Soal Anak&maternitas

SOAL UJIKOM KEPERAWATAN ANAK&MATERNITAS
Seorang perempuan (28 tahun) status obstetri G2P1A0, usia kehamilan 38 minggu datang
ke IGD mengeluh mulas dan sudah keluar lendir bercampur darah. Hasil pemeriksaan:
pasien sudah mengalami pembukaan 3cm dengan presentasi kepala di bawah. Tekanan
darah 120/75 mmHg, frekuensi nadi 87x/menit, suhu 36,5 C dan frekuensi napas 21x/menit.
Pada kasus ini, pasien berada pada tahapan persalinan?
a. Kala 1 fase laten
b. Kala 1 fase aktif
c. Kala 2
d. Kala 3
e. Kala 4
Jawaban yang benar : a
Pembahasan :
DS : Pasien mengeluh mulas dan sudah keluar lendir bercampur darah
DO : hamil G2P1A0 38 minggu, Tekanan darah 120/75 mmHg, frekuensi nadi 87 x/menit,
suhu 36.5 C dan frekuensi napas 21x/menit. Pasien sudah mengalami pembukaan 3 cm
dengan presentasi kepala bayi di bawah.
Tanda-tanda ini menunjukkan adanya tanda persalinan (Sumarah, 2008 )
1) Fase laten (8 jam) : pembukaan 0 cm sampai pembukaan 3 cm.
2) Fase aktif (7 jam) : pembukaan serviks 3 cm sampai pembukaan 10
cm.
Fase aktif di bagi menjadi 3 fase yaitu:
a) Fase akselerasi : pembukaan 3 cm menjadi 4 cm,berlangsung 2 jam.
b) Fase dilatasi maksimal : pembukaan berlangsung sangat cepat dari pembukaan 4cm
menjadi 9 cm, berlangsung 2 jam.
c) Fase deselerasi : pembukaan menjadi lambat 9 cm menjadi 10 cm, berlangsung 2 jam.
Tinjauan opsi lainnya :

Opsi “Kala 1 Fase Aktif” (tidak tepat), karena pada data menunjukkan pembukaan serviks
masih 3 cm. Fase laten pembukaan serviks < 3cm sedangkan pada fase aktif pembukaan
serviks > 3 cm.
Opsi “Kala 2” (tidak tepat), kala 2 ini merupakan kala bayi dilahirkan. Pada data kasus
tidak ada yang menunjukkan bayi sudah dilahirkan
Opsi “ Kala 3” (tidak tepat), kala 3 ini dimulai ketika plasenta dilahirkan dan pada data
tidak ada yang menunjukkan tanda tersebut.
Opsi “ Kala 4” (tidak tepat), kala ini merupakan kala yang dimulai 2 jam post partum.
Seorang perempuan (19 tahun) status obstetri G1P0A0 datang ke puskesmas dengan
keluhan keluar flek dan nyeri pada ari-ari. Pasien mengatakan tidak pernah melakukan
ANC di pelayanan kesehatan dan tidak tahu usia kehamilannya. Tekanan darah 120/80
mmHg, frekuensi nadi 85x/menit, frekuensi napas 21x/menit dan suhu 36,8 C.
Apakah tindakan yang harus dilakukan perawat?
a. Melakukan pemeriksaan leopold I
b. Menghitung usia kehamilan
c. Melakukan pemeriksaan VT
d. Melakukan pemeriksaan Leopold 1-4
e. Melakukan USG
Jawaban yang benar : d
Pembahasan :
DS : Pasien mengeluh keluar flek, nyeri pada ari-ari. Pasien mengatakan tidak pernah
melakukan ANC di pelayanan kesehatan dan tidak tahu usia kehamilannya.
DO : Status obstetri G1P0A0 , Tekanan darah 120/80 mmHg, frekuensi nadi 85 x/menit,
frekuensi napas 21x/menit dan suhu 36,8 C.
Berdasarkan data yang ada, kita harus melakukan pemeriksaan keseluruhan mulai dari
leopold 1-4 karena pasien tidak pernah melakukan pemeriksaan kehamilan sebelumnya.
Opsi “Melakukan pemeriksaan leopold I” (tidak tepat). Pada data, pasien mengatakan tidak
pernah melakukan pemeriksaan ANC, namun tidak hanya leopold 1 yang akan diperiksa,
melainkan keseluruhannya.
Opsi “Menghitung Usia Kehamilan” (kurang tepat), untuk menentukan usia kehamilan, dari
pemeriksaan leopold kita dapat mengetahui usia kehamilan pasien.
Opsi “Melakukan pemeriksaan VT” (tidak tepat), pemeriksaan dalam (vaginal toucher)
dilakukan apabila sudah ada tanda-tanda persalinan, jika belum ada tanda-tanda persalinan
petugas tidak boleh melakukan VT karena dapat menimbulkan kontraksi pada kehamilan
pasien
Opsi “Melakukan USG” (tidak tepat), USG merupakan pemeriksaan penunjang untuk
melihat perkembangan janin didalam perut ibu.
Seorang ibu hamil (29 tahun) status obstetri G2P1A0H1 usia kehamilan 40 minggu. Pasien
mengeluh mulas dan nyeri yang menjalar ke ari-ari, skala nyeri 8 dan terdapat pengeluaran
lendir bercampur darah. Hasil pengkajian: tekanan darah 130/80 mmHg, frekuensi nadi
100x/menit, frekuensi napas 24x/menit. Pembukaan serviks 7cm, kontraksi muncul 3 kali
dalam 10 menit.
Apakah diagnosis keperawatan yang tepat?
a. Nyeri Akut
b. Nyeri Kronis
c. Nyeri Melahirkan
d. Kekurangan volume cairan
e. Risiko cedera pada janin
Jawaban yang benar : c
Pembahasan :
Nyeri persalinan adalah Nyeri yang timbul disebabkan oleh meregangnya uterus dan
terjadinya pendataran dan dilatasi serviks.
Pada kasus di atas pasien mengalami tanda-tanda persalinan dimana nyeri yang dirasakan
oleh pasien terjadi karena adanya pembukaan serviks.
DS : Pasien mengeluh mulas dan nyeri yang menjalar ke ari-ari dengan skala 8 serta
terdapat pengeluaran lendir bercampur darah
DO : status obstetri G2P1A0H1, usia kehamilan 40 minggu, tekanan darah 130/80 mmHg,
frekuensi nadi 100x/menit, frekuensi napas 24x/menit. Pembukaan serviks 7cm, kontraksi
muncul 3 kali dalam 10 menit.
Opsi nyeri akut ( tidak tepat), Nyeri akut merupakan Pengalaman emosional dan sensori
yang tidak menyenangkan yang muncul dari kerusakan jaringan secara aktual dan potensial
atau menunjukkan adanya kerusakan (SDKI, 2017). Pada data yang ada, nyeri yang
dirasakan oleh pasien diakibatkan oleh persalinan. Sehingga diagnosis yang tepat adalah
Nyeri Persalinan.
Opsi Nyeri Kronis (tidak tepat), pengalaman sensorik dan emosional yang tidak
menyenangkan terkait dengan kerusakan jaringan baik secara aktual atau potensial,atau
yang digambarkan dalam pengertian kerusakan yang terjadi secara tiba-tiba atau dengan
waktu yang lama dengan intensitas ringan sampai berat, konstan atau berulang tanpa
diantisipasi atau diprediksi dan durasi lebih dari tiga (> 3 bulan) (SDKI, 2017). Pada kasus
di atas tidak ada data yang menunjukkan pasien mengalami nyeri dalam waktu >3 bulan.
Opsi Kekurangan volume cairan (tidak tepat), Kekurangan volume cairan adalah Keadaan
individu yang mengalami penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan atau intrasel.
Diagnosis ini merujuk ke dehidrasi yang merupakan kehilangan cairan saja tanpa
perubahan dalam natrium. Pada kasus ini, pasien tidak ada menunjukkan tanda adanya
kekurangan volume cairan
Opsi risiko cedera pada janin (tidak tepat), risiko cedera pada janin adalah berisiko
mengalami bahaya atau kerusakan fisik pada janin selama proses kehamilan dan persalinan
(SDKI, 2017).Pada data tidak ada data yang menunjukkan risiko terjadinya cedera pada
janin.
Soal 99
Seorang perempuan (39 tahun) G5P3A1H3 usia kehamilan 28 minggu memeriksakan
kehamilannya ke Puskesmas. Hasil pengkajian: Pasien terpeleset di kamar mandi tetapi
tidak ada tanda-tanda perdarahan namun perutnya terasa nyeri, tekanan darah 125/70
mmHg dan frekuensi nadi 90x/menit. Pasien tampak sering memegang perutnya dan takut
terjadi sesuatu pada janinnya.
Apakah masalah keperawatan yang tepat pada pasien?
a. Kecemasan
b. Risiko cedera pada Ibu
c. Risiko Perdarahan
d. Risiko cedera pada janin
e. Nyeri Akut
Jawaban yang benar: d
Pembahasan :
Opsi D (Tepat) risiko cedera pada janin merupakan suatu kondisi yang berisiko mengalami
bahaya atau kerusakan fisik pada janin selama proses kehamilan dan persalinan (SDKI,
2017).
Pada kasus, pasien sangat berisiko mengalami terjadinya cedera pada janin dimana terdapat
faktor risiko berupa : pasien hamil yang sudah berusia 39 tahun dan memiliki riwayat
terpeleset dikamar mandi.
DS : Pasien mengatakan ia terpeleset dikamar mandi, tidak ada tanda-tanda perdarahan
tetapi pasien mengatakan perutnya terasa nyeri.
DO : Usia kehamilan 28 minggu, tekanan darah 125/70 mmHg, frekuensi nadi 90
kali/menit. Pasien sering memegang perutnya. Tinjauan Opsi lain :
Option A (Tidak tepat). Kecemasan merupakan perasaan tidak nyaman atau kekhawatiran
yang samar yang disertai respons autonom (sumber tidak spesifik atau tidak diketahui oleh
individu) (SDKI, 2017). Pada kasus, data tidak mencukupi untuk diangkatkan diagnosis
kecemasan.
Option B (Tidak tepat) Risiko cedera pada ibu adalah dimana ibu berisiko mengalami
bahaya atau kerusakan fisik pada ibu selama masa kehamilan sampai dengan proses
kelahiran (SDKI, 2017). Pada kasus, tidak ada data yang menggambarkan keadaan ibu yang
cedera akibat terpeleset
Option C (Kurang Tepat) risiko perdarahan adalah berisiko mengalami kehilangan darah
baik internal (terjadi didalam tubuh) maupun eksternal (terjadi hingga keluar tubuh). Pada
kasus di atas, pasien mengatakan tidak ada tanda-tanda yang berisiko mengalami
perdarahan.
Option E (Tidak tepat) Nyeri akut merupakan Pengalaman emosional dan sensori yang
tidak menyenangkan yang muncul dari kerusakan jaringan secara aktual dan potensial atau
menunjukkan adanya kerusakan (SDKI, 2017).Pada kasus, data nyeri yang dialami pasien
tidak lengkap sehingga diagnosis nyeri akut belum tepat ditegakkan.
Seorang perempuan (27 tahun) post partum spontan hari ke-2. Hasil pengkajian: pasien
mengeluh payudara nyeri dan bayinya rewel. Payudara teraba keras, puting menonjol dan
ASI sudah keluar. Ibu tampak kesulitan menyusui dan bayi kesulitan menghisap. Hanya
puting saja yang masuk ke dalam mulut bayi.
a. Ketidakefektifan pemberian ASI
b. Gangguan pemberian ASI
c. Ketidakcukupan ASI
d. Diskontinuitas pemberian ASI
e. Ketidakefektifan pola menyusui
Pembahasan :
Jawaban Tepat : A. “Ketidakefektifan pemberian ASI” (tepat) adalah ketidakpuasan atau
kesulitan ibu, bayi, atau anak menjalani proses pemberian ASI. Pada kasus, data yang ada;
bayi mengalami kesulitan menghisap payudara ibu karena posisi menyusui yang salah,
sehingga bayi sulit menghisap payudara ibu padahal ASI ibu sudah ada.
DS : Pasien mengeluh payudaranya nyeri, dan bayi nya rewel.
DO : payudara keras, puting menonjol, dan ASI sudah keluar. Saat menyusui ibu kesulitan
dan bayi mengalami kesulitan untuk menghisap payudara, hanya puting saja yang masuk ke
dalam mulut bayi.
Tinjauan Opsi lain:
Option B (Kurang tepat) Gangguan pemberian ASI adalah terhentinya kontinuitas
penyediaan ASI pada bayi atau anak langsung dari payudara ibu, yang mungkin bisa
memberikan dampak bahaya pada status nutrisi bayi atau anak.
Option C (Tidak Tepat) Ketidakcukupan ASI didefinisikan sebagai suatu keadaan dimana
produksi Air Susu Ibu yang masih rendah. Pada kasus, data yang ada tidak menunjukkan
bahwa produksi ASI rendah.
Option D (Tidak tepat) diskontinuitas pemberian ASI didefinisikan sebagai berhentinya

kontinuitas pemberian ASI pada bayi atau anak langsung dari payudara, yang dapat
mengganggu keberhasilan menyusui dan atau status nutrisi bayi/anak.
Option E (Tidak tepat) Ketidakefektifan pola menyusui adalah Terganggunya kemampuan

bayi untuk mengisap atau respons mengisap dan menelan yang menyebabkan tidak
adekuatnya nutrisi oral untuk kebutuhan metabolisme. Pada kasus tidak data yang
menggambarkan terganggunya kemampuan bayi menelan.
Seorang perempuan (29 tahun) post partum spontan hari ke 2. Hasil pengkajian: pasien
mengeluh payudara nyeri, dan bayi tampak rewel. Payudara teraba keras, puting menonjol,
dan ASI keluar bercampur darah. Pasien mengatakan cemas dengan keadaannya saat ini
dan takut kalau bayinya tidak bisa ASI eksklusif.
a. Ketidakefektifan Pemberian ASI
b. Gangguan Pemberian ASI
c. Ketidakcukupan ASI
d. Kesiapan untuk meningkatkan pemberian ASI
e. Ketidakefektifan pola menyusui
Jawaban yang benar : b
Pembahasan :
B “Gangguan pemberian ASI” adalah terhentinya kontinuitas penyediaan ASI pada bayi
atau anak langsung dari payudara ibu, yang mungkin bisa memberikan dampak bahaya
pada status nutrisi bayi atau anak. Pada data ASI ibu yang keluar bercampur darah sehingga
tidak dapat diberikan kepada bayinya.
DS : Pasien mengeluh payudaranya nyeri, keluar darah dari payudara dan bayi rewel.
Pasien mengatakan cemas dengan keadaannya saat ini, ia takut kalau bayinya tidak bisa
ASI eksklusif.
DO : Payudara keras, puting menonjol, dan ASI keluar bercampur darah.
Tinjauan opsi lain :

Opsi A (Kurang tepat) Ketidakefektifan pemberian ASI adalah ketidakpuasan atau
kesulitan ibu, bayi, atau anak menjalani proses pemberian ASI. Dari data yang ada
penyebab ASI tidak bisa diberikan karena ASI yang keluar bercampur dengan darah.
Opsi C (Tidak Tepat) Ketidakcukupan ASI keadaan dimana produksi Air Susu Ibu yang
masih rendah. Pada kasus, data yang ada tidak menunjukkan bahwa produksi ASI rendah,
tetapi ada abnormalitas pada pengeluaran asi.
Opsi D (Tidak tepat) Kesiapan untuk meningkatkan pemberian ASI adalah Pola pemberian
susu untuk bayi atau anak, langsung dari payudara, yang mungkin dapat diperkuat, pada
kasus ASI yang dikeluarkan ibu bercampur darah sehingga tidak bisa diberikan ke bayi nya.
Opsi E (Tidak tepat) Ketidakefektifan pola menyusui adalah Terganggunya kemampuan

bayi untuk mengisap atau respons mengisap dan menelan yang menyebabkan tidak
adekuatnya nutrisi oral untuk kebutuhan metabolisme. Pada kasus tidak data yang
menggambarkan terganggunya kemampuan bayi menelan.
Seorang perempuan (27 tahun) di ruang bersalin dalam keadaan inpartu, saat ini pasien
telah melewati kala 3, plasenta lahir tidak lengkap, pasien mengeluh nyeri pada ari-ari,
kontraksi uterus lembek, keluar darah yang bergumpal. Tekanan darah 110/80 mmHg,
frekuensi nadi 80x/menit, volume darah yang keluar ± 450cc.
a. Risiko cedera pada ibu
b. Risiko Perdarahan
c. Perfusi perifer tidak efektif
d. Hipovolemia
e. Risiko Syok
Jawaban yang benar : e
Pembahasan :
Jawaban Tepat : e. Risiko syok, yang didefinisikan sebagai berisiko mengalami
ketidakcukupan aliran darah ke jaringan tubuh, yang dapat mengakibatkan disfungsi seluler
yang mengancam jiwa, dengan factor risiko; perdarahan. Pada kasus dijelaskan bahwa
pasien mengalami perdarahan dengan volume ± 450cc, kontraksi uterus yang lembek. Hal
ini dapat menyebabkan terjadinya syok pada pasien jika dilakukan penanganan dengan
tepat.
DS : Pasien mengeluh nyeri pada ari-ari, keluar darah yang bergumpal

DO : Pasien inpartu telah melewati kala 3, plasenta lahir tidak lengkap, Hasil pemeriksaan
tekanan darah 110/80 mmHg, nadi 80x/menit, napas 21 x/menit dan suhu 36.9c, jumlah
darah yang keluar ± 450cc, dan kontraksi uterus lembek.
Opsi “Risiko cedera pada ibu” (tidak tepat) dimana ibu berisiko mengalami bahaya atau
kerusakan fisik pada ibu selama masa kehamilan sampai dengan proses kelahiran (SDKI,
2016). Pada kasus data yang ada tidak mencukupi untuk menegakkan diagnosis risiko
cedera.
Opsi “Risiko Perdarahan” (tidak tepat), risiko perdarahan adalah berisiko mengalami
kehilangan darah baik internal (terjadi didalam tubuh) maupun eksternal (terjadi hingga
keluar tubuh. Pada kasus di atas pasien telah mengalami pendarahan aktif akibat kontraksi
uterus yang tidak adekut ditandai dengan uterus yang lembek.
Opsi “Perfusi perifer tidak efektif” (tidak tepat), karena merupakan

