Resume medis dan akreditasi

Konsep Resume Medis

Pengertian Resume Medis

Dalam Permenkes 269/MenKes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis, istilah resume medis disebut
ringkasan pulang harus dibuat oleh dokter dan dokter gigi yang melakukan perawatan pasien.
Isiringkasan pulang atau resume medis sekurang-kurangnya memuat :

1. Identitas pasien

2. Diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat

3. Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang. Diagnosa akhir, pengobatan dan tindak
lanjut

4. Nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan pelayanan kesehatan

Kemudian setelah rekam medis selesai digunakan dari ruang rawat, maka dalam waktu 224 jam
rekam medis tersebut harus dikembalikan ke bagian Rekam Medis.

Tidak hanya Permenkes yang menyebutkan dan menjelaskan tentang resume medis, menurut
Depes RI dalam pedoman penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medi Rumah Sakit di Indonesia
(2006:72 ) bahwa resume medis adalah ringkasan kegiatan pelayanan medis yang diberikan oleh
tenaga kesehatan khususnya dokter selama masa perawatan hingga pasien keluar baik dalam
keadaan hidup maupun meninggal.

Informasi yang terdapat dalam ringkasan pulang atau resume medis merupakan ringkasan dari
seluruh masa perawatan dan pengobatan pasien sebagaimana yang telah diupayakan oleh para
tenaga kesehatan dan pihak terkait.

Ringkasan keluar dapat ditulis pada bagian akhir catatan perkembangan atau dengan lembaran
tersendiri, bagi rumah sakit-rumah sakit kecil hal ini ditentukan oleh kegunaan catatan tersebut.
Pengecualian bagi resume ini, terutama untuk pasien yang dirawat kurang dari 48 jam, cukup
menggunakan rekam medis singkat, misalnya untuk kasus-kasu Tonsilectomy, Adenoidectomy,
kecelakaan ringan dan sebagainya.

2. Tujuan dan Kegunaan Resume Medis

Menurut dirjen yanmed depkes RI (1997:52) Tujuan dibuatnya resume medis ini adalah :

1. Untuk menjamin kontinuitas pelayan medik dengan kualitas yang tinggi serta sebagai
bahan referensi yang berguna bagi dokter yang menerima, apabila pasien tersebut dirawat
kembali di rumah sakit.
 2. Sebagai bahan penilaian staf medis rumah sakit

3. Untuk memenuhi permintaan dari badan-badan resmi atau perorangan tentang perawatan
seorang pasien, misalnya dari Perusahaan Asuransi (dengan persetujuan Pimpinan)

4. Untuk diberikan tembusan kepada sistem ahli yang memerlukan catatan tentang pasien
yang pernah mereka rawat.

Lebih lanjut Hatta,R (2013:107) menjelaskan kegunaan dari ringkasan pulang atau resume medis
adalah untuk :

1. Menjaga kelangsungan perawatan di kemudian hari dengan memberikan tembusannya

kepada dokter utama pasien, dokter yang merujuk dan konsultan yang membutuhkan

2. Memberikan informasi untuk menunjang kegiatan komite telaahan staf medis

3. Memberikan informasi kepada pihak ketiga yang berwenang

4. Memberikan informasi kepada pihak pengirim pasien ke rumah sakit.

5. Tanggung Jawab Terhadap Resume Medis

Jika dilihat dari aspek hukum, yang bertanggung jawab terhadap kelengkapan rekam medis
dimana didalamnya terdapat resume medis, yaitu :

1. Tanggung jawab dokter yang merawat

Sebagaimana pasal 4 ayat (1) Permenkes 2008 menjelaskan bahwa ringkasan pulang dibuat ileh
dokter atau dokter gigi yang melakukan perawatan pasien. Walaupun dalam kenyataan
dilapangan untuk melengkapi rekam medis khususnya resume medis dapat didelegasikan ke
staffnya, namun tetap tanggung jawab utama dari isi rekam medis khususnya resume medis
adalah dokter yang merawat pasien.

1. Tanggung jawab petugas rekam medis

Petugas rekam medis yaitu membantu dokter yang merawat dalam mempelajari kembali rekam
medis. Analisa kelengkapan dilakukan untuk mengetahui kekurangan dari kelengkapan isi yang
terdapat didalam berkas rekam medis, termasuk kekurangan dari kelengkapan lembar resume
medis.

