Lampiran 6 - Pedoman No. A-001/K00100/2015-S9 Rev.

03

FORM EVALUASI DOKUMEN HSE PLAN

Pencapaian % Pencapaian
% Bobot per
NO ELEMEN HSE PLAN YANG DISYARATKAN Score per Score per
Elemen
Elemen Elemen
1 HSE Policy & Objective Contractor 5% 0 0,0%
2 Drug & Alcohol Policy 5% 0 0,0%
3 Struktur Organisasi Proyek 5% 0 0,0%
4 HSE Performance Indicator (KPI) 5% 0 0,0%
5 Work Site Hazard & Risk Assessment 25% 0 0,0%
6 Transport Safety Management 5% 0 0,0%
7 Prosedur Operasi & Standard Keselamatan 10% 0 0,0%
8 Kompetensi Pekerja Yang Terlibat 10% 0 0,0%
9 HSE Audit / Inspection 5% 0 0,0%
10 Prosedur Pelaporan & Investigasi Kecelakaan 5% 0 0,0%
11 Emergency Response & Procedure 5% 0 0,0%
12 HSE Communication 5% 0 0,0%
13 Pengelolaan Sub Kontraktor 5% 0 0,0%
14 Pemeriksaan Kesehatan 5% 0 0,0%
15 .................................................................................. -
% Pencapaian Total Score Elemen HSE Plan 0%

% Pencapaian Total Score Elemen HSE Plan Y

Bobot HSE Plan yang ditentukan dalam Evaluasi Penawaran (10% - 30%) Z
% Pencapaian Bobot Evaluasi HSE Plan dalam Evaluasi Dokumen Penawaran Kontraktor (YxZ)

Keterangan :
* Nilai HSE Plan (Nilai Y) untuk lulus kualifikasi adalah Minimal 80%
* Untuk kondisi tertentu, apabila Nilai Y ˂ 80 maka nilai Z adalah 0,
sedangkan Nilai Y ≥ 80 maka nilai Z adalah nilai maksimum bobot

Ditandatangani Oleh :

Jabatan : ……………………………………… Jabatan : ……………………………

…………………………………………….. ………………………………………

Note :
Approval Pusat & Region : Wakil Fungsi Procurement & Wakil Fungsi HSSE
Approve Lokasi : Spv Maintenance & Spv HSSE
 LEMBAR KERJA PENGISIAN HSE PLAN

Penilaian per Elemen Pencapaian per Elemen

NO ELEMEN HSE PLAN YANG DISTARATKAN
Score % Bobot Score %
1 Data Proyek
a. Profil Perusahaan
b. Gambaran umum dan lingkup kerja proyek
c. Surat kesanggupan untuk melengkapi dokumen pendukung yang habis masa
berlakunya setelah penetapan pemenang