Pengurangan/penurunan konsentrasi dalam sirkulasi darah ke perifer yang bisa
menyebabkan gangguan kesehatan/membahayakan kesehatan. diagnosis ini tidak tepat
karena belum ada data spesifik lainnya terkait perfusi jaringan
Opsi “ Hipovolemia” (tidak tepat) karena merupakan Keadaan individu yang mengalami
penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan atau intrasel. Diagnosis ini merujuk ke
dehidrasi yang merupakan kehilangan cairan saja tanpa perubahan dalam natrium.
diagnosis ini tidak tepat karena belum ada data spesifik lainnya terkait hipovolemia
Seorang perempuan (35 tahun) usia kehamilan 37-38 minggu datang ke UGD dengan
keluhan mual, sakit kepala dan berat pada tengkuk, dan kaki bengkak. Tekanan darah
170/100mmHg, frekuensi nadi 110x/menit, napas 23 x/menit, suhu 36,8c, dan tampak
edema pada tungkai bawah.
Apakah tindakan kolaborasi yang tepat pada kasus?
a. Mempertahankan tirah baring
b. Memenuhi kebutuhan nutrisi
c. Memberikan cairan infus NaCl/RL
d. Memberikan drip oksitosin
e. Memberikan obat MgSO4
Pembahasan :
DS : Pasien mengeluh mual, sakit kepala dan berat pada tengkuk
DO : usia kehamilan 37-38 minggu datang ke UGD. Tekanan darah 170/100mmHg,

frekuensi nadi 110x/menit, napas 23 x/menit, suhu 36,8c, dan tampak edema pada tungkai
bawah.
Pada kasus di atas yang diminta adalah aktivitas kolaborasi yang dilakukan oleh perawat
dengan dokter untuk intervensi selanjutnya yang akan diberikan. Pada pasien dengan
preeklamsi. Penanganan utama pada pasien preeklampsia adalah dengan memberikan
MgSO4, Berdasarkan buku Pedoman Diagnosis dan Terapi RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro
Klaten Tahun 2007, antikejang yang digunakan adalah MgSO4 yaitu dengan pemberian
dosis awal 8 gram IM (4 gram bokong kanan dan 4 gram bokong kiri) dengan dosis
lanjutan setiap 6 jam diberikan 4 gram (Anonim, 2007).
Tinjauan opsi lain
Opsi jawaban “mempertahankan tirah baring” tidak tepat, tindakan ini merupakan tindakan
mandiri yang bisa dilakukan oleh perawat, bukanlah tindakan kolaborasi keperawatan.
Opsi jawaban “ memenuhi kebutuhan nutrisi” tidak tepat. Tindakan ini merupakan tindakan
mandiri keparawatan dan pasien tidak memiliki indikasi atau masalah dalam kebutuhan
nutrisinya.
Opsi jawaban “ memberikan cairan infus Nacl/RL” tidak tepat. Pasien tidak memiliki
masalah dalam kebutuhan cairan sehingga pemberian cairan infus Nacl/RL tidak
dibutuhkan.
Opsi jawaban “ memberikan drip oksitosin” kurang tepat. Pemberian drip oksitosin
merupakan tindakan kolaborasi yang bisa dilakukan oleh perawat, namun dalam kasus ini
pemberian oksitosin tidak tepat, karena pasien mengalami masalah preeklampsi. Drip
oksitosin berfungsi untuk memicu atau memperkuat kontraksi pada otot rahin dan
digunakan untuk merangsang (menginduksi0 persalinan dan menghentikan perdarahan
setelah persalinan. Tinakan ini ditak bisa mengatasi masalah preeklampsi yang diderita
pasien.
Seorang perempuan (28 tahun) G2P1A0 usia kehamilan 38 minggu datang ke IGD
mengeluh mulas dan sudah keluar lendir serta darah. Hasil pemeriksaan: pembukaan 3 cm
dengan presentasi kepala di bawah. Pasien mengatakan nyeri pada saat kontraksi. DJJ
140x/menit.
Apakah tindakan keperawatan yang tepat pada kasus?
a. Berkolaborasi pemberian analgetik
b. Menyiapkan partus set
c. Memantau kontraksi uterus
d. Memimpin meneran
e. Mengajarkan manajemen nyeri
Pembahasan :
DS : Pasien mengeluh mulas dan sudah keluar lendir darah, Pasien mengatakan nyeri pada
saat kontraksi.
DO : Status obstetri G2P1A0 usia 38 minggu, . Hasil pemeriksaan pasien sudah bukaan
3cm dengan presentasi kepala dibawah. DJJ 140x/menit.
Berdasarkan kasus di atas diagnosis keperawatan yang tepat adalah nyeri melahirkan, yang
didefinisikan sebagai pengalam sensorik atau emosional yang bervariasi dari
menyenangkan sampai tidak menyenangkan yang berhubungan dengan persalinan (SDKI,
2016).
Tindakan yang tepat dilakukan pada pasien dengan kasus di atas adalah mengajarkan
manajemen nyeri, misalnya dengan mengajarkan teknik napas dalam dan mengajarkan cara
mengatur napas saat kontraksi, karena pasien masih pembukaan 3cm DJJ masih dalam
rentang normal.
Tinjauan Opsi Lain :
Opsi A : Berkolaborasi Pemberian Analgetik (tidak tepat), karena nyeri yang dialami pasien
disebabkan karena kontraksi yang dialami. Sehingga tidak dibutuhkan pemberian terapi
analgetik.
Opsi B : Menyiapkan partus set (tidak tepat), ini bisa saja dilakukan, namun bukan tindakan
utama untuk mengatasi masalah pasien saat ini.
Opsi C : Memantau kontraksi uterus (tidak tepat) pada kondisi pasien di atas masih dalam
fase laten dan kontraksi yang terjadi pada bukaan 3 belum terlalu sering.
Opsi D : Memimpin meneran (tidak tepat), karena pasien masih berada pada fase laten .
Seorang perempuan (28 tahun) status obstetri G2P1A0H1 usia kehamilan 40 minggu.
Pasien direncanakan SC atas indikasi bayi letak lintang. Hasil pengkajian: tekanan darah
120/80 mmHg, frekuensi nadi 100x/menit, frekuensi napas 24x/menit. Pasien merasa
cemas, takut, tampak tegang dan keringat dingin karena belum pernah menjalani operasi.
a. Mengajarkan teknik napas dalam
b. Menjelaskan prosedur tindakan operasi yang akan dijalani
c. Mengajarkan teknik distraksi
d. Mengajarkan senam hamil
e. Menganjurkan untuk melakukan yoga
Pembahasan :
DS : pasien mengatakan cemas dan takut untuk operasi karena belum pernah menjalani
sebelumnya, pasien tampak tegang dan keringat dingin.
DO: pemeriksaan fisik tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 100 kali/menit, frekuensi napas
24 kali/menit.
Berdasarkan kasus, diagnosis keperawatan yang tepat adalah Kecemasan, yang
didefinisikan sebagai perasaan tidak nyaman atau kekhawatiran yang samar yang disertai
respons autonom (sumber tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu). Pada kasus di
atas pasien dengan kecemasan akan menjalani tindakan operasi untuk pertama kalinya.
Tindakan yang tepat dilakukan perawat utama sekali adalah menjelaskan terlebih dahulu
tindakan operasi yang akan dijalani pasien.
Jawaban Tidak Tepat :
Option A (kurang tepat) sebelum mengajarkan teknik napas dalam perawat terlebih dahulu
harus menjelas prosedur yang akan dijalani pasien
Option C ( Kurang Tepat) teknik distraksi merupakan intervensi lanjutan pada pasien
kecemasan akan menjalani tindakan operasi.
Option D (Tidak Tepat) senam hamil merupakan suatu bentuk latihan guna memperkuat
dan mempertahankan elastisitas dinding perut dan otot-otot dasar panggul.
Option E (Tidak Tepat) yoga adalah suatu olahraga yang dilakukan dengan memusatkan
seluruh pikiran agar bisa mengendalikan panca indera.
Soal 106
Seorang perempuan (21 tahun) dirawat di RS dengan post sectio caesarea hari ke-4. Hasil
pengkajian: payudara tampak bengkak, teraba keras dan terasa nyeri. Jumlah ASI keluar
sedikit namun pasien sudah menyusui bayinya.
a. Kompres dingin
b. Masase payudara
c. Mengajarkan teknik distraksi
d. Kompres hangat
e. Mengajarkan relaksasi
Pembahasan :
DS : Pasien mengeluh payudara terasa nyeri.
DO : payudara tampak bengkak, teraba keras. Jumlah ASI keluar sedikit namun pasien
sudah menyusui bayinya
Pada kasus ini, payudara pasien bengkak karena ASI yang tidak keluar, sehingga pasien
merasakan nyeri dan salah satu intervensi yang dapat dilakukan adalah dengan memberikan
kompres hangat pada payudara. Stimulasi kulit dengan teknik kompres hangat dilakukan
untuk merangsang serat syaraf yang menutup gerbang sehingga transmisi impuls nyeri ke
medula spinalis dan otak dapat dihambat (Potter & Perry, 2005).J1032

Opsi A : Kompres Dingin (kurang tepat) karena Untuk stimulasi dengan kompres dingin
mempunyai efek analgesik dengan memperlambat kecepatan hantaran syaraf sehingga
impuls nyeri yang mencapai otak lebih sedikit (Potter & Perry, 2005).
Opsi B : Masase paydara (tidak tepat) karena nyeri yang terjadi adalah akibat dari
penumpukan ASI yang terbendung di payudara yang tidak bisa dikeluarkan. Apabila di
masase pasien akan merasa lebih nyeri lagi.
Opsi C : Mengajarkan teknik distraksi (tidak tepat) karena teknik distraksi hanya
mengurangi nyeri tanpa memberikan tindakan pada payudara pasien yang bengkak.
Opsi E : Mengajarkan relaksasi (tidak tepat) karena teknik ini hanya mengurangi nyeri
tanpa memberikan tindakan pada payudara pasien yang bengkak.
Seorang perempuan (24 tahun) G1P0A0 gravid 8-9 minggu dibawa ke IGD setelah
terpeleset di kamar mandi. Hasil pengkajian: keluar darah pervaginam dengan jumlah lebih
kurang 1 liter, pasien mengeluh nyeri pada ari-ari, pasien tampak lemah dan pucat. Tekanan
darah 90/50 mmHg, frekuensi nadi 60x/menit.
Apakah tindakan utama yang tepat dilakukan?
a. Lakukan transfusi darah
b. Lakukan resusitasi cairan
c. Lakukan pemeriksaan laboratorium
d. Melakukan balance cairan
e. Mengajarkan manajemen nyeri
Pembahasan :
DS : Pasien mengeluh keluar darah pervaginam dan terasa nyeri pada ari-ari.
DO : Hasil pengkajian: pasien terpeleset di kamar mandi, Tekanan darah 90/50 mmHg,
frekuensi nadi 60x/menit. Jumlah darah yang keluar lebih kurang 1 liter, Pasien tampak
pucat, usia kehamilan 8-9 minggu
Diagnosa Keperawatan : Risiko Syok

Pada kasus ini, karena pasien banyak kehilang cairan, jadi hal pertama yang dapat
dilakukan adalah dengan melakukan resusitasi cairan untuk mengganti cairan tubuh pasien
yang ikut hilang akibat perdarahan.

Opsi A : Lakukan transfusi darah (tidak tepat) karena ini membutuhan waktu yang cukup
lama untuk dilakukan karena pasien harus dilakukan crossmatch terlebih dahulu.
Opsi C :Lakukan pemeriksaan laboratorium (tidak tepat) karena tindakan yang dilakukan
pertama kali pada pasien syok adalah penggantian cairannya terlebih dahulu.
Opsi D : Melakukan balance cairan (tidak tepat) hal ini dilakukan setelah syok pasien
tertangani.
Opsi E : Mengajarkan manajemen nyeri (tidak tepat) karena mengajarkan manajemen nyeri
bukan merupakan prioritas utama pada pasien
Seorang perempuan (28 tahun) G2P1A0H1 usia kehamilan 39 minggu dibawa ke klinik
dengan keluhan mulas dan kontraksi yang sangat kuat. Hasil pengkajian: tekanan darah
120/80 mmHg, frekuensi nadi 89x/menit, frekuensi napas 23x/menit. Pasien pembukaan 10
cm, kontraksi 4x/10 menit selama 45 detik, dan ketuban belum pecah.
Apakah tindakan selanjutnya yang dilakukan perawat?
a. Periksa DJJ
b. Injeksi oksitosin
c. Masase uterus
d. Memimpin meneran
e. Melakukan amniotomi
Pembahasan :
DS : Pasien mengeluh mulas dan kontraksi yang sangat kuat
DO : tekanan darah 120/80 mmHg, frekuensi nadi 89x/menit, frekuensi napas 23x/menit.
Hasil pemeriksaan dalam bukaan 10cm, kontraksi 4x dalam 10 menit selama 45 detik.
Ketuban belum pecah.
Tindakan selanjutnya yang dilakukan adalah melakukan amniotomi, pada kasus pasien
sudah bukaan lengkap, kontraksi juga sudah sering dan ketuban belum pecah sehingga kita
harus melakukan amniotomi.
Tinjauan Opsi lain :
Opsi A: pemeriksaan DJJ dilakukan setelah kontraksi/saat relaksasi uterus untuk
memastikan bahwa DJJ dalam batas normal. Pemeriksaan ini berada pada kala 1 fase aktif
Opsi B (Tidak tepat) injeksi oksitosin dilakukan 1 menit setelah bayi lahir, oksitosin yang
disuntikkan 10 unit IM, tindakan ini berada pada kala 2
Option C (Tidak Tepat) Masase Uterus dilakukan segera setelah plasenta dan selaput
ketuban lahir, letakkan telapak tangan di fundus dan lakukan masase dengan gerakan
melingkar dengan lembut hingga uterus berkontraksi (fundus teraba keras). Tindakan ini
dilakukan pada kala 3
Option D (Kurang tepat) sebelum memimpin meneran dilakukan apabila bukaan sudah
lengkap dengan ketuban sudah pecah dan ibu ada keinginan meneran. Hal ini dilakukan
pada kala 1
Soal 109
Seorang perempuan (25 tahun) G2P1A0 usia kehamilan 39 minggu datang ke UGD dengan
keluhan nyeri menjalar ke ari-ari dan keluar lendir bercampur darah. Hasil pengkajian:
tekanan darah 120/80 mmHg, frekuensi nadi 90x/menit, frekuensi napas 23x/menit. Pasien
pembukaan 8 cm, ketuban belum pecah. Kontraksi 2x dalam 10 menit selama 30 detik.
Apakah tindakan selanjutnya yang dilakukan perawat?
a. Periksa DJJ
b. Injeksi oksitosin
c. Masase uterus
d. Memimpin meneran
e. Melakukan amniotomi
Pembahasan :
Jawaban Tepat :
Option A (Tepat) pemeriksaan DJJ dilakukan setelah kontraksi/saat relaksasi uterus untuk
memastikan bahwa DJJ dalam batas normal.
Dari hasil pemeriksaan diketahui bahwa pasien berada pada Kala I, pemeriksaan fisik
didapatkan tekanan darah 120/80 mmHg, Nadi 90 kali/menit, napas 23 kali /menit.
Pembukaan 8cm. Ketuban belum pecah. Kontraksi 2 kali dalam 10 menit selama 30 detik.
Jawaban Tidak Tepat :
Option B (Tidak tepat) injeksi oksitosin dilakukan 1 menit setelah bayi lahir, oksitosin yang
disuntikkan 10 unit IM. Tindakan ini dilakukan pada kala 2
Option C (Tidak Tepat) Masase Uterus dilakukan segera setelah plasenta dan selaput
ketuban lahir, letakkan telapak tangan di fundus dan lakukan masase dengan gerakan
melingkar dengan lembut hingga uterus berkontraksi (fundus teraba keras), Tindakan ini
dilakukan pada kala 3
Option D (Kurang tepat) sebelum memimpin meneran dilakukan apabila bukaan sudah
lengkap dengan ketuban sudah pecah dan ibu ada keinginan meneran, Hal ini dilakukan
pada kala 1
Option E (Tidak tepat) Amniotomi dilakukan apabila pada saat pemeriksaan dalam bukaan
sudah lengkap dan selaput ketuban belum pecah, Aminotomi dilakukan pada kala 1
Seorang perempuan (23 tahun) G1P0A0 gravid 8-9 minggu dibawa ke IGD dengan keluhan
keluar darah pervaginam dengan jumlah ± 800 cc dan terasa nyeri pada ari-ari. Tekanan
darah 85/50 mmHg, frekuensi nadi 60x/menit. Pasien tampak pucat dan perawat telah
melakukan resusitasi cairan.
Apakah kriteria hasil tindakan perawat tersebut?
a. Syok tidak terjadi
b. Perdarahan berhenti
c. Tanda vital stabil
d. Nyeri berkurang
e. Perdarahan berkurang
Jawaban yang benar :
Jawaban Tepat : A. Syok tidak terjadi
DS : Pasien mengatakan keluar darah pervaginam. darah yang keluar berbongkah dan
terasa nyeri pada ari-ari.
DO : Hasil pengkajian: Tekanan darah 85/50 mmHg, frekuensi nadi 60x/menit. jumlah
darah yang keluar ± 800 cc. Pasien tampak pucat dan perawat telah melakukan resusitasi
cairan
Hasil yang diharapkan setelah dilakukan resusitasi cairan adalah supaya tidak terjadi syok
hipovolemik pada pasien karena kehilangan darah yang sangat banyak.
Opsi B : Perdarahan berhenti (tidak tepat) pada kasus perawat telah selesai melakukan
resusitasi cairan dan sebelumnya telah melakukan penghentian perdarahan. Pada soal yang
diminta adalah hasil yang diharapkan dari tindakan resusitasi cairan yang dilakukan oleh
perawat.
Opsi C : Tanda vital stabil (tidak tepat) hal ini kita harapkan selama pasien mengalami
perdarahan hebat dan saat resusitasi cairan berjalan.
Opsi D : Nyeri Berkurang (tidak tepat) mengurangi nyeri bukanlah tindakan prioritas
karena ada hal yang lebih mengancam jiwa pasien, dan Pada soal yang diminta adalah hasil
yang diharapkan dari tindakan resusitasi cairan yang dilakukan oleh perawat.
Opsi E : Perdarahan berkurang (tidak tepat) Pada soal yang diminta adalah hasil yang
diharapkan dari tindakan resusitasi cairan yang dilakukan oleh perawat.
Seorang perempuan (23 tahun) status obstetri P1A0, post-partum spontan hari ke-1, dan
direncanakan pulang nanti sore. Hasil pengkajian: tanda vital dalam batas normal, lochea
rubra ± 100 cc. Pasien masih mengeluh sedikit mulas pada perut bagian bawah.
Bagaimanakah kondisi uterus yang diharapkan pada pasien?
a. Uterus teraba lunak dan berisi cairan
b. Uterus teraba keras, berada tepat di umbilikus
c. Uterus teraba keras dan berada 3 jari di atas simfisis
d. Uterus tidak teraba dan kandung kemih distensi
e. Uterus teraba lunak, berada di bawah PX
Pembahasan :
Jawaban tepat B “Uterus teraba keras, berada tepat di umbilikus” yang menandakan
involusi berjalan dengan baik, kontraksi uterus baik. Uterus segera setelah melahirkan TFU
menjadi 2 cm dibawah umbilikus, dan setelah 12 jam akan kembali 1 cm di atas pusat dan
akan turun 1 cm setiap hari.
Ciri-ciri involusi yang abnormal antaranya : tidak secara progresif dalam pengembalian
ukuran uterus, uterus teraba lunak dan kontraksi buruk, sakit pada punggung/nyeri pada
pelvik yang persisten, perdarahan pervaginam yang abnormal.
Tinjauan opsi lain ;
Option A "Uterus teraba lunak dan berisi cairan" (Tidak tepat), uterus yang teraba lunak
merupakan alah satu tanda involusi yang abnormal.
Option C "Uterus teraba keras dan berada 3 jari di atas simfisis" (tidak tepat) proses
involusi uterus terlalu cepat. uterus segera setelah melahirkan TFU menjadi 2 cm dibawah
umbilikus, dan setelah 12 jam akan kembali 1 cm di atas pusat dan akan turun 1 cm setiap
hari.
Option D "Uterus tidak teraba dan kandung kemih distensi " (Tidak tepat) uterus akan tidak
teraba pada hari ke 10 setelah melahirkan.
Option E "Uterus teraba lunak, berada dibawah PX" (Tidak tepat) uterus yang lunak
merupakan ciri involusi yang abnormal.
Seorang perempuan (30 tahun) status obstetri G1P0A0 usia kehamilan 38-39 minggu
dibawa ke RS, keluarga mengatakan pasien kejang dan sebelumnya mengeluh pandangan
kabur, mual dan muntah, kaku kuduk dan bengkak pada tungkai. Tekanan darah
150/80mmHg, nadi 90x/menit, napas 23x/menit dan suhu 36,5 C. Hasil pemeriksaan
protein urin +2.
Apakah masalah medis yang terjadi pada pasien tersebut?
a. Pre Eklampsia
b. Hipertensi
c. Eklampsia
d. HEG
e. Ketuban Pecah Dini
Pembahasan :
DS : Keluarga mengatakan pasien kejang dan sebelumnya mengeluh pandangan kabur,
mual dan muntah, berat pada tengkuk dan edema pada tungkai.
DO : status obstetri G1P0A0 dengan usia kehamilan 38-39 minggu, Hasil pemeriksaan
Tekanan darah 150/80mmHg, nadi 90x/menit, napas 23 x/menit dan suhu 36,5c. Hasil
pemeriksaan protein urin +2.
Eklampsia merupakan keadaan dimana ditemukan serangan kejang tibatiba yang dapat
disusul dengan koma pada wanita hamil, persalinan atau masa nifas yang menunjukan
gejala preeklampsia sebelumnya. Kejang disini bersifat grand mal dan bukan diakibatkan
oleh kelainan neurologis.
Tinjauan Opsi lain :

