FORMAT PENGUMPULAN DATA

(LEMBARAN OBSERVASI)

HUBUNGAN DUKUNGAN KELUARGA DENGAN PERSONAL

HYGIENE PASIEN JIWA DI PUSKESMAS WARA KOTA PALOPO

TAHUN 2020

1. Data Demografi

a. Nama (inisial) :

b. Jenis kelamin :

c. Umur :
2. Lembar Observasi (Personal Hygiene)

No Observasi Ya Tidak
Pasien mampu makan sendiri, tanpa
1.
bantuan
Pasien mampu minum obat tetapi

2. butuh bantuan kelurga atau orang

lain
Pasien bisa dalam berpakaian tetapi
3.
butuh bantuan
Pasien mampu BAB/BAK sendiri,
4.
tanpa bantuan
Pasien bisa mandi tetapi butuh
5.
bantuan
Pasien mampu menggosok gigi
6.
tanpa bantuan