LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PADA “Tn. S” DENGAN DIAGNOSA “GAGAL JANTUNG”

DI SUSUN OLEH :

LINASARI

NIM : 201801062

PROGRAM STUDI SARJANA ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESAHATAN KARYA HUSADA KEDIRI

TAHUN AKADEMI 2021

 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan ini dibuat untuk memenuhi tugas
Praktik Klinik semester VI (Enam) Prodi S1 Keperawatan STIKES Karya Husada Kediri.

Nama : LINASARI
NIM : 201801062
Judul : LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN
MEDIKAL BEDAH PADA “Tn. S” DENGAN DIAGNOSA “GAGAL
JANTUNG

Mengetahui,

Supervisor 1 Supervisor 2 Mahasiswa

(LP dan Askep) (SOP Skill)

Dwi Setyorini.S,Kep.Ns,M.Biomed Ns.Moch Maftuchul Huda .M.Kep ,Sp.Kom Linasari

NIDN. 0703058402 NIDN. 0731056901 NIM. 201801148

LEMBAR PENILAIAN PRAKTIK KLINIK

Nama Mahasiwa : LINASARI
NIM : 201801062
Periode Praktik : Keperawatan Medikah Bedah
Tanggal : 5-Mei-2021
Judul Askep : LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN
MEDIKAL BEDAH PADA “Tn. S” DENGAN DIAGNOSA “GAGAL
JANTUNG”

No Elemen Nilai Total Nilai TT Preceptor

(0-100)

1. Laporan Pendahuluan (LP)

2. Asuhan Keperawatan

3. Responsi (………………)
Dwi Setyorini,M.Biomed.

No Elemen Nilai Total Nilai TT Preceptor

(0-100)

1. Penguasaan Konsep
Perasat/skill

2. Responsi Prosedur / SOP (………………)

Perasat Dr.M.M.Huda,M.Kep.

LAPORAN PENDAHULUAN

1. DEFINISI
 Jantung merupakan suatu organ otot berongga yang terletak di pusat dada. Bagian
kanan dan kiri jantung masing-masing memiliki ruang sebelah atas (atrium yang
mengumpulkan darah dan ruang sebelah bawah (ventrikel) yang mengeluarkan darah.
Agar darah hanya mengalir dalam satu arah, maka ventrikel memiliki satu katup pada
jalan masuk dan satu katup pada jalan keluar. Fungsi utama jantung adalah menyediakan
oksigen ke seluruh tubuh dan membersihkan tubuh dari hasil metabolisme
(karbondioksida). Jantung melaksanakan fungsi tersebut dengan mengumpulkan darah
yang kekurangan oksigen dari seluruh tubuh dan memompanya ke dalam paru- paru,
dimana darah akan mengambil oksigen dan membuang karbondioksida. Jantung
kemudian mengumpulkan darah yang kaya oksigen dari paru-paru dan memompanya ke
jaringan di seluruh tubuh.
Gagal jantung merupakan suatu keadaan dimana jantung tidak dapat lagi
memompa darah ke jaringan untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh, walaupun
darah balik masih dalam keadaan normal. Dengan kata lain, gagal jantung merupakan
suatu ketidakmampuan jantung untuk memompakan darah dalam jumlah yang memadai
untuk memenuhi kebutuhan metabolik tubuh (forward failure) atau kemampuan tersebut
hanya dapat terjadi dengan tekanan pengisian jantung yang tinggi (backward failure) atau
keduanya. 3,4 Faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya gagal jantung adalah
kontraktilitas miokard, denyut jantung (irama dan kecepatan/ menit) beban awal dan
beban akhir.