Opsi Pre Eklampsia (tidak tepat): suatu kondisi yang langka yang terjadi ketika seorang
wanita memiliki tekanan darah tinggi dan kelebihan protein dalam urin. Pada kasus, pasien
sudah mengalami kejang dan memiliki tekanan darah tinggi sehingga opsi ini tidak tepat.
Opsi Hipertensi (tidak tepat): Hipertensi atau tekanan darah tinggi, adalah meningkatnya
tekanan darah atau kekuatan menekan darah pada dinding rongga di mana darah itu berada.
Tekanan Darah Tinggi (hipertensi) adalah suatu peningkatan tekanan darah di dalam arteri.
Pada kasus ini, pasien dengan keadaan hamil dan memiliki tekanan darah yang tinggi.
Opsi HEG (tidak tepat): Hiperemesis gravidarum adalah mual dan muntah di masa
kehamilan dengan frekuensi serta gejala yang jauh lebih parah daripada morning sickness,
pada kasus ini, pasien mengalami mual dan muntah yang disebabkan oleh tekanan darah
yang tinggi.
Opsi Ketuban Pecah Dini (tidak tepat): keluarnya air-air dari vagina setelah usia kehamilan
22 minggu. Ketuban dinyatakan pecah dini jika terjadi sebelum proses persalinan
berlangsung. Pecahnya selaput ketuban dapat terjadi pada kehamilan preterm maupun
aterm.
2. Seorang bayi baru lahir menangis kuat dengan spontan dan bernapas teratur. Pada saat
diberi stimulasi, bayi bersin dan menangis. Tampak tubuh bayi kemerahan, tangan dan
kaki kebiruan. Frekuensi jantung bayi 98x/menit. Gerakan bayi tampak cenderung sedikit
dan lemah.
Berdasarkan kasus, berapa skor APGAR bayi?
A. 5
B. 6
C. 7
D. 8
E. 9
Jawaban : c
Pembahasan :
"Penilaian APGAR Score :
1. Appearance atau warna kulit :

0 : jika kulit bayi biru pucat atau sianosis
1 : jika tubuh bayi berwarna merah muda atau kemerah-merahan sedangkan ekstremitas
(tangan dan kaki) berwarna biru pucat.
2 : jika seluruh tubuh bayi berwarna merah muda atau kemerahan.
2. Pulse atau denyut jantung :

0 : jika bunyi denyut jantung tidak ada atau tidak terdengar
1 : jika bunyi denyut jantung lemah dan kurang dari 100 x/menit
2 : jika denyut jantung bayi kuat dan lebih dari 100 x/menit
3. Gremace atau kepekaan refleks bayi

0 : jika bayi tidak berespons saat diberi stimulasi
1 : jika bayi meringis, merintih atau menangis lemah saat diberi stimulasi.
2 : jika bayi menangis kuat saat bayi diberi stimulasi
4. Activity atau tonus otot

0 : jika tidak ada gerakan
1 : jika gerakan bayi lemah dan sedikit.
2 : jika gerakan bayi kuat
5. Respiration atau pernapasan

0 : jika tidak ada pernapasan
1 : jika pernapasan bayi lemah dan tidak teratur.
2 : jika pernapasan bayi baik dan teratur
Klasifikasi Penilaian APGAR Score :

0 – 3 : Asfiksia berat
Pada kasus ini bayi memerlukan perawatan yang lebih intensif dan memerlukan alat bantu
penapasan agar tidak terjadi gagal napas atau henti napas.
4 – 6 : Asfiksia sedang
Pada kasus ini bayi hanya membutuhkan tindakan pertolongan ringan, seperti
membersihkan lendir yang menutupi jalan pernapasan bayi.
7 – 10 : Normal/vigorous baby
Pada keadaan ini bayi lahir dengan score APGAR normal, itu berarti bayi sehat.
Pada kasus didapatkan data :

- bayi menangis saat diberikan stimulasi (2)
- Tampak seluruh warna tubuh bayi merah, ekstremitas biru (1)
- Frekuensi jantung bayi 98x/menit (1)
- upaya bernapas bayi baik (2)
- Gerakan bayi tampak lemah dan sedikit (1)
TOTAL APGAR SCORE = 7 (Opsi C)"

3. Seorang bayi baru lahir sedang diperiksa oleh perawat. Bayi tidak berespons saat diberi
stimulasi taktil. Tampak tubuh bayi kemerahan, tangan dan kaki kebiruan. Nadi bayi teraba
lemah dengan frekuensi 101x/menit. Gerakan bayi tampak cenderung sedikit dan lemah dan
pernapasan kuat dan teratur.
Apakah klasifikasi skor APGAR bayi tersebut?
A. Gagal napas
B. Sianosis
C. Asfiksia berat
D. Asfiksia sedang
E. Asfiksia ringan
Jawaban : d
Pembahasan :
"Penilaian APGAR Score :
1. Appearance atau warna kulit :

0 : jika kulit bayi biru pucat atau sianosis
1 : jika tubuh bayi berwarna merah muda atau kemerah-merahan sedangkan ekstremitas
(tangan dan kaki) berwarna biru pucat.
2 : jika seluruh tubuh bayi berwarna merah muda atau kemerahan.
2. Pulse atau denyut jantung :

0 : jika bunyi denyut jantung tidak ada atau tidak terdengar
1 : jika bunyi denyut jantung lemah dan kurang dari 100 x/menit
2 : jika denyut jantung bayi kuat dan lebih dari 100 x/menit
3. Gremace atau kepekaan refleks bayi

0 : jika bayi tidak berespons saat diberi stimulasi
1 : jika bayi meringis, merintih atau menangis lemah saat diberi stimulasi.
2 : jika bayi menangis kuat saat bayi diberi stimulasi
4. Activity atau tonus otot

0 : jika tidak ada gerakan
1 : jika gerakan bayi lemah dan sedikit.
2 : jika gerakan bayi kuat
5. Respiration atau pernapasan

0 : jika tidak ada pernapasan
1 : jika pernapasan bayi lemah dan tidak teratur.
2 : jika pernapasan bayi baik dan teratur

Pada kasus ini bayi memerlukan perawatan yang lebih intensif dan memerlukan alat bantu
penapasan agar tidak terjadi gagal napas atau henti napas.
Pada kasus ini bayi hanya membutuhkan tindakan pertolongan ringan, seperti
membersihkan lendir yang menutupi jalan pernapasan bayi.
7 – 10 : Normal/vigorous baby
Pada keadaan ini bayi lahir dengan score APGAR normal, itu berarti bayi sehat.
Pada kasus didapatkan data :

- bayi tidak berespons saat diberikan stimulasi (0)
- Tampak seluruh warna tubuh bayi merah, ekstremitas biru (1)
- Frekuensi jantung bayi 101x/menit (2)
- upaya bernapas bayi baik (2)
- Gerakan bayi tampak lemah dan sedikit (1)
TOTAL APGAR SCORE = 6 = Asfiksia Sedang (Opsi D)"
4. Seorang anak dibawa ke klinik tumbuh kembang untuk pemeriksaan DDST. Pada saat
pemeriksaan, anak berusia 1 tahun 9 minggu. Ibu mengatakan anak lahir dengan usia
gestasi 34 minggu.
Berapakah usia koreksi anak?
A. 1 tahun 1 minggu
B. 1 tahun 2 bulan
C. 1 tahun 3 minggu
D. 1 tahun 4 minggu
E. 1 tahun 5 bulan
Jawaban : c
Pembahasan :
"Pada pemeriksaan DDST II, umur anak dihitung dengan cara tanggal pemeriksaan
dikurangi tanggal lahir. Bila anak lahir prematur, dilakukan koreksi faktor prematuritas
untuk anak yang lahir lebih dari 2 minggu sebelum tanggal perkiraan dan berumur kurang
dari 2 tahun.
Pada kasus, anak berusia 1 tahun 9 minggu, sehingga anak memerlukan koreksi usia.
Diketahui:
Usia anak : 1 tahun 9 minggu
Usia gestasi : 34 minggu
Ditanyakan:
Berapa usia koreksi anak ?
Jawaban:
Usia koreksi anak :
Usia kronologis anak - faktor koreksi
faktor koreksi prematuritasnya yaitu :

Faktor prematuritas = 40 minggu (konstanta) - usia gestasi
Faktor prematuritas = 40 minggu - 34 minggu = 6 minggu
sehingga usia koreksi anak untuk pemeriksaan DDST adalah

= 1 tahun 9 minggu - 6 minggu
= 1 tahun 3 minggu (Opsi C)"
5. Seorang anak dibawa ke klinik pada tanggal 29 Desember 2018 untuk pemeriksaan
Denver II. Ibu mengatakan anak lahir prematur pada usia kehamilan 35 minggu. Tanggal
lahir anak 6 Februari 2017.
Berapa usia koreksi anak untuk pemeriksaan?
A. 1 tahun 1 bulan 26 hari
B. 1 tahun 5 bulan 11 hari
C. 1 tahun 3 bulan 22 hari
D. 1 tahun 9 bulan 18 hari
E. 1 tahun 6 bulan 12 hari
Jawaban :d
Pembahasan :
"Usia koreksi adalah koreksi usia anak berdasarkan faktor prematuritasnya.
Usia koreksi = Usia kronologis - faktor prematuritas
Diketahui :
Tanggal periksa : 29 Desember 2018
Tanggal lahir : 6 Februari 2017
Usia gestasi : 35 minggu
Usia kronologis =
2018 (tahun) 12 (bulan) 29 (hari)
--------------------------------- -
Faktor koreksi = 40 minggu (konstanta) - usia gestasi

Faktor koreksi = 40 minggu - 35 minggu
= 5 minggu = 35 hari
= 1 bulan 5 hari
Usia koreksi = Usia kronologis - faktor prematuritas

Usia koreksi =
1 tahun 10 bulan 23 hari
01 bulan 05 hari
------------------------------ -
1 tahun 9 bulan 18 hari (Opsi D)"
6. Seorang anak (18 bulan) sedang diperiksa tumbuh kembangnya oleh perawat dengan
menggunakan Denver II. Perawat meminta anak untuk mengambil manik-manik yang
ditunjukan. Lalu anak melempar manik-manik tersebut.
Apakah sektor perkembangan yang sedang diperiksa oleh perawat?
A. Personal Sosial
B. Motorik Kasar
C. Motorik Halus
D. Bahasa
E. Kognitif
Jawaban : c
Pembahasan :
"Dalam metode Denver II, indikator yang diperiksa ada 4, di antaranya: personal sosial,
motorik halus, bahasa dan motorik kasar.
Pada kasus, perawat hanya menginstruksikan anak untuk mengambil manik-manik,

aktivitas ini merupakan aktivitas yang diujikan pada sektor motorik halus (Opsi C).
Sedangkan anak yang melempar manik-manik adalah aktivitas spontan anak yang tidak
diinstruksikan oleh pemeriksa dan tidak termasuk dalam item pengujian.
Opsi ""Motorik halus” (tepat) , karena pemeriksaan motorik halus menguji koordinasi
mata-tangan, memainkan dan menggunakan benda-benda kecil.
Tinjauan opsi lain:

Opsi “Personal sosial” (tidak tepat), karena personal sosial menilai penyesuaian diri dengan
masyarakat dan perhatian terhadap kebutuhan perorangan.
Opsi “Motorik kasar” (tidak tepat), karena motorik kasar menilai duduk, jalan, melompat,
gerakan umum otot besar.
Opsi “Bahasa” (tidak tepat), karena indikator pemeriksaan bahasa menguji

kemampuananak dalam mendengar, mengerti dan menggunakan bahasa.
Opsi “Kognitif” (tidak tepat), karena tidak termasuk indikator yang dinilai pada
pemeriksaan Denver II."
9. Seorang bayi (6 bulan) dirawat dengan keluhan BAB cair lebih dari 10x sejak 4 hari lalu.
Ibu mengatakan anak menolak menyusu dan cenderung mengantuk sejak pagi. Turgor kulit
kembali dalam 3 detik, CRT 4 detik, suhu 38,7 C, frekuensi napas 36x/menit, nadi teraba
lemah dengan frekuensi nadi 166x/menit. Saat akan dipasang infus, perawat melihat bayi
menangis tanpa air mata.
Apakah masalah keperawatan utama yang tepat?
A. Risiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
B. Risiko keetidakefektifan perfusi jaringan perifer
C. Diare
D. Kekurangan volume cairan
E. Hipertermia
Jawaban : d
Pembahasan :
"DS :
- Ibu mengatakan keluhan BAB cair lebih dari 10 kali sejak 4 hari sebelum masuk RS.
- Ibu mengatakan anak menolak menyusu dan cenderung mengantuk sejak pagi
DO :
- Turgor kulit kembali dalam waktu 3 detik = turgor buruk
- CRT 4 detik = memanjang
- anak menangis tanpa air mata
- Nadi lemah = 166 kali/menit
- Suhu = 38,7 C
MK yang tepat : Kekurangan volume cairan (opsi D)
Kekurangan volume cairan/hipovolemia adalah penurunan cairan intravaskular, interstisial,

dan/atau intraselular. Penyebab :
- Kehilangan cairan aktif
- Kegagalan mekanisme regulasi
- Peningkatan permeabilitas kapiler
- kekurangan intake cairan
- Evaporasi
Tanda dan Gejala Mayor

- Frekuensi nadi meningkat
- Nadi teraba lemah
- Tekanan darah menurun
- Tekanan nadi menyempit
- Turgor kulit menurun
- Membran mukosa kering
- Volume urin menurun
- Hematokrit menurun
Tanda dan gejala minor

- Merasa lemah
- Mengeluh haus
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- Suhu tubuh meningkat
- Konsentrasi urin meningkat
- BB turun tiba-tiba
Tinjauan opsi lain:

- Ketidakseimbangan nutrisi, kurang dari kebutuhan tubuh : Pada kasus, belum tampak
adanya gangguan nutrisi yang ditandai dengan penurunan berat badan, dan intake yang
tidak adekuat dengan ditandai adanya hasil pemeriksaan IMT.
- risiko ketidakefektifan perfusi jaringan perifer : Pada kasus, belum ada data yang
menunjukan penurunan perfusi perifer. CRT yang memanjang pada kasus disebabkan oleh
kondisi hipovolemia, dan belum menjadi indikasi ganggaun perfusi pada jaringan perifer.
- Diare : Diare adalah pengeluaran feses yang sering, lunak, dan tidak berbentuk. Pada
kasus, diare pada anak telah menyebabkan kondisi dehidrasi pada anak, sehingga perawat
harus mengintervensi masalah kekurangan volume cairan dan mengembalikan hidrasi anak
terlebih dahulu hingga ke keadaan yang tidak mengancam nyawa.
- Hipertermia : Pada kasus, terjadinya peningkatan suhu tubuh diakibatkan oleh dehidrasi
berat yang dialami oleh anak. Apabila anak mengalami dehidrasi, maka metabolisme di
hipotalamus anterior yang menjaga keseimbangan termoregulasi akan terganggu, sehingga
volume cairan tubuh yang turun mengakibatkan tubuh tidak mampu mengendalikan suhu
tubuh untuk tetap normal. "
10. Seorang anak (3 tahun) di bawa ke Puskesmas dengan keluhan menceret sejak 3 hari
yang lalu. Hasil pengkajian: anak tampak kurus, bising usus normal, lingkar lengan 11 cm,
grafik BB/PB anak di bawah -3 SD. Ibu mengatakan anak telah minum oralit dan tablet
zink, anak malas makan, dan BB turun 1,5 kg dalam 7 hari. Frekuensi napas 30x/menit,
frekuensi nadi 97x/menit, suhu 37,5 C.
Apakah masalah keperawatan yang tepat?
A. Diare
B. Kekurangan volume cairan
C. Hipertermi
D. Defisit nutisi
E. Inkontinensia fekal
Jawaban : d
Pembahasan :
"Jawaban tepat: D. Defisit Nutrisi
Data fokus masalah : Anak dengan keluhan mencret sejak 3 hari yang lalu, anak tampak
kurus, bising usus normal, lingkar lengan 11 cm, grafik BB/PB anak dibawah -3 SD. Ibu
mengatakan anak telah minum oralit dan tablet zink, anak malas makan, dan BB turun 1,5
kg dalam 7 hari. Frekuensi napas 30 x/menit, frekuensi nadi 97 x/menit, suhu 37,5 C.
Masalah keperawatan yang tepat : Defisit nutrisi. Menurut SDKI, 2016 h nutrisi adalah
asupan nutrisi yang tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme. Pada kasus
ditemukan anak mengalami penurunan BB 5 kg dalam 7 hari, anak tampak kurus, lingkar
lengan 11 cm, grafik BB/PB anak dibawah -3 SD.
Berdasarkan MTBS (2015), anak tampak kurus, lila < 11,5 cm atau BB/PB < -3 SD
termasuk kategori gizi buruk tanpa komplikasi.

