuromuscular,
kerusakan sentral
4. Menggunakan kursi roda
secara efektif.
Tujuan (NOC) : 1) Anjurkan pasien untuk 1. Kulit bisa lembap dan
Tissue Integrity : Skin and menggunakan pakaian yang mungkin merasa tidak dapat
Mucous Membranes longgar beristirahat atau perlu untuk
Kriteria Hasil : 2) Hindari kerutan pada tempat bergerak
 Integritas kulit tidur 2. Menurunkan terjadinya risiko
yang baik bisa 3) Jaga kebersihan kulit agar infeksi pada bagian kulit
dipertahankan tetap bersih dan kering 3. Cara pertama untuk
(sensasi, elastisitas, 4) Mobilisasi pasien (ubah mencegah terjadinya infeksi
temperatur, hidrasi, posisi pasien) setiap dua jam 4. Mencegah terjadinya
pigmentasi) sekali komplikasi selanjutnya
 Tidak ada luka/lesi 5) Monitor kulit akan adanya
pada kulit kemerahan 5. Mengetahui perkembangan
 Menunjukkan 6) Oleskan lotion atau terhadap terjadinya infeksi
pemahaman dalam minyak/baby oil pada derah kulit
proses perbaikan yang tertekan 6. Menurunkan pemajanan
kulit dan mencegah 7) Kolaborasi pemberian terhadap kuman infeksi pada
terjadinya sedera antibiotic sesuai indikasi kulit
berulang
 Mampu 7. Menurunkan risiko terjadinya
melindungi kulit infeksi
dan
mempertahankan
kelembaban kulit
dan perawatan
alami
Tujuan (NOC): Intervensi (NIC) :
Komunikasi dapat berjalan 1. Lakukan komunikasi dengan 1. Mencek komunikasi klien
dengan baik wajar, bahasa jelas, sederhana apakah benar-benar tidak bisa
Kriteria hasil : dan bila perlu diulang melakukan komunikasi
a. Klien dapat 2. Dengarkan dengan tekun jika 2. Mengetahui bagaimana
bicara pasien mulai berbicara
mengekspresikan 3. Berdiri di dalam lapang
perasaan pandang pasien pada saat
b. Memahami maksud bicara
dan pembicaraan orang 4. Latih otot bicara secara
lain optimal
c. Pembicaraan pasien 5. Libatkan keluarga dalam
dapat dipahami melatih komunikasi verbal
pada pasien
6. Kolaborasi dengan ahli terapi
wicara
kemampuan komunikasi klien
tsb
3. Mengetahui derajat /tingkatan
kemampuan berkomunikasi
klien
4. Menurunkan terjadinya
komplikasi lanjutan
5. Keluarga mengetahui &
mampu mendemonstrasikan
cara melatih komunikasi
verbalpd klien tanpa bantuan
perawat
6. Mengetahui perkembangan
komunikasi verbal klien

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

MEDICAL BEDAH
PROGRAM STUDI Ners

IKes PRIMA NUSANTARA BUKITTINGGI

DATA KLINIS
Nama Klien : Tn. M No. Rek. Medis : 758601 _ Jenis Kelamin : Laki-
laki_ Ruangan : Interne

_ Usia : 62 thn TB :166 cm BB : 68 kg (aktual/potensial)

Suhu : 37 C Nadi : 102 x/i RR : 26 x/i

Tekanan Darah : 118/69 mmhg

Tanggal Kedatangan : 24 Maret 2021 Waktu/ Jam : 19.00 wib Tanggal Pengkajian
: 26 Maret 2021

Orang yang bisa dihubungi : anak Telepon : 081367234xxx

Catatan Kedatangan : Kursi roda Ambulans √ Brankar

Lain-lain _

KELUHAN UTAMA KLIEN SAAT INI

Sesak nafas 1 minggu sejak sebelum masuk RS. Batuk berdahak, demam hilang

timbul, badan sebelah kiri berat untuk digerakkan

Masalah Keperawatan: Pola nafas tidak efektif, bersihan jalan nafas tidak efektif, resiko hipertermia, intoleransi aktivitas

PERAWATAN DI RUMAH SAKIT TERAKHIR

Tanggal : tahun 2017 Alasan : Diabetes melitus

RIWAYAT MEDIS YANG LALU

pasien pernah dirawat karena hipeglikemia.