2. ETIOLOGI
GJK disebabkan oleh disfungi miokardial dimana jantung tidak mampu untuk
mensuplai darah yang cukup untuk mempertahankan kebutuhan metabolik jaringan
perifer dan organ-organ tubuh lainnya.Gangguan fungsi miokard sebagai akibat dari
miokard infark akut (MI),prolongeed cardiovaskuler stress (hipertensi dan penyakit
katub),toksin (ketergantungan alkohol )atau infeksi (Crawford,2009)
Etiologi GJK dapat dibedakan dalam kelompok dalam yang terdiri dari kerusakan
kontraktilitas ventrikel,peningkatan afterload,dan kerusakan relaksi dan pengisian
ventrikel(kerusakan pengisian diastolik).Kerusakan kontraktilitas dapat disebabkan oleh
coronary artery disease (miokard infark dan transient miokard iskemik),chronic volume
 overload (mitral dan aorta regurgitasi),dan cardimyopathies.Peningkatan afterload terjadi
karena stenois aorta ,mitral regurgutasi,hipervolemia,ventrikel septal defek,paten duktus
arterious dan tidak terkontrolnya hipertensi berat ,Srdangkan kerusakan fase diastolik
ventrikel disebabkan karena hipertrofi ventrikel kiri ,restrictive cardiomyopathy,fibriosis
miokard,transient myocardial ischemia ,kontriksi perikardial atau tamponade
(Lily,20111;Black & Hwaks,2009)

3. MANIFESTASI KLINIK
Gagal jantung biasanya muncul dengan keluhan sesak ,mudah lelah ,berkeringat
banyak walaupun tidak beraktifitas berat(diaphoresis) ,terbangun pada malam hari karena
sesak(Paroxysmal nocturnal dyspnea)nyeri dada sebagai keluhan awal ,bengkak di daerah
kaki ketidaknyamanan di perut atas bagian kanan.
4. PATOFISIOLOGI GAGAL JANTUNG

Patofisiologi gagal jantung amat kompleks dan melibatkan jejas kardiak dan
ekstrakardiak yang memicu respons neurohormonal yang pada mulanya bersifat adaptif
kemudian berlanjut secara kronik disertai remodelisasi yang buruk semakin memperberat
jejas jantung dan di luar jantung(misalnya vaskuler,pulmoner,dan renal).mekanisme
neurohormonal kompensatorik yang terlibat dalam kejadian gagal jantung mencakup
aktivitas sistem saraf simpatik,sistem renin angiostensin (renin angiotensin
system /RAS),perubahan neurohormonal pada ginjal dan vaskuler perifer.

Berbagai faktor bisa berperan menimbulkan gagal jantung. Faktor-faktor ini lalu
merangasng timbulnya mekanisme kompensasi yang jika berlebih dapat menimbulkan
gejala-gejala gagal jantung. Gagal jantung paling sering mencerminkan adanya kelainan
fungsi kontraktilitas ventrikel (gagal sistolik) atau gangguan relaksasi ventrikel (gagal
diastolik).

Penyebab gagal jantung diklasifikasikan ke 6 kategori yakni:

1. Gagal terkait abnormalitas myokardium, bisa disebabkan oleh hilangnya

myocites (misal: MI), kontraksi tidak terkoordinsi (misal: LBBB), tenaga
kontraksi menurun (misal: kardiomiopati atau kardiotoksisitas) atau sel-sel
disorientasi (misal: kardiomiopati hipertrofi);
 2. Gagal terkait kerja eksternal yang berlebihan (misal: hipertensi atau stenosis
aorta)
3. Gagal terkait dengan katup yang abnormal
4. Gagal oleh karena ritme kardiak yang abnormal (misal: takikardi terus-menerus)
5. Gagal oleh karena perkardium abnormal atau efusi perikardial (misal:
tamponade); dan
6. Jantung cacat bawaan sejak lahir.

Karena bentuk penyakit jantung apapun bisa memicu gagal jantung, maka tidak
ada mekanisme penyebab yang tunggal. 2 Pada saat gagal jantung terjadi, tubuh
melakukan proses-proses perubahan yang terjadi mulai dari molekul, selular, dan
struktural sebagai respon cedera dan menyebabkan perubahan pada ukuran, bentuk, dn
fungsi yang disebut remodeling ventricle ( left ventricle atau LV remodeling).

Terjadinya remodeling ventricle merupakan bagian dari mekanisme kompensasi

tubuh untuk memelihara tekanan arteri dan perfusi organ vital jika terdapat beban
hemodinamik berlebih atau gangguan kontraktilitas miokardium, melalui mekanisme
sebagai berikut:

1. Mekanisme Frank-Starling dengan meningkatkan dilasi preload (meningkatkan cross-

bridge dalam sarkomer) sehingga memperkuat kontraktilitas.
2. Hipertrofi ventrikel, dengan peningkatan massa otot dengan atau tanpa dilasi kamar
jantung sehingga massa jaringan kontraktil meningkat.

