BAB I

TINJAUAN PUSTAKA

1.1Definisi

Gizi buruk adalah terdapatnya edema pada kedua kaki atau adanya severe wasting
(BB/TB < 70% atau <-3SD), atau ada gejala klinis gizi buruk (kwashiorkor,
marasmus atau marasmik-kwashiorkor). Menurut Depkes RI 2008, keadaan kurang
gizi tingkat berat pada anak berdasarkan indeks berat badan menurut tinggi badan
(BB/TB) <-3 SD dan atau ditemukan tanda-tanda klinis marasmus, kwashiorkor
dan marasmus-kwashiorkor.1,2

1.2Epidemiologi

Gizi buruk masih merupakan masalah di Indonesia, walaupun Pemerintah

Indonesia telah berupaya untuk menanggulanginya. Data Susenas menunjukkan
bahwa jumlah balita yang BB/U <-3SD Z-score WHO-NCHS sejak tahun 1989
meningkatdari 6,3% menjadi 7,2% tahun 1992 dan mencapai puncaknya 11,6 %
padatahun 1995. Upaya pemerintahan tara lain melalui Pemberian Makanan
Tambahan dalam Jaring Pengaman Sosial (JPS) dan peningkatan pelayanan gizi
melalui pelatihan-pelatihan Tatalaksana Gizi Buruk kepada tenaga kesehatan,
berhasil menurunkan angka gizi buruk menjadi 10,1 % pada tahun 1998; 8,1%
tahun 1999 dan 6,3 % tahun 2001. Namun pada tahun 2002 terjadi peningkatan
kembali menjadi 8% dan pada tahun 2003 menjadi 8,15 %. Kenyataan di lapangan
menunjukkan bahwa anak gizi buruk dengan gejala klinis (marasmus,
kwashiorkor, marasmus-kwashiorkor) umumnya disertai dengan penyakit infeksi
seperti diare, Infeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA). Tuberkulosis (TB) serta
penyakit infeksi lainnya. Data dari WHO menunjukkan bahwa 54 % angka
kesakitan pada balita disebabkan karena gizi buruk, 19 % diare, 19% ISPA, 18%
perinatal, 7% campak, 5% malaria dan 32 % penyebab lain.3

Masalah gizi pada anak balita di Indonesia telah mengalami perbaikan. Hal ini
dapat dilihat antara lain dari penurunan prevalensi gizi buruk pada anak balita dari

1
5,4% pada tahun 2007 menjadi 4,9% pada tahun 2010. Meskipun terjadi
penurunan, tetapi jumlah nominal anak gizi buruk masih relatif besar.3

2
1.3Klasifikasi Gizi Buruk

Terdapat 3 tipe gizi buruk adalah marasmus, kwashiorkor, dan marasmus-

kwashiorkor. Perbedaan tipe tersebut didasarkan pada ciri-ciri atau tanda klinis
dari masing-masing tipe yang berbeda-beda.

1.3.1 Marasmus

Gambaran klinik marasmus berasal dari masukan kalori yang tidak cukup
karena diet yang tidak cukup, karena kebiasaan makan yang tidak tepat seperti
mereka yang hubungan orangtua-anak terganggu, atau karena kelainan metabolik
atau malformasi kongenital. Gangguan berat setiap sistem tubuh dapat
mengakibatkan malnutrisi.6

Marasmus adalah gangguan gizi karena kekurangan karbohidrat. Gejala yang

timbul diantaranya muka seperti orangtua (berkerut), tidak terlihat lemak dan otot
di bawah kulit (kelihatan tulang di bawah kulit), rambut mudah patah dan
kemerahan, gangguan kulit, gangguan pencernaan (sering diare), pembesaran hati
dan sebagainya. Anak tampak sering rewel dan banyak menangis meskipun
setelah makan, karena masih merasa lapar. Berikut adalah gejala pada marasmus
adalah: 4

a. Anak tampak sangat kurus karena hilangnya sebagian besar lemak dan
otot-ototnya, tinggal tulang terbungkus kulit

b. Wajah seperti orang tua

c. Iga gambang dan perut cekung

d. Otot paha mengendor (baggy pant)

e. Cengeng dan rewel, setelah mendapat makan anak masih terasa lapar

1.3.2 Kwashiorkor

Penampilan tipe kwashiorkor seperti anak yang gemuk (suger baby), bilamana
dietnya mengandung cukup energi disamping kekurangan protein, walaupun

3
dibagian tubuh lainnya terutama dipantatnya terlihat adanya atrofi. Tampak sangat
kurus dan atau edema pada kedua punggung kaki sampai seluruh tubuh.

Walaupun defisiensi kalori dan nutrien lain mempersulit gambaran klinik dan
kimia, gejala utama malnutrisi protein disebabkan karena masukan protein tidak
cukup bernilai biologis baik. Dapat juga karena penyerapan protein terganggu,
seperti pada keadaan diare kronik, kehilangan protein abnormal pada proteinuria
(nefrosis), infeksi, perdarahan atau luka bakar, dan gagal mensintesis protein,
seperti pada penyakit hati kronik .4

Kwashiorkor merupakan sindrom klinis akibat dari defisiensi protein berat dan
masukan kalori tidak cukup. Dari kekurangan masukan atau dari kehilangan yang
berlebihan atau kenaikan angka metabolik yang disebabkan oleh infeksi kronik,
akibat defisiensi vitamin dan mineral dapat turut menimbulkan tanda-tanda dan
gejala-gejala tersebut. Bentuk malnutrisi yang paling serius dan paling menonjol
di dunia saat ini terutama berada di daerah industri belum bekembang.4

