Nomor :

Lampiran : Yth. aaaK e p a d a

Prihal : Permohonan Izin Mendirikan Yth. Bupati Lombok Barat
Yth. Melalui
Bangunan ( P.I.M.B )
Yth. Kepala Dinas PU-Kimpraswil
Yth. Kabupaten Lombok Barat
Yth. aaadi-
Mataram

Dengan hormat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
2. Pekerjaan :
3. Alamat :

4. No. Telepon :
5. No. Hp :
Dengan ini mengajukan Permohonan Izin Mendirikan Bangunan untuk Pembangunan :
1. Jenis Bangunan :
2. L o k a s i :

3. Luas Lantai Bangunan: M2

4. Status Tanah :

Untuk melengkapi persyaratan permohonan tersebut diatas, bersama ini kami lampirkan:
Diisi Petugas
No. L BL
1. Ijin Lokasi / Ijin Peruntukan Penggunaan Tanah 1.
2. Sertifikat / Bukti Pemilikan Tanah 2.
3. Tanda Bukti Lunas PBB 3.
4. Foto Copy KTP 4.
5. Rekomendasi dari Desa dan Camat 5.
6. Gambar Rencana : Site Plan, Denah, Tampak dan Potongan masing-masing rangkap 2 (dua) 6.
6. menggunakan kertas A3 dijilid rapi untuk:
6. ~ Bangunan rumah tinggal warna kuning
6. ~ Bangunan pemerintah dan pendidikan warna merah
6. ~ Bangunan telekomunikasi warna biru
6. ~ Bangunan industri dan jasa warna hijau
7. Rencana Anggaran Biaya 7.
8. Perhitungan Struktur dan Gambar Pembesian ( Jika Bertingkat ) 8.
9. Surat pernyataan tidak keberatan dari tetangga sebelah 9.
Paraf Petugas

Demikian permohonan kami, atas kebijaksanaan Bapak kami ucapkan terima kasih.
……………., …………………. 2007
Pemohon,

Materai
Rp. 6000,-

( _____________________________ )

TEMBUSAN : Disampaikan kepada Yth.

1. Bupati Lombok Barat di Giri Menang
2. Kabag. Pemerintahan Sekwilda di Giri Menang
3. Camat di -
Nomor :
Lampiran : Yth. aaaK e p a d a
Prihal : Permohonan Izin Mendirikan Yth. Bupati Lombok Barat
Bangunan ( P.I.M.B ) Yth. Melalui
Yth. Kepala Dinas PU-Kimpraswil
Yth. Kabupaten Lombok Barat
Yth. aaadi-
Mataram

Dengan hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama :
2. Pekerjaan :
3. Alamat :

4. No. Telepon :
5. No. Hp :
Dengan ini mengajukan Permohonan Izin Mendirikan Bangunan untuk Pembangunan :
1. Jenis Bangunan :
2. L o k a s i :

3. Luas Lantai Bangunan : M2

4. Status Tanah :
Untuk melengkapi persyaratan permohonan tersebut diatas, bersama ini kami lampirkan:

Diisi Petugas
No. L BL
1. Ijin Lokasi / Ijin Peruntukan Penggunaan Tanah 1.
2. Sertifikat / Bukti Pemilikan Tanah 2.
3. Tanda Bukti Lunas PBB 3.
4. Foto Copy KTP 4.
5. Rekomendasi dari Desa dan Camat 5.
6. Gambar Rencana : Site Plan, Denah, Tampak dan Potongan masing-masing rangkap 2 (dua) 6.
6. menggunakan kertas A3 dijilid rapi untuk:
6. ~ Bangunan Rumah tinggal warna kuning
6. ~ Bangunan Pemerintah dan Pendidikan warna merah
6. ~ Bangunan Telekomunikasi warna biru
6. ~ Bangunan Industri dan jasa warna hijau
7. Rencana Anggaran Biaya (RAB) 7.
8. Perhitungan Struktur dan Gambar Pembesian ( Jika Bertingkat ) 8.
9. Surat pernyataan tidak keberatan dari tetangga sebelah 9.
Paraf Petugas

Demikian permohonan kami, atas kebijaksanaan Bapak kami ucapkan terima kasih.
……………., …………………. 2007
Pemohon,

Materai
Rp. 6000,-

( _____________________________ )

TEMBUSAN : Disampaikan kepada Yth.

1. Bupati Lombok Barat di Gerung
2. Kabag. Pemerintahan Setda Kab. Lombok Barat di Gerung
3. Camat di tempat Lamp.1 : Persyaratan Permohonan IMB