5. WOC
6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Pemeriksaan elektrokardiografi dapat memberikan informasi yang sangat penting,
meliputi irama jantung, frekuensi debar jantung, sistem konduksi, dan terkadang
etiologi gagal jantung. Kelainan yang ditemukan dapat berupa kelainan segmen ST;
berupa infark miokard dengan elevasi segmen ST (STEMI) atau Non STEMI.
Gelombang Q pertanda infark transmural sebelumnya. Adanya hipertrofi, bundle branch
block, disinkroni elektrikal, interval QT yang memanjang, disritmia atau perimiokarditis
harus di perhatikan.
1. Foto toraks harus diperiksakan secepeat mungkin saat masu pada semua paisen
yang diduga gagal jantung, untuk menilai derajat kongesti paru, dan untuk
mengetahui adanya kelainan paru dan jnatung yang lain seperti efuis pleura,
infiltrat atau kardiomegali.
2. Analisis gas darah arterial, memungkinkan kita untuk menilai okisgenasi
(pO2), fungsi respirasi (pCO2), dan keseimbangan asam dan basa (pH) dan
harus dinilai pada setiap pasien dengan respiratory distress berat. Asidosis
pertanda perfusi jaringan yang buruk atau retensi CO2 dikaitkan dengan
prognosis buruk. Pengukuran dengan pulse oksimetri dapat mengganti analisis
gas darah arterial. Tetapi tidak bisa memberikan informasi pCO2 atau
keseimbangan asam basa, dan tidak bisa dipercaya pada sindroma low output
yang berat atau vasokontriksi dan status syok.
3. Pemeriksaan darah lengkap, urea, kreatinin, albumin, elektrolit, gula darah,
enzim hati dan INR harus merupakan pemeriksaan awal pada semua pasien
gagal jantung. Kadar sodium yang rendah, urea dan kreatinin yang tinggi
memberikan prognosis yang buruk pada gagal jantung. Peningkatan troponin
yang disertai SKA merupakan pertanda prognosis yang tidak baik.B-type
natriuretic peptides.
4. (BNP dan NT-pro BNP) yang diperiksa fase akut dapat diterima sebagai
prediktif negatif untuk mengeksklusi gagal jantung, walau tidak sepenting pada
gagal jantung kongestif dalam praktik sehari-hari. Belum ada kesepakatan
mengenai referensi nilai BNP atau NT-pro BNP pada gagal jantung. Pada saat
serangan edema paru atau regurgitasi mitral akut, kadar BNP bisa normal saat
masuk RS. Namun, pemeriksaan BNP atau NTpro- BNP saat masuk dan
 sebelum pulang akan memberikan informasi prognostik yang penting.
Ekokardiografi memegang peranan yang sangat penting untuk evaluasi
kelainan struktural dan fungsional dari jantung yang berkaitan dengan gagal
jantung. Semua pasien gagal jantung harus dievaluasi secepat mungkin.
Penemuan dengan ekokardiografi bisa langsung menentukan strategi.
Pencitraan echo/dopler harus dilakukan untuk evaluasi dan memonitor fungsi
sistolik ventrikel kiri dan kanan secara regional dan global, fungsi diastolik,
struktur dan fungsi vaskular, kelainan perikard, komplikasi mekanis dari infark
akut, adanya disinkroni, juga dapat menilai semi kuantitatif, non invasif,
tekanan pengisian dari ventrikel kanan dan kiri, stroke volume dan tekanan
arteri pulmonalis, yang dengan demikian bisa menentukan strategi pengobatan.
Echo/dopler bisa diulang sesuai kebutuhan, dan dapat mengganti pemeriksaan
atau monitoring invasif.

