MODUL PRAKTIK LAPANGAN

KEPERAWATAN KOMUNITAS & KEPERAWATAN KELUARGA

MAHASISWA PROGRAM AKADEMIK JENJANG S-1
SEMESTER VII TAHUN AKADEMIK 2020-2021

PENYUSUN
NIA NOVITA SARI, S.Kep.,Ns.,M.Kes.

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA MANDALA

SURABAYA 2021

i
 IDENTITAS PEMILIK

NAMA : ...........................................................................

NRP : ......................................

STATUS : PRESEPTEE PROGRAM AKADEMIK JENJANG S-1

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA MANDALA SURABAYA

PRAKTIK KEPERAWATAN KOMUNITAS DAN KEPERAWATAN

KELUARGA PADA TANGGAL 4 – 16 JANUARI 2021.

ii
 LEMBAR PENGESAHAN

JUDUL : MODUL PRAKTIK LAPANGAN KEPERAWATAN

KOMUNITAS & KEPERAWATAN KELUARGA MAHASISWA
PROGRAM AKADEMIK JENJANG S-1 SEMESTER VII
TAHUN AKADEMIK 2020-2021

PENYUSUN : NIA NOVITA SARI,S.Kep.,Ns.,M.Kes.

DISAHKAN : DI SURABAYA, JANUARI 2021

MENGESAHKAN
DEKAN FAKULTAS KEPERAWATAN

Dr. dr. B. HANDOKO DAENG, Sp.KJ(K)

NIK.911.08.0624.

iii
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan pada Tuhan Yang Maha Pengasih atas segala rachmat dan
karuniaNya, sehingga Modul Praktik Lapangan Keperawatan Komunitas dan
Keperawatan Keluarga bagi peserta Program Akademik Jenjang S-1, dapat diselesaikan.
Praktik Lapangan Keperawatan Komunitas dan Keperawatan Keluarga memberi
kesempatan kepada mahasiswa untuk mengaplikasikan ilmu yang dipelajari dikelas
pada keadaan nyata dan melatih diri melakukan praktik keperawatan profesional.
Modul ini disusun untuk dipergunakan preseptee agar dapat diperoleh kejelasan tentang
kegiatan praktik yang harus dilakukan di wilayah kerja puskesmas, serta bagi preseptor
dapat dipergunakan sebagai acuan dalam memberikan bimbingan kepada preseptee.
Mengingat pentingnya modul ini yang menjelaskan tentang kegiatan yang harus
dilakukan oleh preseptee, maka hendaknya setiap preseptee Program Akademik
Fakultas Keperawatan Universitas Katolik Widya Mandala Surabaya, selalu mengacu
pada Modul Praktik ini.
Kami menyadari bahwa modul ini sangat sederhana, masih jauh dari sempurna. Oleh
karena itu kami mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun demi
penyempurnaan modul ini.
Sebagai akhir kata kami mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah
memberikan dorongan dalam penyusunan modul ini.

Surabaya, Januari 2021

Koordinator Mata Kuliah
Keperawatan Komunitas & Keperawatan
Keluarga

Nia Novita Sari, S.Kep.,Ns.,M.Kes.

NIK.911.14.0806

iv
 DAFTAR ISI

Hal

Halaman Judul..............................................................................................................................................i
Identitas Pemilik..................................................................................................................ii
Lembar Pengesahan............................................................................................................iii
Kata Pengantar...................................................................................................................iv
Daftar Isi.............................................................................................................................v
Daftar Lampiran........................................................................................................................................vi
Deskripsi Modul.........................................................................................................................................1
Latar Belakang Praktik Lapangan.........................................................................................................1
Kompetensi Praktik Lapangan................................................................................................................2
Waktu dan Tempat Praktik....................................................................................................................3
Peserta Praktik.............................................................................................................................................3
Pembimbing praktik/ Preseptor..............................................................................................................3
Rancangan kegiatan...................................................................................................................................3
Metode Pembelajaran Praktik Lapangan............................................................................................4
Kegiatan Pembelajaran Praktik.............................................................................................................4
Evaluasi Pembelajaran Praktik Lapangan...........................................................................................5
Peraturan Praktik........................................................................................................................................5
Daftar Pustaka......................................................................................................................6
Lampiran.......................................................................................................................................................7

v
 DAFTAR LAMPIRAN
Hal
Daftar Nama Preseptee.................................................................................................... 7
Form Pengkajian Keperawatan Keluarga....................................................................................10
Analisa Data Keperawatan Keluarga............................................................................................17
Skoring prioritas Masalah Keperawatan......................................................................................18
Diagnosa Keperawatan Keluarga...................................................................................................19
Perencanaan Keperawatan keluarga..............................................................................................20
Pelaksanaan Tindakan Keperawatan keluarga...........................................................................21
Evaluasi tindakan keperawatan keluarga.....................................................................................22
Form Pengkajian Keperawatan Komunitas Kelompok Anak Sekolah...............................23
Form Pengkajian Keperawatan Komunitas Kelompok Anak Balita...................................25
Analisa data keperawatan komunitas............................................................................ 27
Skoring prioritas diagnosa keperawatan komunitas......................................................28
Format perencaan keperawatan komunitas.................................................................................29
Format implementasi keperawatan komunitas..............................................................30
Format evaluasi keperawatan komunitas.......................................................................31
Panduan Kerangka Penulisan Laporan Lengkap tugas individu.........................................32
Contoh cover luar kasus kelompok...............................................................................................33
Lembar pengesahan laporan kegiatan praktik............................................................................34
Panduan Kerangka Penulisan Laporan Lengkap tugas kelompok......................................35
Contoh cover luar kasus individu...................................................................................................37
Lembar pengesahan kasus individu...............................................................................................38
Form Satuan Acara Pendidikan Kesehatan.................................................................................39
Penilaian Seminar Asuhan Keperawatan (kelompok).............................................................41
Penilaian Laporan Lengkap Asuhan keperawatan keluarga..................................................42
Rubrik Penilaian dan Parameter Pelaksanaan Pendidikan Kesehatan................................43

vi
YAYASAN WIDYA MANDALA SURABAYA UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA
MANDALA SURABAYA FAKULTAS KEPERAWATAN
Jl.Raya Kalisari Selatan 1, lantai 8, Tower Barat, Pakuwon City/Laguna Surabaya.
Telp. 031.99005299 ext.10853. Fax. 031.99005278.
Email: keperawatan@mail.wima.ac.id atau fkep.wima@yahoo.co.id Website: http://www.wima.ac.id

I. DESKRIPSI MODUL
Modul ini merupakan salah satu bentuk media pembelajaran yang dapat digunakan
oleh preseptee sebagai pedoman dalam melakukan praktik lapangan keperawatan
komunitas dan keperawatan keluarga. Dalam modul ini dipaparkan informasi tentang
kompetensi yang akan dicapai, pelaksanaan kegiatan, dan evaluasi pembelajaran praktik
lapangan sehingga preseptee dapat menerapkan seluruh rangkaian praktik lapangan
keperawatan komunitas dan keperawatan keluarga dengan jelas dan terarah.
Modul ini dipergunakan oleh preseptee Fakultas Keperawatan Universitas Katolik
Widya Mandala Surabaya, selama Praktik Lapangan Keperawatan Komunitas dan
Keperawatan Keluarga pada semester VII Tahun Akademik 2020-2021.

II. LATAR BELAKANG PRAKTIK LAPANGAN

Pendidikan keperawatan sebagai pendidikan profesi memerlukan masa sosialisasi
professional atau masa adaptasi professional. Tujuan masa adaptasi professional adalah
menumbuhkembangkan sikap dan tingkah laku serta keterampilan professional
keperawatan. Masa adaptasi professional dapat dicapai melalui kegiatan pengalaman
belajar klinik dan pengalaman belajar lapangan di rumah sakit maupun di komunitas.
Pendidikan Program S-1 Keperawatan Ners, dilaksanakan dalam dua tahap yaitu tahap
Akademik dan tahap Profesi. Proses pembelajaran tahap akademik dilaksanakan dalam
bentuk pembelajaran di kelas dan pembelajaran di skills laboratorium serta
pembelajaran di tatanan nyata pada pelayanan keperawatan/kesehatan. Pembelajaran di
tatanan nyata ini dapat dilaksanakan di rumah sakit, klinik, komunitas/lapangan.
Pembelajaran klinik memberi kesempatan kepada mahasiswa untuk mengaplikasikan
ilmu yang dipelajari di kelas pada keadaan nyata dan melatih diri melakukan praktik
keperawatan professional. Pembelajaran Praktikum Keperawatan Komunitas dan
Keperawatan Keluarga bagi mahasiswa jenjang S-1 Keperawatan tahap Akademik
semester VII, merupakan pembelajaran langsung pada tatanan nyata di puskesmas dan
wilayah kerjanya dengan aplikasi asuhan keperawatan komunitas dan asuhan
keperawatan keluarga.

