SURAT KETERANGAN
NOMOR : ..../..../..../
Nama :
NIP :
Pekerjaan :
Tempat :
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :
Umur :
Alamat :
Bahwa yang bersangkutan dalam kondisi TIDAK HAMIL
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
( dr...........................SpOG)