7. PENATALAKSANAAN

Penatalaksaaan gagal jantung meliputi manajement kasus gagal jantung kronik

dengan fraksi ejeksi menurun atau normal.Penanganan gagal jantung dengan fraksi ejeksi
menurun (heart failure with reduced ejection fraction /HfrEF) didasarkan pad pemahaman
tentang kontinum gagal jantung menurut ACC/AHA.Terapi gagal jantung dibagi menjadi 3
yaitu:

1. Terapi segera dimaksud untuk menangani kasus akut yang mengancam nyawa
dengan memperbaiki oksigenasi dan stabilisasi hemodinamik pasien
2. Terapi jangka menengah dilakukan dengan medikamentosa di ruang rawat biasa
untuk menangani kondisi jantung serta komorbid pasien misalnya hipertensi ,diabetes
3. Terapi jangka panjang dilakukan sejak pasien akan pulang rawat hingga
seterusnya ,mencakup medikamentosa dan upaya pencegahan rehospital.

Penatalaksanaan gagal jantung menurut Oktavianus & Febriana (2014) dibagi menjadi dua
penatalaksanaan farmakologi dan non farmakologi :

1. Medis Terapi Farmakologi :

 a. Glikosida jantung Digitalis, meningkatkan kekuatan kontraksi otot jantung dan
memperlambat frekuensi jantung. Efek yang dihasilakan: peningkatan curah jantung,
penurunan tekanan vena dan volume darah, peningkatan diuresis, dan mengurangi
edema.
b. Terapi diuretik Diberikan untuk memacu sekresi natrium dan air melalui ginjal
penggunaan harus hati-hati karena efek samping hiponatremia dan hipokalemia.
c. Terapi vasodilator Obat-obatan fasoaktif digunakan untuk mengurangi impadansi
tekanan terhadap penyembuhan darah oleh ventrikel. Obat ini memperbaiki
pengosongan ventrikel dan peningkatan kapasitas vena sehingga tekanan pengisian
ventrkel kiri dapat diturunkan.
2. Keperawatan Terapi Nonfarmakologis:
a. Diit rendah garam
b. Pembatasan natrium untuk mencegah, mengontrol, atau menghilangkan edema.
c. Membatasi cairan
d. Mengurangi beban jantung dan menghindari kelebihan volume cairan dalam tubuh.
e. Mengurangi berat badan
f. Menghindari alkohol
g. Manajemen stres Respon psikologi dapat mempengaruhi peningkatan kerja jantung.
Mengurangi aktifitas fisik Kelebihan aktifitas fisik mengakibatkan peningkatan kerja
jantung sehingga perlu dibatasi.
8. ASUHAN KEPERAWATAN TEORI
1. Pengkajian Keperawatan
a. Identitas :
1. Identitas pasien : Nama, umur, tempat tanggal lahir, jenis kelamin, alamat,
pekerjaan, suku/bangsa, agama, status perkawinan, tanggal masuk rumah sakit
(MRS), nomor register, dan diagnosa medik.
2. Identitas Penanggung Jawab Meliputi : Nama, umur, jenis kelamin, alamat,
pekerjaan, serta status hubungan dengan pasien.
b. Keluhan utama
1. Sesak nafas, dipsnea nokturnal paroksimal, ortopnea
2. Lelah, pusing
3. Nyeri dada
4. Edema ektremitas bawah
5. Nafsu makan menurun, nausea, dietensi abdomen
6. Urine menurun
c. Riwayat penyakit sekarang

Pengkajian yang mendukung keluhan utama dengan memberikan pertanyaan

tentang kronologi keluhan utama. Pengkajian yang didapat dengan gejala-gejala
kongesti vaskuler pulmonal, yakni munculnya dispnea, ortopnea, batuk, dan edema
pulmonal akut. Tanyakan juga gajala-gejala lain yang mengganggu pasien.

d. Riwayat penyakit dahulu

Untuk mengetahui riwayat penyakit dahulu tanyakan kepada pasien apakah pasien
sebelumnya menderita nyeri dada khas infark miokardium, hipertensi, DM, atau
hiperlipidemia. Tanyakan juga obat-obatan yang biasanya diminum oleh pasien pada
masa lalu, yang mungkin masih relevan. Tanyakan juga alergi yang dimiliki pasien
e. Riwayat penyakit keluarga