Opsi “Diare” (Tidak tepat), karena pasien sudah mendapatkan intervensi dengan pemberian
oralit dan tablet zink serta pemeriksaan bising usus normal maka berdasarkan data
pengkajian diagnosis prioritas pasien yaitu defisit nutrisi
Opsi “Kekurangan volume cairan” (Tidak tepat), karena tidak ada data penguat diangkatnya
diagnosis, seperti : penurunan TTV, urin sedikit, turgor kulit menurun dan membran
mukosa kering.
Opsi “Hipertermi” (Tidaak tepat), karena pada data pengkajian suhu masih dalam rentang
normal yaitu 37,5 C. Nilai normal suhu tubuh menurut Depkes RI yaitu 36 C - 37,5 C
Opsi “Inkontinensia fekal” (Tidak tepat), karena tidak ada data penguat diangkatnya
diagnosis, inkontinensia fekal adalah ketidakmampuan klien untuk menahan sensasi BAB
yang disebabkan oleh kerusakan susunan saraf motorik bawah, penurunan tonus otot dan
penyalahgunaan laksatif yang ditandai dengan tidak mampu mengontrol BAB, tidak
mampu menunda defekasi dan feses keluar sedikit-sedikit dan serin"
8. Seorang anak (6 bulan) dibawa dengan keluhan BAB cair lebih dari 5 kali sejak kemarin.
Turgor kulit kembali dalam waktu < 3 detik. Suhu 36,7 C, pernapasan 33x/menit, frekuensi
nadi 120x/menit, bising usus 36x/menit.
A. Risiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
B. Risiko keetidakefektifan perfusi jaringan perifer
C. Diare
E. Hipertermia
Jawaban : c
Pembahasan :
"DS :
- Ibu mengatakan keluhan BAB cair lebih dari 5 kali sejak kemarin.
DO :
- Turgor kulit kembali dalam waktu < 3 detik.
- Suhu 36,7 C
- Nadi frekuensi 120 kali/menit
- Bising usus 36 kali/menit
MK yang tepat : Diare (opsi C)

Diare adalah pengeluaran feses yang sering, lunak, dan tidak berbentuk.
Tanda dan gejala mayor :
- Defekasi > 3 kali dalam 24 jam
- feses lembek atau cair
Tanda dan gejala minor :

- Urgency
- Nyeri/kram abdomen
- Frekuensi peristaltik meningkat
- BU hiperaktif
Tinjauan opsi lain:

- Ketidakseimbangan nutrisi, kurang dari kebutuhan tubuh : Pada kasus, belum tampak
adanya gangguan nutrisi yang ditandai dengan penurunan berat badan, dan intake yang
tidak adekuat dengan ditandai adanya hasil pemeriksaan IMT.
- Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan perifer : Pada kasus, belum ada data yang
menunjukan penurunan perfusi perifer.
- Kekurangan volume cairan : Pada kasus, belum ada tanda dan gejala yang menunjukan
terjadinya penurunan cairan intravaskular, interstisial, dan/atau intraselular yang
diakibatkan oleh diare pada anak. Hipovolemia harus ditandai dengan perubahan TTV,
tanda dehidrasi, penurunan volume urin, atau penurunan BB secara tiba-tiba.
- Hipertermia : Pada kasus, tidak terjadi peningkatan suhu tubuh."
11. Seorang bayi perempuan (10 bulan) dibawa ke RS dengan keluhan BAB cair dengan
frekuensi BAB 6x sehari. Hasil pengkajian: BB 7 kg, bayi rewel dan sering menyusu, mata
cekung, cubitan kulit perut kembali lambat, frekuensi nadi 157x/menit, frekuensi napas 49
x/menit, suhu 36,2 C.
Apakah tindakan yang tepat diberikan?
A. Rujuk segera
B. Berikan paracetamol
C. Berikan larutan oralit
D. Berikan kompres hangat
E. Beri cairan intravena
Jawaban Tepat: C. Berikan Larutan oralit
Pembahasan :
Data fokus masalah : BAB cair dengan frekuensi BAB 6 kali dalam sehari, bayi rewel dan
sering menyusu, mata cekung, cubitan kulit perut kembali lambat.
Diare menurut SDKI, 2016 adalah pengeluaran feses yang sering, lunak dan tidak bebentuk
dengan frekuensi lebih dari 3 kali dalam 24 jam. Penyebab diare tersering adalah virus,
bakteri dan parasit. Diare tanpa peradangan, biasanya feses bersifat cair, tanpa darah dan
lendir ataupun demam. Seringkali mengenai usus halus dan tidak menyebabkan kerusakan
mukosa usus (Penuntun diet anak, 2015).
Tindakan yang tepat yaitu : berikan larutan oralit. Pada kasus, pasien mengalami diare
dehidrasi ringan/sedang dengan gejala bayi rewel, mata cekung, cubitan kulit perut kembali
lambat.
Menurut MTBS, 2015 tindakan yang tepat diberikan pada bayi dengan diare dehidrasi
ringan/sedang yaitu :
1. Memberikan oralit 3 jam pertama sesuai BB
2. Memberikan tablet ZINC selama 10 hari
3. Nasihati ibu agar ASI tetap diberikan jika memungkinkan
4. Kunjungan ulang 2 hari jika belum membaik

Opsi “Rujuk segera” (Tidak tepat), karena tindakan ini dilakukan pada bayi yang
mengalami diare dehidrasi berat dengan gejala bergerak hanya jika dirangsang atau tidak
bergerak sama sekali, mata cekung dan cubitan kulit perut kembali sangat lambat.
Opsi “Berikan paracetamol” (Tidak tepat), karena paracetamol adalah obat analgesik
(pereda nyeri ringan hingga sedang) dan antipiretik ( penurun demam). Pada kasus suhu
pasien masih normal 36,2 C.
Opsi “Kompres hangat” (Tidak tepat), karena pada pengkajian suhu pasien normal 36,2 C
Opsi “Beri cairan intravena” (Kurang tepat), karena tindakan ini dilakukan pada bayi yang
mengalami diare dehidrasi berat yang membutuhkan penggantian cairan segera yang tidak
mampu lagi diberikan secara peroral dengan gejala bergerak hanya jika dirangsang atau
tidak bergerak sama sekali, mata cekung dan cubitan kulit perut kembali sangat lamba"
12. Seorang bayi baru lahir dirawat di ruang NICU dengan keluhan sesak napas yang
diikuti tubuh membiru. Ibu mengatakan bayinya langsung tersedak dan muntah setelah
diberikan ASI pertama kali. Hasil pengkajian: penggunaan otot bantu napas meningkat,
pernapasan cuping hidung, frekuensi napas 45x/menit, pH 7,40, PCO2 52 mmHg, PO2 71
mmHg, HCO3 24 mmol/L dan SaO2 87 %.
A. Menyusui tidak efektif
B. Pola napas tidak efektif
C. Risiko aspirasi
D. Gangguan ventilasi spontan
E. Gangguan pertukaran gas
Jawaban : D. Gangguan Ventilasi Spontan
Pembahasan:
Data fokus masalah : penggunaan otot bantu napas meningkat, pernapasan cuping hidung,
pH 7,40, PCO2 52 mmHg, PO2 71 mmHg, HCO3 24 mmol/L dan SaO2 87 %.
Masalah keperawatan yang tepat : Gangguan ventilasi spontan. Menurut SDKI, 2016
gangguan ventilasi spontan adalah penurunan cadangan energi yang mengakibatkan
individu tidak mampu bernapas secara adekuat. Pada kasus ditemukan bayi sesak napas
dibarengi dengan adanya penggunaan otot bantu napas, peningkatan PCO2 52 mmHg,
penurunan PO2 71 mmHg dan penurunan SaO2 87 % yang merupakan tanda dan gejala
mayor dari gangguan ventilasi spontan.

- Opsi “Menyusui tidak efektif” (Tidak tepat), karena tidak ada data penguat diangkatnya
diagnosis, seperti : bayi tidak mau melekat pada payudara ibu, ASI tidak
menetes/memancar, bayi menangis dan rewel saat disusui dan menolak untuk menghisap.
- Opsi “Pola napas tidak efektif” (Kurang tepat), pada pengkajian memang ada gangguan
pola napas seperti : mengalami penggunaan otot bantu napas meningkat, pernapasan cuping
hidung, namun pada pengkajian adanya peningkatan PCO2 52 mmHg, penurunan PO2 71
mmHg dan penurunan SaO2 87 % yang diakibatkan oleh penurunan cadangan energi,
sehingga gangguan ventilasi spontan lebih aktual untuk masalah keperawatan pasien.
- Opsi ”risiko aspirasi” (Tidak tepat), karena tidak ada data penguat diagnosis, seperti
berisiko mengalami masuknya sekresi gastrointestinal, sekresi orofaring, benda cair atau
padat ke dalam saluran trakeobronkial akibat disfungsi mekanisme protektif saluran napas.
Pada pengkajian pasien sudah terjadi penurunan oksigenasi secara aktual yaitu penurunan
PO2 71 mmHg, penurunan SaO2 87 % dan peningkatan PCO2 52 mmHg.
- Opsi “Gangguan pertukaran gas” (Kurang tepat), pada pengkajian memang terjadi
beberapa keabnormalan komponen nilai AGD yaitu peningkatan PCO2 52 mmHg,
penurunan PO2 71 mmHg dan penurunan SaO2 87 % namun pH masih normal 7,40 dan
HCO3 masih normal 24 mmol/L, sehingga diagnosis yang tepat berdasarkan data
pengkajian pasien yaitu gangguan ventilasi spontan.
13. Seorang anak (2 tahun) dibawa ke Klinik dengan keluhan demam sejak 2 hari yang lalu.
Hasil pengkajian: kulit teraba hangat dan tampak merah, frekuensi nadi 150x/menit,
frekuensi napas 41x/menit, suhu 38,2 C.
Apakah tindakan pertama yang dilakukan perawat?
A. Memberikan paracetamol
B. Memberikan cairan intravena
C. Memberikan kompres hangat
D. Memantau TTV
E. Memberikan antibiotik
Jawaban : C. Memberikan kompres hangat
Pembahasan:
Data fokus masalah : kulit teraba hangat dan tampak merah, suhu 38,2 C. frekuensi nadi
150 x/menit, frekuensi napas 41x/menit,
Hipertermi menurut SDKI, 2016 adalah suhu tubuh meningkat di atas rentang normal. Nilai
normal suhu tubuh menurut Depkes RI yaitu 36 C - 37,5 C. Tindakan keperawatan pada
pasien dengan hipertermi yaitu perawatan demam (NIC, 2010).
Kompres hangat adalah salah satu tindakan mandiri yang dilakukan oleh perawat. Kompres
adalah salah satu metode fisik untuk menurunkan suhu tubuh anak yang mengalami
demam. Pemberian kompres hangat pada pembuluh darah besar merupakan upaya
memberikan rangsangan pada area preoptik hipotalamus agar menurunkan suhu tubuh.
Sinyal hangat yang dibawa oleh darah ini menuju hipotalamus akan merangsang area
preoptik mengakibatkan pengeluaran sinyal oleh sistem efektor. Sinyal ini akan
menyebabkan pengeluaran panas tubuh yang lebih banyak melalui dua mekanisme yaitu
dilatasi pembuluh darah dan berkeringat (Potter & Perry, 2005).

- Opsi “Memberikan paracetamol” (kurang tepat), paracetamol memang merupakan salah
satu terapi penurun panas namun ini merupakan tindakan kolaborasi perawat dengan dokter
- Opsi “Memberikan cairan intravena” (Tidak tepat), karena ini merupakan tindakan
kolaborasi dokter dan perawat. Tujuan pemberian terapi intra vena untuk menggantikan
kehilangan cairan dan zat-zat makanan dari tubuh dan pada kasus belum terdapat tanda
bahwa anak mengalami kekurangan cairan
- Opsi “Memantau TTV"" (Kurang tepat), karena pada pengkajian suhu tubuh pasien
mengalami peningkatan 38,2 C, maka tindakan pertama diberikan yaitu mengembalikan
suhu tubuh dalam rentang normal setelah itu baru memantau TTV
- Opsi “Memberikan
antibiotik” (Tidak tepat), karena antibiotik digunakan untuk menekan atau menghentikan
perkembangan bakteri atau mikroorganisme berbahaya yang berada di dalam tubuh
15. Seorang bayi (7 minggu) dibawa ibunya ke poliklinik tumbuh kembang. Perawat
memeriksa refleks bayi dengan suara kejutan tiba-tiba bayi mengayunkan lengan dan kaki
seolah-olah meraih sesuatu dan bayi melengkungkan punggung serta melemparkan kepala
ke belakang.
Apakah jenis refleks yang diperiksa oleh perawat?
A. Refleks babinski
B. Refleks sucking
C. Refleks glabela
D. Refleks grasping
E. Refleks moro
Jawaban Tepat: E. Refleks moro
DO :
1. Perawat memeriksa refleks bayi dengan suara kejutan
2. Bayi mengayunkan lengan dan kaki seolah-olah meraih sesuatu dan bayi melengkungkan
punggung serta melemparkan kepala kebelakang
Reflek moro merupakan respons tiba-tiba pada bayi yang baru lahir terjadi akibat suara atau
gerakan yang mengejutkan. Ketika dikagetkan seluruh tubuhnya bereaksi dengan gerakan
kaget yaitu gerakan mengayun/merentangkan lengan dan kaki seolah ia akan meraih
sesuatu dengan posisi tubuh melengkungkan punggungnya dan melempar kepalanya
kebelakang.

Opsi “Reflek babinski” ( Tidak tepat), karena refleks babinski merupakan refleks primitif
pada bayi berupa gerakan jari-jari mencengkram ketika bagian bawah kaki disuap, indikasi
syaraf berkembang dengan normal. Hilang usia 4 bulan
Opsi “Refleks sucking” (Tidak tepat), karena merupakan refleks menghisap terjadi ketika
bayi baru lahir secara otomatis menghisap benda dan ditempatkan di mulut bayi. Refleks
menghisap memudahkan bayi baru lahir untuk memperoleh makanan sebelum bayi
mengasosiasikan puting susu dengan makanan. Reflek ini merupakan rute bayi menuju
pengenalan akan makanan
Opsi “Refleks glabela” (Tidak tepat), karena merupakan refleks untuk menilai kontraksi
singkat pada kedua otot orbikularis okuli dengan cara mengetuk halus pada glabela (bagian
dahi antar 2 alis mata) refleks normal jika mata menutup dengan rapat
Opsi “Refleks grasping” (Tidak tepat), karena refleks pada bayi baru lahir dengan
menggenggam/merenggut jari ibu jika ibu menyenyuh telapak tangannya. Genggaman
tangan ini sangat kuat hingga bayi bisa menopang seluruh berat badan jika ibu
mengangkatnya dengan satu jari tergenggan dengan dalam setiap tangannya gerakan refleks
ini juga terdapat ditelapak kaki yang melengkung saat disentuh. Gerakan refleks ini
menurun setelah 10 hari dan biasanya menghilang setelah 1 bulan. Untuk gerakan kaki
berlanjut hingga 8 bulan
16. Seorang anak (5 tahun) dirawat dengan diagnosis penyakit jantung bawaan. Hasil
pengkajian: anak tampak tirah baring. Setelah dibantu berganti pakaian, anak mengeluh
lelah dan sesak napas. Perawat memeriksa dan didapatkan frekuensi napas 24x/menit,
frekuensi nadi 100x/menit dan suhu tubuh 36,5 C.
Apakah masalah keperawatan yang tepat pada anak?
A. Pola napas tidak efektif
B. Intoleransi aktivitas
C. Penurunan curah jantung
D. Risiko infeksi
E. Gangguan rasa nyaman
Jawaban : B. Intoleransi aktivitas
Pembahasan :
DO:
- Anak tampak tirah baring
- Anak tampak lelah setelah ganti baju
- Anak sesak napas
- Suhu 36,5 C
- frekuensi napas 24x/menit
- frekuensi nadi 100x/menit
Jawaban tepat: b. Intoleransi aktivitas

Intoleransi aktivitas adalah ketidakcukupan energi fisiologis dan/atau psikologis untuk
melakukan aktivitas sehari-hari yang ditandai dengan mengeluh lelah, frekuensi jantung
meningkat saat, sesak setelah beraktivitas, merasa lemah dan merasa tidak nyaman setelah
beraktivitas.
Tinjauan opsi lain:

- Pola napas tidak efektif (tidak tepat) karena merupakan Inspirasi dan/atau ekspirasi yang
tidak memberikan ventilasi adekuat yang ditandai dengan sesak napas, penggunaan otot
bantu napas, fase ekspirasi memanjang dan pola napas abnormal, pernapasan anak normal
dengan frekuensi 24x/menit.
- Penurunan curah jantung (tidak tepat) karena merupakan ketidakadekuatan jantung
memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh yang ditandai dengan
bradikardi/takikardi, gambaran EKG aritmia, tekanan darah meningkat/menurun, nadi
perifer teraba lemah, kulit pucat, CRT < 3 detik, dan dispnea.
- Risiko infeksi (tidak tepat) karena tidak adanya peningkatan serangan organisme
patogenik pada kasus.
- Gangguan rasa nyaman (tidak tepat) karena merupakan perasaan kurang senang, lega dan
sempurna dalam dimensi fisik, psikospiritual, lingkungan dan sosial yang ditandai dengan
gelisah dan mengeluh tidak nyaman.
17. Seorang anak (2 tahun) datang ke Puskesmas dengan keluhan mual, merasa ingin
muntah dan tidak nafsu makan. Hasil pengkajian: anak tampak lemah dan pucat dengan
suhu 36 C, frekuensi napas 32x/menit dan frekuensi nadi 104x/menit. Anak menolak makan
sejak kemarin dan hanya minum air putih.
Apakah masalah keperawatan yang tepat pada anak?
A. Defisit nutrisi
B. Mual
C. Intoleransi Aktivitas
E. Hipotermi
Jawaban : B. Mual
Pembahasan :
DS:
- Anak mengeluh mual
- Anak mengeluh merasa ingin muntah
- Anak mengeluh tidak nafsu makan
DO:
- Suhu 36 C
- Frekuensi napas 32x/menit
- Frekuensi nadi 104x/menit.
Jawaban yang tepat: b. Mual

Mual adalah perasaan tidak nyaman pada bagian belakang tenggorok atau lambung yang
dapat mengakibatkan muntah. Hal ini ditandai dengan keluhan mual, merasa ingin muntah,
tidak nafsu makan dan peningkatan saliva (SDKI,2016).
Tinjauan opsi lain:

- Defisit nutrisi (tidak tepat) karena merupakan asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi
kebutuhan metabolisme yang ditandai dengan berat badan dibawah rentang ideal. pasien
memang kehilangan nafsu makan, tampak pucat dan menolak makan sejak kemarin. namun
tanda-tanda terjadinya defisit nutrisi tidak tampak pada kasus
- Intoleransi Aktivitas (tidak tepat) karena merupakan ketidakcukupan energi fisiologis
dan/atau psikologis untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang ditandai dengan mengeluh
lelah, frekuensi jantung meningkat saat, sesak setelah beraktivitas, merasa lemah dan
merasa tidak nyaman setelah beraktivitas.
- Kekurangan volume cairan (tidak tepat) karena tidak terjadi dehidrasi/kehilangan cairan
pada anak.
- Hipotermi (tidak tepat) karena merupakan kondisi dimana suhu tubuh berada di bawah
rentang normal. Suhu tubuh pada anak normal dengan suhu 36 C.
18. Seorang pasien inpartu, baru saja melahirkan seorang bayi laki-laki 1 menit yang lalu
secara spontan. Hasil pengkajian: bayi menangis lemah, warna kulit kemerahan ekstremitas
biru, nadi teraba 101x/menit. Pernapasan lemah dan irama napas tidak teratur serta gerakan
tonus otot lemah.
Apakah klasifikasi nilai skor APGAR pada bayi tersebut?
A. Asfiksia Ringan
B. Asfiksia Sedang
C. Asfiksia Berat
D. Gagal Napas
E. Normal
Jawaban yang benar: b. Asfiksia Sedang
Pembahasan:
DO:
1. bayi menangis lemah
2. warna kulit kemerahan ekstremitas biru
3. nadi teraba 101x/menit
4. Pernapasan lemah dan irama napas tidak teratur
5. Gerakan tonus otot lemah.
APGAR Score adalah metode penilaian yang digunakan setelah bayi baru lahir sampai
lima menit setelah lahir. Untuk mendapatkan nilai APGAR tersebut, diperlukan
perhitungan saat melakukan penilaian sebagai berikut (Sari, H, 2010):
1. Appearance (warna kulit)

Normalnya warna kulit bayi setelah lahir adalah kemerahan atau tidak pucat. Jika saat bayi
lahir warna kulitnya pucat, maka diberi nilai 0. Jika hanya pada ekstremitas (tangan atau
kaki) pucat atau biru, maka diberi nilai 1. Sedangkan jika warna kulitnya kemerahan,
diberikan nilai 2.
2. Pulse / heart rate (frekuensi jantung)

Ketika tidak terdengar suara jantung bayi maka penilaian APGAR adalah 0 (Nol). Saat
suara detak jantung bayi terdengar, namun tidak mencapai 100 x/menit nilai APGAR
adalah 1. Normalnya jantung bayi berdetak di atas 100 kali per menit, maka nilai APGAR
adalah 2.
3. Grimace (refleks terhadap rangsangan)

Refleks yang dihasilkan bayi umumnya adalah menangis, batuk atau bersin. Jika refleks
tersebut ada maka nilai APGAR adalah 2. Apabila saat distimulasi (memberikan rangsang
taktil atau yang lainnya) bayi tidak merespons. Maka nilai APGAR adalah 0. Sedangkan,
nilai 1 diberikan apabila saat distimulasi, hanya terlihat pergerakan pada wajah bayi.
4. Activity (tonus otot)

Saat bayi lahir, bagian kaki dan tangan secara spontan akan bergerak. gerakan tersebut
berupa fleksi (menekuk ke arah diri sendiri) atau ekstensi (seperti gerak meluruskan). Jika
gerakan bayi aktif maka penilaian APGAR adalah 2. Apabila bagian ekstremitas hanya
sedikit yang fleksi atau seperti lunglai, maka nilainya 1. Sedangkan nila 0 diberikan apabila
tidak ada tonus otot yang terjadi.
5. Respiration (usaha napas)

Apabila bayi menangis kuat tentu usaha napas bayi baik (nilai APGAR 2). Sedangkan jika
hanya terdengar suara seperti merintih maka usaha napasnya kurang baik (nilai APGAR 1).
Jika bayi tidak menangis sama sekali ini pertanda bahwa tidak ada usaha napas pada bayi
(nilai APGAR 0).
Skor APGAR 0-3. Pada pemeriksaan fisik ditemukan frekuensi jantung kurang dari 100x /
menit, tonus otot buruk, sianosis berat, dan kadang-kadang pucat, refleks iritabilitas tidak
ada.
Skor APGAR 4-6 pada pemeriksaan fisik akan terlihat frekuensi jantung > 100x/menit,
tonus otot kurang baik, sianosis, refleks iritabilitas tidak ada.
7 – 10 : Normal
Vigorous baby. Skor APGAR 7-10. Dalam hal ini bayi dianggap sehat tidak memerlukan
tindakan istimewa.
Pada kasus : Bayi menangis lemah nilai skor 1, warna kulit kemerahan ekstremitas biru
nilai skor 1, denyut nadi teraba 101x/menit nilai skor 2. Pernapasan lemah dan irama napas
tidak teratur nilai skor 1 serta gerakan tonus otot lemah nilai skor 1. Maka nilai apgar pada
bayi adalah 6 dengan klasifikasi asfiksia sedang.
19. Seorang anak (2 tahun) dibawa ke IGD dengan keluhan sesak napas, demam sejak 5
hari yang lalu, batuk pilek, dan menolak menyusu. Hasil pemeriksaan: adanya tarikan
dinding dada dengan frekuensi napas 48x/menit, suhu 38,2 C, frekuensi nadi 110x/menit
Apakah tindakan prioritas yang dilakukan perawat untuk meringankan pneumonia pada
anak tersebut?
A. Beri oksigen 2-3 liter
B. Rujuk segera
C. Beri amoksisilin 2x sehari selama 3 hari
D. Beri cairan oralit
E. Beri kompres hangat
Jawaban : A. Beri oksigen 2-3 liter
Pembahasan :
"DS:
- ibu mengatakan anak sesak napas
- ibu mengatakan anak batuk pilek
- ibu mengatakan anak menolak menyusu
- ibu mengatakan anak demam sejak 5 hari yang lalu
DO:
- adanya tarikan dinding dada
- suhu 38, 2 C
- frekuensi napas 48x/menit
- frekuensi nadi 110 x/menit
Jawaban yang tepat adalah a. beri oksigen 2-3 liter
Klasifikasi penyakit pada kasus di atas yaitu Pneumonia berat. Maka untuk mengatasi
masalah tersebut, tindakan yang dilakukan perawat adalah beri oksigen 2-3 liter.
Pneumonia adalah infeksi yang mengganggu proses pernapasan seseorang yang ditandai
dengan gejala seperti demam, batuk dengan napas cepat, adanya ronkhi pada pemeriksaan
auskultasi, pernapasan cuping hidung, adanya tarikan dinding dada serta sianosis (WHO,
2008). Infeksi ini umumnya disebabkan oleh virus yang menyerang hidung, trakea (pipa
pernapasan), atau bahkan paru-paru.
Berdasarkan (MTBS, 2015) anak dikatakan pneumonia apabila memiliki ciri khas seperti
napas cepat. Sedangkan anak dikatakan pneumonia berat apabila memiliki tanda adanya
tarikan dinding dada, dan saturasi oksigen < 90 %. Anak dikatakan batuk bukan pneumonia
apabila tidak memiiki tanda-tanda penumonia dan pneumonia berat.
Tindakan/pencegahan pada anak dengan pneumonia berat (MTBS, 2015) adalah sebagai
berikut:
1. Beri oksigen maksimal 2-3 liter per menit
2. Beri dosis pertama antibiotik yang sesuai
3. Rujuk segera
Tinjauan opsi lain:

- Rujuk segera (kurang tepat) karena rujuk segera merupakan penanganan untuk pneumonia
berat setelah pemberian oksigen dan antibiotik .
- Beri amoksisilin 2x sehari selama 3 hari (tidak tepat) karena merupakan penanganan
untuk pneumonia.
- Beri cairan oralit (tidak tepat) karena beri cairan oralit merupakan penanganan untuk
diare.
- Beri kompres hangat (tidak tepat) karena beri kompres hangat merupakan penanganan
untuk anak dengan demam.
20. Seorang anak (5 tahun) dibawa ke IGD dengan keluhan demam tinggi, nafsu makan
menurun, mual muntah dengan frekuensi 3x/hari, badan lemah dan nyeri di persendian.
Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital: suhu 39,2 C, frekuensi pernapasan 28x/menit,
frekuensi nadi 96x/menit. Terdapat bintik-bintik perdarahan (petekie) di lengan kanan
setelah dilakukan pemeriksaan uji tourniquet.
Apakah klasifikasi demam pada anak tersebut?
A. Malaria
B. Demam mungkin bukan malaria
C. Campak
D. Demam berdarah dengue
E. Mungkin demam berdarah dengue
Jawaban Tepat: D. Demam berdarah dengue
Pembahasan :
DS:
-ibu mengatakan anak demam tinggi
-ibu mengatakan nafsu makan anak menurun
-ibu mengatakan anak mual muntah
-ibu mengatakan badan anak lemah
-ibu mengatakan anak nyeri di persendian
DO:
-Suhu 39,2 C
-Frekuensi pernapasan 28x/menit
-Frekuensi nadi 196x/menit
-Uji tourniquet (+)
Klasifikasi demam pada anak adalah demam berdarah dengue. Demam Berdarah Dengue
adalah penyakit menular yang disebabkan oleh virus Dengue dan ditularkan oleh nyamuk
Aedes aegypti yang ditandai dengan: Demam tinggi mendadak, tanpa sebab yang jelas,
berlangsung terus-menerus selama 2-7 hari, manifestasi perdarahan, termasuk uji
Tourniquet positif, trombositopeni (jumlah trombosit ? 100.000/?l), hemokonsentrasi
(peningkatan hematokrit ? 20%), disertai dengan atau tanpa perbesaran hati. (Depkes RI,
2005).
Berdasarkan (MTBS,2015) Demam berdarah dengue ditandai dengan gejala gelisah, sering
muntah, muntah bercampur darah, berak berwarna hitam, perdarahan dari hidung atau gusi,
bintik-bintik perdarahan di kulit (petekie) dan uji tourniquet positif serta adanya tanda-
tanda syok.
Tinjauan opsi lain:

Opsi Malaria: (tidak tepat), karena malaria ditandai dengan demam,dan mikroskopis RDT
positif.
Opsi Demam mungkin bukan malaria (tidak tepat), karena demam mungkin bukan malaria
ditandai dengan RDT negatif.
Opsi Campak (tidak tepat), karena campak ditandai dengan batuk pilek, mata merah dan
ruam kemerahan dikulit yang menyeluruh .
Opsi Mungkin demam berdarah dengue (tidak tepat), karena mungkin demam berdarah
ditandai dengan demam mendadak tinggi terus-menerus, nyeri ulu hati, gelisah, bintik-
bintik perdarahan namun uji tourniquet (-).
Seorang perempuan (27 tahun) dirawat di bangsal kebidanan RS dengan postpartum hari
ke-2. Status obstetri P1A0H1, pasien berada pada periode Taking Hold. Saat ini, perawat
sedang melakukan pengkajian kepada pasien.
Apakah kondisi ideal yang TIDAK ditunjukkan pasien pada periode ini?
a. Mulainya minat pasien untuk memenuhi kebutuhan bayi
b. Pasien mulai mandiri dalam perawatan diri
c. Fokus perhatian pasien mulai beralih pada bayi
d. Pasien terbuka pada pengajaran perawatan
e. Pasien sangat tergantung pada orang lain
Pembahasan :
Pasien postpartum hari ke – 2 pada masa taking hold. Menurut Rubin (1977) dalam Palupi
(2013), pada masa postpartum seorang ibu akan melalui tiga periode adaptasi psikologis
yang disebut “Rubin Maternal Phases”, yaitu sebagai berikut:
1. Periode Taking In
• Fase ini disebut juga fase ketergantungan.
• Dimulai setelah persalinan,
• Ibu masih berfokus dengan dirinya sendiri
• bersikap pasif dan masih sangat tergantung pada orang lain di sekitarnya.
2. Periode Taking Hold

• Fase ini disebut juga fase transisi antara ketergantungan dan kemandirian.
• Terjadi antara hari kedua dan ketiga postpartum
• Ibu mulai menunjukkan perhatian pada bayinya
• Berminat untuk belajar memenuhi kebutuhan bayinya.
• Tenaga ibu pulih kembali secara bertahap
• Ibu merasa lebih nyaman,
• Fokus perhatian mulai beralih pada bayi,
• Ibu sangat antusias dalam merawat bayinya,
• Ibu mulai mandiri dalam perawatan diri
• Ibu terbuka pada pengajaran perawatan.
• Saat ini merupakan saat yang tepat untuk memberi informasi tentang perawatan bayi
dan diri sendiri. Pada fase ini juga terdapat kemungkinan terjadinya postpartum blues.
3. Periode Letting Go
• Fase ini disebut juga fase mandiri.
• Pada fase ini berlangsung antara dua sampai empat minggu setelah persalinan ketika ibu
mulai menerima peran barunya.
• Ibu melepas bayangan persalinan dengan harapan yang tidak terpenuhi serta mampu
menerima kenyataan.
Pada fase ini tidak semua ibu postpartum mampu beradaptasi secara psikologis sehingga
muncul gangguan mood yang berkepanjangan ditandai dengan adanya perasaan sedih,
murung, cemas, panik, mudah marah, kelelahan, disertai gejala depresi seperti gangguan
tidur dan selera makan, sulit berkonsentrasi, perasan tidak berharga, menyalahkan diri dan
tidak mempunyai harapan untuk masa depan. Hal ini juga merupakan pencetus berbagai
reaksi psikologis, mulai dari reaksi emosional ringan, hingga ketingkat gangguan jiwa yang
berat.
Seorang perempuan (25 tahun) sedang dirawat di kamar bersalin RS dan berada pada kala 4
persalinan. Perawat melakukan observasi, tiba-tiba pasien mengalami perdarahan ± 500 cc.
Hasil palpasi abdomen uterus lembek dan 2 jari di bawah umbilikus.
Apakah penyebab perdarahan postpartum yang dialami pasien?
a. Involusi Uteri
b. Atonia Uteri
c. Retensio Plasenta
d. Laserasi Jalan lahir
e. Koagulopati
Pembahasan :
Data fokus : pasien berada pada kala 4 persalinan ( fase setelah plasenta lahir sampai 1-2
jam setelah itu ). Tiba – tiba terjadi perdarahan ± 500 cc, hasil palpasi abdomen uterus
lembek dan 2 jari dibawah umbilikus. Key words dari kasus ini adalah uterus lembek
(kontraksi jelek) dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami Atonia uteri sehingga terjadi
perdarahan post partum. Perdarahan postpartum (PPP) didefinisikan sebagai kehilangan
500 ml atau lebih darah setelah persalinan pervaginam atau 1000 ml atau lebih setelah
seksio sesaria (Leveno, 2009; WHO, 2012).
Atonia uteri adalah ketidakmampuan uterus khususnya miometrium untuk berkontraksi
setelah plasenta lahir. Perdarahan postpartum secara fisiologis dikontrol oleh kontraksi
serat-serat miometrium terutama yang berada di sekitar pembuluh darah yang mensuplai
darah pada tempat perlengketan plasenta (Wiknjosastro, 2006). Kegagalan kontraksi dan
retraksi dari serat miometrium dapat menyebabkan perdarahan yang cepat dan parah serta
syok hipovolemik.
Tinjauan opsi yang lain:

Opsi “Involusi Uteri” tidak tepat. Involusi uteri (pengerutan uterus) adalah proses dimana
uterus kembali ke kondisi sebelum hamil dengan berat sekitar 60 gram. Proses ini dimulai
setelah plasenta lahir akibat kontraksi otot – otot polos uterus ( Ambarwati dan Wulandari,
2008).
Opsi “retensio plasenta” tidak tepat. Retensio plasenta merupakan plasenta belum lahir
hingga atau melebihi waktu 30 menit setelah bayi lahir. Pada kasus telah dijelaskan pasien
berada pada kala 4 persalinan ( palsenta telah lahir).
Opsi “ Laserasi jalan lahir” tidak tepat. Laserasi jalan lahir yaitu robekan jalan lahir
biasanya akibat episiotomi, robekan spontan perineum, trauma forsep atau vakum ekstraksi,
atau karena versi ekstraksi (Prawirohardjo, 2010). Pada kasus tidak ada dijelaskan adanya
robekan pada jalan lahir saat persalinan.
Opsi “Koagulopati” tidak tepat. Koagulopati adalah kelainan dalam pembekuan darah yang
dapat berupa hipofibrinogenemia, trombositopenia, Idiopathic Thrombocytopenic Purpura
(ITP), HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count),
Disseminated Intravaskuler Coagulation (DIC), dan Dilutional coagulopathy (Wiknjosastro,
2006; Prawirohardjo, 2010). Pada kasus, tidak ada dijelaskan pasien mengalami masalah
dalam pembekuan darah.
Seorang perempuan (27 tahun) dirawat di bangsal kebidanan post partum hari ke-2.
Perawat melakukan pemeriksaan fisik peritoneum. Hasil pemeriksaan ditemukan lochea
berwarna merah tua dan terdapat gumpalan sitosel.
Apakah jenis lochea temuan perawat?
a. Lochea albican
b. Lochea serosa
c. Lochea alba
d. Lochea rubra
e. Lochea lividia
Pembahasan :
Data fokus pasien post partum hari ke – 2, hasil pemeriksaan peritoneum ditemukan lochea
berwarna merah tua dan terdapat gumpalan sitosel. Dapat disimpulkan jenis temuan
perawat yaitu lochea rubra. Lochea rubra terjadi pada hari ke 1 – 3 postpartum, berwarna
merah dan/atau merah tua , mengandung darah dan debris desidua dan debris trofoblastik.