Petugas rekam medis harus melakukan kegiatan analisa kelengkapan guna membantu dokter
dalam kegiatan pencatatan dan pengisian berkas rekam medis yang lengkap dan akurat.

1. Tanggung jawab Pimpinan rumah sakit

Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab menyediakan fasilitas unit rekam medis yang
meliputi : ruangan rekam medis, peralatan dan tenaga yang memadai.

1. Tanggung jawab Staff Medis

Staff medis terdiri dari dokter, perawat, dan tenaga kesehatan profesional lainnya. Mempunyai
peranan penting di rumah sakit dan pengorganisasian staff medis tersebut secara langsung
menentukan kualitas pelayanan kepada pasien

1. Tanggung jawab Komite rekam medis

Komite rekam medis bertanggung jawab untuk meninjau ulang rekam medis adalah hal
penyelesaian tepat waktu, ketepatan klinis, ketepatan dan kecukupan pelayanan pasien,
pengajatan, evaluasi, penelitian dan berdiskusi secara legal. Dalam menentukan format
kelengkapan rekam medis, formulir yang digunakan dan setiap masalah yang berhubungan
dengan penyimpanan dan pengembalian.

4. Kelekapan Pengisian Resume Medis

Menurut Permenkes No 269 Tahun 2008, rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan
jelas. Rekam medis yang bermutu salah satunya dapat dilihat dari kelengkapan isi rekam medis.
Kelengkapan tersebut ditambahkan dengan autentikasi dari rekam medis seperti nama dokter
yang merawat, tanda tangan dan tanggal pembuatan.

Mengingat resume medis merupakan lembaran yang sangat penting dan mendasar dalam
formulir rawat inap, maka kelengkapan isinya menjadi tanggung jawab semua pihak yang
terlibat dalam pengisian resume medis tersebut karena resume medis yang lengkap adalah cermin
mutu rekam medis serta layanan yang diberikan oleh rumah sakit.

Resume medis harus diisi dengan lengkap untuk menjaga mutu rekam medis dan juga sering
digunakan untuk administrasi persyaratan dalam klaim asuransi. Selain itu juga, resume medis
ini menjadi salah satu standar dalam penilaian akreditasi rumah sakit

1. Konsep Akreditasi

2. Pengertian Akreditasi

Menurut Ensiklopedia Nasional, akreditasi adalah suatu bentuk pengakuan yang diberikan oleh
pemerintah untuk suatu lembaga atau institusi (Poewarni, Sopacua dan Evie, 2006 :125).

2. Pengertian Akreditasi Rumah Sakit

Pada Permenkes Nomor 012 Tahun 2012 tentang Akreditasi Rumah Sakit disebutkan bahwa
pengertian akreditasi rumah sakit adalah pengakuan terhadap rumah sakit yang diberikan oleh
lembaga independen penyelenggara akreditasi yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan, setelah
dinilai bahwa Rumah Sakit itu memenuhi Standar Pelayanan Rumah Sakit yang berlaku untuk
meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit secara berkesinambungan.

Di Indonesia ketentuan akreditasi rumah sakit baik tingkat nasional maupun internasional sudah
diatur oleh pemerintah melalui Undang-Undang maupun peraturan tertulis, yaitu Undang-
Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang rumah sakit pasal 40 yang mengatakan bahwa dalam
upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit wajib dilakukan akreditasi secara berkala
minimal 3 (tiga) tahun sekali.

3. Tujuan dan Manfaat Akreditasi Rumah Sakit

4. Tujuan Akreditasi Rumah Sakit

Tujuan akreditasi rumah adalah meningkatkan mutu pelayanan kesehatan, sehingga sangat
dibutuhkan oleh masyarakat Indonesia yang semakin selektif dan berhak mendapatkan pelayanan
yang bermutu. Dengan demikian mutu pelayanan kesehatan diharapkan dapat mengurangi minat
masyarakat untuk berobat keluar negeri (KARS, 2012).