Apakah ada keluarga pasien yang menderita penyakit jantung, dan penyakit
keteurunan lain seperti DM, Hipertensi.

f. Pengkajian data
1. Aktifitas dan istirahat : adanya kelelahan, insomnia, letargi, kurang istirahat, sakit
dada, dipsnea pada saat istirahat atau saat beraktifitas
2. Sirkulasi : riwayat hipertensi, anemia, syok septik, asites, disaritmia, fibrilasi
atrial,kontraksi ventrikel prematur, peningkatan JVP, sianosis, pucat.
3. Respirasi : dipsnea pada waktu aktifitas, takipnea, riwayat penyakit paru.
4. Pola makan dan cairan : hilang nafsu makan, mual dan muntah.
5. Eliminasi : penurunan volume urine, urin yang pekat, nokturia, diare atau
konstipasi.
6. Neuorologi : pusing, penurunan kesadaran, disorientasi.
 7. Interaksi sosial : aktifitas sosial berkurang
8. Rasa aman : perubahan status mental, gangguan pada kulit/dermatitis
g. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan Umum : Kesadaran dan keadaan emosi, kenyamanan, distress, sikap dan
tingkah laku pasien.
2. Tanda-tanda Vital :
a. Tekanan Darah Nilai normalnya :
b. Nilai rata-rata sistolik : 110-140 mmHg
c. Nilai rata-rata diastolik : 80-90 mmHg28 28
d. Nadi Nilai normalnya : Frekuensi : 60-100x/menit (bradikardi atau takikkardi)
e. Pernapasan Nilai normalnya : Frekuensi : 16-20 x/menit Pada pasien : respirasi
meningkat, dipsnea pada saat istirahat / aktivitas
f. Suhu Badan Metabolisme menurun, suhu menurun
3. Head to toe examination :
A. Kepala : bentuk , kesimetrisan
B. Mata: konjungtiva: anemis, ikterik atau tidak ?
C. Mulut: apakah ada tanda infeksi?
D. Telinga : kotor atau tidak, ada serumen atau tidak, kesimetrisan
E. Muka; ekspresi, pucat
F. Leher: apakah ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe
G. Dada: gerakan dada, deformitas
H. Abdomen : Terdapat asites, hati teraba dibawah arkus kosta kanan
I. Ekstremitas: lengan-tangan:reflex, warna dan tekstur kulit, edema, clubbing, bandingakan
arteri radialis kiri dan kanan.
J. Pemeriksaan khusus jantung :
a. Inspeksi : vena leher dengan JVP meningkat, letak ictus cordis (normal : ICS ke5)
b. Palpasi : PMI bergeser kekiri, inferior karena dilatasi atau hepertrofi ventrikel
c. Perkusi : batas jantung normal pada orang dewasa

Kanan atas : SIC II Linea Para Sternalis Dextra

Kanan bawah : SIC IV Linea Para Sternalis Dextra

 Kiri atas : SIC II Linea Para Sternalis sinistra

Kiri bawah : SIC IV Linea Medio Clavicularis Sinistra

d. Auskulatsi : bunyi jantung I dan II

BJ I : terjadi karena getaran menutupnya katup atrioventrikular, yang terjadi pada

saat kontraksi isimetris dari bilik pada permulaan systole

BJ II : terjadi akibat getaran menutupnya katup aorta dan arteri pulmonalis pada
dinding toraks. Ini terjadi kira-kira pada permulaan diastole. (BJ II normal selalu
lebih lemah daripada BJ I)

K. Pemeriksaan penunjang
a. Foto thorax dapat mengungkapkan adanya pembesaran jantung, edema atau efusi pleura
yang menegaskan diagnosa CHF30 30
b. EKG dapat mengungkapkan adanya tachicardi, hipertrofi bilik jantung dan iskemi (jika
disebabkan AMI), ekokardiogram
c. Pemeriksaan laboratorium : Hiponatremia, hiperkalemia pada tahap lanjut dari gagal
jantung, Blood Urea Nitrogen (BUN) dan kreatinin meningkat, peninkatan bilirubin dan
enzim hati.