Page|1
III. KOMPETENSI PRAKTIK LAPANGAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
DAN KEPERAWATAN KELUARGA
1. Standar Kompetensi
Setelah menyelesaikan pembelajaran Praktik Lapangan Keperawatan Komunitas
dan Keperawatan Keluarga selama 2 minggu, mahasiswa Program Akademik
semester VII, Fakultas Keperawatan Universitas Katolik Widya Mandala Surabaya,
mampu melaksanakan asuhan keperawatan komunitas dan asuhan keperawatan
keluarga dengan masing-masing standar kompetensi sebagai berikut:
Standar Kompetensi Keperawatan Komunitas
a) Melaksanakan asuhan keperawatan komunitas.
b) Melaksanakan asuhan keperawatan kelompok khusus di komunitas a.l. kelompok
balita dan kelompok anak sekolah.
Standar Kompetensi Keperawatan Keluarga
a) Melaksanakan asuhan keperawatan keluarga sesuai dengan tugas perkembangan
keluarga.
b) Melaksanakan asuhan keperawatan keluarga dengan masalah kesehatan/
keperawatan
2. Kompetensi Dasar
Setelah menyelesaikan pembelajaran Praktik Lapangan Keperawatan Komunitas
dan Keperawatan Keluarga selama dua (2) minggu, mahasiswa mampu
melaksanakan asuhan keperawatan komunitas dan asuhan keperawatan keluarga
dengan masing-masing kompetensi dasar sebagai berikut:
Kompetensi Dasar Keperawatan Komunitas
a) Melakukan pengkajian Asuhan Keperawatan Kelompok Khusus Kesehatan Anak
Sekolah dan Kelompok Khusus Kesehatan Balita
b) Merumuskan diagnosa keperawatan kesehatan anak sekolah dan keperawatan
kesehatan Balita berdasarkan analisis data
c) Menyusun perencanaan asuhan keperawatan kesehatan anak sekolah dan
keperawatan kesehatan balita
d) Melaksanakan implementasi keperawatan kesehatan anak sekolah dan keperawatan
kesehatan balita sesuai dengan permasalahan yang ada dengan menggunakan
strategi intervensi keperawatan kesehatan sekolah dan keperawatan kesehatan balita
e) Melaksanakan promosi kesehatan sesuai dengan kebutuhan dan maslah kesehatan/
keperawatan
f) Melakukan evaluasi terhadap proses dan hasil asuhan keperawatan yang telah
dilakukan
Kompetensi Dasar Keperawatan Keluarga
a) Mengkaji kebutuhan dan masalah kesehatan/keperawatan keluarga.
b) Menganalisa data, menentukan masalah kesehatan/keperawatan keluarga.
c) Menetapkan prioritas kebutuhan kesehatan dan masalah keperawatan keluarga.
d) Merumuskan diagnosis keperawatan keluarga yang diurutkan sesuai prioritas.
e) Menyusun perencanaan asuhan keperawatan keluarga.

Page|2
 f) Melaksanakan implementasi keperawatan keluarga.
g) Melaksankan promosi kesehatan sesuai dengan kebutuhan dan masalah kesehatan/
keperawatan
h) Melakukan evaluasi terhadap proses dan hasil asuhan keperawatan keluarga yang
telah dilakukan.

IV. WAKTU DAN TEMPAT PRAKTIK Waktu Praktik

a. Lama Praktik : 2 minggu
b. Waktu Praktik Keperawatan Komunitas dan Keperawatan Keluarga: 4-16 Januari
2021

Tempat Praktik
Dari tempat mahasiswa masing-masing

V. PESERTA PRAKTIK
Peserta praktik adalah mahasiswa Program Akademik jenjang S-1 Keperawatan
semester VII tahun akademik 2020-2021 sebanyak 40 orang, dibagi menjadi 4
kelompok.

VI. PEMBIMBING PRAKTIK/PRESEPTOR

1. Nia Novita Sari, S.Kep.,Ns.,M.Kes.
2. Dr.Siti Nur Kholifah, M.Kep.,Sp.Kom.
3. Minarti, M.Kep.,Sp.Kom.
4. Abygael Grace Prasetiani, S.Kep.,Ns.,M.Kep.

VII. RANCANGAN KEGIATAN

No Waktu Kegiatan
1 4 – 16 Januari 2021 1.1 Pengkajian dan Perencanaan Keperawatan
Kelompok Kesehatan Balita dan Kelompok
Kesehatan Sekolah. Tugas kelompok (satu
kelompok 5 orang).
1.2 Melaksanakan tindakan keperawatan sampai dengan
evaluasi kesehatan balita dan keperawatan kesehatan
sekolah.
1.3 Mencari kasus keperawatan keluarga untuk individu
dan untuk diseminarkan.
1.4 Pengkajian Keperawatan Keluarga (kasus individu
dan kasus kelompok).
1.5 Merumuskan Diagnosis Keperawatan Keluarga
1.6 Merencanakan Keperawatan Keluarga.
1.7 Melaksanakan Keperawatan Keluarga.

Page|3
 No Waktu Kegiatan
1.8 Tanggal 13 Januari 2021, melaksanakan Evaluasi
Keperawatan Keluarga (kasus individu dan kasus
seminar).
1.9 Tanggal 15 Januari 2021 Seminar kasus Askep
Keluarga (satu kasus satu kelompok 5 mahasiswa).
1.10 Semua Laporan baik individu maupun kelompok dan
hasil revisi Askep keluarga yang diseminarkan,
dikumpulkan pada tanggal 17 Januari 2021.

VIII. METODE PEMBELAJARAN PRAKTIK LAPANGAN

Metode pembelajaran yang digunakan dalam praktik lapangan:
1. Konferensi, Responsi
2. Tutorial individu dan kelompok
3. Case Study
4. Kunjungan ke keluarga
5. Diskusi kelompok, Presentasi
6. Reflective Learning

IX. KEGIATAN PEMBELAJARAN PRAKTIK

Kegiatan pembelajaran selama praktik meliputi:
1) Pre conference/pembekalan praktik klinik di Kampus Fakultas Keperawatan:
 Menjajagi kesiapan mahasiswa untuk mulai praktik
 Pengarahan tentang proses kegiatan praktik
 Perencanaan praktik bagi mahasiswa
2) Conference
 Melaksanakan Praktik Keperawatan Komunitas dan Keperawatan Keluarga

 Memberikan Asuhan Keperawatan Komunitas Kelompok Anak sekolah di PAUD dan

Kelompok Anak Balita di Posyandu Balita .
 Masing-masing
pada satu kasus.
preseptee menyusun Laporan Lengkap Asuhan Keperawatan Keluarga

 Kelompok menyusun Laporan Lengkap satu kasus (bukan kasus individu) Asuhan
Keperawatan Keluarga (setiap kelompok 5 orang) di Seminarkan.
 Seminar Asuhan Keperawatan, dua kelompok dua kasus, diluar kasus individu.
3) Post Conference:
 Mengevaluasi pencapaian hasil pembelajaran, faktor penunjang proses pembelajaran
dan kendala yang dihadapi.
 Umpan balik pelaksanaan praktik antara preseptor dan mahasiswa.

Page|4
X. EVALUASI PEMBELAJARAN PRAKTIK LAPANGAN
1) Keperawatan komunitas
Komponen yang dievaluasi meliputi:
a. Pemahaman teori melalui Laporan Lengkap serta Responsi Asuhan Keperawatan
Komunitas Kelompok Khusus (45%).
b. Pelaksanaan Pendidikan Kesehatan Kelompok (30%).
c. Sikap/Aktifitas/Kinerja selama praktik termasuk kehadiran dan ketepatan waktu
mengumpulkan tugas (25%).
2) Keperawatan keluarga
Komponen yang dievaluasi meliputi:
a. Pemahaman teori melalui Laporan Lengkap serta Responsi Asuhan Keperawatan
Keluarga (45%).
b. Pelaksanaan seminar Asuhan Keperawatan Keluarga (30%)
c. Sikap/Aktifitas/Kinerja selama praktik termasuk kehadiran dan ketepatan waktu
mengumpulkan tugas (25%).