Bentuk klinik awal malnutrisi protein tidak jelas tetapi meliputi letargi, apatis
atau iritabilitas. Bila terus berlanjut, mengakibatkan pertumbuhan tidak cukup,
kurang stamina, kehilangan jaringan muskuler, meningkatnya kerentanan terhadap
infeksi, dan udem. Imunodefisiensi sekunder merupakan salah satu dari
manifestasi yang paling serius dan konstan. Pada anak dapat terjadi anoreksia,
kekenduran jaringan subkutan dan kehilangan tonus otot. Hati membesar dapat
terjadi awal atau lambat, sering terdapat infiltrasi lemak. Udem biasanya terjadi
awal, penurunan berat badan mungkin ditutupi oleh udem, yang sering ada dalam
organ dalam sebelum dapat dikenali pada muka dan tungkai. Aliran plasma ginjal,
laju filtrasi glomerulus, dan fungsi tubuler ginjal menurun. Jantung mungkin kecil
pada awal stadium penyakit tetapi biasanya kemudian membesar. Pada kasus ini
sering terdapat dermatitis. Penggelapan kulit tampak pada daerah yang teriritasi
tetapi tidak ada pada daerah yang terpapar sinar matahari. Dispigmentasi dapat
terjadi pada daerah ini sesudah deskuamasi atau dapat generalisata. Rambut sering
jarang dan tipis dan kehilangan sifat elastisnya. Pada anak yang berambut hitam,
dispigmentasi menghasilkan corak merah atau abu-abu pada warna rambut
(hipokromotrichia) .4

4
 Infeksi dan infestasi parasit sering ada, sebagaimana halnya anoreksia, mual,
muntah, dan diare terus menerus. Otot menjadi lemah, tiois, dan atrofi, tetapi
kadang-kadang mungkin ada kelebihan lemak subkutan. Perubahan mental,
terutama iritabilitas dan apati sering ada. Stupor, koma dan meninggal dapat
menyertai.4

Berikut ciri-ciri dari kwashiorkor secara garis besar adalah :

a. Perubahan status mental : cengeng, rewel, kadang apatis

b. Rambut tipis kemerahan seperti warna rambut jagung dan mudah dicabut,
pada penyakit kwashiorkor yang lanjut dapat terlihat rambut kepala
kusam.

c. Wajah membulat dan sembab

d. Pandangan mata anak sayu

e. Pembesaran hati, hati yang membesar dengan mudah dapat diraba dan
terasa kenyal pada rabaan permukaan yang licin dan pinggir yang tajam.

f. Kelainan kulit berupa bercak merah muda yang meluas dan berubah
menjadi coklat kehitaman dan terkelupas

1.3.3 Marasmik-Kwashiorkor

Gambaran klinis merupakan campuran dari beberapa gejala klinik

kwashiorkor dan marasmus. Makanan sehari-hari tidak cukup mengandung
protein dan juga energi untuk pertumbuhan yang normal. Pada penderita demikian
disamping menurunnya berat badan < 60% dari normal memperlihatkan tanda-
tanda kwashiorkor, seperti edema, kelainan rambut, kelainan kulit, sedangkan
kelainan biokimiawi terlihat pula.4

1.4 Diagnosis

Diagnosis gizi buruk dapat diketahui melalui gejala klinis, antropometri dan
pemeriksaan laboratorium. Gejala klinis gizi buruk berbeda-beda tergantung dari
derajat dan lamanya deplesi protein dan energi, umur penderita, modifikasi

5
disebabkan oleh karena adanya kekurangan vitamin dan mineral yang
menyertainya. Gejala klinis gizi buruk ringan dan sedang tidak terlalu jelas, yang
ditemukan hanya pertumbuhan yang kurang seperti berat badan yang kurang
dibandingkan dengan anak yang sehat.5

Diagnosis ditegakkan berdasarkan tanda dan gejala klinis serta pengukuran

antropometri. Anak didiagnosis gizi buruk apabila :

 BB/TB kurang dari -3SD (marasmus)

 Edema pada kedua punggung kaki sampai seluruh tubuh (kwashiorkor :

BB/TB > -3SD atau marasmik-kwashiorkor : BB/TB < -3SD.

Jika BB/TB ata BB/PB tidak dapat diukur dapat digunakan tanda klinis berupa
anak tampak sangat kurus (visible severe wasting) dan tidak mempunyai jaringan
lemak bawah kulit terutama pada kedua bahu lengan pantat dan pah; tulang iga
terlihat jelas dengan atau tanpa adanya edema.5

Pada setiap anak gizi buruk dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik.
Anamnesis terdiri dari anamnesia awal dan lanjutan.6

Anamnesis awal (untuk kedaruratan) :

 Kejadian mata cekung yang baru saja muncul

 Lama dan frekuensi diare dan muntah serta tampilan dari bahan
muntah dan diare (encer/darah/lender)

 Kapan terakhir berkemih

 Sejak kapan kaki dan tangan teraba dingin

Bila didapatkan hal tersebut di atas, sangat mungkin anak mengalami

dehidrasi dan/atau syok, serta harus diatasi segera.

Anamnesis lanjutan (untuk mencari penyebab dan rencana tatalaksana

selanjutnya, dilakukan setelah kedaruratan tertangani)

 Diet (pola makan)/ kebiasaan makan sebelum sakit

6
 Riwayat pemberian ASI

 Asupan makanan dan minuman yang dikonsumsi beberapa hari terakhir

 Hilangnya nafsu makan

 Kontak dengan campak atau tuberculosis paru

 Pernah sakit campak dalam 3 bulan terakhir

 Batuk kronik

 Kejadian dan penyebab kematian saudara kandung

 Berat badan lahir

 Riwayat tumbuh kembang

 Riwayat imunisasi

 Apakah ditimbang setiap bulan

 Lingkungan keluarga (untuk memahami latar belakang social anak)

 Diketahui atau tersangka infeksi HIV.5

Pemeriksaan Fisik6

 Apakah anak tampak sangat kurus, adakah edema pada kedua punggung
kaki. Tentukan status gizi dengan menggunakn BB/TB-PB

 Tanda dehidrasi : tampak haus, mata cekung, turgor buruk

 Tanda syok (akral dingin, CRT lambat, nadi lemah dan cepat), kesadaran
menurun

 Demam (suhu aksilar ≥ 37,5 C) atau hipotermi (suhu aksilar <35,5 C)

 Frekuensi dan tipe pernafasan : pneumonia atau gagal jantung

 Sangat pucat

7
 Pembesaran hati dan ikterus

 Adakah perut kembung, bising usus melemah atau meningkat, tanda asites

 Tanda defisiensi vitamin A (bercak bitot, ulkus kornea, keratomalasia)