2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan merupakan penilaian klinis mengenai respon pasien terhadap
masalah kesehatan (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017). Diagnosa berdasarkan SDKI
adalah :
a. Gangguan pertukaran gas (D.0003)
Definisi : kelebihan atau kekurangan oksigenasi dan atau eliminasi karbondioksida
pada membran alveolus kapiler
Penyebab : Perubahan membran alveolus-kapiler
Batasan karakteristik :
Kriteria mayor :
a. Subjektif : Dispnea
 b. Objektif :PCO2 meningkat/menurun, PO2 menurun, takikardia, pH arteri
meningkat/menurun, bunyi nafas tambahan
Kriteria minor :
a. Subjektif : Pusing, penglihatan kabur
b. Objektif : Sianosis, diaforesis, gelisah,nafas cuping hidung, pola nafas
abnormal, warna kulit abnormal, kesadaran menurun.
Kondisi klinis terkait : Gagal Jantung Kongestif
b. Pola nafas tidak efektif (D.0005)
Definisi : inspirasi dan/atau ekprasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat
Penyebab : hambatan upaya nafas (mis: Nyeri saat bernafas)
Batasan karakteristik :
Kriteria mayor :
a. Subjektf : Dipsnea
b. Objektif : Penggunaan otot bantu pernafasan, fase ekspirasi memanjang, pola
nafas abnormal
Kriteria minor :
a. Subjektif : Ortopnea
b. Objektif : Pernafasan pursed, pernafasan cuping hidung, diameter thoraks
anterior-posterior meningkat, ventilasi semenit menurun, kapasitas vital
menurun, tekanan ekpirasi dan inspirasi menurun, ekskrusi dada berubah.
Kondisi klinis terkait : Trauma Thorax
c. Hipervolemia (D.0022)
Definisi : peningkatan volume cairan intravaskuler, interstisiel, dan/atau intraseluler.
Penyebab : ganguan mekanisme regulasi Batasan karakteristik
Kriteria mayor :
a. Subjektif : Ortopnea, dispnea, paroxymal nocturnal dyspnea (PND)
b. Objektif : Edema anasarka dan/atau edema perifer, berat badan meningkat dalam
waktu singkat, JVP dan/atau CVP meningkat , refleks hepatojugular (+)
Kriteria minor :
a. Subjektif : -
 b. Objektif : Distensi vena jugularis, suara nafas tambahan, hepatomegali, kadar
Hb/Ht turun, oliguria, intake lebih banyak dari output, kongesti paru.
Kondisi klinis terkait : Gagal Jantung Kongestif
C. Intervensi Keperawatan
Intervensi keperawatan adalah segala bentuk treatment yang dikerjakan oleh
perawat didasarkan pada pengetahuan dan penilaian klinis untuk mencapai tujuan
luaran yang diharapkan (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018). Diagnosa berdasarkan
SIKI adalah :
intervensi keperawatan
Dx. keperawatan
A. Gangguan pertukaran gas b.d perubahan membran alveolus-kapiler
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan pertukaran gas
meningkat.
Kriterian hasil : (Pertukaran gas L.01003)
1. Dipsnea menurun
2. bunyi nafas tambahan menurun
3. pola nafas membaik
4. PCO2 dan O2 membaik
Intervensi:
(Pemantauan Respirasi I.01014)
1. Monitor frekuensi irama, kedalaman dan upaya nafas
2. Monitor pola nafas
3. Monitor kemampuan batuk efektif
4. Monitor nilai AGD
5. Monitor saturasi oksigen
6. Auskultasi bunyi nafas
7. Dokumentasikan hasil pemantauan
8. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
9. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
10. Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktifitas dan/atau tidur
B. Pola nafas tidak efektif b.d hambatan upaya nafas (mis: nyeri saat bernafas)
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan pola nafas membaik.
Kriteria hasil : (pola nafas L.01004)
1. Frekuensi nafas dalam rentang normal
2. Tidak ada pengguanaan otot bantu pernafasan
3. Pasien tidak menunjukkan tanda dipsnea
Intervensi
(Manajemen jalan nafas I.01011)
1. Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas)
2. Monitor bunyi nafas tambahan (mis: gagling, mengi, Wheezing, ronkhi)
3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
4. Posisikan semi fowler atau fowler
5. Ajarkan teknik batuk efektif
6. Kolaborasi pemberian bronkodilato, ekspetoran, mukolitik, jika perlu.
C. Penurunan curah jantung b.d perubahan preload / perubahan afterload / perubahan
kontraktilitas
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan curah jantung
meningkat.
Kriteria hasil : (curah jantung L.02008)
1. Tanda vital dalam rentang normal
2. Kekuatan nadi perifer meningkat
3. Tidak ada edema
Intervensi
(Perawatan jantung I.02075)
1. Identifikasi tanda/gejala primer penurunan curah jantung
2. Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan curah jantung
3. Monitor intake dan output cairan
4. Monitor keluhan nyeri dada
5. Berikan terapi terapi relaksasi untuk mengurangi strees, jika perlu
6. Anjurkan beraktifitas fisik sesuai toleransi
7. Anjurkan berakitifitas fisik secara bertahap
8. Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu
 D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Implementasi merupakan tahap ke empat dari proses keperawatan yang dimulai setelah
perawat menyusun rencana keperawatan (Potter & Perry, 2010).
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat untuk
membantu pasien dari masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang
baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan. Proses pelaksanaan
implementasi harus berpusat kepada kebutuhan pasien, faktor-faktor lain yang
mempengaruhi kebutuhan keperawatan, strategi implementasi keperawatan, dan kegiatan
komunikasi (Dinarti & Muryanti, 2017)
E. EVALUASI KEPERAWATAN
Evaluasi merupakan langkah akhir dari proses keperawatan. Evaluasi adalah
kegiatan yang disengaja dan terus menerus dengan melibatkan pasien, perawat dan
anggota tim kesehatan lainnya (Padila, 2012). Menurut Setiadi (2012) dalam buku
Konsep & penulisan Asuhan Keperawatan, Tahap evaluasi adalah perbandingan yang
sistematis dan terencana tentang kesehatan pasien dengan tujuan yang telah ditetapkan,
dilakukan dengan cara berkesinambungan dengan melibatkan pasien, keluarga, dan
tenaga kesehatan lainnya.Tujuan evaluasi adalah untuk melihat kemampuan pasien dalam
mencapai tujuan yang disesuaikan dengan kriteria hasil pada tahap perencanaan (Setiadi,
2012).