Menurut Permenkes Nomor 012 Tahun 2012 Pasal 2, akreditasi bertujuan untuk :

Meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit;

Meningkatkan keselamatan pasien rumah sakit;

Meningkatkan perlindungan bagi pasien, masyarakat, sumber daya manusia rumah sakit
dan rumah sakit sebagai institusi;

Mendukung program pemerintah di bidang kesehatan.

1. Manfaat Akreditasi Rumah Sakit

Menurut Kementerian Kesehatan RI, manfaat akreditasi rumah sakit adalah sebagai berikut :

Bagi pasien dan masyarakat, antara lain : pasien dan masyarakat memperoleh pelayanan
sesuai dengan standar yang terukur.

Bagi petugas kesehatan di rumah sakit, antara lain : menimbulkan rasa aman dalam
melaksanakan tugasnya oleh karena rumah sakit memiliki sarana, prasarana dan peralatan
yang telah memenuhi standar.

Bagi rumah sakit, antara lain : sebagai alat ukur untuk negosiasi dengan pihak ketiga
misalnya asuransi, perusahaan dan lain-lain.

Bagi pemilik rumah sakit, antara lain : sebagai alat mengukur kinerja pengelola rumah
sakit.
 Bagi perusahaan asuransi, antara lain : acuan untuk memilih dan mengadakan kontrak
dengan rumah sakit.

4. Pelaksanaan Survei Akreditasi

Pelaksanaan survei akreditasi rumah sakit dijelaskan oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit
(KARS) dalam buku Pedoman Tata Laksana Survei Akreditasi Rumah Sakit Edisi II Tahun 2013.

Tujuan survei akreditasi ialah untuk menilai seberapa jauh rumah sakit mematuhi standar yang
ditetapkan. Rumah sakit yang menjalani survei akreditasi untuk pertama kali diharuskan
memiliki catatan balik ke belakang 4 (empat) bulan bukti sudah mematuhi standar. Rumah sakit
yang menjalani survei ulang diharuskan dapat menunjukan catatan balik ke belakang selama 12
(dua belas) bulan.

Pelaksanaan survei menggunakan metode telusur untuk mengikuti contoh dari pengalaman
pasien memperoleh pelayanan di rumah sakit dan melakukan evaluasi komponen dan sistem
pelayanan.

Karakteristik penting proses survei adalah edukasi setempat oleh surveior. Pelaksanaan survei
memuat langkah-langkah yaitu sebagai berikut :

1. Pembukaan pertemuan.

2. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dan MDGs.

3. Perencanaan survei.

4. Telaah dokumen.

5. Verifikasi dan masukan.

6. Telaah rekam medis pasien secara tertutup (pasien sudah pulang).

7. Kunjungan ke area pelayanan pasien yang di pandu oleh kegiatan telusur.

8. Kegiatan survei yang terarah (terfokus/diluar rencana; karena ada temuan).

9. Telaah dari lingkungan, bangunan, sarana dan prasarana.

10. Wawancara dengan pimpinan (beberapa jenjang).

11. Persiapan surveior membuat laporan.

12. Pertemuan penutup survei dengan pimpinan (exit conference).

13. Penilaian Standar Pelayanan

Standar akreditasi rumah sakit edisi 1 tahun 2012 mengelompokkan standar ke dalam 4 (empat)
kelompok yang dinilai yaitu sebagai berikut:

1. Kelompok Standar Berfokus Pada Pasien, yaitu :

Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas pelayanan (APK)

Hak Pasien dan Keluarga (HPK)

Asesmen Pasien (AP)

Pelayanan Pasien (PP)

Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)

Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO)

Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)

1. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit, yaitu :

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

Tata kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan (TKP)

Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)

Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)

1. Sasaran Keselamatan Pasien, yaitu :

Ketepatan Identifikasi Pasien.

Peningkatan Komunikasi yang Efektif.

Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu Diwaspadai

Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, TepatPasien Operasi.

Pengurangan Risiko Infeksi Terkait PelayananKesehatan.

 Pengurangan Risiko Pasien Jatuh.

1. Sasaran Program MDGs, yaitu :

Penurunan Angka Kematian Bayi dan PeningkatanKesehatan Ibu.

Penurunan Angka Kematian HIV/AIDS.