 Ulkus pada mulut

 Fokus infeksi : THT, paru, kulit

 Lesi kulit pada kwashiorkor

 Tampilan tinja

 Tanda dan gejala infeksi HIV

Pemeriksaan Penunjang

- Kadar gula darah, darah tepi lengkap, urin lengkap, feses lengkap,
elektrolit serum, protein serum (albumin, globulin), feritin
- Tes mantoux
- Radiologi (dada,, AP, dan lateral)
- EKG

8
1.5 Alur dan Penatalaksanaan Gizi Buruk6

Berikut disertakan alur pemeriksaan anak dengan gizi buruk

Bagan 1. Alur pemeriksaan anak dengan gizi buruk

9
MEP berat ditatalaksana melalui 3 fase (stabilisasi, transisi, dan rehabilitasi) dengan 10
langkah tindakan seperti pada tabel di bawah ini:

Tabel 1.Jadwal Pengobatan dan Perawatan Anak Gizi Buruk

Tatalaksana Anak Gizi Buruk (10 Langkah utama)

o Langkah Ke-1: Pengobatan / Pencegahan Hipoglikemia

Hipoglikemia dan hipotermia biasanya terjadi bersama-sama, seringkali sebagai

tanda adanya infeksi. Periksa kadar gula darah bila ada hipotermia ( suhu ketiak
<36C/suhu dubur <36C). Pemberian makanan yang sering penting untuk
mencegah kedua kondisi tersebut.7,8
Semua anak dengan gizi buruk berisiko hipoglikemia (kadar gula darah< 3
mmol/L atau < 54 mg/dl) sehingga setiap anak gizi buruk harus diberi makan atau
larutan glukosa/gula pasir 10% segera setelah masuk rumah sakit (lihat bawah).
Pemberian makan yang sering sangat penting dilakukan ada anak gizi buruk.Jika
fasilitas setempat tidak memungkinkan untuk memeriksa kadar gula darah, maka
semua anak gizi buruk harus dianggap menderita hipoglikemia dan segera ditangani
sesuai panduan.
10
11
Tatalaksana:

 Segera beri F-75 pertama atau modifikasinya bila penyediaannya

memungkinkan.
 Bila F-75 pertama tidak dapat disediakan dengan cepat, berikan 50 ml larutan
glukosa atau gula 10% (1 sendok teh munjung gula dalam 50 ml air) secara oral
atau melalui NGT.
 Lanjutkan pemberian F-75 setiap 2–3 jam, siang dan malam selama minimal dua
hari.
 Bila masih mendapat ASI teruskan pemberian ASI di luar jadwal pemberian F-
75.
 Jika anak tidak sadar (letargis), berikan larutan glukosa 10% secara intravena
(bolus) sebanyak 5 ml/kg BB, atau larutan glukosa/larutan gula pasir 50 ml
dengan NGT.
 Beri antibiotik.

Pemantauan

 Jika kadar gula darah awal rendah, ulangi pengukuran kadar gula darahsetelah
30 menit.
 Jika kadar gula darah di bawah 3 mmol/L (< 54 mg/dl), ulangi pemberianlarutan
glukosa atau gula 10%.
 Jika suhu rektal < 35.5° C atau bila kesadaran memburuk, mungkinhipoglikemia
disebabkan oleh hipotermia, ulangi pengukuran kadar guladarah dan tangani
sesuai keadaan (hipotermia dan hipoglikemia).

Pencegahan

 Beri makanan awal (F-75) setiap 2 jam, mulai sesegera mungkin (lihat
 Pemberian makan awal halaman 205) atau jika perlu, lakukan rehidrasi lebih
dulu. Pemberian makan harus teratur setiap 2-3 jam siang malam.

12
Langkah Ke-2: Pengobatan / Pencegahan Hipotermia7,8

o Bila suhu ketiak <36C :

Periksalah suhu dubur dengan menggunakan termometer suhu rendah. Bila

tidak tersedia termometer suhu rendah dan suhu anak sangat rendah pada
pemeriksaan dengan termometer biasa, anggap anak menderita hipotermia.4,15

o Bila suhu dubur <36C :

- Segera beri makanan cair/formula khusus (mulai dengan rehidrasi bila perlu)
- Hangatkan anak dengan pakaian atau selimut sampai menutup kepala,
letakkan dekat lampu atau pemanas (jangan gunakan botol air panas) atau
peluk anak di dada ibu, selimuti (metoda kanguru).
- Berikan antibiotika (lihat langkah 5).

o Pemantauan:

- Periksa suhu dubur setiap 2 jam sampai suhu mencapai >36,5C, bila
memakai pemanas ukur setiap 30 menit
- Pastikan anak selalu terbungkus selimut sepanjang waktu, terutama malam
hari
- Raba suhu anak
- Bila ada hipotermia, periksa kemungkinan hipoglikemia.

o Pencegahan:

- Segera beri makan / formula khusus setiap 2 jam (lihat langkah 6).
- Sepanjang malam selalu beri makan
- Selalu diselimuti dan hindari keadaan basah (baju, selimut, alas tempat tidur)
- Hindari paparan langsung dengan udara (mandi atau pemeriksaan medis
terlalu lama).

Langkah Ke-3: Pengobatan/Pencegahan Dehidrasi7,8

Jangan menggunakan “jalur intravena / i.v.” untuk rehidrasi kecuali pada

keadaan syok/renjatan. Lakukan pemberian cairan infus dengan hati-hati, tetesan

13
perlahan-lahan untuk menghindari beban sirkulasi dan jantung. (Lihat penanganan
kegawatan).

Cairan rehidrasi oral standar WHO mengandung terlalu banyak natrium dan
kurang kalium untuk digunakan pada penderita KEP berat/gizi buruk. Sebagai
pengganti, berikan larutan garam/elektrolit khusus yaitu Resomal. Tidaklah mudah
untuk memperkirakan status dehidrasi pada KEP berat/gizi buruk dengan
menggunakan tanda-tanda klinis saja. Jadi, anggap semua anak KEP berat/gizi
buruk dengan diare encer mengalami dehidrasi sehingga harus diberi:4,15

 Cairan Resomal / pengganti sebanyak 5 ml/KgBB setiap 30 menit selama 2

jam secara oral atau lewat pipa nasogastrik.
 Selanjutnya beri 5–10 ml/kg/jam untuk 4–10 jam berikutnya; jumlah tepat
yang harus diberikan tergantung berapa banyak anak menginginkannya dan
banyaknya kehilangan cairan melalui tinja dan muntah.
 Ganti Resomal/cairan pengganti pada jam ke-6 dan ke-10 dengan formula
khusus sejumlah yang sama bila keadaan rehidrasi menetap/stabil.
 Selanjutnya mulai beri formula khusus (langkah 6).
 Selama pengobatan, pernafasan cepat dan nadi lemah akan membaik dan anak
mulai kencing.

o Pemantauan

Lakukan penilaian atas kemajuan proses rehidrasi setiap ½-1 jam selama 2 jam
pertama, kemudian setiap jam untuk 6-12 jam selanjutnya.dengan memantau:
denyut nadi, pernafasan, frekwensi kencing, frekwensi diare/muntah.

