Ega Rischella

NIM 011923143148

Nama : Tn. D
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 49 tahun
Alamat : Surabaya
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan Terakhir : S1 Hukum
Tanggal Pemeriksaan : 15/12/2020
MRS :-

1. DATA DASAR :

1.1. Keluhan Utama: tidak ada keluhan (pasien), marah-marah (dikeluhkan istri)

1.2. Riwayat Penyakit Sekarang:

1.2.1. Auto Anamnesa:
Pasien laki-laki dewasa, wajah sesuai usia, perawakan sedang, tampak tenang,
berpenampilan cukup rapi, menggunakan masker berwarna hitam, baju kaos lengan pendek warna
hitam, celana panjang warna hitam, gelang hitam motif ulir dan lebar, sedang berdiri di dalam
kamar kelas 1 ruang sejahtera. Pasien bersikap kooperatif dan percaya terhadap pemeriksa. Pasien
mengetahui waktu saat pemeriksaan, mengetahui hari, bulan, tahun dengan benar, serta mengetahui
sedang berada di RS dan mengenali istri yang menemani pasien saat itu.
Pasien mengatakan ia tidak ada keluhan dan sehat saat ditanya keluhannya. Pikiran dan
perasaannya damai dan tenang atau disebut mutmainah, sehingga pasien tidak mengerti mengapa ia
harus diopname. Pasien mengatakan ia datang ke RS untuk kontrol pengobatan dan karena
ditugaskan Menteri Terawan untuk memperbaiki Rumah Sakit Dr. Soetomo yang sudah hancur
lebur sejak dipegang dr. M saat wawancara pasien beberapa kali menghadap ke arah lain, lalu
berbicara sendiri seakan-akan berbicara dengan seseorang.
Pasien ditugaskan untuk menjaga rumah sakit. Pasien tidak mau menjelaskan sandi apa yang
dia maksud karena menurutnya itu merupakan rahasia militer dan tidak boleh dibocorkan karena
takut dijerat UU ITE. Pasien juga mengingatkan pemeriksa agar berhati-hati terhadap pasien wanita
di sebelah kamarnya, karena menurutnya pasien wanita tersebut adalah dajjal, yang tidak akan mati
sampai kiamat.
Pasien mengatakan ada mendengar suara-suara bisikan di kedua telinga sejak 3 minggu
terakhir, namun tidak begitu sering. Pasien tidak mengenali suara tersebut dan mengatakan suaranya
berubah-ubah. Pasien juga mengatakan ia susah tidur malam sejak 1 minggu lalu.
Pasien mengatakan dia adalah pemimpin tertinggi FK PPI yaitu organisasi putra dan putri TNI dan
ditunjuk Wakil Presiden Ma’ruf Amin menjadi anggota satgas khusus Natuna 2 yang bertugas
menjaga agar Amerika dan Cina tidak masuk negara RI.
1.2.2. Hetero Anamnesa :
Istri membenarkan apa yang dikatakan oleh pasien. Pasien juga bicara melantur dan sering
bicara sendiri di rumah seperti ada temannya berbicara sejak 3 minggu yang lalu. Pasien sudah lama
menderita gangguan jiwa yaitu sejak tahun 1994, sudah beberapa kali MRS dan minum obat tidak
teratur. Pasien memiliki adik kandung laki-laki yang juga memiliki penyakit yang sama seperti
pasien.

1.3. Riwayat Penyakit Lampau dan Pengobatannya: Sakit seperti ini sejak tahun 1994, tidak
rutin minum obat
1.4. Riwayat Penyakit Keluarga: Adik kandung pasien memiliki penyakit yang sama

1.5. Riwayat Konsumsi Zat: -

1.6. Riwayat Keluarga beserta Genogram: Pasien sudah menikah

1.7. Riwayat Kelahiran: -

1.8. Riwayat Tumbuh Kembang: -

1.9. Riwayat Pendidikan: Pendidikan terakhir S1 Hukum

1.10. Riwayat Pekerjaan: Wiraswasta

1.11. Aktivitas Agama: -

1.12. Riwayat Pelanggaran Hukum: -

1.13. Faktor Premorbid: -

1.14. Faktor Organik: Tidak ada

1.15. Faktor Pencetus: -

2. PEMERIKSAAN FISIK DAN PENUNJANG

2.1. Status Internistik:

Tekanan darah: -
Nadi: -
RR: -
Suhu: -
SpO2: -
Kesadaran: compos mentis berubah
Kepala-leher: belum di evaluasi
Toraks: belum di evaluasi
Pulmo: belum di evaluasi
Cor: belum di evaluasi
Abdomen: belum di evaluasi
Extremitas: belum di evaluasi