KASUS SEMU

Tn.Suyanto umur 65thn datang ke RS Pelita Medika pada tanggal 5-5-2021 dengan
kondisi wajah pucat,lemas serta datang dengan dibantu menggunakan kursi roda.Keluhan utama
pasien mengatakan sesak nafas hingga dadanya sakit serta pasien mengeluh pusing.setelah
dilakukan pemeriksaan lanjutan di dapatkan TD : 150/ 90 mmHg , RR: 24 x/menit , Nadi :
86x/menit, Suhu :37 C.irama nafas tidak teratur,serta didapatkan pembengkakan pada tungkai
dan pergelangan kaki ,kesadaran pasien didapatkan composmetis dengan GCS 15,E 4, V 5,M 6.
A. PENGKAJIAN
B. ANALISA DATA
C.INTERVENSI
D.IMPLEMENTASI
E.EVALUASI
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
PEMBERIAN OKSIGEN UNTUK PEMEBUHAN KEBUTUHAN OKSIGEN
1.Pengertian
Oksigen merupakan gas yang pentinguntuk kehidupan.Konsentrasi oksigen dalam darah
yang optimal harus dipertahankan agar tidak terjadi hipoksia dan fungsi selular bekerja
terus.Ogsigen murni merupakan agen terapeutik yang akan memberikan efek yang
berlawanan apabila diberikan secara tidak tepat.terapi oksigen paling sering digunakan
untuk pasien dengan diagnosis keperawatan gangguan pertukaran gas.
2.Tujuan
Untuk menghilangkan hipoksia,baik lokal maupun umum
3.Indikasi
a. Pasien dengan resiko hipoksia jaringan,misalnya pasien asidosis metabolik atau sepsis
b. Pasien sesak nafas (laju nafas diatas 20x/m)
4.Prosedur Pelaksanaan
A. Tahap Prainteraksi
1. Membaca status pasien
2. Mencuci tangan
3. Menyiapkan alat
B. Tahap Orientasi
1. Memberikan salam terapeutik
2. Validasi kondisi pasien
3. Menjaga privacy pasien
4. Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan kepada pasien dan
keluarga
5. Atur posisi pada pasien