Adanya air mata, mulut basah, kecekungan mata dan ubun-ubun besar yang
berkurang, perbaikan turgor kulit, merupakan tanda bahwa rehidrasi telah
berlangsung, tetapi pada KEP berat/gizi buruk perubahan ini seringkali tidak
terlihat, walaupun rehidrasi sudah tercapai. Pernafasan dan denyut nadi yang cepat
dan menetap selama rehidrasi menunjukkan adanya infeksi atau kelebihan cairan.

14
 Tanda kelebihan cairan: frekwensi pernafasan dan nadi meningkat, edema dan
pembengkakan kelopak mata bertambah. Bila ada tanda-tanda tersebut, hentikan
segera pemberian cairan dan nilai kembali setelah 1 jam.

o Pencegahan:

- Bila diare encer berlanjut:Teruskan pemberian formula khusus (langkah 6)

- Ganti cairan yang hilang dengan Resomal / pengganti (jumlah + sama)
- Sebagai pedoman, berikan Resomal/pengganti sebanyak 50-100 ml setiap kali
buang air besar cair
- Bila masih mendapat ASI, teruskan.

Langkah Ke-4: Koreksi Gangguan Keseimbangan Elektrolit7,8

Pada semua KEP berat terjadi kelebihan natrium (Na) tubuh, walaupun kadar Na
plasma rendah. Defisiensi kalium (K) dan magnesium (Mg) sering terjadi dan
paling sedikit perlu 2 minggu untuk pemulihan.Ketidakseimbangan elektrolit ini
ikut berperan pada terjadinya edema (jangan obati edema dengan pemberian
diuretikum).

o Berikan :
- Tambahan Kalium 2-4 mEq/kg BB/hari (= 150-300 mg KCl/kgBB/hari)
- Tambahkan Mg 0.3-0.6 mEq/kg BB/hari (= 7.5-15 mg MgCl2 /kgBB/hari)
- Untuk rehidrasi, berikan cairan rendah natrium (Resomal/pengganti)
- Siapkan makanan tanpa diberi garam/rendah garam.

Tambahan K dan Mg dapat disiapkan dalam bentuk larutan yang ditambahkan

langsung pada makanan. Penambahan 20 ml larutan tersebut pada 1 liter formula,
dapat memenuhi kebutuhan K dan Mg. (Lihat lampiran 6 untuk cara pembuatan
larutan).

Langkah Ke-5: Pengobatan Dan Pencegahan Infeksi7,8

Pada KEP berat/gizi buruk, tanda yang biasanya menunjukkan adanya infeksi
seperti demam seringkali tidak tampak.Karenanya pada semua KEP berat/gizi buruk
beri secara rutin:

15
  Antibiotik spektrum luas
 Vaksinasi Campak bila umur anak >6 bulan dan belum pernah diimunisasi
(tunda bila ada syok). Ulangi pemberian vaksin setelah keadaan gizi anak
menjadi baik.

Catatan:

Beberapa ahli memberikan metronidazol (7.5 mg/kg, setiap 8 jam selama 7 hari)
sebagai tambahan pada antibiotik spektrum luas guna mempercepat perbaikan
mucosa usus dan mengurangi resiko kerusakan oksidatif dan infeksi sistemik
akibat pertumbuhan bakteri anaerobik dalam usus halus.

o Pilihan antibiotik spektrum luas:

1. Bila tanpa komplikasi:Kotrimoksasol 5 ml suspensi pediatri secara oral, 2
x/hari selama 5 hari (2,5 ml bila berat badan < 4 Kg),Atau
2. Bila anak sakit berat (apatis, letargi) atau ada komplikasi (hipoglikemia:
hipotermia, infeksi kulit, saluran nafas atau saluran kencing), beri :

- Ampisilin 50 mg/kgBB/i.m./i.v. – setiap 6 jam selama 2 hari, dilanjutkan

dengan Amoksisilin secara oral 15 mg/KgBB setiap 8 jam selama 5 hari.
Bila amoksisilin tidak ada, teruskan ampisilin 50 mg/kgBB setiap 6 jam
secara oral. Dan Gentamicin 7.5 mg /Kg/BB/i.m./i.v. sekali sehari, selama
7 hari.
3. Bila dalam 48 jam tidak terdapat kemajuan klinis, tambahkan kloramfenikol
25 mg/kg/BB/i.m./i.v. setiap 6 jam selama 5 hari.
4. Bila terdeteksi infeksi kuman yang spesifik, tambahkan antibiotik spesifik
yang sesuai. Tambahkan obat anti malaria bila pemeriksaan darah untuk
malaria positif.
5. Bila anoreksia menetap setelah 5 hari pengobatan antibiotik, lengkapi
pemberian hingga 10 hari.
6. Bila masih tetap ada, nilai kembali kadaan anak secara lengkap, termasuk
lokasi infeksi, kemungkinan adanya organisme yang resisten serta apakah
vitamin dan mineral telah diberikan dengan benar.

16
Langkah Ke-6: Mulai Pemberian Makanan

Pada awal fase stabilisasi, perlu pendekatan yang sangat berhati-nati karena
keadaan faali anak sangat lemah dan kapasitas homeostatik berkurang. Pemberian
makanan harus dimulai segera setelah anak dirawat dan dirancang sedemikian rupa
sehingga energi dan protein cukup untuk memenuhi metabolisme basal.7,8

Prinsip pemberian nutrisi pada fase ini adalah :

 Porsi kecil tapi sering dengan formula laktosa rendah dan hipo/iso-osmolar.
 Berikan secara oral/nasogastrik
 Energi : 80 – 100 kal/kgBB/hari
 Protein : 1 – 1.5 g/kgBB/hari
 Cairan : 130 ml/kgBB/hari (100 ml/kgBB/hari bila terdapat edema)
 Bila masih mendapat ASI, tetap diberikan tetapi setelah pemberian formula.