2.2. Status Neurologi:

GCS: E4V5M6
Meningeal sign: belum di evaluasi
Kaku kuduk: belum di evaluasi
Pemeriksaan saraf kranialis: belum di evaluasi
Pemeriksaan motorik: belum di evaluasi
Pemeriksaan sensorik: belum di evaluasi
Pemeriksaan refleks: belum di evaluasi
Pemeriksaan otonom: belum di evaluasi

2.3. Status Psikiatri:

A. Kesan Umum
a. Penampilan :
Pasien laki-laki dewasa, wajah sesuai usia, perawakan sedang, tampak tenang, berpenampilan
cukup rapi, menggunakan masker berwarna hitam, baju kaos lengan pendek warna hitam,
celana panjang warna hitam, gelang hitam motif ulir dan lebar, sedang berdiri di dalam kamar
kelas 1 ruang sejahtera.
b. Perilaku & aktivitas psikomotor:
Pasien beberapa kali menghadap ke arah lain, lalu berbicara sendiri seakan-akan berbicara
dengan seseorang.
c. Sikap terhadap pemeriksa:
Kontak mata pasien dengan pemeriksa normal. Pasien bersikap kooperatif dan percaya
terhadap pemeriksa.
B. Kontak : verbal positif relevan lancar
C. Status Kesadaran : compos mentis berubah
D. Orientasi : waktu, tempat, orang normal
E. Daya Ingat : baik
F. Pembicaraan : normal
G. Mood dan Afek
a. Mood: damai (mutmainah), euthymia
b. Afek: tidak dapat dievaluasi karena pasien menggunakan masker, datar
c. Keserasian: tidak serasi
d. Empati: kurang dapat dirabarasakan
H. Pikiran
a. Bentuk berpikir : nonrealistik
b. Arus pikiran : normal
c. Isi pikir : waham pengaruh, waham kebesaran
I. Persepsi : halusinasi auditorik
J. Kemauan : menurun
K. Psikomotor : meningkat (marah-marah)
L. Tingkat Pengetahuan dan Fungsi Kognitif : orientasi normal, daya ingat baik, konsentrasi atensi
minimal
M. Insight (Tilikan) : derajat 1

2.4. Pemeriksaan Laboratorium dan Penunjang Lain: Tidak ada

3. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL:

AXIS
I F20.0 Skizofrenia Paranoid

II Ciri kepribadian paranoid

III -
IV -
V GAF sekarang 31-40
GAF 1 tahun terakhir 31-40

4. DIAGNOSIS BANDING:
− gangguan waham organik
− gangguan waham menetap
− skizoafektif

5. RENCANA TINDAK LANJUT SECARA HOLISTIK:

− Planning diagnosis: lab -, imaging –
− Planning terapi
Psikofarmaka
1. Risperidon 2x1mg PO
Non-psikofarmaka
1. CBT
2. Terapi suportif orang terdekat pasien
3. Edukasi keluarga pasien
− Planning Monitoring: gejala, ide bunuh diri, kepatuhan minum obat, efek samping obat

6. PROGNOSIS:
Ad vitam: dubia ad bonam
Ad functionam: dubia ad bonam
Ad sanactionam: dubia ad bonam
7. RESEP
DM Ega Rischella
NIM. 011923143148
ALAMAT Tulungagung

Surabaya, 21 September 2020

R/ Tab. Risperidon 1 mg No. XXX

S 2 dd tab. I
(Paraf)