XI. PERATURAN PRAKTIK

Selama melaksanakan kegiatan-kegiatan, perseptee :
1. Menggunakan seragam dinas dan almamater saat melakukan presentasi,
penyuluhan, ujian atau kegiatan selama praktik profesi komunitas.
2. Wajib hadir praktik tepat waktu, sesuai dengan waktu yang telah ditentukan. Absen
datang jam 07.30 dan absen pulang jam 15.00, jika terlambat ditoleransi hanya 10
menit dan melakukan absen sesuai dengan virtual absen yang telah disediakan.
3. Wajib menanda tangani daftar hadir ditempat praktik masing-masing 2 kali setiap
hari, pada waktu datang dan pulang.
4. Wajib memenuhi kehadiran 100%
5. Jadwal bimbingan ditentukan oleh dosen pembimbing atas kesepakatan dengan
mahasiswa
6. Waktu bimbingan mengikuti jam kerja yaitu 08.00-16.00.
7. Bimbingan dilakukan secara daring menggunakan bella (diutamakan). Apabila di
bella mengalami kendala diperbolehkan untuk menggunakan aplikasi lain yang
dapat terecord, misal WA grup, Line dan sejenisnya.
8. Setelah melakukan bimbingan, dosen pembimbing wajib mengisi daftar bimbingan

Page|5
 DAFTAR PUSTAKA

Anderson, Elisabeth T. & Judith McFarlane. 2007. Buku Ajar Keperawatan Komunitas
Teori dan Praktik. Jakarta: EGC.

Dep.Kes.R.I. Pedoman Umum Pengelolaan Posyandu. Jakarta: Dep.Kes.R.I.

Friedman, M.M., Bowden, V.R., Jones, E.G. 2010. Buku Ajar Keperawatan Keluarga:
Riset, Teori & Praktik. (Penerjemah Hamid, A.Y.S. et al). Jakarta: EGC.

Kementerian Kesehatan R.I. 2012. Buku pegangan kader Posyandu. Jakarta.

Kementerian Kesehatan R.I. 2014. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat. Jakarta.

Mubarak, W.I., Nurul Ch., Bambang A.S. 2010. Ilmu Keperawatan Komunitas 2:
Konsep dan Aplikasi. Jakarta: Salemba Medika.

Stanhope, Marcia & Ruth N. Knollmueller. 2010. Praktik Keperawatan Kesehatan

Komunitas. Jakarta: EGC.

Page|6
 DAFTAR NAMA PRESEPTEE
PRAKTIK KEPERAWATAN KOMUNITAS DAN KEPERAWATAN
KELUARGA MAHASISWA JENJANG S-1 SEMESTER VII TAHUN 2020-2021

MAHASISWA
PRESEPTOR AKADEMIK
NRP NAMA
Nia Novita Sari, S.Kep.,Ns. M.Kes 9103017026 Tiffanny Aditya
9103017004 Maria Stefi
9103017060 Sri Susan Benedikta
9103017063 Dominikus Ansel Malino
9103017007 Maria Theresia O
9103017030 Dahlia
9103017059 Benni Selfianus
9103016075 Maria Anggreini Dede
9103017044 Dominika K. Wandal
9103017029 Shifa Sastramita
Abygael Grace P., S.Kep.,Ns.,M.Kep 9103017040 Theresia Andika Putri
9103017002 Imelda Tandipa
9103017023 Naafiu Hayyu
9103017066 Manuel
9103017055 Verysa Maurent
9103017057 Wahyu Setiyo Heru
9103017036 Juliana Farneubun
9103016072 Maria Grasia Yubilina wain
9103017038 Dani Agus Saputra
9103017043 Engelberta Paulin
Dr.Siti Nur Kholifah, M.Kep.,Sp.Kom. 9103017001 Devi Kristianti Wijaya
9103017020 Boy Sakti P.
9103017058 Raden Roro Wike
9103017034 Maria Anita Farneubun
9103017048 Fellyta Cintia
9103017045 Maria Gondensiana
9103017052 Ida Dina Maria
9103017031 Rizka Dinda Marini
9103017042 Tojaris Irvan Pudi
9103017014 Ayu Dea Enggal
Minarti, M.Kep.,Sp.Kom. 9103017016 Nico Renaldy
9103017005 Berlianda Satuadi
9103017009 Maria Iriani Perada A.
9103017018 Paulina Nona Reni
9103017047 Maria Serafina Kwure
9103017027 Nadiah Darayani
9103016073 Vincensius
9103017019 Sheren Alfania
9103017056 Solfince Titing
9103017006 Dina Lorenza

Page|7
Catatan :

1. Tugas Individu:
 Menyusun Laporan Lengkap satu (1) kasus Asuhan Keperawatan Keluarga.
 Memberikan pendidikan kesehatan sesuai dengan kebutuhan pasien.

2. Tugas Kelompok:
 Seminar Asuhan Keperawatan Keluarga, satu kasus satu kelompok 5 mahasiswa (bukan
kasus Individu).
 Menyusun Laporan Asuhan Keperawatan Komunitas Kelompok Anak Sekolah di PAUD
atau Sekolah Dasar (satu kelompok 5 orang).
 Menyusun Laporan Asuhan Keperawatan Komunitas Kelompok Anak Balita (satu
kelompok 5 orang).

Page|8
 Panduan
Penyusunan Laporan
Praktik Klinik

Page|9
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Puskesmas No. Register

Nama Perawat Tanggal Pengkajian

A. DATA KELUARGA
Nama Kepala Bahasa sehari-hari

Keluarga

Alamat Rumah & Yankes terdekat, Jarak

Telp

Pekerjaan Alat transportasi

Agama & Suku Status Kelas Sosial

DATA ANGGOTA KELUARGA

No Nama Hub Umur JK Suku Pendidikan Pekerjaan Status Gizi TTV Status
dgn Terakhir Saat Ini (TB, BB, (TD, N, S, Imunisasi
KK BMI) P) Dasar

LANJUTAN
Status Kesehatan
No Nama Alat Bantu/ Protesa Saat ini Riwayat Penyakit/ Alergi

Analisis Masalah Kesehatan INDIVIDU :

GENOGRAM.

B. TAHAP DAN RIWAYAT PERKEMBANGAN KELUARGA

Tahap Perkembangan Klg Saat Ini
Tugas Perkembangan Keluarga : Dapat dijalankan Tdk Dpt Dijalankan

P a g e | 10
 Bila Tdk dijalankan, sebutkan : ............................................................................................. .........

C. STRUKTUR KELUARGA
Pola Komunikasi : Baik Disfungsional
Peran Dalam Keluarga : Tdk Ada Masalah Ada Masalah
Nilai/Norma KLg : Tdk ada konflik nilai Ada Konflik
Pengambilan keputusan dalam keluarga :

D. FUNGSI KELUARGA
Fungsi Afektif : Berfungsi Tdk Berfungsi
Fungsi Sosial : Berfungsi Tdk Berfungsi
Fungsi Ekonomi : Baik Kurang Baik

E. POLA KOPING KELUARGA

Mekanisme koping : Efektif Tidak Efektif
Stressor yg dihadapi keluarga :

DATA PENUNJANG KELUARGA

Rumah dan Sanitasi Lingkungan PHBS Di Rumah Tangga
Kondisi Rumah Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh tenaga
Type rumah : permanen/semi permanen* kesehatan :
Lantai : tanah/plester/keramik,lainnya…. Ya/ Tidak*
Kepemilikan rumah : sendiri / sewa* ............................................................................

Ventilasi : Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif : Ya/ Tidak*

Baik (10-15% dari luas lantai): ya/tidak* jika ada balita, Menimbang balita tiap bln :
Jendela setiap hari dibuka: ya/tidak* Ya/ Tidak*
………………………………………………… ..............................................................................

Pencahayaan Rumah : Menggunakan air bersih untuk makan & minum:

Baik/ Tidak* Ya/ Tidak*
………………………………………………… ...........................................................................................

Saluran Buang Limbah : Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri:

Tertutup/terbuka* Ya/ Tidak*
………………………………………………… ...........................................................................................