Formula khusus seperti F-WHO 75 yang dianjurkan dan jadwal pemberian

makanan harus disusun sedemikian rupa agar dapat mencapai prinsip tersebut di
atas: (lihat tabel 2 halaman 24). Berikan formula dengan cangkir/gelas. Bila anak
terlalu lemah, berikan dengan sendok / pipet.7,8

Pada anak dengan selera makan baik dan tanpa edema, jadwal pemberian
makanan pada fase stabilisasi ini dapat diselesaikan dalam 2-3 hari saja (1 hari
untuk setiap tahap). Bila asupan makanan tidak mencapai dari 80 Kkal/kg BB/hari,
berikan sisa formula melalui pipa nasogastrik. Jangan beri makanan lebih 100
Kkal/kgBB/hari pada fase stabilisasi ini.7,8

Pantau dan catat:Jumlah yang diberikan dan sisanya, Muntah, Frekwensi buang
air besar dan konsistensi tinja, BB (harian).Selama fase stabilisasi, diare secara
perlahan berkurang dan BB mulai naik, tetapi pada penderita dengan edema BB-nya
akan menurun dulu bersamaan dengan menghilangnya edema, baru kemudian BB
mulai naik.

Bila diare berlanjut atau memburuk walaupun pemberian nutrisi sudah berhati-
hati, lihat bab diare persisten.

17
Langkah Ke-7: Fasilitasi Tumbuh Kejar

Pada masa rehabilitasi, dibutuhkan berbagai pendekatan secara gencar agar

tercapai masukan makanan yang tinggi dan pertambahan berat badan 50g/minggu.
Awal fase rehabilitasi ditandai dengan timbulnya selera makan, biasanya 1-2
minggu setelah dirawat. Transisi secara perlahan dianjurkan untuk menghindari
risiko gagal jantung dan intoleransi saluran cerna yang dapat terjadi bila anak
mengkonsumsi makanan dalam jumlah banyak secara mendadak.Pada periode
transisi, dianjurkan untuk merubah secara perlahan-lahan dari formula khusus awal
ke formula khusus lanjutan :7,8

- Ganti formula khusus awal (energi 75 Kkal dan protein 0.9-1.0 g per 100 ml)
dengan formula khusus lanjutan (energi 100 Kkal dan protein 2.9 gram per 100
ml) dalam jangka waktu 48 jam. Modifikasi bubur/makanan keluarga dapat
digunakan asalkan dengan kandungan energi dan protein yang sama.
- Kemudian naikkan dengan 10 ml setiap kali, sampai hanya sedikit formula
tersisa, biasanya pada saat tercapai jumlah 30 ml/kgBB/kali (=200
ml/kgBB/hari).

Pemantauan pada masa transisi: frekwensi nafas, frekwensi denyut nadi. Bila
terjadi peningkatan detak nafas >5x/menit dan denyut nadi >25x/menit dalam
pemantauan setiap 4 jam berturutan, kurangi volume pemberian formula.Setelah
normal kembali, ulangi menaikkan volume seperti di atas.

Setelah periode transisi dilampaui, anak diberi:

- Makanan/formula dengan jumlah tidak terbatas dan sering.

- Energi : 150-220 Kkal/kgBB/hari
- Protein 4-6 gram/kgBB/hari
- Bila anak masih mendapat ASI, teruskan, tetapi juga beri formula, karena
energi dan protein ASI tidak akan mencukupi untuk tumbuh-kejar.

Pemantauan setelah periode transisi : kemajuan dinilai berdasarkan kecepatan

pertambahan berat badan : timbang anak setiap pagi sebelum diberi makan,
evaluasi kenaikan BB setiap minggu. Bila kenaikan BB:

18
 - Kurang ( <50 g/minggu ), perlu re-evaluasi menyeluruh :cek apakah asupan
makanan mencapai target atau apakah infeksi telah dapat diatasi.
- Baik ( 50 g/minggu), lanjutkan pemberian makanan

Langkah Ke-8: Koreksi Defisiensi Mikronutrien

Semua KEP berat menderita kekurangan vitamin dan mineral. Walaupun anemia
biasa dijumpai, jangan terburu-buru memberikan preparat besi (Fe), tetapi tunggu
sampai anak mau makan dan berat badannya mulai naik (biasanya setelah minggu
ke-2). Pemberian besi pada masa awal dapat memperburuk keadaan
infeksinya.Berikan setiap hari:7,8

- Suplementasi multivitamin
- Asam folat 1 mg/hari (5 mg pada hari pertama)
- Seng (Zn) 2 mg/kgBB/hari
- Tembaga (Cu) 0.2 mg/kgBB/hari
- Bila BB mulai naik: Fe 3 mg/kgBB/hari atau sulfas ferrosus 10
mg/kgBB/hari
- Vitamin A oral pada hari I : umur > 1 tahun : 200.000 SI, 6-12 bulan :
100.000 SI, < 6 bulan : 50.000 SI, kecuali bila dapat dipastikan anak sudah
mendapat suplementasi vitamin A pada 1 bulan terakhir. Bila ada tanda/
gejala defisiensi vitamin A, berikan vitamin dosis terapi.

Langkah Ke-9: Berikan Stimulasi Sensorik Dan Dukungan Emosional

Pada KEP berat terjadi keterlambatan perkembangan mental dan perilaku,

karenanya berikan:7,8

 Kasih sayang
 Lingkungan yang ceria
 Terapi bermain terstruktur selama 15 – 30 menit/hari
 Aktifitas fisik segera setelah sembuh
 Keterlibatan ibu (memberi makan, memandikan, bermain dsb).