.
 .

Masalah Keperawatan: Ketidak stabilan gula darah

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Genogram dan penyakit yang dialami oleh anggota keluarga lain

POLA PERSEPSI DAN PENANGANAN KESEHATAN

Persepsi terhadap penyakit :

Pasien mengatakan penyakitnya dikarenakan saat muda dulu suka merokok

PENGGUNAAN
Tembakau : √ Tidak Ya √ Sudah Berhenti
Berhenti (Tanggal) : tahun 2012
Jumlah penggunaan : <1 bks/hari 1-2 bks/hari >2 bks/hari
Alkohol : √ Tidak
Ya, Jumlah penggunaan: / hari
Obat lain : √ Tidak

Ya, Jenis: Penggunaan : _ .

Alergi (obat-obatan, makanan, plester, zat warna) : tidak .
Reaksi Alergi : Tidak _.
Masalah Keperawatan: Tidak ada .
 POLA NUTRISI / METABOLISME

KONDISI SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

1. Selera makan Baik Berkurang

2. Diet khusus Diet hiperglikemia MLDD

3. Jenis makanan Makanan disediakan anak MLDD dan air putih

dan minuman untuk pasien hiperglikemia,
munuman air putih. Kadang-
kadang pasien minta teh

4. Frekuensi makan Makan 3 kali /hari Makan 3 kali perhari

Minum 6-8 gelas Minum 5-6 gelas
dan minum

5. Cara pemenuhan Dibantu keluarga Dibantu keluarga

Penurunan sensasi kecap Mual Muntah Stomatitis

:

Jumlah muntah : tidak ada

_ Frekuensi muntah : _
Perubahan BB 6 bulan terakhir : √ Tidak Ada
Ada, kg (Peningkatan / Penurunan)
Kesulitan Menelan (Disfagia) : Tidak Ya √
Gambaran diet pasien dalam sehari

Makan pagi : sarapan lontong , air putih kadang teh

Makan siang : makan siang nasi dan lauk minum air putih
Makan malam : makan nasi dan lauk minum air putih

Pantangan/ Alergi √ Tidak Ada Ada, Jenis : _ .

Masalah Keperawatan: resiko gangguan pemenuhan nutrisi .

POLA ELIMINASI

KONDISI SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

1. Frekuensi defekasi dan

eliminasi urine
a. Defekasi 1 kali/ hari 1 x dalam 2 hari

b. Eliminasi urine Memakai pampers Memakai kateter urine

2. Konsistensi feses Lunak Lunak

3. Kesulitan defekasi dan

eliminasi urine
a. Defekasi Tidak ada Keinginan defekasi kurang

b. Eliminasi urine Tidak ada Tidak ada

Lain-lain : tidak ada

Masalah Keperawatan: tidak ada.

POLA AKTIVITAS / OLAHRAGA

Kemampuan Perawatan Diri :

0 = Mandiri 2 = Bantuan Orang Lain 4 = Tergantung/ Tidak mampu

1 = Dengan Alat Bantu 3 = Bantuan peralatan dan orang lain

Aktivitas 0 1 2 3 4
Makan/Minum √
Mandi √
Berpakaian/berdandan √
Toileting √
Mobilisasi di tempat tidur √
Berpindah √
Berjalan √

Kemampuan pergerakan sendi: Bebas √ Terbatas

Alat Bantu : √ Tidak Ada Kruk

Walker
Tongkat
Belat/ Mitela Kursi Roda

Keluhan saat beraktifitas Tidak Ada √ Ada, Alasan : kelemahan .

:
.

Masalah Keperawatan: intoleransi aktivitas

POLA ISTIRAHAT TIDUR

Kebiasaan : 6-9 Jam/
hari
√Tidur malam Tidur siang Tidur sore
Merasa segar setelah tidur : √ Tidak Ya
Masalah tidur : Tidak Ada √ Sering terbangun Terbangun dini
Insomnia Mimpi buruk
Lain-lain : tidak ada
_
Masalah Keperawatan: resiko gangguan pola tidur .

POLA KOGNITIF – PERSEPSI

Status mental : √ Sadar Terorientasi Tidak terorientasi

Tidak sadar
Bicara : Normal √ Tidak jelas Gagap
Bahasa sehari-hari I ndonesia √ Daerah, Lain-lain, .