Penurunan Angka Kesakitan TB.

6. Kriteria Kelulusan Akreditasi

Kriteria kelulusan akreditasi rumah sakit menurut KARS (2013:22) adalah sebagai berikut :

1. Kriteria Lulus

Kelulusan dibagi menjadi 4 tingkat, yaitu :

Akreditasi Tingkat Dasar

Rumah sakit mendapat sertifikat akreditasi tingkat dasar bila hanya 4 (empat) bab yang
mempunyai nilai diatas 80% dan 11 (sebelas) bab lainnya minimal nilainya diatas 20 %.

Akreditasi Tingkat Madya

Rumah sakit mendapat sertifikat tingkat madya bila 8 (delapan) bab mendapat nilai 80% dan
nilai 7 (tujuh) bab lainnya minimal diatas 20 %.

Akreditasi Tingkat Utama

Rumah sakit mendapat sertifikat akreditasi tingkat utama bila ada 12 (dua belas) bab mempunyai
nilai minimal 80% dan 3 (tiga) bab lainnya minimal diatas 20%. Bila nilai bab yang lainnya
diatas 60% maka rumah sakit dapat mengajukan Re-survei (Remedial).

Akreditasi Tingkat Paripurna

1. Kriteria Re-survei (remedial)

Re-survei atau remedial adalah survei yang dilakukan pada rumah sakit yang nilai bab-babnya
minimal 60%.

1. Kriteria Tidak Lulus

Bab 4 dasar dibawah 80%.

 Dan atau ada bab 11 lain dibawah 20%.

Rumah sakit dapat mengajukan akreditasi secepat-cepatnya 1 tahun, selambat-lambatnya

3 tahun.

Rumah sakit TIDAK diberi kesempatan remedial.

7. Ketentuan Penilaian Akreditasi Rumah Sakit

Ketentuan penilaian akreditasi rumah sakit menurut KARS (2013:14) adalah sebagai berikut :

1. Penilaian akreditasi rumah sakit dilakukan melalui evaluasi penerapan Standar Akreditasi
Rumah Sakit KARS yang terdiri dari 4 kelompok standar yang telah dijelaskan.

2. Penilaian suatu bab ditentukan oleh penilaian pencapaian (semua) standar pada bab
tersebut, dan menghasilkan nilai persentase bagi standar tersebut.

3. Penilaian suatu standar dilaksanakan melalui penilaian terpenuhinya Elemen Penilaian

(EP), menghasilkan nilai persentase bagi standar tersebut.

4. Penilaian suatu EP dinyatakan sebagai :

Tercapai Penuh (TP) diberikan skor 10.

Tercapai Sebagian (TS) diberikan skor 5.

Tidak Tercapai (TT) diberikan skor 0.

Tidak Dapat Diterapkan (TDD) tidak masuk dalam proses penilaian dan perhitungan.

1. Penentuan skor 10 (Sepuluh)

Temuan tunggal negatif tidak menghalangi nilai tercapai penuh dari minimal 5 telusur
pasien/pimpinan/staf.

Nilai 80%-100% dari temuan atau yang dicatat dalam wawancara, observasi, dan
dokumen (misalnya, 8 dari 10) dipenuhi.

Data mundur tercapai penuh adalah sebagai berikut :

1. Untuk survei awal : selama 4 bulan ke belakang.

2. Survei lanjutan : selama 12 bulan ke belakang.

3. Penentuan skor 5 (Lima)

 Jika 20% sampai 79% (misalnya, 2 sampai 7 dari 10) dari temuan atau yang dicatat dalam
wawancara, observasi dan dokumen.

Bukti pelaksanaan hanya dapat ditemukan di sebagian area atau unit kerja yang
seharusnya dilaksanakan.

Regulasi tidak dilaksanakan secara penuh/lengkap.

Kebijakan/proses sudah ditetapkan dan dilaksanakan tetapi tidak dapat dipertahankan.

Data mundur sebagai berikut :

1. Untuk survei awal : 1 sampai 3 bulan mundur..

2. Untuk survei lanjutan : 5 sampai 11 bulan mundur.

3. Penentuan skor 0 (Nol)

Jika < 19% dari temuan atau yang dicatat dalam wawancara, observasi dan dokumen.