19
Langkah Ke-10: Tindak Lanjut Di Rumah

Bila gejala klinis sudah tidak ada dan BB anak sudah mencapai 80% BB/U,
dapat dikatakan anak sembuh.Pola pemberian makan yang baik dan stimulasi harus
tetap dilanjutkan dirumah setelah penderita dipulangkan.Peragakan kepada orangtua
tentang pemberian makan yang sering dengan kandungan energi dan nutrien yang
padat dan terapi bermain terstruktur.7,8

Nasehatkan kepada orang tua untuk :

 Melakukan kunjungan ulang setiap minggu, periksa secara teratur di

Puskesmas
 Pelayanan di PPG (lihat bagian pelayanan PPG) untuk memperoleh PMT-
Pemulihan selama 90 hari. Ikuti nasehat pemberian makanan (lihat lampiran
5) dan berat badan anak selalu ditimbang setiap bulan secara teratur di
posyandu/puskesmas.
 pemberian makan yang sering dengan kandungan energi dan nutrien yang
padat
 Penerapan terapi bermain dengan kelompok bermain atau Posyandu
 Pemberian suntikan imunisasi sesuai jadwal

Anjurkan pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi (200.000 SI atau 100.000 SI)
sesuai umur anak setiap Bulan Februari dan Agustus.

Pengobatan Penyakit Penyerta

1. Defisiensi vitamin A

Bila ada kelainan di mata, berikan vitamin A oral pada hari ke 1, 2 dan14
atau sebelum keluar rumah sakit bila terjadi memburuknya keadaan klinis
diberikan vitamin A dengan dosis:7,8

 umur > 1 tahun : 200.000 SI/kali

 umur 6 - 12 bulan : 100.000 SI/kali

20
  umur 0 - 5 bulan : 50.000 SI/kali

Bila ada ulkus dimata diberikan : tetes mata khloramfenikol atau salep
matatetrasiklin, setiap 2-3 jam selama 7-10 hari, teteskan tetes mata atropin, 1
tetes 3 kalisehari selama 3-5 hari, tutup mata dengan kasa yang dibasahi larutan
garam faal.4,15

2. Dermatosis

Dermatosis ditandai adanya: hipo/hiperpigmentasi, deskuamasi (kulit

mengelupas), lesi ulcerasi eksudatif, menyerupai luka bakar, sering disertai
infeksisekunder, antara lain oleh Candida.7,8

Tatalaksana :

a.Kompres bagian kulit yang terkena dengan larutan kmno4

(Kpermanganat) 1% selama 10 menit
b. Beri salep atau krim (Zn dengan minyak kastor)
c.Usahakan agar daerah perineum tetap kering
d. Umumnya terdapat defisiensi seng (Zn) : beri preparat Zn peroral
3. Parasit/Cacing

Beri Mebendasol 100 mg oral, 2 kali sehari selama 3 hari, atau

preparatantihelmintik lain.7,8

4. Diare Melanjut

Diobati bila hanya diare berlanjut dan tidak ada perbaikan keadaan umum.
Berikan formula bebas / rendah lactosa. Sering kerusakan mukosa usus dan
giardiasis merupakan penyebab lain dari melanjutnya diare. Bila
mungkin,lakukan pemeriksaan tinja mikroskopik. Beri : Metronidasol 7.5
mg/kgBB setiap 8 jam selama 7 hari.7,8

5. Tuberkulosis

21
 Pada setiap kasus gizi buruk, lakukan tes tuberculin / Mantoux (sering kali
anergi) dan Ro-foto toraks. Bila positif atau sangat mungkin TB, diobati sesuai
pedoman pengobatan TB.7,8

22
1.6 Langkah Promotif dan Preventif 10

- Pola makan
Penyuluhan pada masyaarakat mengenai gizi seimbang (perbandingan
jumlah karbohidrat, lemak, protein, vitamin, dan mineral berdasarkan umur
dan berat badan)
- Pemantauan tumbuh kembang dan penentuan status gizi secara berkala
(sebulan sekali pada tahun pertama)
- Faktor sosial
Mencari kemungkinan adanya pantangan untuk menggunakan bahan makanan
tertentu yang sudah berlangsung secara turun-temurun dan dapat menyebabkan
terjadinya MEP
- Faktor ekonomi
Dalam World Food Conference di Roma tahun 1974 telah dikemukakan
bahwa meningkatnya jumlah penduduk yang ceoat tanpa diimbangi dengan
bertambahnya persediaan bahan makanan setempat yang memadai merupakan
sebab utama krisis pangan, sedangkan kemiskinan penduduk merupakan akibat
lanjutannya. Ditekankan pula perrlunya bahan makanan yang bergizi baik di
samping kuantitasnya.
- Faktor infeksi
Telah lama diketahui adanya interaksi sinergis antara MEP dan infeksi.
Infeksi derajat apapun dapat memperburuk keadaan status gizi. MEP walaupun
dalam derajat ringan, menurunkan daya tahan tubuh terhadap infeksi.

23
 BAB II

LAPORAN KASUS

Identitas pasien
Nama : An. RA
Nomor RM : 487303
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal lahir / Umur : 08 Oktober 2015 / 2 tahun 2 bulan
Alamat : Baso
Tanggal Masuk : 09 Desember 2017
Tanggal Diperiksa :19 Desember 2017
Alloanamnesis: Anamnesis diberikan oleh ibu pasien.

Seorang pasien anak, perempuan usia 2 tahun 2 bulan kiriman dari Poliklinik anak
dengan gizi buruk.

Keluhan Utama:

Badan terlihat semakin kurus sejak 8 bulan terakhir.

Riwayat Penyakit Sekarang :

 Nafsu makan berkurang sejak 9 bulan terakhir, selalu menolak dan menangis tiap
diberi makan. Setiap hari anak hanya makan 4 sendok nasi tim pada pagi hari, 4
keping biskuit marie di siang hari, 3-4 sendok nasi tim malam hari. Susu formula
dua sampai tiga botol perhari.

 Penurunan berat badan ada, berat badan anak 8 kg saat ditimbang 8 bulan yang
lalu, namun berat badan anak 6 kg, saat masuk rumah sakit.

 Batuk sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, batuk berdahak, namun sulit
dikeluarkan.

24
 Demam sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, demam tidak disertai menggigil
dan keringat dingin.

 Riwayat kontak dengan penderita TB disangkal.

 Riwayat kejang tidak ada.

 Sesak napas dan kebiruan tidak ada.

 Muntah tidak ada.

 Diare kronis tidak ada. Buang air besar 1x sehari, konsistensi dan warna seperti
biasa.

 Buang air kecil frekuensi 4-5 kali sehari jumlah dan warna biasa.