Opsi “ lochea albican” tidak tepat, tidak ada jenis lochea albican, yang ada untuk istilah
albican ini adalah striae Albican yaitu garis – garis putih agak mengkilat yang mengandung
parut ( cicatrix) dari striae gravidarum pada kehamilan yang lalu, terdapat pada
multigravida.
Opsi “ lochea serosa” tidak tepat. Jenis lochea ini terjadi pada hari 4 – 10 post partum
berwarna merah kecoklatan, terdiri dari darah lama, serum, leukosit.
Opsi “ lochea alba” tidak tepat. Lochea alba terjadi pda 11 – 28 hari postpartum, berwarna
kekuningan/putih sampai hilang, mengandung leukosit, desidua, sel epitel, mukus, serum
dan bakteri.
Opsi “ lochea lividia” tidak tepat. Tidak ada jenis lochea lividia, istilah lividia ini
digunakan untuk striae lividia yaitu garis – garis membiru memanjang atau serong yang
biasanya pada primigravida, pada multigravida juga kadang ada.
NB : terdapat 3 jenis lochea yaitu lochea rubra, lochea serosa, lochea alba.
Seorang perempuan (20 tahun) dirawat di RS post SC hari ke-3. Pasien mengatakan merasa
sedih dan kecewa. Hasil pengkajian: pasien tidak mau melihat bayinya karena bayi yang
dilahirkan tidak sesuai harapan. Pasien mudah menangis dan tidak percaya diri.
Apakah masalah yang terjadi pada pasien?
a. Fase Taking In
b. Fase taking hold
c. Postpartum baby blues
d. Fase letting go
e. Depresi
Pembahasan :
Data fokus : pasien post SC hari ke 3, hasil pengkajian pasien mengatakan merasa sedih
dan kecewa, tidak mau melihat bayinya, bayi yang dilahirkan tidak sesuai harapan, mudah
menangis dan tidak percaya diri. Data tersebut menunjukkan pasien mengalami postpartum
baby blues. Postpartum baby blues merupakan kesedihan atau kemurungan setelah
melahirkan, biasanya hanya muncul sementara waktu, yakni sekitar dua hari hingga dua
minggu sejak kelahiran bayi. Tanda dan gejalanya antara lain cemas tanpa sebab, menangis
tanpa sebab, tidak sabar, tidak percaya diri, sensitif atau mudah tersinggung, serta merasa
kurang menyayangi bayinya. Peningkatan dukungan mental atau dukungan keluarga sangat
di perlukan dalam mengatasi gangguan psikologis yang berhubungan dengan masa nifas ini
(Dahro, 2012).
Tinjauan opsi yang lainnya :

Opsi “ fase taking in” tidak tepat, fase ini disebut juga fase ketergantungan yang dimulai
setelah persalinan dan merupakan adaptasi psikologis postpartum.
Opsi “ fase taking hold” tidak tepat. Fase ini merupakan salah satu adaptasi psikologis
postparum dan disebut juga fase transisi antara ketergantungan dan kemandirian. Terjadi
antara hari kedua dan ketiga postpartum.
Opsi “ fase letting go” tidak tepat, fase ini termasuk pada salah satu adaptasi psikologis
postpartum dan disebut juga dengan fase mandiri. Pada fase ini berlangsung antara dua
sampai empat minggu setelah persalinan ketika ibu mulai menerima peran barunya.
Opsi “ depresi” tidak tepat. Pasien memang mengatakan sedih dan kecewa, serta mudah
menangis dan tidak percaya diri, tetapi hal ini belum bisa dikatakan depresi. Depresi adalah
suatu gangguan alam perasaan yang ditandai perasaan sedih dan berduka berlebihan dan
berkepanjangan.
Seorang perempuan (30 tahun) dirawat di RS post SC hari ke-4. Hasil pengkajian: status
obstetri P2A0H2, tekanan darah 110/80 mmHg, frekuensi nadi 87 x/menit, frekuensi napas
20 x/menit. Pasien direncanakan hari ini pulang dan perawat melakukan pemeriksaan pada
luka post SC.
Apakah yang termasuk tanda – tanda infeksi utama pada luka post SC?
a. Kemerahan, panas, nyeri, bengkak, fungsio laesa
b. Kemerahan, asites, nyeri, panas
c. Kemerahan, asites, nyeri, bengkak, fungsio laesa
d. Kemerahan, panas, bengkak, terdapat pus
e. Kemerahan, terdapat pus, panas, bengkak, nyeri
Pembahasan :
Data fokus pasien post SC hari ke – 4, tanda – tanda vital normal, perawat melakukan
pemeriksaan fisik pada luka operasi. Tanda – tanda utama pada infeksi adalah kemerahan,
panas, nyeri, bengkak, fungsio laesa.
TANDA-TANDA INFEKSI
a. Kalor (panas)
Daerah peradangan pada kulit menjadi lebih panas dari sekelilingnya, sebab terdapat lebih
banyak darah yang disalurkan ke area terkena infeksi/ fenomena panas lokal karena
jaringan-jaringan tersebut sudah mempunyai suhu inti dan hiperemia lokal tidak
menimbulkan perubahan.
b. Dolor (rasa sakit)

Dolor dapat ditimbulkan oleh perubahan pH lokal atau konsentrasi lokal ion-ion tertentu
dapat merangsang ujung saraf. Pengeluaran zat kimia tertentu seperti histamin atau zat
kimia bioaktif lainnya dapat merangsang saraf nyeri, selain itu pembengkakan jaringan
yang meradang mengakibatkan peningkatan tekanan lokal dan menimbulkan rasa sakit.
c. Rubor (Kemerahan)
Merupakan hal pertama yang terlihat didaerah yang mengalami peradangan. Waktu reaksi
peradangan mulai timbul maka arteriol yang mensuplai daerah tersebut melebar, dengan
demikian lebih banyak darah yang mengalir kedalam mikro sirkulasi lokal. Kapiler-kapiler
yang sebelumnya kosong atau sebagian saja meregang, dengan cepat penuh terisi darah.
Keadaan ini yang dinamakan hiperemia atau kongesti.
d. Tumor (pembengkakan)
Pembengkakan ditimbulkan oleh karena pengiriman cairan dan sel-sel dari sirkulasi darah
kejaringan interstisial. Campuran cairan dan sel yang tertimbun di daerah peradangan
disebut eksudat.
e. Functiolaesa
Adanya perubahan fungsi secara superficial bagian yang bengkak dan sakit disrtai sirkulasi
dan lingkungan kimiawi lokal yang abnormal, sehingga organ tersebut terganggu dalam
menjalankan fungsinya secara normal. (Yudhityarasati, 2007, Potter & Perry, 2013).
Tinjauan opsi lain:

Opsi “ kemerahan, asites, nyeri, panas” tidak tepat, asites tidak termasuk di dalam tanda –
tanda infeksi. Asites merupakan penumpukan cairan (biasanya cairan benang dan cairan
serosa yang berwarna kuning pucat) di rongga perut.
Opsi “ kemerahan, asites, nyeri, bengkak, fungsio laesa” tidak tepat. Asites bukan bagian
dari tanda – tanda utama infeksi.
Opsi “Kemerahan, panas, bengkak, terdapat pus” tidak tepat, karena tanda – tanda infeksi
belum lengkap tidak terdapat fungsio laesa dan nyeri.
Opsi “Kemerahan, panas, bengkak, terdapat pus” tidak tepat.
Seorang perempuan (25 tahun) post partum hari ke-2. Pasien mengatakan cemas bayinya
tidak mau menyusu. Hasil pengkajian: bayi rewel, menangis saat diberi ASI, menolak
menghisap payudara, ASI yang keluar sedikit, bayi BAK 4 kali dalam sehari. Berat bayi
lahir 2800 gram dan berat bayi saat ini 2750 gram.
Apakah masalah keperawatan utama pada pasien?
a. Gangguan rasa nyaman
b. Ansietas
c. Menyusui tidak efektif
d. Risiko defisit nutrisi
e. Defisit nutrisi
Pembahasan :
DS : Pasien mengatakan cemas bayinya tidak mau menyusu (terjadi kecemasan maternal)
DO : bayi rewel, menangis saat disusukan, menolak untuk menghisap payudara, ASI yang
keluar sedikit, bayi BAK 4 kali dalam sehari ( intake cairan yang kurang, sehingga produksi
urin kurang).
Data – data ini telah menunjukkan pasien mengalami menyusui tidak efektif yaitu kondisi
dimana ibu dan bayi mengalami ketidakpuasan atau kesukaran pada proses menyusui
( SDKI, 2017).
Tanda dan gejala mayor
Subjektif:
1. Kelelahan maternal
2. Kecemasan maternal
Objektif
1. Bayi tidak mampu melekat pada payudara ibu
2. ASI tidak menetes/memancar
3. BAK bayi kurang 8 kali dalam 24 jam
4. Nyeri dan/atau lecet terus-menerus setelah minggu kedua.
Objektif:
1. Intake bayi tidak adekuat
2. Bayi mengisap tidak terus-menerus
3. Bayi menangis saat disusui.

Opsi “ Gangguan rasa nyaman” tidak tepat, karena tidak ada data pendukung untuk
menegakkan diagnosis ini seperti pernyataan ketidaknyaman dari pasien.
Opsi “ Ansietas” kurang tepat, pasien memang mengatakan cemas. Tapi hal ini karena
bayinya yang tidak mau menyusu. Selain itu tidak ada data pendukung lain seperti gelisah,
tegang dan sulit tidur.
Opsi “ Risiko defisit nutrisi” kurang tepat. Pasien (bayi) memang berisiko mengalami
asupan nutrisi yang tidak adekuat untuk memenuhi kebutuhan metabolisme. Namun hal ini
terjadi karena ketidakefektifan menyusui. Dan pada kasus tidak hanya bayi yang
mengalami masalah, ibu juga mengalami masalah tidak puas dalam menyusui.
Opsi “ defisit nutrisi” tidak tepat, tidak ada data penurunan berat badan minimal 10 %
dibawah rentang ideal, bising usus hiperaktif, dll.
Seorang perempuan (19 tahun) post SC hari ke-3. Pasien mengatakan tidak mau melihat
dan menyusui bayinya. Hasil pengkajian: pasien terlihat sedih, tidak berdaya, tiba-tiba
menangis dan tidak mau makan. Bayi mengalami labiopalatoskisis dan kehamilan ini tidak
diinginkan.
Apakah diagnosis keperawatan pada pasien?
a. Menyusui tidak efektif
b. Ansietas
c. Gangguan rasa nyaman
d. Risiko proses pengasuhan tidak efektif
e. Keletihan
Pembahasan :
DS: pasien mengatakan tidak mau menyusui dan melihat bayinya. Pasien mengatakan
kehamilan ini tidak diinginkan
DO : pasien terlihat sedih ,tidak berdaya, tiba-tiba menangis ( distres psikologis), tidak mau
makan, bayi mengalami labiopalatoskisis (kondisi bayi lahir tidak sesui yang diharapkan).
Data – data di atas menunjukkan pasien mengalami risiko proses pengasuhan tidak efektif
yaitu berisiko mengalami proses kehamilan, persalinan dan setelah melahirkan termasuk
perawatan bayi baru lahir yang tidak sesuai dengan konteks norma dan harapan ( SDKI,
2017)
Faktor risiko:
1. Kekerasan dalam rumah tangga
2. Kehamilan tidak diinginkan (direncanakan)
3. Kurang terpapar informasi tentang proses persalinan/pengasuhan
4. Ketidakberdayaan maternal
5. Distres psikologi
6. Penyalahgunaan obat
7. Kurang minat/proaktif dalam proses persalinan
8. Ketidaksesuain kondisi bayi dengan harapan
Tanda dan gejala yang ditemui sudah menunjukaan pasien mengalami syndrome baby
blues. Syndrome baby blues merupakan perasaan sedih yang dialami ibu setelah
melahirkan, hal ini berkaitan dengan bayinya ( Mansyur, 2009). Keadaan ini sering terjadi
dalam 14 hari pertama setelah melahirkan, dan cenderung lebih buruk pada hari ketiga dan
keempat.

Opsi “ menyusui tidak efektif” kurang tepat, pasien memang tidak mau menyusui bayinya,
namun hal ini terjadi karena syndrom baby blues yang dialami pasien. Data pendukung
seperti bayi tidak mau menyusui, produksi ASI yang kurang juga tidak ada.
Opsi “ Ansietas” tidak tepat, pasien tidak ada mengeluhkan cemas, gelisah, sulit tidur
sebagai data pendukung untuk diangkatkannya diagnosis ini.
Opsi “gangguan rasa nyaman” tidak tepat, tidak ada pernyataan ketidaknyaman dari pasien.
Untuk menegakkan diagnosis ini juga perlu data pendukung seperti gelisah, mengeluh tidak
mampu rileks, dsb.
Opsi “ keletihan” kurang tepat, pasien memang tidak berdaya, namun hal ini merupakan
salah satu manifestasi klinis dari syndrom baby blues. Tidak ditemukan data seperti tampak
lesu, tidak mampu mempertahankan aktivitas rutin, mengeluh lelah sebagai data pendukung
penegakkan diagnosis ini.
Seorang perempuan (30 tahun) postpartum hari ke-1 mengeluh tidak nyaman. Hasil
pengkajian: Status Obstetri P1A0H1, pasien tampak meringis, gelisah, ada luka episiotomi,
palpasi payudara bengkak, tekanan darah 130/80 mmHg, frekuensi nadi 98 x/menit dan
frekuensi napas 24x/menit.
a. Gangguan rasa nyaman
b. Ketidaknyamanan pasca partum
c. Nyeri akut
d. Ansietas
e. Kerusakan integritas jaringan
Pembahasan :
DS : pasien mengeluh tidak nyaman.
DO : pasien postpartum hari ke 1, tampak meringis, gelisah, ada luka episiotomi, palpasi
payudara bengkak, tekanan darah 130/80 mmHg, frekuensi nadi 98 x/menit, frekuensi
napas 24 x/menit.
Data – data di atas menunjukkan pasien mengalami ketidaknyamanan pasca partum.
Menurut SDKI (2017) ketidaknyamanan pasca partum merupakan perasaan tidak nyaman
yang berhubungan dengan kondisi setelah melahirkan.
Tanda dan gejala mayor
Subjektif : mengeluh tidak nyaman
Objektif : tampak meringis, terdapat kontraksi uterus, luka episiotomi, payudara bengkak.
Objektif : tekanan darah meningkat, frekuensi nadi meningkat, berkeringat berlebihan,
menangis / merintih, hemoroid.

Opsi "Gangguan rasa nyaman” kurang tepat, pasien memang mengeluhkan tidak nyaman,
tetapi hal ini disebabkan karena pasien baru siap melahirkan (post partum).
Opsi “Nyeri akut “ kurang tepat, pasien memang tampak meringis dan luka episiotomi
dapat menyebabkan nyeri, tetapi fokus masalah utama pasien tidak hanya merasakan nyeri
tetapi adalah ketidaknyamanan pasca partum yang menyangkut berbagai respons
ketidaknyamanan. Nyeri akut, akan bisa menjadi masalah keperawatan utama apabila
banyak muncul data pendukung untuk penegakan diagnosis ini seperti karakteristik nyeri,
kualitas, respons pasien, waktu/durasi nyeri, dan skala nyeri tersebut.
Opsi “ Ansietas” tidak tepat, pasien tidak mengeluhkan rasa cemas, sulit tidur, sebagai
pendukung diagnosis ini.
Opsi “kerusakan integritas jaringan” tidak tepat. Pasien memang memiliki luka episiotomi,
tetapi untuk penegakan diagnosis ini diperlukan data pendukung lain seperti karakteristik
luka, dll.
Seorang perempuan (22 tahun) post SC hari pertama dengan indikasi asma pada kehamilan.
Pasien mengeluhkan batuk berdahak dan tidak mau keluar. Luka SCnya terasa nyeri
berdenyut. Hasil pengkajian: suara napas wheezing, sesak napas dan bertambah jika
beraktivitas, gelisah dan frekuensi napas 28 x/menit.
a. Nyeri Melahirkan
b. Intoleransi aktivitas
c. Ansietas
d. Pola napas tidak efektif
e. Bersihan jalan napas tidak efektif
Pembahasan :
DS : Pasien mengeluhkan batuk berdahak dan tidak mau keluar
DO : suara napas whezing, sesak napas dan bertambah jika beraktivitas, gelisah, frekuensi
napas 28 x/menit.
Data – data di atas menunjukkan pasien mengalami bersihan jalan napas tidak efektif.
Menurut SDKI ( 2017) bersihan jalan napas tidak efektif adalah ketidakmampuan untuk
membersihkan sekret atau obstruksi jalan napas untuk mempertahan jalan napas tetap
paten.
Tanda dan gejala :
Mayor : batuk tidak efektif, tidak mampu batuk, sputum berlebih, mengi, wheezing, dan
ronkhi, mekonium di jalan napas.
Minor : dipsnea, sulit bicara, orthopnea, gelisah, sianosis, bunyi napas, frekuensi napas
berubah, pola napas berubah.
Pasien dilakukan SC dengan indikasi Asma. Asma merupakan suatu keadaan dimana
saluran napas mengalami penyampitan karena hiperaktivitas terhadap rangsangan tertentu
yang menyebabkan peradangan. Manifestasi klinis yang terjadi yaitu
1. Dispnea parah dengan ekspirasi memanjang
2. Wheezing
3. Batuk produktif, kental dan sulit keluar
4. Penggunaan otot bantu napas
5. Sianosis, takikardia, gelisah dan pulsus paradoksus
6. Hiperkapnia
7. Anoreaksia
8. Diaporesis
Tinjauan opsi yang lain :

Opsi “ Nyeri melahirkan” kurang tepat, pasien memang mengeluhkan nyeri berdenyut
pada luka SC, namun yang menjadi prioritas/ masalah keperawatan yang utama pada pasien
adalah airway, adanya gangguan dijalan napas pasien.
Opsi “ intoleransi aktivitas” tidak tepat. Pasien memang mengeluhkan sesak napas
bertambah setelah aktivitas, namun 1 data ini tidak cukup untuk penegakan diagnosis
tersebut, harus ada data yang menunjukkan pasien mengeluh lelah dan terjadi peningkatan
frekuensi jantung > 20 % dari kondisi istirahat.
Opsi “ Ansietas” kurang tepat. Pasien memang tampak gelisah ( hal ini karena batuk tidak
efektif dan sesak napas yang dirasakannya) namun pasien tidak ada mengeluhkan cemas.
Data pendukung untuk penegakan diagnosis ini seperti merasa bingung, merasa khawatir
dengan akibat dari kondisi yang dihadapi, sulit berkonsentrasi, tanpak gelisah, tegang dan
sulit tidur.
Opsi “ pola napas tidak efektif” kurang tepat. Pasien memang mengeluhkan sesak napas
dan frekuensi napasnya meningkat (28 x/menit) namun hal ini terjadi akibat bronkospasme
jalan napas dan sekret yang tertumpuk sebagai manifestasi klinis asma. Pola napas tidak
efektif lebih difokuskan kepada inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak memberikan
ventilasi yang adekuat, sedangkan bersihan jalan napas tidak efektif berfokus kepada
ketidakpatenan jalan napas.
Seorang perempuan ( 36 tahun) dirawat di kamar bersalin 1 jam post partum. Hasil
pengkajian: terjadi perdarahan jalan lahir ± 800 cc, warna merah segar, pasien tampak
pucat, akral dingin, frekuensi nadi 120x/menit dan lambat, tekanan darah 85/50 mmHg,
frekuensi napas 24x/menit dan uterus lembek 1 jari di bawah pusat.
Apakah tindakan yang tepat dilakukan?
a. Memasang terapi intravena dua line
b. Memberikan tranfusi darah
c. Memasang O2 3 liter/menit
d. Mangajarkan teknik relaksasi napas dalam
e. Menganjurkan pasien untuk bedrest total
Jawaban yang benar :a
Pembahasan :
Data fokus masalah : terjadi perdarahan jalan lahir, ± 800 cc, warna merah segar, pasien
tampak pucat, akral dingin, frekuensi nadi 120 x/menit dan lambat, tekan darah 85/50
mmHg, frekuensi napas 24 x/menit, uterus lembek 1 jari dibawah pusat.
Berdasarkan data di atas pasien telah mengalami syok hipovolemi. Syok adalah kegagalan
sistem kardiovaskuler untuk memenuhi kebutuhan tubuh untuk perfusi organ dan
oksigenisasi jaringan. Perdarahan adalah penyebab syok yang paling umum dan sering
tejadi. Tanda dan gejala syok yang dapat dengan mudah dan cepat dikenali adalah nadi
pasien cepat dan lemah, akral dingin, dan lambat waktu pengisian kapiler.
Berdasarkan data, pasien berada pada perdarahan kelas II yaitu kehilangan volume darah 15
– 30 % ( 750 – 1500 cc) dengan gejala klinis yang terjadi takikardi, takipnea, dan
penurunan tekanan nadi. Langkah awal yang perlu dilakukan untuk mengatasi syok adalah
dengan memasang intravena dua jalur guna pemberia cairan. Maksudnya memungkinkan
pemberian cairan secara simultan terapi cairan dan komponen darah jika memungkinkan.
Penggantian cairan primer ( kristaloid) pada perdarahan kelas II akan memperbaiki
keadaan sirkulasi.