Bukti pelaksanaan tidak dapat ditemukan di area atau unit kerja dimanan harus
dilaksanakan.

Regulasi tidak dilaksanakan.

Kebijakan/prosedur tidak dilaksanakan.

Data mundur sebagai berikut :

1. Untuk survei awal : kurang 1 bulan mundur

2. Untuk survei lanjutan : kurang 5 sampai 11 bulan mundur.

3. Penentuan Tidak Dapat Diterapkan (TDD)

Jika persyaratan dari EP tidak dapat diterapkan berdasar atas organisasi rumah sakit, pelayanan,
populasi, pasien dan sebagainya, contohnya organisasi rumah sakit tidak melakukan riset.

8. Dasar Hukum Akreditasi Rumah Sakit

9. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.

10. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.

 11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 147/Menkes/Per/I/2010 tentang Perizinan Rumah
Sakit.

12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 340/Menkes/Per/I/2010 tentang klasifikasi Rumah

Sakit.

13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 012 Tahun 2012 tentang Akreditasi Rumah Sakit

14. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor428/Menkes/SK/XII/2012 tentang Penetapan

Lembaga Independen Pelaksana Akreditasi Rumah Sakit di Indonesia.

15. Penilaian Resume Medis Dalam Akreditasi Rumah Sakit Standar APK 3.2.1

Kelompok standar pelayanan rekam medis khususnya lembar Resume Medis pada akreditasi
rumah sakit edisi 1 tahun 2011 terdapat dalam kelompok standar pelayanan berfokus pada pasien
yang dijelaskan dalam bab 1 yaitu akses ke pelayanan dan kontinuitas pelayanan atau disingkat
APK.

1. Gambaran Umum Standar APK

Rumah sakit seyogyanya mempertimbangkan bahwa pelayanan di rumah sakit merupakan bagian
dari suatu sistem pelayanan yang terintegrasi dengan para profesional di bidang pelayanan
kesehatan dan tingkat pelayanan yang akan membangun suatu kontinuitas pelayanan. Maksud
dan tujuannya adalah menyelaraskan kebutuhan pasien dibidang pelayanan kesehatan dengan
pelayanan yang tersedia di rumah sakit, mengkoordinasikan pelayanan, kemudian merencanakan
pemulangan dan tindakan selanjutnya. Hasilnya adalah meningkatkan mutu pelayanan pasien
dan efisiensi penggunaan sumber daya yang tersedia di rumah sakit. Informasi diperlukan untuk
membuat keputusan yang benar tentang :

1. Kebutuhan pasien yang mana yang dapat dilayani rumah sakit.

2. Pemberian pelayanan yang efisien kepada pasien.

3. Transfer dan pemulangan pasien yang tepat ke rumah atau ke pelayanan lain.

4. Standar, Maksud dan Tujuan serta Elemen Penilaian

Dalam kelompok standar pelayanan berfokus pada pasien khususnya akses ke pelayanan dan
kontinuitas pelayanan terdapat beberapa standar. Resume medis termasuk dalam standar
APK.3.2.1.

3. Standar APK.3.2.1

Pada standar APK.3.2.1 dijelaskan bahwa resume pasien pulang diisi lengkap.

3. Maksud dan Tujuan APK.3.2.1

Resume pelayanan pasien pulang menggambarkan tindakan yang dilakukan selama pasien
tinggal di rumah sakit. Resume dapat dipergunakan oleh praktisi kesehatan yang bertanggung
jawab untuk pelayanan selanjutnya dan mencakup:

Alasan masuk rumah sakit.

Penemuan kelainan fisik dan lainnya yang penting.

Prosedur diagnosis dan pengobatan yang telah dilakukan.

Pemberian medikamentosa dan pemberian obat waktu pulang.

Status atau kondisi pasien waktu pulang.

Instruksi follow-up atau tindak lanjut.

3. Elemen Penilaian APK.3.2.1

Penilaian akreditasi rekam medis standar APK.3.2.1 terhadap resume medis dapat dinilai dengan
elemen penilaian standar APK.3.2.1 dengan memberikan skor sebagai berikut :

Skor 0 = persentase kelengkapan resume medis antara 0% 19%.

