PENGKAJIAN AWAL MEDIS & Nama :

KEPERAWATAN RAWAT INAP No. RM :

(Dilengkapi dalam 24 jam pertama pasien masuk  Tgl.Lahir : Lakilaki
ruang rawat)
!erempuan
 Tgl : "am :
#gama : $ol. Darah :
!endidikan :
%um&er data : !asien 'eluarga
'eluarga
Lainna..................
Rujukan : Tidak a* R%.......... !uskesmas
Dokter
  Diagnosa
Rujukan......................................................................................
1. KELUHA
KELUHAN N UTAMA
UTAMA :
2. RIWA
RIWAYAT KESEHAT
KESEHATAN
a. Riwaat penakit lalu : Tidak a*
!enakit..................................................................
• !ernah
!ernah dirawat
dirawat : Tidak
Tidak a* Diagnosa..
Diagnosa...... ........
........
.......
...
'apan........... Di..........
• !erna
ernahh di oper
operas asii : Tidak
idak a* "eni
"enis s oper
operas asi.i...
....
....
....
....
....
....
....
..
'apan :
• Masih dalam pengo&atan
pengo&a tan : Tidak a*
+&at..............................................................
&. Riwaa
Riwaatt pena
penakit kit kelu
keluar arga
ga :
Tidak a ( ,ipertensi*
,iperte nsi* "antung*
"antung * !aru* DM*
$injal* Lainna............
-. 'etergan
etergantun tungan
gan terhad
terhadap ap :
Tidak a* "ika a: +&ato&atan
+&ato &atan Rokok #lkohol
Lainna..................
Lainna...........................
.........
d. Riwaat
Riwaat pekerjaan
pekerjaan (apakah
(apakah &erhu&un
&erhu&ungan gan dengan
dengan atat &er&aha &er&ahaa) a)
Tidak a*
%e&utkan........................................................................................................
..
e. Riwaat
Riwaat alergi
alergi : Tidak
Tidak a +&at Makanan
Makanan
Lainna..................
Lainna.............................
................
.....
3. PEMERI
PEMERIKSA KSAAN AN FISIK 
FISIK 
 TD : ....... mm,g Nadi : ......./0menit
......./0menit ! : ....... %uhu : ...... °1
a. $ast
$astro roint
intes
esti
tina
nall :
• 'eluhan : Tidak a* "ika a*
se&utkan..........................................................................
• !em&atasan makanan*
se&utkan............................................................................................
• $igi palsu : $igi atas $igi &awah
• Mual : Tidak a Muntah Tidak a
.........kg T..............-m
&. Neur
Neuros osememso
sori
ri :
• !endengaran : Normal Tidak normal*
se&utkan.....................................................

3
 •!englihatan : Normal Tidak normal*
se&utkan......................................................
-. liminasi
• De5ekasi : Normal Tidak normal*
se&utkan........................................................
• Miksi : Normal Tidak normal*
se&utkan........................................................
d. 'ulit dan kelamin
• 'eadaan kulit : Normal Tidak normal*
se&utkan.......................................................
• %kor Norton..................0 26 Resiko Deku&itus Tidak a
e. Lokasi luka 0 Lesi lain

!emeriksaan 7sik lain terkait penakit pasien :

 Terlampir 5orm pemeriksaan kelompok khusus : Tidak a
4. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
a. %tatus !sikologi
1emas Takut Marah %edih 'e-enderungan
unuh Diri
  Lainna*
se&utkan.........................................................................................................
.............
&. %tatus Mental
%adar dan orientasi &aik
#da masalah perilaku*
se&utkan...............................................................................................
!erilaku kekerasan ang dialami pasien
se&elumna...............................................................
-. %tatus %osial
,u&ungan pasien dengan anggota keluarga : aik Tidak &aik
 Tempat tinggal : Rumah #partemen !anti
Lainna..............................................
'era&at terdekat ang dapat dihu&ungi :
Nama : ............................ ,u&ungan : ...............................
 Telepon : ..........................................
d. %tatus %piritual
'egiatan keagamaan ang &iasa
dilakukan : ...............................................................................
'egiatan spiritual ang di&utuhkan selama
perawatan : .............................................................
5. KEBUTUHAN EDUKASI
a. Terdapat ham&atan dalam pem&elajaran :
 Tidak a* "ika a : !endengaran !englihatan 'ogniti5
8isik
udaa mosi ahasa
Lainna ..................