: Ya
: Kemampuan
memahami

Keterampilan interaksi: Tepat √ Tidak tepat, .

Tingkat ansietas: Ringan √ Sedang
Berat Panik
Vertigo : √ Tidak Ya
Nyeri : √ Tidak Nyeri akut Nyeri kronis
Penalaksanaan nyeri : _ _.

Masalah Keperawatan: Resiko gangguan komunikasi verval.

POLA PERAN HUBUNGAN

Status pekerjaan : Bekerja √ Tidak bekerja

Jenis pekerjaan : tidak ada _.

Sistem pendukung : Tidak ada Pasangan Tetangga

Teman √Keluarga Lain-lain _.

Masalah keluarga berkenaan dengan masalah di Rumah Sakit :

Tidak ada.

Lain-lain : tidak ada

Masalah Keperawatan: tidak ada .

POLA SEKSUALITAS / REPRODUKSI

Masalah menstruasi : _ .

Masalah seksualitas b.d penyakit : _.

Lain-lain :

_
Masalah Keperawatan: tidak ada .

.
POLA KOPING – TOLERANSI STRES

Perhatian utama tentang perawatan di rumah sakit atau penyakit ( finansial, perawatan diri ) :

Pasien takut merepotkan keluarganya .

Kehilangan / perubahan di masa lalu : √ Tidak ada Ada

Hal yang dilakukan jika ada masalah : bercerita dengan keluarga

Keadaan emosi dalam sehari-hari : √ Santai Tegang

Lain-lain, _.

Masalah Keperawatan: tidak ada .

POLA KEYAKINAN-NILAI

Agama : √ Islam Katolik Protestan

Hindu Budha

Pantangan keagamaan : √ Tidak ada Ada

Pengaruh agama dalam kehidupan : sangat berpengaruh

Permintaan kunjungan rohaniawan pada saat ini: √ tidak Ya

Tid
Masalah Keperawatan: tidak ada .

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum: Baik √ Sedang Gelisah

Tanda-tanda Vital : TD = 118/69 mmHg HR = 102 x / menit RR = 26x/ menit T

= 370 C
 1. Pemeriksaan head to toe (IPPA) Uraikan temuan abnormal pasien :

Inspeksi

Pergerakan pasien tampak terbatas, pasien tampak lelah dan tampak lemah. Kelemahan tampak
pada ekstremitas kiri. Pasien tampak sesak
.........................................................................................................................

....................................................................................................................................

Palpasi

.tidak teraba kelainan pada tubuh pasien

...............................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

Perkusi

tidak terdengar kelanan saat melakukan perkusi.

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

auskultasi

...........................terdengar bunyi nafas ....pada saat pasien menarik dan melepas

nafas........................................................................................................

................................................................................................................................................
 Format Pengkajian Sistem Neurologi

1. Data Subjektif

Vertigo √ Migrain Aphasia

Paralisis Parestesia Ataksia

Diplopia Sinkop Disphagia

Dll : .......................................................
Awal tanda dan gejala sejak : 1 Tanggal : 18 Maret 2021
minggu yang lalu
2. Mental Status : tidak ada masalah

Orientasi: Orang Tempat Waktu

Memori : Jangka panjang Jangka pendek

3. Kemampuan Bahasa

Afasia √ Afasia
broca wernicke

Afasia global

4. Fungsi Intelektual

Tidak √
mampu
menghitung
mundur
Tidak
mampu
menentukan
pilihan

5. Daya Pikir

Kesulitan √
berpikir Khayalan
Pikiran Halusinasi
paranoid

6. Status Emosional

Lekas
Afek datar marah Cemas √

apatis Euforia

7. Tingkat Kesadaran

Compos
mentis √ Apatis Somnolent

Stupor Coma

Glasgow Coma Scale

Behavior Response Score Patient score
Spontaneous 4 √
Eye opening response To verbal command 3
response To pain 2
No response 1
Oriented, conversing 5
Disoriented, conversing 4 √
best verbal
Use of inappropriate words 3
response
Incomprehensible sounds 2
No response 1
Obeys verbal commands 6
Moves to localized pain 5 √
Best motor Flexion withdrawal to pain 4
response Abnormal posturing— decorticate 3
Abnormal posturing— decerebrate 2
No response 1
Total 3-15 13
8. Penilaian Pupil