Skor 5 = persentase kelengkapan resume medis antara 20% 79%.

Skor 10 = persentase kelengkapan resume medis antara 80%-100%

Di musim penghujan seperti ini, beberapa daerah di Indonesia sedang dilanda banjir. Salah satu
masalah kesehatan yang sering berkaitan erat dengan banjir adalah infeksi leptospirosis. Infeksi
kuman yang ditularkan melalui kencing tikus ini sering masih menjadi masalah neglected di
Indonesia.

Klinis infeksi Leptospira, terutama yang anikterik, sekilas hampir sama dengan infeksi virus
dengue. Pada beberapa kasus, juga sulit dibedakan dengan demam tifoid. Keterbatasan sarana
diagnostik yang reliable juga masih menjadi kendala manajemen infeksi Leptospirosis.

Padahal, leptospirosis ikterik dapat berakibat fatal. Pasien sering harus dirawat di ICU karena
mengalami gagal organ berat. Dokter di Instalasi Gawat Darurat sebaiknya memiliki
pengetahuan yang cukup untuk melakukan diagnosis klinis infeksi Leptospirosis. Sehingga
antibiotik tidak terlambat diberikan.

Leptosipirosis adalah penyakit infeksi akut yang dapat menyerang manusia melalui hewan
(zoonosis). Penyakit ini disebabkan oleh Leptospira interogans, kuman aerob (termasuk
golongan spirochaeta yang berbentuk spiral dan bergerak aktif.
Gejala Klinis Leptospirosis
Secara klinis, leptospirosis dapat dibagi menjadi dua jenis: anikterik (ringan) dan ikterik (berat).

Leptospirosis anikterik
Sebagian besar (90%) manifestasi klinik leptospirosis adalah anikterik. Onsetnya mendadak
ditandai demam ringan atau tinggi umumnya remiten, nyeri kepala, menggigil dan mialgia.

Nyeri kepala bisa berat mirip infeksi dengue, disertai nyeri retroorbital dan fotofobia. Nyeri otot
terutama di betis, punggung dan paha, diduga akibat kerusakan otot sehingga kreatitin
fosfokinase (CPK) pada sebagian besar kasus meningkat. Pemeriksaan CPK membantu diagnosis
klinik leptospirosis. Keluhan lain: mual, muntah, anoreksi.

Pemeriksaan fisik yang khas:

1. Conjuctival suffusion

2. Nyeri tekan di daerah betis

3. Limfadenopati

4. Splenogemali

5. Hepatomegali

6. Rash makulopapular bisa ditemukan meskipun jarang

7. Kelainan mata: uveitis, iridosiklitis.

Gambaran klinik terpenting: meningitis aseptik yang tidak spesifik ditandai gambaran pleositosis
pada cairan serebrospinal. Pada fase leptospiremi, kuman leptospira ini menghilang setelah
munculnya antibodi (fase imun). Adanya keluhan nyeri kepala pada fase imun Leptospirosis
ankterik dapat merupakan petunjuk adanya meningitis aseptik.

Leptospirosis Ikterik
Ikterus umumnya dianggap sebagai indikator utama Leptospirosis ikterik (berat). Gagal ginjal
akut, ikterus, dan manifestasi perdarahan merupakan gambaran klinik khas penyakit Well.

Pada Leprospirosis ikterik, demam dapat persisten sehingga fase imun menjadi tidak jelas atau
tampak tumpang tindih dengan fase Leptospiremi.
Meskipun ikterik, pada umumnya tidak mengalami kerusakan hepatoselular.
Bilirubin dapat meningkat tinggi sedangkan transaminase serum meningkat sedikit dan akan
menjadi normal setelah pasien sembuh. Sering terjadi gagal ginjal akut.

Sering ditemukan trombositopeni, dan kadang hipoprotrombinemia. Didapatkan keterlibatan

paru (20-27%) berupa: batuk, nyeri dada, hemoptisis, odem paru dan ARDS (Adult respiratory
distress syndrome) yang fatal.

