APA ITU RESUME MEDIS ?

Dr.dr.Khalid Saleh, SpPD-KKV, FINASIM, MARS

RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo

Makassar

Pengertian

Menurut Juknis Dep.Kes RI (1997), resume medis adalah

ringkasan pelayanan yang diberikan oleh tenaga penyedia layanan kesehatan
atau dokter, selama masa perawatan hingga pasien keluar dari rumah sakit
baik dalam keadaan hidup maupun meninggal.

Isi dari resume medis menurut PERMENKES 269 tahun 2008

setidaknya adalah:

1. Identitas pasien
2. Diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat
3. Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang. Diagnosa akhir,
pengobatan dan tindak lanjut
4. Nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan
pelayanan kesehatan

Tidak hanya Permenkes yang menyebutkan dan menjelaskan tentang resume

medis, menurut Depes RI dalam pedoman penyelenggaraan dan Prosedur
Rekam Medi Rumah Sakit di Indonesia (2006:72 ) bahwa resume medis
adalah ringkasan kegiatan pelayanan medis yang diberikan oleh tenaga
kesehatan khususnya dokter selama masa perawatan hingga pasien keluar
baik dalam keadaan hidup maupun meninggal.

Informasi yang terdapat dalam ringkasan pulang atau resume medis

merupakan ringkasan dari seluruh masa perawatan dan pengobatan pasien
sebagaimana yang telah diupayakan oleh para tenaga kesehatan dan pihak
terkait.

Manfaat dari resume medis

Manfaat resume medis bagi yang terkait bisa untuk rumah sakit,
perusahaan asuransi, dan pasien. Dengan resume medis, tenaga medis
dapat menentukan perawatan dan obat yang cocok dengan pasien serta
resume medis dapat memberikan gambaran kepada tenaga medis akan
sejarah kesehatan sang pasien.
Kemudian setelah rekam medis selesai digunakan dari ruang rawat, maka
dalam waktu 2×24 jam rekam medis tersebut harus dikembalikan ke bagian
Rekam Medis.

Tujuan dan Kegunaan Resume Medis

Menurut dirjen yanmed depkes RI (1997:52) Tujuan dibuatnya resume medis
ini adalah :

1. Untuk menjamin kontinuitas pelayan medik dengan kualitas yang tinggi

serta sebagai bahan referensi yang berguna bagi dokter yang menerima,
apabila pasien tersebut dirawat kembali di rumah sakit.
2. Sebagai bahan penilaian staf medis rumah sakit
3. Untuk memenuhi permintaan dari badan-badan resmi atau perorangan
tentang perawatan seorang pasien, misalnya dari Perusahaan Asuransi
(dengan persetujuan Pimpinan)
4. Untuk diberikan tembusan kepada sistem ahli yang memerlukan catatan
tentang pasien yang pernah mereka rawat.
Lebih lanjut Hatta,R (2013:107) menjelaskan kegunaan dari ringkasan
pulang atau resume medis adalah untuk :

1. Menjaga kelangsungan perawatan di kemudian hari dengan memberikan

tembusannya kepada dokter utama pasien, dokter yang merujuk dan
konsultan yang membutuhkan
2. Memberikan informasi untuk menunjang kegiatan komite telaahan staf
medis
3. Memberikan informasi kepada pihak ketiga yang berwenang
4. Memberikan informasi kepada pihak pengirim pasien ke rumah sakit.

Tanggung Jawab Terhadap Resume Medis

Jika dilihat dari aspek hukum, yang bertanggung jawab terhadap
kelengkapan rekam medis dimana didalamnya terdapat resume medis, yaitu :
1. Tanggung jawab dokter yang merawat
Sebagaimana pasal 4 ayat (1) Permenkes 2008 menjelaskan bahwa
ringkasan pulang dibuat ileh dokter atau dokter gigi yang melakukan
perawatan pasien. Walaupun dalam kenyataan dilapangan untuk
melengkapi rekam medis khususnya resume medis dapat didelegasikan ke
staffnya, namun tetap tanggung jawab utama dari isi rekam medis
khususnya resume medis adalah dokter yang merawat pasien.

2. Tanggung jawab petugas rekam medis

Petugas rekam medis yaitu membantu dokter yang merawat dalam
mempelajari kembali rekam medis. Analisa kelengkapan dilakukan untuk
mengetahui kekurangan dari kelengkapan isi yang terdapat didalam
berkas rekam medis, termasuk kekurangan dari kelengkapan lembar
resume medis.
 Petugas rekam medis harus melakukan kegiatan analisa kelengkapan
guna membantu dokter dalam kegiatan pencatatan dan pengisian berkas
rekam medis yang lengkap dan akurat.

3. Tanggung jawab Pimpinan rumah sakit

Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab menyediakan fasilitas unit
rekam medis yang meliputi : ruangan rekam medis, peralatan dan tenaga
yang memadai.

4. Tanggung jawab Staff Medis

Staff medis terdiri dari dokter, perawat, dan tenaga kesehatan profesional
lainnya. Mempunyai peranan penting di rumah sakit dan pengorganisasian
staff medis tersebut secara langsung menentukan kualitas pelayanan
kepada pasien

5. Tanggung jawab Komite rekam medis

Komite rekam medis bertanggung jawab untuk meninjau ulang rekam
medis adalah hal penyelesaian tepat waktu, ketepatan klinis, ketepatan
dan kecukupan pelayanan pasien, pengajatan, evaluasi, penelitian dan
berdiskusi secara legal. Dalam menentukan format kelengkapan rekam
medis, formulir yang digunakan dan setiap masalah yang berhubungan
dengan penyimpanan dan pengembalian.

Kelekapan Pengisian Resume Medis

Menurut Permenkes No 269 Tahun 2008, rekam medis harus dibuat
secara tertulis, lengkap dan jelas. Rekam medis yang bermutu salah satunya
dapat dilihat dari kelengkapan isi rekam medis. Kelengkapan tersebut
ditambahkan dengan autentikasi dari rekam medis seperti nama dokter yang
merawat, tanda tangan dan tanggal pembuatan.

Mengingat resume medis merupakan lembaran yang sangat penting

dan mendasar dalam formulir rawat inap, maka kelengkapan isinya menjadi
tanggung jawab semua pihak yang terlibat dalam pengisian resume medis
tersebut karena resume medis yang lengkap adalah cermin mutu rekam
medis serta layanan yang diberikan oleh rumah sakit.

Resume medis harus diisi dengan lengkap untuk menjaga mutu

rekam medis dan juga sering digunakan untuk administrasi persyaratan dalam
klaim asuransi. Selain itu juga, resume medis ini menjadi salah satu standar
dalam penilaian akreditasi rumah sakit