Air Bersih : Mencuci tangan dengan air bersih & sabun :

Sumber air bersih: sumur/PAM/sungai/lain-lain*, Ya/ Tidak*
sebutkan..... ...........................................................................................
Kualitas air: ……………………….. Melakukan pembuangan sampah pada tempatnya :
Ya/ Tidak*
Jamban Memenuhi Syarat : ..........................................................................................

Kepemilikan jamban : ya/tidak* Menjaga lingkungan rumah tampak bersih

Jenis jamban : leher angsa/cemplung* ya/tidak
Jarak septic tank dengan sumber air : ………….. ...........................................................................................
………………………………………………… (observasi dan validasi)

Tempat Sampah: Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari :

Kepemilikan tempat sampah ;Ya/Tidak* Ya/ Tidak*

P a g e | 11
Jenis : Tertutup/Terbuka * ...........................................................................................
………………………………………………… Menggunakan jamban sehat :
Ya/ Tidak*
Rasio Luas Bangunan Rumah dengan Jumlah ...........................................................................................
Anggota Keluarga (8m2/orang) Ya/Tidak * Memberantas jentik di rumah sekali seminggu :
………………………………………………… Ya/ Tidak* (menguras, mengubur, menutup)
...........................................................................................
Makan buah dan sayur setiap hari : Ya/ Tidak*
........................................................
Melakukan aktivitas fisik setiap hari : Ya/ Tidak*
.....................................................
Tidak merokok di dalam rumah : Ya/ Tidak*
............................................................
Penggunaan alkohol dan zat adiktif : ya/tidak
...................................................................................

KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN

ANGGOTA KELUARGA
1) Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit: Ada Tidak karena
......................................................................................................................................................................
........
2) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya : Ya 
Tidak
3) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya:
Ya Tidak , ………………………………………………………………..
4) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam
keluarganya :
Ya Tidak , ………………………………………………………………..
5) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya
bila tidak diobati/dirawat :
Ya Tidak
……………………………………………………………………………………………………………
…….
6) Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami
anggota keluarganya:
Keluarga Tetangga , ……………………………………………………………
Kader Tenaga kesehatan, yaitu……………………………………………………………

7) Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota

keluarganya: Tidak perlu ditangani karena akan sembuh sendiri biasanya
Perlu berobat ke fasilitas yankes
Tidak terpikir
8) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota keluarganya
secara aktif : (bagaimana bentuk tindakan upaya peningkatan kesehatan),

P a g e | 12
 Ya Tidak,jelaskan ...................................................................................
9) Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami yang
dialami anggota keluarganya :
Ya Tidak , Jelaskan............................................................................
10) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang
dialaminya: Ya Tidak, jelaskan
.................................................................................................................................
11) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota
keluarganya: Ya Tidak, jelaskan..........................................................................
12) Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung
kesehatan anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan :
Ya Tidak, jelaskan
...................................................................................................................................
13) Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi masalah
kesehatan anggota keluarganya:
Ya Tidak,
jelaskan..................................................................................................................................

KEMANDIRIAN KELUARGA
Kriteria :
1. Menerima petugas puskesmas Kemandirian I : Jika memenuhi kriteria 1&2
2. Menerima yankes sesuai rencana Kemandirian II : jika memenuhi kriteria 1 s.d 5
3. Menyatakan masalah kesehatan secara benar
Kemandirian III : jika memenuhi kriteria 1 s.d 6
4. Memanfaatkan faskes sesuai anjuran
5. Melaksanakan perawatan sederhana sesuai Kemandirian IV : Jika memenuhi kriteria 1 s.d 7
anjuran
6. Melaksanakan tindakan pencegahan secara aktif
7. Melaksanakan tindakan promotif secara aktif
Kategori :
Kemandirian I Kemandirian II

Kemandirian III Kemandirian IV

DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT

Nama Individu yang sakit : Diagnosa Medik :

Sumber Dana Kesehatan : Rujukan Dokter/ Rumah Sakit :
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran : Edema Bunyi jantung: ..... Pola BAK …x/hr,vol.... Sianosis
GCS : Asites Akral dingin ml/hr Sekret / Slym
TD : Hematuri 

P a g e | 13
mm/Hg Tanda Perdarahan: Poliuria Irama ireguler
P : x/ purpura/ hematom/ Oliguria  Wheezing
menit petekie/ hematemesis/ Disuria Ronki
0
S : C melena/ epistaksis* Inkontinensia  ....................................
N : x/ Tanda Anemia : Pucat/ Retensi ....
menit Konjungtiva pucat/ Lidah Nyeri saat BAK Otot bantu napas
Takikardia pucat/ Bibir pucat/ KemampuanBAK : ..................
Bradikardia Akral pucat* Mandiri/ Bantu sebagian/ Alat bantu nafas
Tubuh teraba Tanda Dehidrasi: tergantung* ....................
hangat mata cekung/ turgor kulit Alat bantu: Dispnea
Menggigil berkurang/ bibir kering * Tidak/Ya*……… Sesak
Pusing Kesemutan
Gunakan Obat Stridor
Berkeringat Rasa Haus :Tidak/Ya*... Krepirasi
Pengisian kapiler  3 detik Kemampuan BAB :
Mandiri/Bantu sebagian/
tergantung*
Alat bantu:
Tidak/Ya*...

Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori

Mual Muntah  Tonus otot Fungsi Penglihatan: Fungsi perabaan :

Kembung Kontraktur Buram Kesemutan pada

Nafsu Makan : Fraktur ..……............
Berkurang/Tidak* Nyeri otot/tulang* Tak bisa melihat Kebas pada
Sulit Menelan Drop Foot Lokasi ..........................…
Disphagia ……...........… Alat bantu …........ Disorientasi
Bau Nafas Tremor Jenis Parese
Kerusakan ……......…......….. Visus ………........ Halusinasi
gigi/gusi/ lidah/ Malaise / fatique Disartria
geraham/rahang/ Atropi Amnesia Paralisis
palatum* Kekuatan otot Fungsi pendengaran :

Distensi ....….............….. Kurang jelas Refleks patologis ……

Abdomen Postur tidak normal Tuli Kejang : sifat ……..
Bising Usus: ................. lama ..……
................................ Alat bantu frekwensi ....................
Konstipasi RPS Atas : bebas/ terbatas/ Tinnitus
Diare ....... x/hr kelemahan/ kelumpuhan
Hemoroid, grade (kanan / kiri)* Fungsi Perasa Fungsi Penciuman

P a g e | 14
..................... RPS Bawah :bebas/terbatas/ Mampu Mampu
Teraba Masa kelemahan/kelumpuhan Terganggu Terganggu
abdomen ......... (kanan / kiri)*
Stomatitis  Berdiri : Mandiri/ Bantu
Warna ................... sebagian/tergantung*
Riwayat obat Berjalan : Mandiri/ Bantu
pencahar ......... sebagian/tergantung*
Maag Alat Bantu :
Konsistensi .......... Tidak/Ya*..............
Diet Khusus: Nyeri :
Tidak/Ya*................ Tidak/Ya*.......................
Kebiasaan
makan-minum :
Mandiri/ Bantu
sebagian/
Tergantung*
Alergi
makanan/minuman :

Tidak/Ya*................
.....
Alat bantu :
Tidak/Ya*.............
Mental Komunikasi dan Budaya Kulit
Cemas Denial Interaksi dengan Keluarga : Jaringan parut Memar Laserasi 
Marah Baik/ tehambat* ...................... Ulserasi Pus ………
TakutPutus Berkomunikasi : Bulae/lepuh Perdarahan bawah Krustae
asa Depresi Lancar/ terhambat* Luka bakar Kulit ...... Derajat ........ Perubahan
Rendah diri ............... warna…….
Menarik diri Decubitus: grade … Lokasi ………..….
Kegiatan sosial sehari-hari
Agresif
:………………………………
Perilaku kekerasan
…….

Respon pasca
trauma .....
Tidak mau
melihat bagian
tubuh yang rusak

P a g e | 15
 Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari Tidur dan Istirahat
Gigi-Mulut kotor Mandi : Mandiri/ Bantu Susah tidur
Mata kotor  sebagian/tergantung* Waktu tidur
Kulit kotor Berpakaian : Mandiri/ Bantu ……………………………………………………
Perineal/genital sebagian/tergantung* …………
kotor Menyisir Rambut : Mandiri/ Bantuan obat,
Hidung kotor  Bantu sebagian/tergantung* …………………………………………..…………
Kuku kotor ……
Telinga kotor
Rambut-Kepala
kotor
Keterangan Tambahan terkait Individu

DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU YANG SAKIT

Laboratorium Radiologi EKG USG

TERAPI :

P a g e | 16
 ANALISA DATA

PENGELOMPOKAN DATA KEMUNGKINAN MASALAH

NO PENYEBAB KEPERAWATAN
(SUBYEKTIF & OBYEKTIF) KELUARGA

P a g e | 17
 SKORING PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

Masalah Keperawatan : ………………………………….