C. Tahap Kerja
1. Cuci tangan
2. Cek volume sumber oksigen pada manometer
3. Isi humidifier dengan air dan pasangkan ke dasar flowmeter oksigen
4. Sambungkan kanul nasal-pipa oksigen ,dengan sumber oksigen yang
sudah dilembabkan (melewati humidifier).Tes aliran,pastikan tidak ada
 kebocoran
5. Pemasangan
Nasal kanul : letakan nasal kanul ke muka pasien dan sisipkan cabang
kedalam lubang hidung
Masker :pasang masker pada wajah menutupi hidung dan mulut pasien
6. Atur ikatan dan tarikan untuk kenyamanan pasien
7. Atur aliran kecepatan aliran sesuai konsentrasi yang dibutuhkan
.Observasi gelembung air yang terjadi di humidifier
8. Berikan balutan kecil diatas puncak telinga atau pada wajah sebagian alas
selang jika diperlukan
9. Monitor pasien setiap 4 jam
10. Kaji pernafasan pasien
11. Pertahankan humidifier,tetap terisi setiap saat
12. Kolaborasi dengan dokter untuk pengecekan analisis gas darah setiap 20
menit setelah terpi bila perlu
13. Cuci tangan
D. Tahap terminasi
1. Evalusi status kardiopulmonal
2. Tingkat kecemasan dan tanda-tanda hipoksia
3. Respon pasien
4. Efek samping terapi

E. Dokumentasi
1. Catat waktu dan pemberian tindakan
2. Catat status kardiopulmonal
3. Catat metode pemberian oksigen dan kecepatan alirannya
4. Catat tanda adanya hipoksia
5. Tanda tangan setelah melakukan tindakan pada pasien

PEMBERIAN OKSIGEN/OKSIGENASI
1.Pengertian
Suatu tindakan yang diberikan kepada pasien untuk membantu proses pemebuhan kebutuhan
oksigen pada pasien
2.Tujuan
Agar kadar oksigen di dalam tubuh tercukupi sehingga fungsi organ berjalan lancar
3.Indikasi
Dilakukan pada pasien yang mengalami gangguan pertukaran gas supaya tidak terjadi
hipoksia
4. Prosedur Pelaksanaan
A. Tahap Prainteraksi
1. Membaca status pasien
2. Mencuci tangan
3. Menyiapkan peralatan
B. Tahap Orientasi
1. Memberikan salam kepada pasien
2. Validasi kondisi pasien
3. Kontrak waktu
4. Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan pada pasien dan
keluarga

C. Tahap kerja
1. Cuci tangan
2. Cek volume sumber oksigen pada manometer
3. Isi humidifier dengan air dan pasangkan ke dasar flowmeter oksigen
4. Sambungkan kanul nasal-pipa oksigen ,dengan sumber oksigen yang sudah
dilembabkan (melewati humidifier).Tes aliran,pastikan tidak ada kebocoran
5. Pemasangan
Nasal kanul : letakan nasal kanul ke muka pasien dan sisipkan cabang
kedalam lubang hidung
6. Atur ikatan pada pasien dan tanyakan apakah sudah nyaman dengan kondisi
yang sudah di fixsasikan
7. Atur aliran kecepatan aliran sesuai konsentrasi yang dibutuhkan pasien
.Observasi gelembung air yang terjadi di humidifier
8. Monitor pasien setiap 4 jam
 9. Kaji pernafasan pasien
10. Pertahankan humidifier yang diberikan pada pasien
11. Cuci tangan
D. Tahap Terminasi
1. Evaluasi hasil kegiatan
2. Lakukan kontrak waktu untuk kegiatan selanjutnya
3. Akhiri kegiatan dengan baik
4. Cuci tangan
E. Dokumentasi
1. Catat waktu pelaksanaan Tindakan
2. Catat respon pasien terhadap teknik distraksi
3. Paraf dan nama perawat jaga