Opsi “memberikan tranfusi darah” kurang tepat. Transfusi darah diberikan pada pasien
yang kehilangan darah 1500 – 2000 cc atau lebih, dan atau pasien dalam keadaan anemis
( Hb < 8 g/dl). Pada kasus, pasien kehilangan darah 800 cc dan Hb tidak diketahui.
Opsi “memasang O2 3 liter permenit” tidak tepat, pasien memang memiliki frekuensi
pernapasan 24x/menit ( n = 16 – 20 x/menit) namun yang harus dilakukan pertama kali
adalah penggantian cairan yang hilang.
Opsi “mengajarkan relaksasi napas dalam” tidak tepat. Hal ini tidak bisa membantu
mengatasi syok akibat kehilangan cairan (perdarahan ) yang dialami pasien.
Opsi “ menganjurkan untuk bedrest total” tidak tepat, karena hal ini tidak bisa membantu
mengatasi syok yang dialami oleh pasien.
Seorang perempuan (23 tahun) dirawat di kamar bersalin post partum hari ke-2. Hasil
pengkajian: tanda-tanda vital dalam batas normal, pasien direncanakan boleh pulang hari
ini. Perawat mengajarkan kepada pasien tentang perawatan tali pusat.
Bagaimanakah cara perawatan tali pusat yang tepat?
a. Membersihkan tali pusat dengan betadin
b. Membersihkan dari pangkal tali pusat dengan alkohol 96%
c. Membersihkan ujung tali pusat dengan NaCl 0,9%
d. Membersihkan dari pangkal tali pusat dengan air dan sabun
e. Membersihkan tali pusat dengan alkohol 96% dan betadin
Pembahasan :
Perawatan tali pusat adalah pengobatan dan pengikatan tali pusat yang menyebabkan
pemisahan fisik terakhir antara ibu bayi, kemudian tali pusat dirawat dalam keadaan steril,
bersih, kering, dan terhindar dari infeksi tali pusat (Hidayat,2005). Menurut Paisal (2008),
perawatan tali pusat bertujuan untuk menjaga agar tali pusat tetap kering dan bersih,
mencegah infeksi pada bayi baru lahir, membiarkan tali pusat terkena udara agar cepat
kering dan lepas.
Menurut rekomendasi WHO, cara perawatan tali pusat yaitu cukup “membersihkan bagian
pangkal tali pusat, bukan ujungnya, dibersihkan menggunakan air dan sabun,” lalu kering
anginkan hingga benar-benar kering. Untuk membersihkan pangkal tali pusat, dengan
sedikit diangkat (bukan ditarik).
Tinjaun Opsi yang lainnya tidak tepat. Pemakaian antimikrobial topikal pada perawatan tali
pusat dapat mempengaruhi waktu pelepasan tali pusat, yaitu merusak flora normal sekitar
tali pusat sehingga memperlambat pelepasan tali pusat. Pemberian antiseptik pada tali pusat
tidak diperlukan, karena risiko terjadinya kontaminasi adalah kecil, yang penting terjaga
kebersihannya (Retniati, 2010).
Seorang perempuan (24 tahun) dirawat di ruang bersalin RS post sectio caesaria hari ke-3.
Pasien mengeluhkan nyeri pada kedua payudara. Hasil pengkajian: status obstetri P1A0H0,
payudara bengkak, keras, tegang dan ASI yang keluar sedikit.
Apakah intervensi keperawatan yang tepat dilakukan pada pasien?
a. Anjurkan pasien untuk meningkatkan istirahat
b. Anjurkan pasien untuk meningkatkan nutrisi
c. Berikan terapi analgetik
d. Lakukan kompres hangat
e. Ajarkan relaksasi napas dalam
Pembahasan :
Data fokus : pasien mengeluhkan nyeri pada kedua payudara, payudara bengkak, keras,
tegang, dan ASI yang keluar sedikit. Hal yang tepat untuk mengurangi nyeri pada payudara
pasien adalah dengan kompres hangat.
Salah satu perubahan fisiologi yang terjadi pada masa post partum adalah laktasi. Laktasi
terjadi karena pengaruh lactogenic hormone dari kelenjar hipofisis terhadap kelenjar-
kelenjar payudara (Prawirohardjo, 2005:237). Masalah yang timbul selama masa menyusui
dapat dimulai sejak periode masa pasca persalinan dini (masa nifas atau laktasi) adalah
payudara bengkak (engorgement) atau disebut juga bendungan ASI (Prawirohardjo, 2005).
Payudara akan terasa nyeri, panas, keras pada perabaan, tegang, bengkak yang terjadi pada
hari ketiga sampai hari kelima masa nifas dan hal ini bersifat fisiologis (Saifuddin, 2002).
Nyeri akibat pembengkakan payudara pada ibu post partum dapat diberikan kompres panas
sebelum menyusui untuk mengurangi rasa sakit (Depkes RI, 2001). Kompres hangat
dengan suhu 40,5-43 C merupakan salah satu pilihan tindakan yang digunakan untuk
mengurangi dan bahkan mengatasi rasa nyeri (Potter & Perry, 2006). Kompres hangat
dianggap bermanfaat untuk memperbaiki sirkulasi darah, terutama pada engorgement
payudara post partum (Kusumastuti, 2008). Kompres hangat menimbulkan efek
vasodilatasi dan pelepasan endorphin.
Tinjauan opsi lain:

Opsi “anjurkan pasien untuk meningkatkan istirahat” tidak tepat. Hanya menganjurkan
istirahat pada pasien, maka masalah nyeri dan pembengkakan payudara belum teratasi.
Intervensi ini cocoknya diberikan kepada pasien yang mengalami masalah seperti keletihan
dan gangguan tidur.
Opsi “anjurkan pasien untuk meningkatkan nutrisi” kurang tepat. Nutrisi ibu post partum
memang sangat dibutuhkan, tetapi saat ini pasien tidak sedang mengalami masalah dalam
pemenuhan nutrisi, sehingga intervensi ini kurang tepat diberikan.
Opsi “berikan terapi analgetik” tidak tepat. Intervensi ini merupakan intervensi kolaboratif
seorang perawat dan terapi analgetik diberikan pada kasus nyeri berat dengan skala 8 – 10.
Opsi “Ajarkan relaksasi napas dalam” kurang tepat. Intervensi ini memang bisa digunakan
untuk mengurangi nyeri, namun pada kasus ini pasien mengalami nyeri pada payudara yang
disertai bengkak dan tegang serta ASI yang keluar sedikit, relaksasi napas dalam hanya
menstimulus otak untuk mengurangi nyeri, sedangkan kompres hangat mengurangi nyeri
dengan memperbaiki sirkulasi darah pada pembengkakan payudara.
Seorang perempuan (28 tahun) 1 jam post sectio caesarea dirawat di ruang RR. Pasien
mengeluhkan pusing. Hasil pengkajian: tekanan darah 90/50 mmHg, frekuensi nadi
120x/menit dan lemah, frekuensi napas 26x/menit, akral dingin, CRT 4 detik dan pasien
tampak pucat.
Apakah intervensi keperawatan yang tepat dilakukan?
a. Manajemen cairan
b. Pencegahan syok
c. Manajemen jalan napas
d. Terapi oksigen
e. Manajemen elektrolit
Pembahasan :
Data fokus : pasien mengeluhkan pusing, tekanan darah 90/50 mmHg, frekuensi nadi
120x/menit (n= 60 – 100 x/menit) dan lemah, frekuensi napas 26x/menit, akral dingin, CRT
4 detik (< 2 detik) dan pasien tampak pucat.
Berdasarkan data fokus, pasien mengalami syok. Syok adalah kegagalan sistem
kardiovaskuler untuk memenuhi kebutuhan tubuh untuk perfusi organ dan oksigenisasi
jaringan. Tanda dan gejala syok yang dapat dengan mudah dan cepat dikenali adalah denyut
nadi pasien cepat dan lemah, akral teraba dingin dan lambat waktu pengisian kapiler.
Diagnosa keperawatan yang dialmi pasien adalah risiko syok, intervensi yang tepat
dilakukan adalah Pencegahan syok ( NIC, 2009). Pencegahan syok adalah mendeteksi dan
mengobati pasien pada risiko yang akan mengakibatkan syok. Hal ini dilakukan supaya
tidak terjadi keadaan yang lebih buruk lagi.
Tinjauan opsi lain:

Opsi “manajemen cairan” kurang tepat. Intervensi ini tepat diberikan pada pasien yang
mengalami defisit volume cairan atau risiko kekurangan cairan, pasien yang mengalami
dehidrasi seperti pada kasus diare.
Opsi “manajemen jalan napas” tidak tepat. Intervensi ini tepat diberikan pada pasien yang
mengalami bersihan jalan napas tidak efektif.
Opsi “Terapi Oksigen” kurang tepat. Pasien memang mengalami masalah dengan frekuensi
napas yang tidak normal yaitu 26x/menit (n= 16 – 20 x/menit), namun yang yang paling
mengancam nyawa pasien saat ini adalah risiko syok yang dialaminya.
Opsi “manajemen elektrolit” tidak tepat. Intervensi ini tepat diberikan pada pasien yang
mengalami ketidakseimbangan elektrolit di dalam tubuhnya, seperti pada pasien yang
mengalami muntah dan gangguan ginjal.
Seorang bayi (2 hari) dirawat di ruang perinatologi. Hasil pengkajian: bayi tampak sesak
napas, tampak retraksi dinding dada dan pernapasan cuping hidung, frekuensi napas
54x/menit, frekuensi nadi 122 x/menit dan BBL 2400 mg.
Apakah intervensi keperawatan utama yang tepat diberikan?
a. Manajemen jalan napas
b. Terapi oksigen
c. Monitoring nutrisi
d. Manajemen nutrisi
e. Manajemen laktasi
Pembahasan :
Data fokus : pasien mengalami sesak tampak retraksi dinding dada dan pernapasan cuping
hidung, frekuensi napas 54 x/menit ( n = 30 – 40 x/menit) frekuensi nadi 122 x/menit ( N=
110 x/menit) BBL 2400 mg. Berdasarkan data fokus bayi mengalami diagnosis
keperawatan pola napas tidak efektif, intervensi yang tepat diberikan yaitu terapi oksigen
yaitu pemberian oksigen dan memonitori keefektifannya (NIC, 2009).
Tinjauan opsi lain:

Opsi “manajemen jalan napas" kurang tepat, intervensi ini kurang tepat diberikan karena
fokus utama masalah pasien adalah pola napas yang terganggu (frekuensi napas yang
meningkat, adanya retraksi dinding dada dan pernapasan cuping hidung). Intervensi ini
lebih tepat dilakukan untuk mengatasi masalah keperawatan bersihan jalan napas tidak
efektif, dengan data fokus adanya sumbatan pada jalan napas seperti sputum.
Opsi “Monitoring nutrisi” tidak tepat. Intervensi ini tepat diberikan pada pasien yang
mengalami masalah pada nutrisi. Pasien memang memiliki BBL 2400 mg ( n > 2500 mg),
tetapi saat ini hal itu bukan menjadi masalah utama pada pasien.
Opsi "Manajemen nutrisi” tidak tepat. Intervensi ini sama halnya dengan opsi monitoring
nutrisi.
Opsi “Manajemen laktasi” tidak tepat. Intervensi ini tepat digunakan untuk maslah
pemberian ASI yang tidak efektif.
Seorang perempuan (21 tahun) datang ke Klinik bersalin. Pasien mengeluhkan nyeri
pinggang yang menjalar ke ari-ari. Hasil pengkajian: kontraksi semakin sering, keluar darah
bercampur lendir, perineum menonjol, klien sudah mempunyai dorongan untuk mengedan,
pembukaan lengkap. Perawat melakukan persiapan dengan membuka tutup set partus.
Apakah tindakan selanjutnya yang tepat dilakukan perawat?
a. Memasang sarung tangan DTT pada kedua tangan
b. Meletakkan handuk bersih di perut ibu
c. Meletakkan kain bersih 1/3 lipatan di bawah bokong ibu
d. Membimbing ibu agar bisa meneran dengan efektif dan benar
e. Meminta keluarga menyiapkan posisi meneran
Pembahasan :
Data fokus masalah : kontraksi semakin sering, keluar darah bercampur lendir, perineum
menonjol, klien sudah mempunyai dorongan untuk mengedan, pembukaan lengkap.
Perawat melakukan persiapan dengan membuka tutup set partus.
Tindakan yang tepat dilakukan adalah persiapan pertolongan kelahiran bayi, karena
pembukaan telah lengkap. Keywords yaitu pembukaan lengkap dan perawat telah
membuka tutup set partus.
Prosedur persiapan pertolongan kelahiran bayi:

1. Letakkan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi) di perut ibu, jika kepala bayi telah
membuka vulva dengan diameter 5-6 cm.
2. Letakkan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian dibawah bokong ibu.
3. Buka tutup partus set dan perhatikan kembali kelengkapan alat & bahan.
4. Pakai sarung tangan DTT pada kedua tangan.
5. Setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm membuka vulva maka lindungi
perineum dengan satu tangan yang dilapisi dengan kain bersih dan kering. Tangan yang lain
menahan kepala bayi untuk menahan posisi defleksi dan membantu lahirnya kepala.
Anjurkan ibu untuk meneran perlahan atau bernapas cepat dan dangkal.
6. Periksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat & ambil tindakan yang sesuai jika hal itu
terjadi dan segera lanjutkan proses kelahiran bayi:
a. Jika tali pusat melilit leher secara longgar, lepaskan lewat bagian atas kepala bayi.
b. Jika tali pusat melilit leher secara kuat, klem tali pusat di dua tempat, dan potong
diantara dua klem tersebut.
7. Tunggu kepala bayi melakukan paksi luar secara spontan
8. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparental, anjurkan ibu
untuk meneran saat kontraksi. Dengan lembut gerakkan kepala ke arah bawah dan distal
hingga bahu depan muncul dibawah arkus pubis dan kemudian gerakkan arah atas dan
distal untuk melahirkan bahu belakang.
9. Setelah tubuh dan lengan lahir, penelusuran tangan atas berlanjut ke punggung, bokong,
tungkai dan kaki. Pegang kedua mata kaki (masukkan telunjuk diantara kaki dan pegang
masing-masing mata kaki dengan ibu jari dan jari-jari lainnya).
Seorang perempuan (20 tahun) datang ke puskesmas. Pasien mengatakan cemas saat
persalinan nanti. Hasil pengkajian: status obstetri G1P0A0, usia kehamilan 35 - 36 minggu,
tanda-tanda vital dalam batas normal, pasien tampak tegang. Pasien mengatakan tidak tahu
terkait tanda persalinan dan perawat segera memberikan edukasi tentang tanda-tanda
persalinan kepada pasien.
Manakah yang bukan merupakan tanda-tanda persalinan?
a. Perut mulas-mulas yang teratur, timbul semakin sering dan lama
b. Keluar darah bercampur lendir
c. Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari
d. Tali pusat bayi keluar dari jalan lahir
e. Perineum menonjol, vulva mulai terbuka
Pembahasan :
Data fokus masalah : Pasien mengatakan cemas saat persalianan nanti. Hasil pengkajian:
status obstetri G1P0A0, usia kehamilan 35 - 36 minggu, tanda - tanda vital dalam batas
normal, pasien tampak tegang, pasien belum mengetahui tanda – tanda persalinan.
Berdasarkan data fokus, masalah keperawatan yang dialami pasien adalah kurangnya
pengetahuan. Intervensi yang diberikan perawat yaitu penyuluhan/edukasi tentang tanda –
tanda persalinan.
Tanda – tanda persalinan :

1. Perut mulas-mulas yang teratur, timbulnya semakin sering dan semakin lama
2. Keluarnya air ketuban dari jalan lahir sehingga pengeluaran lendir dan darah semakin
banyak
3. Terasa dorongan janin yang semakin kuat di perut bagian bawah
4. Perinieum menonjol
5. Nyeri pinggang menjalar ke ari - ari
Tali pusat bayi keluar dari jalan lahir --> termasuk tanda bahaya persalinan
Seorang perempuan (47 tahun) datang ke puskesmas memeriksakan kehamilannya. Pasien

tidak memiliki keluhan selama hamil dan sudah tidak ingin punya anak lagi setelah
melahirkan nanti. Hasil pengkajian: status obstetri G8P6A1H6, usia gestasi 31 - 32 minggu,
tekanan darah 120/80 mmHg, DJJ (+) 134 x/menit. Perawat memberikan penyuluhan
tentang keluarga berencana.
Apakah jenis kontrasepsi yang tepat untuk klien?
a. Vaginal diagfragma
b. Kondom
c. Coitus interuptus
d. IUD
e. Tubektomi
Pembahasan :
Data fokus masalah : usia klien 47 tahun. Pasien mengatakan tidak pernah ada keluhan
selama hamil, dan sudah tidak ingin punya anak lagi setelah melahirkan nanti. Hasil
pengkajian: status obstetri G8P6A1H6, usia gestasi 31 - 32 minggu, tekanan darah 120/80
mmHg, DJJ (+) 134 x/menit. Perawat memberikan penyuluhan tentang keluarga berencana.
Kontrasepsi yang tepat untuk kilen adalah tubektomi. Tubektomi merupakan pencegahan
kehamilan dengan cara memotong atau mengikat saluran sel indung telur pada wanita.
Kontrasepsi ini efektif jika klien memang ingin melakukan pencegahan kehamilan secara
permanen, misalnya karena faktor usia atau penyakit.