Manifestasi di jantung meliputi:

1. Miokarditis

2. Gagal jantung kongestif

3. Gangguan irama jantung.

Faktor-faktor prognostik kematian adalah oliguria (terutama renal), hiperkalemi , hipotensi, ronki
basah paru, dispnea, leukositosis ( > 12.900/mm3), kelainan EKG (repolarisasi), dan adanya
infiltrat pada foto radiologik dada.

Pasien lepstospirosis berat (ikterik, gagal ginjal, manifestasi perdarahan, gangguan kesadaran
akibat uremia) dapat menunjukkan gambaran klinik yang mirip malaria falsiparum berat
(demam, ikterik, gagal ginjal, manifestasi perdarahan, kesadaran menurun akibat malaria
serebral), mirip haemorrhagic fever with renal syndrome atau HFRS yang disbabkan oleh infeksi
hantavirus tipe Dobrava (demam, gagal ginjal, manifestasi perdarahan, subconjutival injection,
kadang ikterik, dan peningkatan transaminase), dan demam tifoid berat dengan komplikasi ganda
(sindrom sepsis, ikterik, azotemia, bleeding tendency, soporo-comateus).

EKG: tersering blok AtrioVentrikuler derajat satu dan afibrilasi atrium.

Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan bakteriologik langsung pada darah dan urin dengan mikroskop medan gelap
mempunyai nilai positif atau palsu yang tinggi karena filamen protein seringkali ditemukan pada
sampel yang diperiksa dan filamen ini sanga mirip dengan kuman leptospira (disebut pseudo-
leptospira).

Oleh karena itu pemeriksaan ini tidak dikerjakan kecuali oleh seorang yang sangat
berpengalaman. Isolasi kuman Leptospira dapat diperoleh secara langsung dari darah, urin,
jaringan tubuh, atau kultur.

Hasil pemeriksaan kultur dapat digunakan sebagai diagnosis pasti tetapi tidak dianjurkan sebagai
gold standard karena sensitifitasnya sangat rendah (20%) dan hasilnya baru dapat diketahui
dalam beberapa minggu atau bulan. Pada pemeriksaan kultur dengan sistem BACTEC 400,
Leptospira dapat dideteksi dalam darah manusia setelah 3-5 hari inkubasi.
Pemeriksaan serologik yang sering digunakan adalah microscopic agglutination test (MAT),
enzyme linked immune sorbent assay (ELISA), dan immuno-fluorescent antibody test.

Pemeriksaan MAT merupakan tes referensi utama, mempunyai sensitifitas tinggi, dan digunakan
sebagai gold standar dalam mengevaluasi tes diagnostik leptospirosis yang baru.

Tes MAT mendeteksi antibodi pada tingkat serovar sehingga dapat digunakan untuk
mengindentifikasi starin leptospira pada manusia atau hewan, sehingga memerlukan sejumlah
strain (battery of strains) leptospira, termasuk stock culture, disamping sepasang sera dari pasien
dalam periode sakit akut dan 5-7 hari sesudahnya.

Pemeriksaan MAT dikatakan positif jika terjadi serokonversi berupa kenaikan titer 4 kali atau >
1:320 dengan satu atau lebih antigen tanpa kenaikan titer (untuk daerah non-endemik
leptospirosis digunakan nilai 1:160). Di Indonesia, MAT tidak tersedia secara luas, pada saat
ini hanya Laboratorium Mikrobiologi RSUP Dr Kariadi/FK UNDIP Semarang yang dapat
melakukan pemeriksaan ini.

Diagnosis Leptospirosis
Diagnosis kasus leptospirosis dapat dibedakan menjadi 3, yaitu: suspected, probable dan
confirmed case.