No Kriteria/ Skala (Nilai Bobot Skoring Pembenaran
Nilai Tertinggi (Tidak
dari Dapat
Kriteria) Berubah)
1 Sifat Masalah (Nilai dari *Alasan Penentuan Sub
a. Aktual: 3 3 1 criteria Kriteria.
b. Risiko : 2 Dibagi *Dampak Terhadap
c. Sejahtera: 1 Skala) Kesehatan
Dikalikan Keluarga.
Bobot. *Ditunjang oleh Data Hasil
Pengkajian.
2 Kemungkinan
Masalah Dapat 2 2
Diubah s.d.a. s.d.a.
a.Mudah 2
b. Sebagian 1
c. Tidak Dapat: 0
3 Potensial Masalah
untuk Dicegah 3 1
a.Tinggi : 3 s.d.a. s.d.a.
b.Cukup : 2
c.Rendah: 1
4 Menonjolnya
Masalah 2 1
a.Segera: 2 s.d.a. s.d.a.
b.Tidak Perlu
Segera : 1
c.Tidak Dirasakan: 0
TOTAL SKOR Jumlah
Skoring

P a g e | 18
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN KELUARGA

PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN KELUARGA

P a g e | 19
 PERENCANAAN KEPERAWATAN KELUARGA

Dx Tujuan Rencana Evaluasi Intervensi

Umum Khusus Kriteria Standar

P a g e | 20
 PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN KELUARGA

No Diagnosa Hari/ Implementasi /

Keperawatan Tanggal/Jam Tindakan Keperawatan Keluarga
Keluarga

P a g e | 21
 EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN KELUARGA

No Diagnosa Hari/ Evaluasi

Keperawatan Tanggal/Jam
Keluarga Tindakan Keperawatan Keluarga
(SOAP)

P a g e | 22
 FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS ANAK USIA SEKOLAH

1. DATA INTI
Data Organisasi
a. Nama Sekolah :
b. Izin Operasional :
c. Alamat Sekolah :
d. Riwayat Berdiri :
e. Luas Sekolah :

Data Demografi
a. Jumlah Siswa :
b. Berdasarkan Jenis Kelamin:
KELAS LAKI-LAKI PEREMPUAN TOTAL

c. Berdasarkan Agama
KELAS ISLAM KRISTEN KATOLIK HINDU BUDHA

d. Berdasarkan Suku Bangsa:

Jawa:
Madura :
Lain-lain :
e. Jumlah Guru : Laki-laki Perempuan
f. Usia awal masuk :
g. Penyakit yang sering diderita anak Usia Sekolah:
h. Pengukuran Atropometri :
i. Imunisasi dasar dan anak sekolah yang sudah diberikan:
j. Gosok Gigi:

2. DATA SUB SISTEM

A. LINGKUNGAN FISIK
a. Kebersihan sekolah:
1) Halaman
2) Gedung
3) Ruang kelas
4) Toilet
b. Jarak sekolah dengan jalan raya:
c. Fasilitas sekolah
1) Tersedianya air bersih
2) Tempat Pembuangan Sampah
3) Tempat cuci tangan

P a g e | 23
 4) Jumlah Toilet
5) Kantin
d. Ruang Kelas
1) Kebersihan
2) Pencahayaan
3) Ventilasi
e. Denah sekolah

B. PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL

a. UKS
b. Kotak P3K
c. Obat-obatan yang tersedia:
d. Santunan untuk anak Sakit/Yatim
e. Kunjungan Puskesmas Setempat

C. KEAMANAN & TRANSPORTASI

a. Tersedianya Pagar sekolah
b. Petugas Keamanan
c. Pengawasan pada Pedagang makanan sekitar sekolah
d. Transportasi yang digunakan

D. PENDIDIKAN
a. Kader Kesehatan sekolah
b. Ekskul tentang kesehatan dokter kecil, PMR.

E. POLITIK DAN PEMERINTAHAN

a. Program kesehatan untuk anak sekolah
 Program Imunisasi untuk anak sekolah
 Program pemberian makanan tambahan untuk anak sekolah
b. Bantuan pemerintah untuk pelayanan kesehatan anak sekolah

F. KOMUNIKASI
a. Jenis Alat Komunikasi yang Digunakan Siswa;
b. Poster kesehatan
c. Pertemuan dengan ORTU siswa terkait dengan masalah kesehatan anak usia
sekolah.

G. EKONOMI
a. Tingkat Sosial Ekonomi Orang Tua Siswa
b. Presentase siswa yang mendapatkan bantuan dari sekolah (BOS, dll).

H. REKREASI
a. Sarana Rekreasi Siswa
b. Jadwal/Program Rekreasi
c. Dampak Rekreasi terhadap Siswa

P a g e | 24
 FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS ANAK BALITA

1. DATA INTI
Data Organisasi
a. Nama Posyandu :
b. Lokasi posyandu :
c. Batas wilayah :

Data Demografi
a. Jumlah anak :
 Berdasarkan Jenis Kelamin:
USIA LAKI-LAKIPEREMPUANTOTAL
0- 1th
>1-3 th
>3 -5 th

 Berdasarkan Suku Bangsa:

Jawa :
Madura :
Lain-lain :
b. Jumlah kader : … orang

Data Status Kesehatan

a) Status kesehatan anak – anak balita (penyakit – penyakit yang pernah diderita)
b) Berat Badan di KMS:
Berada di area hijau ………orang (…….%), Di area kuning ………orang
(………%; di area merah ……….orang (…….%).
c) ASI eksklusif:
Ya …….orang (…….%), tidak ………orang (… ..... %).
d) Imunisasi Dasar:
Lengkap ……orang (…..%); Belum Lengkap …….orang (… . %); Tidak Lengkap
…….orang ( ...... %).
e) Kunjungan ke Posyandu:
rutin …… orang (…..%); tidak rutin ….. orang (…..%); tidak pernah ....... orang
(….. %).
f) Pemberian Vit A:
rutin …… orang (…..%); tidak rutin ….. orang (…..%); tidak pernah .......
orang (….. %).
g) Pemberian Makanan Pendamping ASI:
<6 bulan ….. orang (….. %); > 6 bulan ….. orang (… ..%)

2. DATA SUB SISTEM

A. LINGKUNGAN FISIK
a.Kebersihan Posyandu
b.J arak Posyandu dengan rumah
balita: c.Fasilitas Posyandu
1) Tersedianya air bersih
2)Tempat Pembuangan Sampah

P a g e | 25
 3)Tempat cuci tangan
B. PELAYANAN KESEHATAN DAN
SOSIAL a. Kotak P3K
b. Obat-obatan yang tersedia:
c. Santunan untuk anak Sakit/Yatim

C. KEAMANAN DAN TRANSPORTASI

a.Petugas Keamanan
b.Pengawasan pada Pedagang makanan sekitar
c.Transportasi yang digunakan

D. POLITIK DAN PEMERINTAHAN

 Program Imunisasi untuk anak balita
 Program pemberian makanan tambahan

E. KOMUNIKASI
a.Poster kesehatan
b.Pendidikan kesehatan kepada ortu terkait dengan masalah kesehatan anak.

F. EKONOMI
Tingkat Sosial Ekonomi Orang Tua.

G. REKREASI
a.Sarana Rekreasi.
b.Jadwal/Program Rekreasi.
c.Dampak Rekreasi terhadap.

P a g e | 26
 ANALISA DATA KEPERAWATAN KOMUNITAS

No Pengelompokan data Data penyebab Masalah Keperawatan

Komunitas
Data primer Data sekunder

P a g e | 27
 SKORING PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN KOMUNITAS

Diagnosis Pentingnya Perubahan Penyelesaian TOTAL

keperawatan penyelesaian positif untuk untuk SKOR
masalah penyelesaian di Peningkatan
1 : rendah komunitas kualitas hidup
2 : sedang 0 : tidak ada 0 : tidak ada
3 : tinggi 1 : rendah 1 : rendah
2 : sedang 2 : sedang
3 : tinggi 3 : tinggi