Opsi “vaginal diafragma” tidak tepat karena memiliki efektifitas yang sangat kecil. vaginal
diafragma merupakan lingkaran cicin dilapisi karet fleksibel yang dipasang dalam liang
vagina.
Opsi “coitus interuptus” tidak tepat, coitus interuptus merupakan ejakulasi yang dilakukan
diluar vagina, efektivitasnya 75 - 80 %.
Opsi “kondom “kurang tepat, keefektifan kondom sebagai kotrasepsi yaitu 75 - 80 %,

kemungkinan untuk hamil masih ada dan berfungsi sebagai pemblokir/barier sperma.
Opsi “IUD “ tidak tepat. IUD tidak bersifat permanen, tapi kefektifannya sebagai alat
kontrasepsi cukup tinggi yaitu 92 - 94 %. IUD (intra uterine device) atau spiral terbuat dari
bahan polyethylene yang diberi lilitan logam, umumnya tembaga (Cu) yang dipasang
dimulut rahim.
Seorang perempuan (30 tahun) dirawat di bangsal kebidanan sejak 1 hari yang lalu. Pasien
direncanakan akan menjalani sectio caesaria dengan indikasi plasenta previa. Perawat
melakukan pemasangan folley kateter untuk persiapan pra-operasi. Saat ini, perawat telah
memasukkan kateter dan mengisi balon dengan aquades, sehingga balon kateter sudah
berfungsi.
Apakah tindakan selanjutnya yang tepat dilakukan perawat?
a. Angkat duk bolong dan sambungkan keteter ke kantung urin
b. Gantung urin bag
c. Cek adanya tahanan pada balon kateter
d. Fiksasi kateter
e. Buka urin bag
Pembahasan :
Data fokus masalah: Pasien direncanakan akan dilakukan secsio secaria dengan indikasi
plasenta previa. Perawat melakukan pemasangan folley kateter, persiapan praopersi.
Perawat memasukkan kateter dan mengisi balon dengan aquades, sehingga balon kateter
sudah berfungsi.
Prosedur pemasangan kateter

1. Cuci tangan
2. Pasang sampiran
3. Gantung urin bag di sisi samping tempat tidur
4. Buka pakaian bawah pasien (celana/kain sarung)
5. Atur posisi pasien ( dorsal rekumbent) dan pasang perlak pengalas. Dekatkan neirbeken
di antara kedua paha
6. Pasang handscoon dan lakukan vulva hygiene
7. Dekatkan neirbeken kedua untuk menampung urin
8. Ganti handscoon bersih dengan steril, pasang duk bolong
9. Olesi ujung kateter dengan kasa jelly
10. Masukkan kateter yang sudah diolesi jelly ke uretra sekitar 2,5 – 5 cm sampai urin
mengalir, sambil pasien menarik napas dalam ketika kateter dimasukkan
11. Tampung urine dengan menggunakan neirbeken
12. Perhatikan respons pasien
13. Isi balon kateter dengan cairan aquades sesuai dengan kebutuhan dan tarik selang secara
perlahan sampai ada tahanan.
14. Angkat duk bolong, sambungkan kateter ke urine bag
15. Fiksasi ke salah satu paha pasien
16. Bersihkan alat – alat, lepas handscoon dan cuci tangan
17. Dokumentasi tindakan yang sudah dilakukan
Seorang perempuan (43 tahun) dirawat di kamar bersalin 1 jam postpartum. Hasil
pengkajian: pasien pucat, perdarahan jalan lahir > 1000 cc warna merah segar, akral dingin,
tekanan darah 80/50 mmHg, frekuensi nadi 112x/menit dan lemah, frekuensi napas
24x/menit, uterus lembek 2 jari di bawah pusat.
a. Risiko syok
b. Risiko perdarahan
c. Risiko ketidakseimbangan cairan
d. Risiko ketidakseimbangan elektrolit
e. Hipovolemia
Pembahasan :
Data fokus masalah : klien 1 jam postpartum, pasien pucat, perdarahan jalan lahir > 1000
cc warna merah segar, akral dingin, kanan darah 80/50 mmHg, frekuensi nadi 112x/menit
dan lemah, frekuensi napas 24x/menit, uterus lembek, 2 jari dibawah pusat.
Pada kasus terjadi masalah atonia uteri. Atonia uteri yaitu keadaan dimana uterus tidak
dapat berkontraksi dengan baik, sehingga dapat menyebabkan perdarahan setelah
postpartum. atonia uteri merupakan penyebab terbanyak perdarahan postpartum dini (50%).
Klien telah mengalami perdarahan ( kehilangan darah ( >1000 cc) dan berisiko mengalami
syok. Dapat disimpulkan masalah keprawatan yang terjadi pada klien adalah Risiko Syok.
Menurut SDKI (2017) risiko syok yaitu berisiko mengalami ketidakcukupan aliran darah
kejaringan tubuh, yang dapat mengakibatkan disfungsi seluler yang mengancam jiwa.
Faktor Risiko
• Hipoksia
• Hipoksemia
• Hipotensi
• kekurangan volume cairan
• Sepsis
• Sindrom respons inflamasi sistemik
Kondisi klinis terkait yaitu : a) perdarahan, b) trauma multiple, c) pneumothorak, d) infark
miokard, e) kardiomiopati, f) cedera medula spinalis, g) anafilaksis, h) sepsis.
Tanda dan gejala syok yaitu : a) keadaan umum lemah, b) perfusi : kulit pucat, dingin,
basah. c) takikardi, d) vena perifer tidak tampak, e) Tekanan darah turun , sistolik < 90
mmHg, atau turun > 50 mmHg dari semula, f) hiperventilasi, g) sianosis perifer, h) gelisah,
kesadaran menurun, i) produksi urin menurun. Pada kasus ini terjadi syok hipovolemik
akibat perdarahan yaitu terjadi jika volume darah tidak adekuat untuk mengisi rongga
intravaskuler.

Opsi “risiko perdarahan” kurang tepat. Pasien tidak lagi berada pada posisi berisiko untuk
kehilangan darah baik internal maupun eksternal, karena perdarahan yang terjadi telah
bersifat aktual dan mengancam nyawa (>750 cc, n= < 500 cc).
Opsi “risiko ketidakseimbangan cairan” tidak tepat, karena pasien tidak lagi pada kondisi
yang berisiko mengalami penurunan, peningkatan atau percepatan perpindahan cairan dari
intravaskuler, interstisial atau intraseluler. Keadaan pasien sudak aktual mengalami
penurunan volume cairan.
Opsi “Risiko ketidakseimbangan elektrolit” tidak tepat, key point diagnosis ini yaitu untuk
pasien yang memiliki faktor risiko serum elektrolit tidak normal, misalnya: diare,
muntah,dll.
Opsi “Hipovolemi” kurang tepat, pasien memang memiliki penurunan tanda – tanda vital,
pada kasus pasien sudah mengalami hipovolemia dari perdarahan aktif dan TTV berada
pada risiko syok.
Seorang perempuan ( 27 tahun) dengan G1P0A0H0 dirawat di kamar bersalin untuk

observasi persalinan. Hasil pengkajian pasien mengeluhkan kontraksi semakin kuat dan ada
ada keinginan utuk mengedan. Hasil pemeriksaan kepala sudah masuk PAP, pembukaan
lengkap dan ketuban telah pecah.
Apakah tindakan keperawatan yang tepat dilakukan?
a. Menyiapkan ibu dan keluarga untuk membimbing proses meneran
b. Menyuntikkan oksitosin 10 unit IM
c. Melakukan episiotomi
d. Memakai sarung DTT di kedua tangan
e. Meletakkan handuk bersih di perut ibu
Pembahasan :
Data fokus : pasien mengeluhkan kontraksi semakin kuat dan ada keinginan untuk
mengedan, kepala janin sudah masuk PAP pembukaan lengkap dan ketuban telah pecah.
Sesuai dengan asuhan persalinan normal tindakan yang tepat dilakukan oleh perawat adalah
menyiapkan ibu dan keluarga untuk membimbing proses meneran untuk mendapatakan
posisi ibu yang nyaman dan memudahkan persalinan.
Tahapan asuhan persalinan normal terdiri dari 58 langkah (JNPK –KR 2013):
I. Mengenali gejala dan tanda kala dua

1. Mendengar dan melihat adanya tanda persalinan Kala Dua
II. Menyiapkan pertolongan persalinan
2. Pastikan kelengkapan peralatan, bahan dan obat-obatan esensial untuk menolong
persalinan dan penatalaksanaan komplikasi ibu dan bayi baru lahir. Untuk bayi asfiksia
persiapkan: tempat datar dan keras, 2 kain dan 1 handuk bersih dan kering, lampu sorot 60
watt dengan jarak 60 cm dari tubuh bayi.
3. Melepaskan semua perhiasan yang dipakai dibawah siku. Mencuci kedua tangan dengan
sabun dan air bersih yg mengalir dan mengeringkan tangan dengan handuk satu kali
pakai/handuk pribadi yang bersih.
4. Memakai sarung tangan desinfeksi tingkat tinggi atau steril untuk semua pemeriksaan
dalam.
5. Memasukkan oksitosin ke dalam tabung suntik dengan memakai sarung tangan DTT atau
steril (pastikan tidak terjadi kontaminasi pada alat suntik).
III. Memastikan pembukaan lengkap & keadaan janin baik.
6. Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati-hati dari depan ke
belakang dengan menggunakan kapas atau kasa yang dibasahi air DTT.
7. Lakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan bahwa pembukaan sudah lengkap.
8. Dekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan yang masih memakai
sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5%, kemudian lepaskan dan rendam dalam keadaan
terbalik di dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit.
9. Cuci kedua tangan setelah sarung tangan dilepaskan.
10. Periksa denyut jantung janin (DJJ) setelah kontraksi/saat relaksasi uterus untuk
memastikan bahwa DJJ dalam batas normal (120-160 x/menit).
IV. Menyiapkan ibu dan keluarga untuk membantu proses bimbingan meneran
11. Menyiapkan ibu dan keluarga untuk membantu proses bimbingan meneran menemukan
posisi yang nyaman dan sesuai dengan keinginannya.
12. Minta keluarga membantu menyiapkan posisi meneran. (Bila ada rasa ingin meneran
dan terjadi kontraksi yang kuat, bantu ibu ke posisi setengah duduk atau posisi lain yang
diinginkan dan pastikan ibu merasa nyaman).
13. Laksanakan bimbingan meneran pada saat ibu merasa ada dorongan kuat untuk
meneran
14. Anjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi yang nyaman, jika ibu
belum merasa ada dorongan untuk meneran dalam 60 menit.
V. Persiapan pertolongan kelahiran bayi
15. Letakkan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi) di perut ibu, jika kepala bayi telah
membuka vulva dengan diameter 5 – 6 cm.
16. Letakkan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian dibawah bokong ibu.
17. Buka tutup partus set dan perhatikan kembali kelengkapan alat & bahan.
18. Pakai sarung tangan DTT pada kedua tangan.
VI. Persiapan pertolongan kelahiran bayi (2)
19. Setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm membuka vulva maka lindungi
perineum dengan satu tangan yang dilapisi dengan kain bersih dan kering.
Tangan yang lain menahan kepala bayi untuk menahan posisi defleksi dan membantu
lahirnya kepala. Anjurkan ibu untuk meneran perlahan atau bernapas cepat dan dangkal.
20. Periksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat & ambil tindakan yang sesuai jika hal itu
terjadi dan segera lanjutkan proses kelahiran bayi:
21. Tunggu kepala bayi melakukan paksi luar secara spontan
22. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparental, anjurkan ibu
untuk meneran saat kontraksi. Dengan lembut gerakkan kepala ke arah bawah dan distal
hingga bahu depan muncul dibawah arkus pubis dan kemudian gerakkan arah atas dan
distal untuk melahirkan bahu belakang.
23. Setelah kedua bahu lahir, geser tangan bawah ke arah perineum ibu untuk menyanggah
kepala, lengan dan siku sebelah bawah. Gunakan tangan atas untuk menelusuri &
memegang lengan dan siku sebelah atas.
24. Setelah tubuh dan lengan lahir, penelusuran tangan atas berlanjut ke punggung, bokong,
tungkai dan kaki. Pegang kedua mata kaki (masukkan telunjuk diantara kaki dan pegang
masing-masing mata kaki dengan ibu jari dan jari-jari lainnya).
VII. Penanganan bayi baru lahir
25. Lakukan penilaian (selintas)
26. Keringkan tubuh bayi
27. Periksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam uterus (hamil
tunggal).
28. Beritahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitosin agar uterus berkontraksi baik.
29. Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, suntikkan oksitosin 10 unit IM (intramuskuler)
di 1/3 paha atas bagian distal lateral (lakukan aspirasi sebelum menyuntikkan oksitosin).
30. Setelah 2 menit pasca persalinan, jepit tali pusat dengan klem kira-kira 3 cm dari pusat
bayi. Mendorong isi tali pusat ke arah distal (ibu) dan jepit kembali tali pusat 2 cm bagian
distal dari klem pertama.
31. Pemotongan dan pengikatan tali pusat
32. Letakkan bayi agar ada kontak kulit ibu ke kulit bayi.
33. Selimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan pasang topi di kepala bayi.
VIII. Penatalaksanaan aktif persalinan kala tiga
34. Pindahkan klem pada tali pusat sekitar 5-10 cm dari vulva
35. Letakkan satu tangan di atas kain pada perut ibu, di tepi atas simfisis untuk mendeteksi,
sedangkan tangan lain memegang tali pusat.
36. Setelah uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat ke arah bawah sambil tangan yang lain
mendorong uterus ke arah belakang atas (dorso-kranial) secara hati-hati (untuk mencegah
inversio uteri). Jika plasenta tidak lahir setelah 30-40 detik, hentikan penegangan tali pusat
dan tunggu hingga timbul kontraksi berikutnya dan ulangi prosedur di atas.
37. Lakukan penegangan dan dorongan dorso-kranial hingga plasenta terlepas, minta ibu
meneran sambil penolong menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai dan kemudian ke
arah atas, mengikuti poros jalan lahir (tetap lakukan tekanan dorso-kranial).
38. Saat plasenta muncul di introitus vagina, lahirkan plasenta dengan kedua tangan.
Pegang dan putar plasenta hingga selaput ketuban terpilin, kemudian lahirkan dan
tempatkan plasenta pada wadah yang telah disediakan.
39. Segera setelah plasenta & selaput ketuban lahir, lakukan masase uterus, letakkan
telapak tangan di fundus dan lakukan masase dengan gerakan melingkar dengan lembut
hingga uterus berkontraksi (fundus teraba keras).
IX. Menilai perdarahan
40. Periksa kedua sisi plasenta baik bagian ibu maupun bayi pastikan selaput ketuban
lengkap & utuh. Masukkan plasenta ke dalam kantung plastik atau tempat khusus.
41. Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum. Lakukan penjahitan bila
laserasi menyebabkan perdarahan. Bila ada robekan yang menimbulkan perdarahan aktif,
segera lakukan penjahitan.
X. Melakukan prosedur pasca persalinan
42. Pastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan per vaginam.
43. Biarkan bayi tetap melakukan kontak kulit ke kulit di dada ibu paling sedikit 1 jam.
44. Setelah satu jam, lakukan penimbangan/pengukuran bayi, beri tetes mata antibiotik
profilaksis dan vitamin K1 1 mg intramuskular di paha kiri anterolateral.
45. Setelah satu jam pemberian vitamin K1 berikan suntikan imunisasi Hepatitis B di paha
kanan anterolateral.
46. Lanjutkan pemantauan kontraksi & mencegah perdarahan pervaginam
47. Ajarkan ibu / keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai kontraksi.
48. Evaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah.
49. Memeriksa nadi ibu & keadaan kandung kemih setiap 15 menit selama 1 jam pertama
pasca persalinan dan setiap 30 menit selama jam kedua pasca persalinan.
50. Periksa kembali bayi untuk pastikan bahwa bayi bernapas dengan baik (40-60
kali/menit) serta suhu tubuh normal (36,5 – 37,5 0C).
51. Periksa kembali bayi untuk pastikan bahwa bayi bernapas dengan baik (40-60
kali/menit) serta suhu tubuh normal (36,5 – 37,5 0C).
52. Buang bahan-bahan yg terkontaminasi ke tempat sampah yang sesuai.
53. Bersihkan ibu dengan menggunakan air DTT. Bersihkan sisa cairan ketuban, lendir dan
darah. Bantu ibu memakai pakaian yang bersih dan kering.
54. Pastikan ibu merasa nyaman. Bantu ibu memberikan ASI. Anjurkan keluarga untuk
memberi ibu minuman dan makanan yang diinginkannya.
55. Dekontaminasi tempat bersalin dengan larutan klorin 0,5%.
56. Celupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5%, balikkan bagian dalam ke
luar dan rendam dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit.
57. Cuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir.
58. Lengkapi partograf (halaman depan dan belakang), periksa tanda vital dan asuhan kala
IV.
Tinjauan opsi lain

Opsi jawaban “ melakukan suntik oksitosin 10 unit IM” tidak tepat, karena tindakan ini
dilakukan setelah bayi lahir.
Opsi jawaban “ melakukan episiotomi” tidak tepat karena tindakan ini hanya dilakukan jika
perinium pasien kaku sehingga pintu lahir bayi sempit.
Opsi jawaban “ memakai sarung tangan DTT dikedua tangan” tidak tepat. Hal ini
merupakan keadaan yang sudah steril, dan dilakukan jika partus set sudah dibuka dan
kepala bayi sudah membuka vulva 5-6 cm
Opsi jawaban “ meletakkan handuk di atas perut ibu” tidak tepat. Tindakan ini dilakukan
jika kepala bayi sudah membuka vulva 5 – 6 cm.

Soal Anak&maternitas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Soal Anak&maternitas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SOAL UJIKOM KEPERAWATAN ANAK&MATERNITAS

Tinjauan opsi lainnya :

Option D (Tidak tepat) diskontinuitas pemberian ASI didefinisikan sebagai berhentinya

Option E (Tidak tepat) Ketidakefektifan pola menyusui adalah Terganggunya kemampuan

Tinjauan opsi lain :

Opsi E (Tidak tepat) Ketidakefektifan pola menyusui adalah Terganggunya kemampuan

DS : Pasien mengeluh nyeri pada ari-ari, keluar darah yang bergumpal

Tinjauan opsi lain :

Opsi “Perfusi perifer tidak efektif” (tidak tepat), karena merupakan

DO : usia kehamilan 37-38 minggu datang ke UGD. Tekanan darah 170/100mmHg,

Tinjauan Opsi Lain :

Jawaban Tidak Tepat :

Tinjauan Opsi Lain :

Diagnosa Keperawatan : Risiko Syok

Tinjauan Opsi Lain :

Jawaban Tidak Tepat :

Tinjauan Opsi lain :

1. Appearance atau warna kulit :

2. Pulse atau denyut jantung :

3. Gremace atau kepekaan refleks bayi

4. Activity atau tonus otot

5. Respiration atau pernapasan

Klasifikasi Penilaian APGAR Score :

Pada kasus didapatkan data :

TOTAL APGAR SCORE = 7 (Opsi C)"

1. Appearance atau warna kulit :

2. Pulse atau denyut jantung :

3. Gremace atau kepekaan refleks bayi

4. Activity atau tonus otot

5. Respiration atau pernapasan

Klasifikasi Penilaian APGAR Score :

Pada kasus didapatkan data :

TOTAL APGAR SCORE = 6 = Asfiksia Sedang (Opsi D)"

faktor koreksi prematuritasnya yaitu :

sehingga usia koreksi anak untuk pemeriksaan DDST adalah

Usia koreksi = Usia kronologis - faktor prematuritas

Faktor koreksi = 40 minggu (konstanta) - usia gestasi

Usia koreksi = Usia kronologis - faktor prematuritas

Pada kasus, perawat hanya menginstruksikan anak untuk mengambil manik-manik,

Tinjauan opsi lain:

Opsi “Bahasa” (tidak tepat), karena indikator pemeriksaan bahasa menguji

MK yang tepat : Kekurangan volume cairan (opsi D)

Kekurangan volume cairan/hipovolemia adalah penurunan cairan intravaskular, interstisial,

Tanda dan Gejala Mayor

Tanda dan gejala minor

Tinjauan opsi lain:

Tinjauan opsi lain :

MK yang tepat : Diare (opsi C)

Tanda dan gejala minor :

Tinjauan opsi lain:

Jawaban Tepat: C. Berikan Larutan oralit

Tinjauan opsi lain :

Jawaban : D. Gangguan Ventilasi Spontan

Tinjauan opsi lain :

Jawaban : C. Memberikan kompres hangat

Tinjauan opsi lain :

Tinjauan opsi lain :

Jawaban : B. Intoleransi aktivitas

Jawaban tepat: b. Intoleransi aktivitas

Tinjauan opsi lain:

Jawaban yang tepat: b. Mual

Tinjauan opsi lain:

1. Appearance (warna kulit)