Suspected Case:
Demam akut (> 38,5 C) dan atau sakit kepala berat dengan:

1. Mialgia

2. Lemah dan atau

3. Conjunctival suffusion, dan

4. Riwayat terpapar lingkungan terkontaminasi Leptospira

Probable Case:
Suspected case dengan dua keadaan berikut:

1. Calf ternderness

2. Batuk dengan atau tanpa batuk darah

3. Kuning (jaundice)
 4. Manifestasi perdarahan

5. Iritasi Meningeal

Confirmed Case:
Suspect atau probable case dengan satu hasil laborat berikut:

1. Isolasi Leptospira dari spesimen klinik

2. Hasil PCR positif

3. Serokonversi dan negatif ke positif atau peningkatan titer empat kali dengan pemeriksaan
MAT

4. Titer MAT 400 atau lebih pada satu kali pemeriksaan.

Penatalaksanaan Suspected Case

Leptospirosis
Terapi Non-Farmakologik
Pemberian cairan dan nutrisi yang adekuat. Hidrasi dengan cairan yang mengandung elektrolit
sampai tercapai hidrasi yang baik, monitoring elektrolit dan produksi urin dengan balance
cairan/24 jam.

Kalori diberikan dengan mempertimbangkan keseimbangan nitrogen, meminimalkan balance

nitrogen negatif. Kalori dianjurkan sekitar 2000-3000 kilokalori tergantung berat badan pasien.
Karbohidrat dalam jumlah cukup mencegah terjadinya ketosis. Protein diberikan 0,2-0,5
gr/kgBB/hari yang cukup mengand-ung asam amino esensial.

Pemberian nutrisi perlu diperhatikan karena nafsu makan biasanya menurun. Perlu nutrisi yang
seimbang dengan kebutuhan kalori dan penurunan fungsi hati maupun ginjal. Jika sudah terjadi
hiperkalemi maka masukan kalium dibatasi sampai hanya 40 mEq/hari. Kadar natrium tidak
boleh terlalu tinggi.

Pada fase oliguri maksimal 0,5 gram/hari dan pemberian cairan pada fase ini harus dibatasi.

Hindari pemberian cairan yang terlalu banyak karena akan membebani kerja hati dan ginjal.
Diperlukan monitoring/balans cairan yang cermat.
Pada pasien dengan muntah hebat atau tidak mau makan diberikan makanan secara parenteral.
Terapi Farmakologik
Secara umum sama dengan penyakit sistemik akut yang lain. Rasa sakit diobati dengan
analgetik, gelisah dan cemas dikendalikan dengan sedatif, demam diberikan antipiretik, jika
kejang dikelola dengan antikejang. Gangguan fungsi hati dikelola dengan diet dan perawatan
untuk penyakit hati.

Gangguan fungsi ginjal (gagal ginjal akut) tidak selalu dengan hemodialisis. Dengan
mengendalikan balance cairan sering berhasil tanpa terapi hemodialisis.

Indikasi dialisis:

1. hiperkatabolik

2. produksi ureum > 60 mg/24 jam

3. hiperkalemi (K > 6 meq/l)

4. asidosis metabolik (HCO3 < 12 mwq/l)

5. perdarahan

6. kadar ureum yang sangat tinggi disertai gejala klinis yang sesuai.

Antibiotik pilihan Suspected case Leptospirosis

1. Doksisiklin 100 mg 2x sehari selama 7 hari atau

2. Amoksisilin atau ampisilin 2 g sehari selama 7 hari

Antibiotik pilihan Probable case Leptospirosis

1. Injeksi Penisilin G 1,5-2 MU iv tiap 6 jam selama 7 hari, atau

2. Injeksi Seftriaxon 1 g iv sekali sehari selama 7 hari, atau

3. Injeksi Sefotaxim 1 g iv empat kali sehari, atau

4. Injeksi Amoksilin 1 g iv empat kali sehari, atau

5. Injeksi Ampisilin 1 g iv empat kali sehari, atau

6. Injeksi Eritromisin 500 mg iv empat kali sehari

Leptospirosis adalah infeksi yang dapat berakibat fatal, namun banyak antibiotik yang masih
relatif bagus dalam sensitifitasnya terhadap kuman ini. Diagnosis klinis yang baik menjadi syarat
penting tatalaksana infeksi leptospirosis yang baik.

Saya pernah mendapat tips dari seorang profesor ahli kedokteran tropis, cara sederhana
membedakan demam berdarah dengue dengan leptospirosis adalah: periksa darah lengkap, lihat
nilai leukosit dan trombosit. Karakter infeksi leptospira adalah leukositosis+trombositoenia.
Sedangkan, karakter infeksi virus dengue adalah leukositopenia+trombositopenia.

Semoga bermanfaat^^