P a g e | 28
 FORMAT PERENCANAAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Diagnosa Tujuan Rencana Sasaran Metode Media Waktu Tempat

keperawatan Tindakan
keperawatan
komunitas

P a g e | 29
 FORMAT IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KOMUNITAS

Dx. Kep. Hari/tgl/jam Tindakan Keperawatan Tanda

Kom (implemetasi keperawatan) tangan

P a g e | 30
 FORMAT EVALUASI KEPERAWATAN KOMUNITAS

No Diagnosis Hari/ Evaluasi

Keperawatan tanggal Tindakan Keperawatan Komunitas
Komunitas (SOAP)

P a g e | 31
YAYASAN WIDYA MANDALA SURABAYA UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA MANDALA
SURABAYA FAKULTAS KEPERAWATAN
Jl. Raya Kalisari Selatan 1, lantai 8, Tower Barat, Pakuwon City, Laguna Surabaya,
Telp. (031) 99005299 ext 10853, Fax. (031) 99005278
Email: keperawatan@mail.wima.ac.id, fkep.wima@yahoo.co.id Website: http://www.wima.ac.id
PANDUAN KERANGKA PENULISAN
LAPORAN LENGKAP ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
(UNTUK KASUS INDIVIDU DAN KASUS SEMINAR)
HALAMAN JUDUL
HALAMAN PERSETUJUAN
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR LAMPIRAN (SAP, Materi HE, Leaflet dsb)
BAB 1. PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang Masalah
1.2. Rumusan Masalah
1.3. Tujuan Penulisan
1.4. Manfaat Penulisan
BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Pengertian
2.2. Etiologi
2.3. Patofisiologi
2.4. Web of Causation
2.5. Gejala Klinis
2.6. Pemeriksaan Diagnostik
2.7. Penatalaksanaan
2.8. Pengkajian Keperawatan Keluarga
2.9. Skoring Prioritas Masalah Keperawatan Keluarga
2.10. Diagnosis Keperawatan Keluarga
2.11. Perencanaan Keperawatan Keluarga
BAB 3. TINJAUAN KASUS
3.1. Pengkajian
3.2. Analisis Data
3.3. Skoring Prioritas Masalah Keperawatan Keluarga
3.4. Diagnosa Keperawatan Keluarga
3.5. Perencanaan Keperawatan Keluarga
3.6. Implementasi Keperawatan Keluarga
3.7. Evaluasi Keperawatan Keluarga
BAB 4. PEMBAHASAN (kesenjangan, jurnal yang relevan, penghambat,
pendukung)
4.1. Pengkajian dan Diagnosis Keperawatan Keluarga
4.2. Intervensi dan Implementasi Keperawatan Keluarga
4.3. Evaluasi Keperawatan Keluarga
BAB 5. KESIMPULAN DAN SARAN
5.1. Kesimpulan
5.2. Saran
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN

P a g e | 32
Contoh Cover Luar Kasus Kelompok

LAPORAN KEGIATAN PRAKTIK

KEPERAWATAN KOMUNITAS DAN KELUARGA
DI WILAYAH......................................................................SURABAYA
PERIODE TANGGAL.................................................2021

L
O
G
O

Oleh Kelompok
(nama) ........... , S.Kep. NRP. 9102317001
………………………………………………….
………………………………………………….

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA MANDALA

SURABAYA 2021

P a g e | 33
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KEGIATAN PRAKTIK

KEPERAWATAN KOMUNITAS DAN KEPERAWATAN KELUARGA

DI WILAYAH ................................ SURABAYA

Laporan Kegiatan Praktik Keperawatan Komunitas dan Keluarga di Wilayah…….......

Dibuat untuk Memenuhi Salah Satu Persyaratan Dalam Menyelesaikan Mata Kuliah
Keperawatan Komunitas dan Keluarga

Surabaya, ......................... 2021

Preseptor Akademik

…………………….............

P a g e | 34
 PEDOMAN PENULISAN
LAPORAN AKHIR PRAKTIK
KEPERAWATAN KOMUNITAS DAN KEPERAWATAN KELAUARGA
DI WILAYAH.......................................SURABAYA
PERIODE TANGGAL......................................2020

LEMBAR JUDUL
LEMBAR PENGESAHAN
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR LAMPIRAN

BAB 1. PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
1.2. Tujuan Praktik
1.3. Manfaat Praktik
1.4. Metode Praktik
1.5. Pelaksanaan Praktik (ringkasan kegiatan praktik komunitas dan praktik keluarga)

BAB 2. ASUHAN KEPERAWATAN KELOMPOK ANAK BALITA (kelompok 1)

2.1 Pengkajian Keperawatan Kelompok Anak Balita
2.2 Analisa Data Keperawatan Kelompok Anak Balita
2.3 Skoring Prioritas Masalah Keperawatan Kelompok Anak Balita
2.4 Diagnosis Keperawatan Kelompok Anak Balita
2.5 Intervensi Keperawatan Kelompok Anak Balita
2.6 Implementasi Keperawatan Kelompok Anak Balita
2.7 Evaluasi Keperawatan Kelompok Anak Balita

BAB 3. ASUHAN KEPERAWATAN KELOMPOK ANAK SEKOLAH ........... (kelompok 2)

3.1 Pengkajian Keperawatan Kelompok Anak Sekola
3.2 Analisa Data Keperawatan Kelompok Anak Sekolah
3.3 Skoring Prioritas Masalah Keperawatan Kelompok Anak Sekolah
3.4 Diagnosis Keperawatan Kelompok Anak Sekolah
3.5 Intervensi Keperawatan Kelompok Anak Sekolah
3.6 Implementasi Keperawatan Kelompok Anak Sekolah
3.7 Evaluasi Keperawatan Kelompok Anak Sekolah

BAB 4. ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA DENGAN …. (KASUS YANG

DISEMINARKAN (kelompok 1)
4.1 Pengkajian Keperawatan Keluarga
4.2 Analisa Data Keperawatan Keluarga
4.3 Diagnosis Keperawatan Keluarga
4.4 Intervensi Keperawatan Keluarga
4.5 Implementasi Keperawatan Keluarga
4.6 Evaluasi Keperawatan Keluarga
4.7 Pembahasan
4.8 Kesimpulan dan saran

BAB 5 ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA DENGAN …. (KASUS YANG

DISEMINARKAN (kelompok 2)
5.1 Pengkajian Keperawatan Keluarga
5.2 Analisa Data Keperawatan Keluarga
5.3 Diagnosis Keperawatan Keluarga

P a g e | 35
5.4 Intervensi Keperawatan Keluarga
5.5 Implementasi Keperawatan Keluarga
5.6 Evaluasi Keperawatan Keluarga
5.7 Pembahasan
5.8 Kesimpulan dan saran

BAB 6 KESIMPULAN DAN SARAN

6.1 Kesimpulan
6.2 Saran

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN

P a g e | 36
Contoh Cover Luar kasus Individu

LAPORAN LENGKAP

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA DENGAN SALAH SATU ANGGOTA

KELUARGA MENDERITA ……..
DI WILAYAH ........................................................ SURABAYA

L
O
G
O

Oleh
(NAMA)................ NRP. 9102317001

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA MANDALA

SURABAYA 2021

P a g e | 37
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA DENGAN SALAH SATU ANGGOTA

KELUARGA MENDERITA ……..
DI WILAYAH ..................................................................... SURABAYA

Laporan Asuhan Keperawatan Keluarga ini Dibuat untuk Memenuhi Salah Satu Persyaratan
Dalam Menyelesaikan Mata Kuliah Keperawatan Keluarga

Surabaya, ......................... 2021

Preseptor Akademik

……………………....

P a g e | 38
 No.
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIKA WIDYA Dok.
MANDALA SURABAYA
FORM SATUAN ACARA PENYULUHAN Revisi
ke
Halaman 1 dari

SATUAN ACARA PENDIDIKAN KESEHATAN

(Rencana Kegiatan Pendidikan Kesehatan)

A. ANALISA : ...........................................................................................................
SITUASI
B. POKOK : .........................................................................................................
BAHASAN ........................................................................................................
.........................................................................................................

C. SASARAN : .......................................................................................................
D. TEMPAT : .........................................................................................................
E. HARI, : ........................................................................................................
TANGGAL
F. WAKTU : Pukul ............................... s/d ...............................( ........ menit)

G. STANDAR KOMPETENSI (Tujuan Umum Pendidikan Kesehatan/Tujuan Jangka Panjang):

.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
H. KOMPETENSI DASAR (Tujuan Khusus Pendidikan Kesehatan/Tujuan Jangka Pendek):
1. ........................................................................................................................................
2. ........................................................................................................................................
3. Dst

I. SUB POKOK BAHASAN (Pokok Materi)

1. ........................................................................................................................................
2. ........................................................................................................................................
3. ........................................................................................................................................