Posisi : Kiri : normal Kanan : normal

Bentuk: Keyhole Irreguler

Reaksi terhadap cahaya :+/+
√
diameter : 2/2

9. Penilain Fungsi Saraf Kranial

No Nervus cranialis HASIL
1 N. Olfaktorius Pada saat dilakukan pengkajian klien mampu membedakan bau
dengan baik

2 N. Optikus Pada saat dilakukan pengkajian klien mengatakan pandangan

agak kabur dan menggunakan kaca mata

3 N. Oculo Motorius Pada saat dilakukan pengkajian klien mampu melakukannya

N. Trokhlearis dengan baik.
N. Abdusen

4 N. Trigeminal Pada saat pengkajian pasien berbicara pelo

5 N. Facialis Pada saat dilakukan pengkajian ekspresi wajah pasien tampak

terganggu

6 N. Acusticus Pasien bisa mendengar dengan baik

 7 N.Glassopharyngeus Pada saat dilakukan pengkajian klien mampu
N. Vagus
membedakan rasa dengan baik.

Pada saat dilakukan pengkajian klien tampak terpasang NGT

8 N. Accessorius Pada saat dilakukan pengkajian bagian kiri bahu klien

tidak mampu melakukan karna lemah tubuh sebelah kiri.

9 N.Hypoglossus Pada saat dilakukan pengkajian tidak mampu melakuannya, pasien

berbicara pelo

10. Kekuatan Otot

Otot Nilai Skor
Kanan Kiri 5/5
Radialis 5 5 4/5
Ulnaris 5 5 3/5
Biceps 5 5 2/5
Triceps 5 5 1/5
Quadriceps 5 5 0/5
Gastrocnemius 5 5
Achilles 5 5
Tibialis anterior 5 5

11. Pengkajian Refleks Fisiologis

Refleks Nilai
Kanan Kiri
Tendon Refleks : 2+ 2+
Respon reflek
Biceps 2+ 2+
4 + : hiperaktif dengan klonus terus
menerus
Brachioradialis 2+ 2+
3 + : hiperaktif
Triceps 2+ 2+
2+ 2+
2 + : normal
Patellar
1 + : hipoaktif
Achilles 2+ 2+
0 : tidak ada reflek
Corneal refleks + -
Abdominal refleks + +

12. Pengkajian Refleks Patologis

Refleks Patologis Respon
Reflek Hoffman – Tromer -
Reflek Jaw -
Reflek regresi -
Reflek Babinski +
Reflek Chaddock -
Refleks Oppenheim -
Reflesk Gordon -
Kaku Kuduk -
Tanda kernig -
Babinski's refleks -

13. Gaya Berjalan

Parkinsonian Waddling gait

Marche a
petits pas Apraxic gait

Scissoring Hemiplegic

Ataksia Foot
sensorik droop

Ataksia
cerebral Painful gait

15. Diagnostik
1. Lumbal pungsi/ tes cairan serebro spinal
Analisis cairan serebrospinal :
Warna : Jernih, tidak berwarna
Glukosa :
Protein :
Gama globulin :
Sel darah :
2. Diagnostik testing :
A. Non invasive tests of strukture

Skull and spinal X- Ray studies

Kesimpulan :

Computed Tomography scanning

Kesimpulan :

B. Noninvasive Tests of Function

Electroencephalogram
Kesimpulan :

Magnetic Resonance Spectroscopy

Kesimpulan :

C. Noninvasive Test for Vascular Abnormalities

Doppler Ultrasonography

Doppler Scanning

D. Invasive Tests of Structure

Lumbar Puncture
Kesimpulan :

Myelography
Kesimpulan :

Cerebral Angiography
Kesimpulan :
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium :

Gula darah : 301 mg/dl

Chololesterol 186
Asam urat : 7,4

TERAPY YANG DIBERIKAN

Citicoline 2 x 1000 mg
IVFD RL : Aminofluid 12 jam/kolf
Injeksi Bactesyn 2 x 1500 mg
Injeksi Pantoprazole 1 x 40 mg
Injeksi methyprednisolon 2 x 125 mg