2 HSE Policy & Objective Contractor

a. Memiliki kebijakan HSE secara tertulis 1
b Kebijakan HSE ditandatangani oleh pejabat yang berwenang dan dicantumkan
1
tanggal
c. Kebijakan mencakup seluruh aspek HSSE 1
d. Memiliki sasaran/objective 1
4 5% 0 0,0%
3 Drug & Alcohol Policy
a. Memiliki kebijakan Drug & Alcohol secara tertulis 1
b. Kebijakan HSE ditandatangani oleh pejabat yang berwenang 1
2 5% 0 0,0%
4 Struktur Organisasi Proyek
a. Memiliki struktur organisasi proyek yang disahkan oleh pimpinan perusahaan
2
b. Job description masing - masing jabatan sesuai dengan struktur organisasi proyek
2
c. Melampirkan surat penunjukan Manager Proyek yang ditandatangani pimpinan
2
tertinggi
d. Penanggung jawab HSE sudah ditentukan 2
8 5% 0 0,0%
5 HSE Performance Indicator (KPI)
a. Memiliki KPI yang disetujui oleh pimpinan perusahan atau Manager Proyek yang
1
ditunjuk
b. Sesuai format Pertamina 1
c. Menetapkan target leading indicator 1
d. Menetapkan target lagging indicator 1
4 5% 0 0,0%
6 Work Site Hazard & Risk Assessment
a. Perencanaan dan program kerja proyek (S-Curve) 1
b. Terdapat tahapan proyek 2
c. Terdapat analisa bahaya tiap tahapan 2
d. Terdapat mitigasi yang tepat, meliputi :
- peralatan 2
- prosedur 2
- pelatihan 2
- perijinan 2
- pengawasan 2
- alat pelindung diri 2
- fire protection 2
e. Kelengkapan data peralatan kerja 2
f. Perijinan peralatan kerja 2
g. Penanganan zat kimia 2
h. Matriks kebutuhan APD 2
i. Daftar dan jumlah APD 2
j. Daftar peralatan penanggulangan kebakaran 2
31 25% 0 0,0%
7 Transport Safety Management
a. Memiliki data kebutuhan kendaraan yang dioperasikan selama proyek 1
b. Semua kendaraan memiliki surat ijin yang masih berlaku 1
c. Semua pekerja yang mengoperasikan kendaraan harus memilki surat ijin yang
1
masih berlaku
d. Mempunyai checklist pemeriksaan kelayakan kendaraan 1
4 5% 0 0,0%
8 Prosedur Operasi & Standard Keselamatan
a. Kelengkapan prosedur kerja sesuai dengan pekerjaan yang dilakukan 2
 b. Prosedur penggunaan APAR 2
c. Prosedur penggunaan APD 2
d. Prosedur P3K 2
e. Daftar standar yang digunakan 1
9 10% 0 0,0%
9 Kompetensi Pekerja yang Terlibat
a. Penanggung jawab HSE mempunyai sertifikat nasional atau internasional yang
2
masih berlaku
b. Safetyman mempunyai sertifikat dari Migas/Disnaker/AK3 2
c. Tenaga kerja ahli mempunyai sertifikasi sesuai kompetensi (welder, pekerjaan
2
teknik bawah air, operator alat berat, dll)
d. Terdapat program pelatihan pekerja 1
7 10% 0 0,0%
10 HSE Audit / Inspection
a. Prosedur Audit 2
b. Prosedur Inspeksi 2
c. Program inspeksi 1
d. Program audit 1
6 5% 0 0,0%
11 Prosedur Pelaporan & Investigasi Kecelakaan
a. Prosedur pelaporan insiden sesuai organisasi dan lokasi proyek yang
2
ditandatangani oleh pimpinan perusahaan / manager proyek
b. Terdapat alur pelaporan kepada Direksi Pekerjaan Pertamina 2
c. Prosedur Investigasi Kecelakaan 2
d. Prosedur sesuai dengan kondisi di lapangan 2
8 5% 0 0,0%
12 Emergency Response & Procedure
a. Prosedur keadaan darurat 2
b. Terdapat organisasi keadaan darurat 2
c. Daftar nomor kontak emergency 1
d. Data peralatan P3K sesuai standar 1
6 5% 0 0,0%
13 HSE Communication
a. Terdapat program komunikasi HSE 1
b. Item program sesuai KPI 1
2 5% 0 0,0%
14 Pengelolaan Sub Kontraktor
a. Manajemen Sub Kontraktor 1
b. Kompetensi Sub Kontraktor 1
c. Aspek HSE Sub Kontraktor 1
3 5% 0 0,0%
15 Pemeriksaan Kesehatan
a. Program Medical Check Up (MCU) pekerja 2
b. Program Daily Check Up (DCU) pekerja 2
c. Melampirkan hasil MCU (proyek > 6 bulan) atau surat keterangan sehat (proyek < 6
2
bulan)
6 5% 0 0,0%
100 100% 0 0%
% Pencapaian Total Score Elemen HSE Plan

% Pencapaian Total Score Elemen HSE Plan Y

Bobot HSE Plan yang ditentukan dalam Evaluasi Penawaran (10% - 30%) Z

% Pencapaian Bobot Evaluasi HSE Plan dalam Evaluasi Dokumen Penawaran Kontraktor (YxZ)