2
 Di&utuhkan penerjemah : Tidak a*
se&utkan.................................................................. 'e&utuhan
edukasi (pilih topik edukasi pada kotak ang tersedia)
Diagnosa dan manajemen penakit +&ato&atan 0 Terapi
Diet dan nutrisi
Tindakan keperawatan Reha&ilitasi
Manajemen neri
  Lainlain*
se&utkan..............................................................................................................
.......
&. ersedia untuk dikunjungi : Tidak a 'eluarga 'era&at
Rohaniawan
6. RISIKO EDERA ! JATUH "I#$ %'()*$' (+$,'$+- /+0/-+ ,)
Tidak a* "ika a* gelang risiko jatuh warna kuning harus
dipasang
. STATUS FUNGSIONAL " I#$ %'()*$' Barthel Index 
#kti9itas dan mo&ilisasi : Mandiri !erlu &antuan*
se&utkan..........................................
#lat &antu jalan*
se&utkan..............................................................................................................
.....
B$* ,/', -+--)+ %)+-#$+*7 #$/+ $8+#)*,#$8+ 8/
R9$*$,#$ M/$# (/**)$ DPJP
. SKALA NYERI

'esediaan Menerima n5ormasi

 a Tdk
Neri : Tidak a

6 3 2 ; 4 < = > ? @ 36

3; : Neri ringan* analgetik oral

4> : Neri sedang* perlu analgetij
injeksi
?36 : Neri &erat* konsul Tim Neri
Neri kronis Lokasi : ........... 8rekuensi : ...........
Durasi : ..........

Neri akut Lokasi : ............ 8rekuensi : ...........

Durasi : ..........

%kor neri (636) : .....................

Neri hilang

;
   Minum o&at stirahat Mendengar musik eru&ah
posisi tidur

Lainlain se&utkan.................................................

;. NUTRISI

SKRINNING GI<I "B/'#'8+ M*+),'$,$+ S0'//+$+- T* ! MST

(Lingkari skor sesuai dengan jawa&an* total skor adalah jumlah skor ang
dilingkari)

N P'(/,/' S8'

3. #pakah pasien mengalami penurunan &erat &adan ang tidak
diinginkan dalam = &ulan terakhirA
a. Tidak penurunan &erat &adan 6
&. Tidak akin 0 tidak tahu 0 terasa &aju le&ih longgar 2
-. "ika a* &erapa penurunan &erat &adan terse&ut
3< kg 3
=36 kg 2
333< kg ;
B3< kg 4
Tidak akin penurunanna 2
2. #pakah asupan makan &erkurang karena &erkurangna
na5su makanA
a. Tidak 6
&. a 3

T,* #8'
;. !asien dengan diagnosa khusus : Tidak a ( DM $injal
,ati "antung
!aru %troke 'anker !enurunan munitas $eriatri
Lainlain....................)
B$* #8' = 2 + ,) #$/+ /+-+ $-+#$# ! 8+$#$ 8)#)#
$*8)8+ /+-8$+ *+), */ T$( T/'$ G$>$

%udah dilaporkan ke Tim Terapi $ii : Tidak a* tanggal 

 jam................................................

1?. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN PRIORITAS

N MASALAH KEPERAWATAN TUJUAN TERUKUR

O

4
 Disusun Ren-ana 'eperawatan
 Tanggal.........."am............
 Tanggal............"am....................
!erawat ang Melakukan !engkajian !erawat ang Melakukan
!engkajian

(........................................................)
(.........................................................)

<