RENCANA PEMULANGAN

Rencana Tindak Lanjut

Jika tidak ada perkembangan pasien dianjurkan untuk dirujuk

Nama dan Tanda Tangan Perawat

( ……………………………………)
 ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1 Data Subjektif : Resiko Infark jaringan otak
 Keluarga mengatakan bicara kurang jelas Ketidakefektifan
 Keluarga mengatakan aktifitas dilakukan di perfusi jaringan
tempat tidur serebral
Data Objektif :
 Pasien tampak pergerakan terbatas.
 Pasien tampak semua aktifitas di bantu
keluarga.
 Pasien tampak lemah sisi tubuh sebelah
kiri
 Pasien tampak susah beraktifitas .
 Pasien tampak sendi kaku
 Pasien tampak berbicara kurang jelas atau
pelo
 Pasien tampak susah menggerakan tangan
kiri dan kaki kiri.
 GCS = 13, Apatis
2 Data Subjektif Gangguan mobilitas Gangguan
 Keluarga mengatakan semua aktifitas di fisik Neuromuskule r
bantu.
 Keluarga mengatakan pasien susah
bergerak.
 Pasien mengatakan tangan dan kaki kiri
susah untuk di gerakan.
Data Objektif :
 Pasien tampak aktifitas di bantu keluarga.
 Pasien tampak terbaring lemah di tempat
tidur.
 Pasien tampak gerak terbatas
Kekuatan otot
 Pasien tampak sendi kaku
3 Data Subjektif : Defisit perawatan diri Kelemahan
 Keluarga mengatakan pasien susah untuk
bergerak
 Keluarga mengatakan pasien belum mandi
atau di lap.
Data Objektif
 Pasien tampak kurang bersih
 Pasien tampak mulut kotor dan berbau.
 Pasien tampak semua aktifitas di bantu
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan infark jaringan otak

2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler

3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. RESIKO Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan infark jaringan otak

2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler

3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan

 ASUHAN KEPERAWATAN

No MR : 758601

Nama : Tn. M

No SDKI SLKI SIKI

1 Resiko Setelah dilakukan O:

Ketidakefektifan pengkajian selama 1x24 jam di - identifikasi peningkantan tekanan intracranial.
perfusi jaringan dapatkan kriteria hasil : - monitor peningkatan TD.
serebral b/d infark -tingkat kesadaran meningkat. - monitor penurunan frekuensi jantung
otak -gelisah menurun. - monitor ireguleritas irama nafas
-tekanan darah membaik - monitor penurunan tingkat kesadaran.
- monitor perlambatan atau ketidak simetrisan respon pupil.
- monitor kadar CO2 dan pertahankan dalam rentang yang
diindikasikan
- monitor tekanan perfusi serebral
- monitor jumlah kecepatan,dan karakteristik,drainase cairan
serebrospinal
- -monitor efek stimulus
T:
- ambil sampel drainase cairan serebrospinal.
- kalibrasi transduser.
- pertahankan sterilitas system pemantauan .
- pertahankan posisi kepala dan
- dokumentasikan hasil pemantauan,jika perlu.
- atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien.
- doumentasi hasil pemantauan.
E:
-jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan.
No SDKI SLKI SIKI
2 Gangguan Setelah dilakukan O:
mobilitas fisik pengkajian selama 1x24 jam - Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
b/d gangguan didapatkan hasil: - Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
neuromusuler. -pergerakan esktremitas - Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai
meningkat mobilisasi
-kekuatan otot meningkat - Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
-nyeri menurun T:
-kecemasan menurun - Fasilitasi aktivitas mobilitas dengan alat bantu
- Fasilitasi melakukan pergerakan
- Libatkan kelurga untuk membantu pasien dalam meningkatkan
pergerakan

E:
- Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
- Anjurkan melakukan mobilisasi dini
- Anjurkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis. duduk
ditempat tidur).
K:
- Konsultasi kesehatan
No SDKI SLKI SIKI
5 Defisit Setelah dilakukan pengkajian O:
perawatan diri selama 1x24 jam di dapatkan - identifikasi usia dan budaya dalam membantu kebersihan diri
b/d kelemahan hasil: - identifikasi jenis bantuan yang di butuhkan
-kemampuan makan meningkat - monitor kebersihan tubuh
-mempertahankan kebersihan - monitor integritas kulit
mulut T:
-minat melakukan perawatan diri - sediakan peralatan mandi
meningkat - sediakan lingkungan yang aman dan nyaman
- fasilitas menggosok gigi,sesuai kebutuhan
- fasilitas mandi,sesuai kebutuhan
- pertahankan kebiasaan kebersihan diri
- berikan bantuan sesu ai tingkat kemandirian
E:
- Jelaskan manfaat mandi dan dampak tidak mandi
terhadap kesehatan
- ajarkan kepada keluarga cara memandikan pasien
 CATATAN PERKEMBANGAN

