Register : POB-KUKKM-009/ UN2.F5.D/OTL.03.

00/2016

FORMULIR PERMOHONAN SURAT

Data Mahasiswa:

• Nama : Andi Fauzan Dimille Sulthan Bachtiar

• NPM : 1906386105
• Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 19 Maret 2000
• Alamat : Jl. Kavaleri, RT.5/RW.6, No 30 Blok G, Kec.
Makasar, Kota Jakarta Timur, Daerah Khusus Ibukota
Jakarta
• No. Tlp/ HP : 087819354469

Jenis Surat Yang Diperlukan:*)

• Surat Keterangan untuk Beasiswa

• Surat Pengantar untuk Magang
• Surat Pengantar untuk Penelitian/ Wawancara (Untuk Mooting/LKTM)**
• Surat Keterangan Tidak Bisa Mengikuti Kuliah**
• Surat Pengantar ke Direktur Kemahasiswaan UI

*)Lingkari yang diperlukan

**)Ditujukan Kepada Yth. :

• Andhika Chrisnayudhanto, Deputi Bidang Kerjasama Internasional, BNPT.

Jl. Medan Merdeka Selatan No. 13, Gambir, RT.11/RW.2, RT.11/RW.2, Gambir, Kecamatan
Gambir, Kota Jakarta Pusat, Daerah Khusus Ibukota Jakarta 10110
Periode Magang: Juni – Agustus 2021.

Note:
Jika tidak cukup mohon ditulis dihalaman berikutnya.
Jakarta, 4 Januari 2021
Andi Fauzan Dimille