Anda di halaman 1dari 1

PT AVISENA MANDIRI SEJAHTERA

RUMAH SAKIT UMUM AVISENA


JL. MELONG NO. 170 CIJERAH
TELP. 022 6000830 FAX. 022 6062583
CIMAHI

SURAT KETERANGAN
NOMOR : ..../..../..../

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pekerjaan :
Tempat :
Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
Umur :
Alamat :
Bahwa yang bersangkutan dalam kondisi TIDAK HAMIL

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cimahi, Januari 2021

( dr...........................SpOG)

Anda mungkin juga menyukai