N Hari Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf

o /Tanggal
1 Sabtu Resiko O: S : -Pasien mengatakan kepala sakit
27 Ketidakefektifan - memonitor peningkatan
Maret perfusi jaringan TD. O: -Pasien tampak semua aktifitas di bantu
2021 serebral b/d infark - memonitor ireguleritas keluarga
otak irama nafas -TD : 118/69 mmHg
- memonitor penurunan -Suhu:37C
tingkat kesadaran. -Nadi: 102 kali/menit
- memonitor perlambatan -Pernafasan 26 kali/menit.
atau ketidak simetrisan -Pupil isokor.
respon pupil. - Pupil isokor diameter 2mm.
T:
- mempertahankan posisi
kepala dan leher netral.
- mendokumentasikan hasil
pemantauan. A : - ketidak efektifan perfusi jaringan
- mengatur interval serebral.
pemantauan sesuai kondisi
pasien. P : intervensi dilanjutkan.
- mendoumentasi hasil
pemantauan.
E:
- menjelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan.
2 Sabtu Gangguan O: S : - Pasien mengatakan kaki nyeri saat di
27 Maret 2021 mobilitas fisik b/d - mengidentifikasi lipat
gangguan adanya nyeri atau - Keluarga mengatakan pasien susah
neuromusuler keluhan fisik lainnya bergerak.
- mengidentifikasi toleransi - Keluarga mengatakan pasien susah
fisik melakukan beraktifitas.
pergerakan O : - Pasien tampak semua aktifitas di
- memonitor frekuensi bantu Keluarga.
jantung dan tekanan darah - Pasien taampak susah bergerak.
sebelum memulai - Pasien tampak lemah tubuh sisi
mobilisasi sebelah kiri.
- memonitor kondisi umum
selama melakukan -Reflek babinski positif
mobilisasi A : -Gangguan mobilitas fisik.
P : - Intervensi dilanjutkan.
T:
- memfasilitasi aktivitas
mobilitas dengan alat bantu
- memfasilitasi melakukan
N Hari Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf
o /Tanggal
1 Minggu Resiko O: S : -Pasien mengatakan kepala sakit mulai
28 Ketidakefektifan - memonitor peningkatan berkurang
Maret perfusi jaringan TD.
2021 serebral b/d infark - memonitor ireguleritas O: -Pasien tampak semua aktifitas di bantu
otak irama nafas keluarga
- memonitor penurunan -TD : 123/75 mmHg
tingkat kesadaran. -Suhu:37C
- memonitor perlambatan -Nadi: 196 kali/menit
atau ketidak simetrisan -Pernafasan 24 kali/menit.
respon pupil.
T: .
- mempertahankan posisi
kepala dan leher netral.
- mendokumentasikan hasil
pemantauan. A : - ketidak efektifan perfusi jaringan
- mengatur interval serebral.
pemantauan sesuai kondisi
pasien. P : intervensi dihentikan
- mendoumentasi hasil pasien dirujuk ke RS Otak
pemantauan. Bukittinggi
E:
- menjelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan.
2 Sabtu Gangguan O: S : - Pasien mengatakan kaki nyeri saat di
27 Maret 2021 mobilitas fisik b/d - mengidentifikasi lipat sudah berkurang
gangguan adanya nyeri atau - Keluarga mengatakan pasien susah
neuromusuler keluhan fisik lainnya bergerak.
- mengidentifikasi toleransi - Keluarga mengatakan pasien susah
fisik melakukan beraktifitas.
pergerakan O : - Pasien tampak semua aktifitas di
- memonitor frekuensi bantu Keluarga.
jantung dan tekanan darah - Pasien taampak susah bergerak.
sebelum memulai - Pasien tampak lemah tubuh sisi
mobilisasi sebelah kiri.
- memonitor kondisi umum
selama melakukan -Reflek babinski positif
mobilisasi A : -Gangguan mobilitas fisik.
P : - Intervensi dihentikan
T: pasien dirujuk ke RS Otak
- memfasilitasi aktivitas Bukittinggi
mobilitas dengan alat bantu
- memfasilitasi melakukan
 BAB IV
PEMBAHASAN