J. METODE PENDIDIKAN KESEHATAN: ..................................................................................

K. MEDIA YANG DIGUNAKAN:

1.
2.
3. Dll

P a g e | 39
L. URAIAN KEGIATAN PENDIDIKAN KESEHATAN

TAHAP URAIAN KEGIATAN METODE MEDIA

I 1. Memberi salam pembukaan Ceramah Gambar
Pendahuluan 2. Memperkenalkan diri
(Membuka 3. Menjelaskan maksud dan tujuan pertemuan
Pertemuan) dan topik yang akan dibahas
5menit 4. Menumbuhkan motivasi dengan cara:
a. Menjelaskan manfaat topik yang
dibahas
b. Menunjukkan hasil-hasil peneli
tian yang terkait dengan topik
secara sederhana
c. Menjelaskan dampak negatif
5. Menjelaskan metode yang digunakan
6. Memberitahukan waktu yang akan
digunakan
II 1. Menjelaskan materi 1 s/d ...... Ceramah Tulisan
Menyampaikan 2. Mendemonstrasikan materi .................. Demonstrasi/ Gambar, bahan
isi materi 3. Dst........................................................ redemonstrasi sesungguhnya,
20 menit 4. Memberi kesempatan audiance untuk Dll
bertanya
III Daftar
Evaluasi Pertanyaan langsung atau bisa ditulis pertanyaan
5 menit
IV Meringkas materi yang telah disampaikan (bisa
Penutup dengan cara megajak bersama audiance, atau
menunjuk salah satu/beberapa audiance untuk
merangkum)

M. EVALUASI:
a. Evaluasi proses:
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
b. Evaluasi hasil:
 Pertanyaan 1:
Kunci jawaban:
 Pertanyaan 2:
Kunci jawaban:
 Dst
N. DAFTAR PUSTAKA:
1............................................................................................................................................
2 ..................................................................................................................................... dst
O. LAMPIRAN: Uraian materi, media cetak, Form kehadiran audiance

Surabaya, ...........................................
Penyusun,

..........................................................

P a g e | 40
 PENILAIAN SEMINAR KELOMPOK STUDI KASUS ASUHAN
KEPERAWATAN

Judul kasus : ..................................................................................................

Tanggal Seminar : ..................................................................................................

N Nilai Nilai yang Bobot X Keterangan

Komponen Penilaian
o Maksimal Diperoleh Nilai
A PENULISAN LAPORAN (Bobot 40%) 100 N= ...........

1. Sistimatika Penulisan. (10)

2. Bahasa dan Tata tulis. (10)
3. Pendahuluan. (10)
4. Tinjauan Pustaka. (15)
5. Tinjauan Kasus. (15)
6. Pembahasan. (15)
7. Kesimpulan dan Saran. (15)
8. Penggunaan Kepustakaan. (10)
B PENYAJIAN (Bobot 30%) 100 N= .............

1.Sistematika Penyajian. (20)

2.Kualitas Materi Penyajian. (25)
3.Penguasaan Materi penyajian. (25)
4.Ketepatan Alokasi Waktu. (15)
5.Efektifitas Penggunaan Media. (15)
C DISKUSI (Bobot 30%) 100 N= ............

1.Ketepatan Jawaban. (25)

2.Kemampuan Argumentasi. (25)
3.Sikap kritis menanggapi masukan. (25)
4.Kerjasama dalam kelompok. (10)
5.Penggunaan Bahasa Indonesia. (15)
N.A. = JUMLAH (BOBOT X NILAI)

NILAI AKHIR SEMINAR =∑ (Bobot X Nilai) = ...........................

Surabaya, .............................................

Anggota kelompok mahasiswa: Preseptor,

1 ......................................

2 ......................................

3 ......................................

4 ...................................... (........ .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ...
)

P a g e | 41
YAYASAN WIDYA MANDALA SURABAYA UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA MANDALA
SURABAYA FAKULTAS KEPERAWATAN
Jl. Raya Kalisari Selatan 1, lantai 8, Tower Barat, Pakuwon City/Laguna, Surabaya, Telp. (031) 99005299, Fax.
(031) 99005278
Email: keperawatan@mail.wima.ac.id, fkep.wima@yahoo.co.id Website: http://www.wima.ac.id

PENILAIAN LAPORAN LENGKAP STUDI KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Mahasiswa : …………………………………………………………

NRP : ……………………………………………..…………..
Judul Kasus :…………………………………………………….…….
Tempat Praktik : ………………………………………………………….

I. NILAI LAPORAN
Nilai
Nilai
No Komponen Penilaian yang Keterangan
Maksimal
Diperoleh
Sistematika Penulisan, Bahasa dan Tata
1 10
Tulis.
Ketepatan dan Kelengkapan
2 15
Pendahuluan
Ketepatan dan Kelengkapan Tinjauan
3 15
Pustaka (Konsep Medis, Konsep Askep.)
Ketepatan dan Kelengkapan Tinjauan
Kasus (Pengkajian, Analisa data, Skala
4 Prioritas Masalah, Perumusan Diagnosis 20
Keperawatan, Intervensi Kep,
implementasi, evaluasi).
Ketepatan dan Kelengkapan Pembahasan
5 20
(Kasus, Teori, Jurnal)
Ketepatan Menyusun Kesimpulan dan
6 15
Saran.
Penggunaan Kepustakaan.
7 5
Jumlah Nilai Laporan
100

II. NILAI RESPONSI (0 – 100) : ……………

NILAI AKHIR LAPORAN LENGKAP : 50% Nilai Laporan + 50% Nilai Responsi =
……………………
NB : Penilaian dilakukan terhadap kelengkapan dan ketepatan isi serta responsi dari laporan
yang ditulis.

Surabaya, ...............................
Preseptor

( )

P a g e | 42
 No. Dok.
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIKA WIDYA
MANDALA SURABAYA
RUBRIK PENILAIAN PRAKTIK Revisi ke
Halaman 1 dari

RUBRIK PENILAIAN PRAKTIK PENDIDIKAN KESEHATAN

NAMA MAHASISWA : ..................................................................................................

NRP ; ..................................................................................................

SEMESTER : ..................................................................................................

TEMPAT PRAKTIK : ..................................................................................................

POKOK BAHASAN : ...................................................................................................

SKORE
No. ASPEK YANG DINILAI bobot 55-60 61-70 71-79 80-100 NILAI
A PRA PENDIDIKAN KESEHATAN 20
1. Membawa SAP Penyuluhan
2. Alat bantu pembelajaran (media) yang
dibawa sesuai dengan topik
3. Tempat untuk penyuluhan membuat
kenyamanan audiance
4. Mengatur tempat duduk memungkinkan
audiance berinteraksi 2 arah
B PELAKSANAAN PENYULUHAN 55-60 61-70 71-79 80-100
1. Membuka Pertemuan 10
a. Memberi salam pembukaan
b. Memperkenalkan diri
c. Menjelaskan tujuan pertemuan
d. Menjelaskan manfaat penyampai
an topik dikaitkan dengan angka
kejadian/hasil penelitian
2. Menyampaikan Materi Penyuluhan 40
a. Menggunakan bahasa yang dapat
dipahami oleh audiance
b. Volume suara cukup dapat
didengar oleh audiance yang
paling belakang
c. Kontak mata mengarah kepada
seluruh audiance
d. Menggunakan alat peraga dengan
tepat
e. Menyampaikan materi secara
sistematis (sesuai SAP)
f. Memberi contoh nyata terkait
dengan materi yang disampaikan
g. Memberi kesempatan audiance
untuk bertanya
C EVALUASI 10
1. Memberi kesempatan audiance untuk ber
tanya atau meminta audiance merangkum
pokok materi
2. Menjawab pertanyaan audiance

P a g e | 43
 SKORE
No. ASPEK YANG DINILAI bobot 55-60 61-70 71-79 80-100 NILAI
3. Memberi pertanyaan kepada audiance
sesuai dengan yang direncanakan
4. Memberi pujian bila audiance menjawab
pertanyan dengan baik dan benar