25
Riwayat Penyakit Dahulu:

• Pasien tidak pernah dirawat di RS karena penyakit lain.

• Pasien pernah mengalami kejang pada umur 1 tahun

Riwayat Penyakit Keluarga:

 Tidak ada anggota keluarga yang mengalami penurunan berat badan seperti pasien.

Riwayat Kelahiran, imunisasi, pertumbuhan dan perkembangan, lingkungan:

 Lahir spontan, cukup bulan, berat badan lahir 2900 gram, panjang badan 48 cm,
tidak langsung menangis dan kebiruan.
 Riwayat Imunisasi:
o BCG : 1 kali, scar positif
o DPT : 3 kali, usia 2 bulan, 3 bulan, 4 bulan
o Polio : 4 kali, usia 0 bulan, 2 bulan, 3 bulan, 4 bulan.
o Hepatitis B : 0 bulan, 2 bulan, 3 bulan, 4 bulan
o Campak : tidak ada
Kesan: Imunisasi dasar tidak lengkap, booster tidak ada.
 Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan:
• Tertawa : 3 bulan
• Miring : 4 bulan
• Tengkurap : 5bulan
• Duduk :-
• Berdiri :-
• Berjalan :-
• Pertumbuhan gigi pertama : 5 bulan
• Berbicara :-
Kesan: pertumbuhan dan perkembangan pasien terganggu
 Riwayat Perumahan dan Lingkungan

26
Pasien dan keluarga tinggal di rumah semi permanen dan sumber air minum dari
air sumur. Pasien buang air besar di wc. Sampah di buang ke tempat pembuangan
sampah
Kesan : Higiene dan sanitasi lingkungan kurang.

27
 Riwayat Makanan dan Minuman

Bayi :- ASI : 0-24 bulan

- Biskuit : 6 bulan
- Nasi Tim : 9 bulan
- Susu formula : 24 bulan

Anak : Makan utama nasi tim 2x sehari menghabiskan 3-4 sendok makan.

Biskuit Marie 3-4 keping perhari. Susu Formula 2-3 botol perhari.

Kesan : kuantitas dan kualitas makanan kurang.

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis:

Keadaan Umum : : Sakit sedang

Kesadaran : : Komposmentis

Nadi : : 122 mmHg

Frekuensi napas : : 26x/menit

Suhu : : 38,1 oC

Berat badan : : 6,6 Kg

Panjang badan : : 78 cm

BB/U : : 52,8%

TB/U : : 88%

BB/TB : : 62,26%

LiLA : 11cm

Lingkar Kepala : 42 cm

Status gizi : : Gizi buruk

Sianosis : : Tidak ada Sianosis.

28
Edema : : Tidak ada

Anemis : : Tidak ada

Ikterus : : Tidak ada

Kulit : : Tidak Pucat, keriput, teraba hangat, CRT <2 detik

Kepala : : Bulat, simetris

Rambut : : Hitam, tidak berkilau, tipis, tidak mudah dicabut

Mata : : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik

Pupil isokor dengan diameter 2mm/2mm, kornea

keruh (+/-), refleks cahaya (-/+)

Telinga : : Tidak ditemukan kelainan

Hidung : : Tidak ditemukan kelainan

Tenggorok : : Tidak ditemukan kelainan

Gigi dan Mulut : : Tidak ada kelainan

Leher : : Tidak ada pembesaran KGB

Toraks

Paru:

Inspeksi : : Normochest, Pergerakan dinding dada simetris kiri

dan kanan, retraksi dinding dada (-), piano sign (+)
:
: Fremitus sulit dinilai
Palpasi :
: Sonor di kedua lapang paru
Perkusi :
: Suara Napas Vesikular, Rh-/-, Wh -/-
Auskultasi

Jantung:

Inspeksi : : Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : : Iktus kordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Perkusi : : Atas : RIC II linea para sternal kiri

29
 Kanan : RIC IV linea para sternal kanan

Kiri : RIC V linea midclavicula kiri

Auskultasi : : Irama jantung reguler, bising tidak ada

Abdomen:

Inspeksi : : Perut Cekung (+) Distensi abdomen (-)

Palpasi : : Supel, Hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)

: nyeri lepas (-)

Perkusi : : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Punggung : : Tidak ditemukan kelainan

Genitalia : : Tidak ada kelainan

Anus : : Tidak dilakukan pemeriksaan colok dubur

Anggota Gerak : : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)

Baggy Pants (+)

Diagnosis Kerja : Malnutrisi tipe Marasmus

Global Development Delayed

Xeroftalmia

Diagnosis Banding: Susp TB Paru

Pemeriksaan Rutin

Darah : (09 desember 2017)

 Hb : 12,3 g/dL
 Ht : 36,8 %
 Leukosit : 9.14 / uL

30
 Trombosit : 316.000 /uL
 Diff count : 0/3/1/21/73/2
Kimia klinik (09-12- 2017)
 Kalium : 4,16
 Natrium : 141,7
 Khlorida : 106,1
 Calsium darah : 9,47 mg/dl
 Glukosa 92 mg/dl
 Albumin : 4,6 g/dl

Pemeriksaan Penunjang

 Pemeriksaan rontgen thoraks

Diagnosis : Malnutrisi tipe Marasmus

Global Development Delayed

Xeroftalmia

Tatalaksana:

• F75 12x55 cc

• Kotrimoksazol 2x2,5 ml

• Nasi tim saring 3x/ hari

• Asam folat 1x1 mg

• Cendolyter 3x 1 tts

• Vit A 1 kapsul merah ( 200.000 SI)

31
Follow Up :

19 Desember 2017

S/ Demam tidak ada.

Makan habis. Muntah (-)

Batuk berdahak (+) dahak sulit keluar

Sesak napas (-)

BAB dan BAK biasa

O/ Keadaan umum : sedang

Kesadaran : sadar

HR : 110x/menit

RR : 24 x/menit

Suhu : 36,5 oC

Paru : Retraksi dinding dada(-), piano sign (+),

rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung : BJ I-II regular, murmur (+)

Abdomen : perut cekung, distensi tidak ada, hepar dan lien tidak teraba,

bising usus (+) normal

Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, tidak ada siaosis. Baggy pants (+)

A/ Malnutrisi tipe Marasmus

Global Development Delayed

Xeroftalmia

P/ F1006x150 cc

32
Kotrimoksazol 2x2,5 ml

Nasi tim saring 3x/ hari

Asam folat 1x1 mg

Vit A 1 kapsul merah ( 200.000 SI)

33
 BAB III
DISKUSI

Telah dirawat seorang pasien perempuan berumur 2 tahun 2 bulan 11

hari di RSUD Achmad Mochtar Bukittinggi dengan diagnosa Malnutrisi tipe
marasmus.Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik
dan pemeriksaan penunjang. Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan
alloanamnesis.