Tn. M berumur 62 tahun masuk ke RSUD Sawahlunto melalui IGD dengan keluhan
lemah pada tubuh sebelah kiri, batuk berdahak, sesak sejak 1 minggu sebelum masuk
rumah sakit. Tn. M memiliki Riwayat pernah dirawat pada tahun 2018 dengan doagnosa
Hiperglikemia.Saat ini terapi medis yang diberikan kepada Tn. M berfokus pada
penanganan hiperglikemia dan sesak dengan memberikan obat-obatan. Terapi keperawatan
yang difokuskan kelompok adalah terapi pada kemampuan otot. Karena kemempuan otot
Tn. M juga terganggu sehingga jika tidak ditangani atau di beri latihan akan mengakibatkan
keku sendi yang lebih parah. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 hari, t. M
dirujuk ke RS Otak bukittinggi atas pertimbangan dokter dan keluarga untuk mendapatkan
terapi yang lebih baik.
 BAB V
PENUTUP
A. Kesimpulan
Dari hasil pelaksanaan Asuhan Keperawatan Pada Tn. M Dengan Stroke Iskemik

dapat disimpulkan sebagai berikut :

1. Penyakit stroke adalah salah satu penyakit dalam bidang neurologi yang dapat

menyebabkan kematian dan kesehatan di negara maju ataupun negara berkembang

serta penyebab utama kecacatan pada orang dewasa.

2. Penyakit stroke yang sering diderita adalah stroke iskemik (hampir 80%) dan

sisanya (20%) terkena stroke hemoragik.

3. Masalah-masalah yang sering muncul pada pasien stroke iskemik yang sedang ada

fase rehabilitas adalah mengenai kerusakan mobilitas fisik.

4. Perawat dapat melakukan terapi rentang pergerakan sendi untuk mengatasi masalah

mobilitas ayang dialami oleh pasien stroke fase rehabilitas. Tujuan pemberian terapi ini

adalah mempertahankan fungsi mobilisasi sendi, memulihkan atau meningkatkan

fungsi sendi dan kekuatan otot yang berkurang karena proses penyakit, kecelakaan,

atau tidak digunakan, dan mencegah komplikasi diri immobilisasi seperti atrofi otot

dan kontraktur.

B. Saran
1. RSUD Sawahlunto
Diharapkan laporan asuhan keperawatan pasien dengan diagnosa stroke iskemik ini
bisa menambah referensi bagi para petugas kesehatan di RSUD Sawahlunto untuk
meningkatkan pelayanan yang lebih baik kepada pasien.
2. Bagi Institusi Pendidikan
Diharapkan laporan asuhan keperawatan ini bisa menjadi referensi dan gambaran
pelaksanaan asuhan keperawatan dilapangan
3. Bagi Kelompok
Kelompok mengharapkan laporan ini bisa bermanfaat menambah wawasan
kelompok tentang asuhan keperawatan pada pasien stroke iskenik dan
pelaksanaannya.
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddart, 2012, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Vol 3, Edisi 8, Penerbit
RGC, Jakarta.

Johnson, M.,et all, 2012, Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition, IOWA
Intervention Project, Mosby.

Mc Closkey, C.J., Iet all, 2012, Nursing Interventions Classification (NIC) second Edition,
IOWA Intervention Project, Mosby.

NANDA, 2012, Diagnosis Keperawatan NANDA : Definisi dan Klasifikasi.

PPNI, T. P. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI): Defenisi dan

indikator diagnostik. Jakarta: DPP PPNI.

PPNI, T. P. 2017. Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI): Defenisi dan indikator
diagnostik. Jakarta: DPP PPNI

Muttakin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan denngan Gangguan Sistem Persarafan.

Jakarta: Salemba Medika

Price, A. S., Wilson M. L., 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.
Alih Bahasa: dr. Brahm U. Jakarta: EGC

Satyanegara. 2010. Ilmu Bedah Saraf. Edisi IV. Jakarta: PT. Gramedia Pustaka Utama