Pro : Tn. Joni

Usia : 25 tahun
Alamat: Surabaya

JAWABAN SOAL DISKUSI

1. Gejala psikopatologi apa yang mungkin ada pada kasus tersebut?
− Gangguan proses berpikir
Bentuk pikiran pasien nonrealistic yaitu sama sekali tidak berdasarkan kenyataan. Isi pikir
pasien inadekuat, waham pengaruh karena pasien percaya dirinya diminta untuk memperbaiki
RSUD Dr. Soetomo oleh Menteri Kesehatan Terawan dan ditugaskan menjaga rumah sakit, dan
waham kebesaran karena pasien percaya dirinya pemimpin tertinggi FK PPI yaitu organisasi
putra dan putri TNI dan ditunjuk Wakil Presiden Ma’ruf Amin menjadi anggota satgas khusus
Natuna 2 yang bertugas menjaga agar Amerika dan Cina tidak masuk negara RI.
− Gangguan sensorium dan fungsi kognitif
Kesadaran pasien tidak normal (berubah) yaitu gangguan kualitatif dari kesadaran, tidak normal
tetapi tidak menurun, tidak meninggi, bukan disosiasi, tetapi kemampuan mengadakan
hubungan dengan dan pembatasan terhadap dunia luar dan dirinya sendiri sudah terganggu pada
taraf “tidak sesuai dengan kenyataan”. Konsentrasi dan perhatian pasien terganggu, beberapa
kali dalam proses wawancara, pasien beberapa kali menghadap ke arah lain, lalu berbicara
sendiri seakan-akan berbicara dengan seseorang. Tilikan pasien terhadap sakitnya bernilai 1,
sama sekali denial terhadap keadaan sakitnya. Daya nilai realitas pasien terganggu.
− Gangguan emosi/ perasaan (mood dan afek)
Mood pasien damai atau mutmainah. Afek tidak dapat dievaluasi karena pasien memakai
masker.
− Gangguan persepsi
 Pada pasien terdapat halusinasi pendengaran. Pasien mendengar suara-suara bisikan di kedua
telinga sejak 3 minggu terakhir, namun tidak begitu sering. Pasien tidak mengenali suara
tersebut dan mengatakan suaranya berubah-ubah.

2. Kemungkinan diagnosis pasien tersebut? Beri alasan-alasannya!

Diagnosis multiaksial
I: F20.0 Skizofrenia Paranoid
II: Ciri kepribadian paranoid
III: -
IV: -
V: GAF sekarang 31-40, GAF 1 tahun terakhir 31-40
Penjelasan:
Pasien memenuhi kriteria diagnosis skizofrenia yaitu
− Thought echo berupa isi pikiran pasien sendiri yang berulang atau bergema dalam kepalanya,
dan isi pikiran ulangan, walaupun isinya sama, namun kualitasnya berbeda.
− Delusion of influence berupa waham pasien yang dipengaruhi oleh kekuatan tertentu (Menteri
Kesehatan, Wakil Presiden) yang memerintahkannya untuk memperbaiki dan menjaga RSUD
Dr. Soetomo.
− Halusinasi auditorik berupa suara-suara bisikan di kedua telinga sejak 3 minggu terakhir, namun
tidak begitu sering. Pasien tidak mengenali suara tersebut dan mengatakan suaranya berubah-
ubah.
− Gejala-gejala tersebut telah berlangsung lebih dari 1 bulan (sejak tahun 1994).
− Terdapat perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan dari beberapa aspek
perilaku pribadi, bermanifestasi sebagai sikap sering marah-marah, dan menarik diri secara
social.
− Gangguan afektif, dorongan kehendak, dan pembicaraan, serta gejala katatonik secara relative
tidak nyata. Menonjol pada pasien ini.

3. Penatalaksanaan yang holistic pada pasien? Beri alasan-alasannya!

Farmakologi:
− Risperidone merupakan antipsikotik atipikal yang bekerja dengan cara memblokir reseptor
dopamin tipe 2, serotonin tipe 2, dan alpha adrenergic, sehingga bisa menyeimbangkan senyawa
kimia alami di otak. Keseimbangan senyawa kimia di otak dapat menjaga kestabilan emosi dan
kemampuan untuk berpikir secara lebih jernih. Dosis awal 2 mg per hari. Dosis bisa
ditingkatkan menjadi 4 mg per hari sejak hari kedua. Dosis perawatan adalah 4–8 mg per hari.
Dosis maksimal adalah 16 mg per hari.
Nonfarmakologi:
− Terapi kognitif-perilaku untuk melatih coping skill untuk membentuk belief yang baru terhadap
halusinasi auditorik pasien. Pendekatan kognitif dapat dilakukan dengan Socratic Questioning,
dan pendekatan perilaku dapat digunakan reality testing.
− Psikoterapi suportif dengan ventilasi, reassurance, dan relaksasi
− Olahraga teratur agar pasien tetap fit
− Menghindari minum kopi, banyak melakukan aktivitas saat siang hari, dan beristirahat pada
malam hari
− Edukasi terkait obat yang diberikan, cara minum, durasi pengobatan, serta efek samping terapi

4. Apa usulan anda untuk lebih bisa menentukan diagnosis dan tatalaksananya? Sebutkan!
TTV, DL, UL, SE, CT-Scan