Pasien datang dengan keluhan utama badan tampak semakin kurus

sejak 8 bulan terakhir. Badan semakin kurus merupakan manifestasi umum
dari penyakit kronis, Tuberkulosis pada anak, gizi buruk pada anak. Dengan
anamnesis, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang dapat membantu
dalam menegakkan diagnosis dan dapat menyingkir kemungkinan diagnosis
yang lain

Pasien ini dengan badan semakin kurus sejak 8 bulan terakhir. Nafsu
makan berkurang sejak 9 bulan terakhir, setiap hari anak hanya makan 4
sendok nasi tim dan roti mari 3-4 keping, susu formula 2-3 botol perhari
dicurigai dapat membuat kurangnya asupan makanan pada anak, saat ini anak
usia 2 tahun seharusnya anak sudah makam jenis makanan padat layaknya
orang dewasa / makanan kelurga ditambah dengan ASI.

Pada pemeriksaan fisik,ditemukan anak tampak sangat kurus, rambut

hitam tidak berkilau, pada mata di temukan kornea keruh, piano sign pada
dada, perut cekung, kulit kering dan keriput, dan baggy pant (+) dari
antropometri BB/TB 66,26% (gizi buruk) . Dari pemeriksaan fisik ditemukan
gejala gangguan gizi tipe marasmus karena kekurangan karbohidrat sehingga
tidak terlihat lemak dan otot di bawah kulit, Makanan sehari-hari tidak cukup
mengandungenergi untuk pertumbuhan yang normalPada pemeriksaan labor
didapatkan hemoglobin normal, leukosit normal, dengan trombosit normal
dan. Hitung jenis leukosit didapatkan normal. . Dengan demikian diagnosis

34
gizi buruk tipe marasmus dapatditegakkan berdasarkan anamnesis, gejala
klinis dan pemeriksaan penunjang.

Tatalaksana langkah Ke-1: Pengobatan / Pencegahan Hipoglikemia.

Pemberian makan yang sering sangat penting dilakukan ada anak gizi
buruk.Jika fasilitas setempat tidak memungkinkan untuk memeriksa kadar
gula darah, maka semua anak gizi buruk harus dianggap menderita
hipoglikemia dan segera ditangani sesuai panduan. Pada pasien ini diberikan
F-75. Langkah Ke-2: Pengobatan / Pencegahan Hipotermia, Langkah Ke-3:
Pengobatan/Pencegahan Dehidrasi. Cairan rehidrasi oral standar WHO
mengandung terlalu banyak natrium dan kurang kalium untuk digunakan
pada penderita KEP berat/gizi buruk. Sebagai pengganti, berikan larutan
garam/elektrolit khusus yaitu Resomal. Tidaklah mudah untuk
memperkirakan status dehidrasi pada KEP berat/gizi buruk dengan
menggunakan tanda-tanda klinis saja. Jadi, anggap semua anak KEP
berat/gizi buruk dengan diare encer mengalami dehidrasi sehingga harus
diberitapi pada pasien ini tidak diberikan rehidrasi. Langkah Ke-4: Koreksi
Gangguan Keseimbangan Elektrolit pada pasien ini tidak terjdi gangguan
eloktrolit. Langkah Ke-5: Pengobatan Dan Pencegahan InfeksiPada KEP
berat/gizi buruk, tanda yang biasanya menunjukkan adanya infeksi seperti
demam seringkali tidak tampak.Karenanya pada semua KEP berat/gizi buruk
beri secara rutin antibiotik spektrum luas pada pasien diberikan kotrimoksazol
2 x 2.5 ml. Langkah 6 mulai pemberian makananFormula khusus seperti F-
WHO 75 yang dianjurkan dan jadwal pemberian makanan harus disusun
sedemikian rupa agar dapat mencapai prinsip tersebut di atas. Berikan formula
dengan cangkir/gelas. Bila anak terlalu lemah, berikan dengan sendok / pipet.
Pada anak dengan selera makan baik dan tanpa edema, jadwal pemberian
makanan pada fase stabilisasi ini dapat diselesaikan dalam 2-3 hari saja (1 hari
untuk setiap tahap). Bila asupan makanan tidak mencapai dari 80 Kkal/kg
BB/hari, berikan sisa formula melalui pipa nasogastrik. Jangan beri makanan
lebih 100 Kkal/kgBB/hari pada fase stabilisasi ini.Pantau dan catat:Jumlah

35
yang diberikan dan sisanya, Muntah, Frekwensi buang air besar dan
konsistensi tinja, BB (harian). Langkah 7 fasilitasi tumbuh kejar, Langkah
8 Koreksi defisiensi mikronutrien Semua KEP berat menderita kekurangan
vitamin dan mineral. Walaupun anemia biasa dijumpai, jangan terburu-buru
memberikan preparat besi (Fe), tetapi tunggu sampai anak mau makan dan
berat badannya mulai naik (biasanya setelah minggu ke-2). Pemberian besi
pada masa awal dapat memperburuk keadaan infeksinya. Berikan setiap hari
Asam folat 1 mg/hari (5 mg pada hari pertama) diberikan pada pasien
ini.Vitamin A oral pada hari I , Bila ada tanda / gejala defisiensi vitamin A,
berikan vitamin dosis terapi pada pasien ini diberikan vitamin A dengan dosis
terapi karena didapatkan tanda tanda kekurangan vitamin A yaitu dengan
xerofthalmia. Langkah 9 Berikan stimulasi sensorik dan dukungan
emosional. Langkah 10 tindak lanjut dirumah Bila gejala klinis sudah
tidak ada dan BB anak sudah mencapai 80% BB/U, dapat dikatakan anak
sembuh dan pada saat ini pasien BB/U baru mencapai 52,8 %.

36