D MENUTUP PERTEMUAN 10 55-60 61-70 71-79 80-100

1. Menjelaskan pertemuan berakhir
2. Mengucapkan terima kasih kepada
audiance
3. Menyampaikan himbauan untuk tindak
lanjut
4. Menyampaikan salam penutup

E PENAMPILAN KHUSUS 10 55-60 61-70 71-79 80-100

1. Merapikan alat dan ruangan setelah penyu-
luhan
2. Penampilan rapi dan segar
3. Menjawab pertanyaan secara asertif dan
tegas
Petunjuk memberi nilai:

1. Berilah tanda √ pada kolom bobot dari setiap item sub aspek yang dinilai bila
dilakukan dengan baik dan benar
2. Hitung jumlah tanda √ , lalu lihat dalam parameter rubrik penilaian anda memilih salah
satu skore dalam kolom yang telah disediakan, maka saudara akan memperoleh angka.
Misalnya dalam kolom skore 71-79, maka bisa memilih 71, 72, 73, 74,75, dst sampai
dengan 79.
3. Tulislah angka yang telah dipilih pada kolom “skore” yang kosong dalam
rubrik penilaian
4. Angka dikalikan bobot, dibagi 100, hasilnya ditulis pada kolom “Nilai”
Score x bobot

Nilai:

100

Nilai Akhir: Nilai A+B1+B2+C+D+E

NA : ..........+..........+...........+..........+...........+...........= ..............

Surabaya, tgl. ............................................

Pembimbing/Penguji,

....................................................................

P a g e | 44
 No. Dok.
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIKA WIDYA
MANDALA SURABAYA
RUBRIK PENILAIAN PRAKTIK Revisi ke
Halaman 1 dari

PARAMETER RUBRIK PENILAIAN PENDIDIKAN KESEHATAN

ASPEK YANG DINILAI PARAMETER NILAI

A. PRA PENDIDIKAN KESEHATAN
5 Membawa SAP Penyuluhan
6 Alat bantu pembelajaran (media) yang
dibawa sesuai dengan topik
7 Tempat untuk penyuluhan membuat
kenyamanan audiance
8 Mengatur tempat duduk memungkinkan
audiance berinteraksi 2 arah
80-100: Bila semua aspek dilakukan dengan
betul
71-79 : Bila 3 aspek dilakukan dengan betul
61-70 : Bila 2 aspek dilakukan dengan betul
55-60 : Bila 1 aspek dilakukan dengan betul

B. PELAKSANAAN PENYULUHAN
1. Membuka Pertemuan 80-100: Bila semua aspek dilakukan dengan
a. Memberi salam pembukaan betul
b. Memperkenalkan diri 71-79 : Bila 3 aspek dilakukan dengan betul
c. Menjelaskan tujuan pertemuan 61-70 : Bila 2 aspek dilakukan dengan betul
d. Menjelaskan manfaat penyampai 55-60 : Bila 1 aspek dilakukan dengan betul
an topik dikaitkan dengan
angka kejadian/hasil
penelitian
2. Menyampaikan Materi Penyuluhan 80-100: Bila semua aspek dilakukan dengan
a. Menggunakan bahasa yang dapat betul
dipahami oleh audiance 71-79 : Bila 5 aspek dilakukan dengan betul
b. Volume suara cukup dapat didengar 61-70 : Bila 3 aspek dilakukan dengan betul
oleh audiance yang paling belakang 55-60 : Bila 1 aspek dilakukan dengan betul
c. Kontak mata mengarah kepada
seluruh audiance
d. Menggunakan alat peraga dengan
tepat
e. Menyampaikan materi secara
sistematis (sesuai SAP)
f. Memberi contoh nyata terkait
dengan materi yang disampaikan
g. Memberi kesempatan audiance
untuk bertanya

C. EVALUASI 80-100: Bila semua aspek dilakukan dengan

1. Memberi kesempatan audiance untuk betul
ber tanya atau meminta audiance 71-79 : Bila 3 aspek dilakukan dengan betul
merangkum pokok materi 61-70 : Bila 2 aspek dilakukan dengan betul
2. Menjawab pertanyaan audiance 55-60 : Bila 1 aspek dilakukan dengan betul
3. Memberi pertanyaan kepada audiance
sesuai dengan yang direncanakan
Memberi pujian bila audiance
menjawab pertanyan dengan baik dan

P a g e | 45
 benar
ASPEK YANG DINILAI
D. MENUTUP PERTEMUAN
1. Menjelaskan pertemuan berakhir
2. Mengucapkan terima kasih kepada
audiance
3. Menyampaikan himbauan untuk
tindak lanjut
4. Menyampaikan salam penutup
E. PENAMPILAN KHUSUS
9 Merapikan alat dan ruangan setelah
penyu-luhan
10 Penampilan rapi dan segar
11 Menjawab pertanyaan secara asertif
dan tegas
PARAMETER NILAI
80-100: Bila semua aspek dilakukan dengan
betul
71-79 : Bila 3 aspek dilakukan dengan betul
61-70 : Bila 2 aspek dilakukan dengan betul
55-60 : Bila 1 aspek dilakukan dengan betul
80-100: Bila semua aspek dilakukan dengan
betul
71-79 : Bila 2 aspek dilakukan dengan betul
61-70 : Bila 1 aspek dilakukan dengan betul
P a g e | 46
 No. Dok.
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIKA WIDYA
MANDALA SURABAYA
RUBRIK PENILAIAN PRAKTIK Revisi ke
Halaman 1 dari

RUBRIK PENILAIAN SAP PENDIDIKAN KESEHATAN

NAMA MAHASISWA : ..................................................................................................

NRP : ..................................................................................................

SEMESTER : ..................................................................................................

TEMPAT PRAKTIK : ..................................................................................................

POKOK BAHASAN : ...................................................................................................

No. ASPEK YANG DINILAI Bobot SKORE NILAI

100 55-60 61-70 71-79 80-100
A. Merumuskan pokok bahasan 5
B. Menuliskan analisa situasi 5
C. Merumuskan Sasaran 5
D. Tempat dan tanggal dilaksanakan 5
pendidikan kesehatan
E. Menetapkan lamanya pendidikan 5
kesehatan yang akan dilaksanakan
F. Merumuskan Standar Kompetensi 10
a. Relevan dengan Pokok Bahasan
b. Mengandung unsur Audiance
c. Mengandung unsur Behaviour
yang diharapkan
d. Mengandung unsur Condition
e. Mengandung unsur Degree
G. Merumuskan Kompetensi Dasar 10
a. Relevan dengan Standar
Kopetensi (merupakan uraian dari
Standar Kompetensi
b. Mengandung unsur Audiance
c. Mengandung unsur Behaviour
yang diharapkan
d. Mengandung unsur Condition
e. Mengandung unsur Degree
H. Merumuskan pokok bahasan relevan 5
dengan Kompetensi Dasar
I. Merumuskan metode pendidikan 5
kesehatan relevan dengan
kemampuan yang diharapkan
J. Merencanakan /membuat media 15
relevandengan materi dan
kemampuan yang diharpkan
K. Merencanakan kegiatan pendidikan 15
kesehatan

P a g e | 47
No. ASPEK YANG DINILAI Bobot SKORE NILAI
100 55-60 61-70 71-79 80-100
a. Menjelaskan tahap I
(membuka pertemuan)
b. Menjelaskan tahap II
(menyampaikan isi materi)
c. Merencanakan evaluasi
d. Menjelaskan menutup pert.
L. Menyusun rencana evaluasi 5
a. Menyusun pertanyaan yang
akan disampaikan kepada
auidance
b. Kunci jawaban dari soal yang
dibuat
M. Menuliskan daftar pustaka 5
N. Melampirkan pada SAP tentang: 5
a. Uraian materi
b. Media cetak/elektronik
c. Form kehadiran audiance
Petunjuk menuliskan “Nilai”:

12 Tuliskan angka sesuai keputusan saudara (memilih salah satu kategori dalam kolom score
misalnya dari rentang 80-100, angka yang menjadi pilihan adalah 80, 81, 82, 83, 84, 85 dst)
pada kolom score terkait
13 Tuliskan Nilai dari setiap aspek yang dinilai pada kolom “NILAI” dengan cara :

Score x bobot

Nilai:

100

Nilai Akhir: Nilai A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N

NA : ......+.....+......+.......+.......+........+......+.....+......+......+.....+.....+......+.......= .........

Surabaya, tgl. ............................................

Pembimbing/Penguji,

...................................................................