LAPORAN KASUS PERIOPERATIF

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. F DENGAN APPENDICITIS

TINDAKAN APPENDICTOMY  DI RUANG IBS

DISUSUN OLEH

Dzulhidayati AS P1337420920
Fadila Sahidita Suffah P1337420920
Fandi Akhmad          P1337420920182
Nancy Martina        P1337420920
Nova Devy P1337420920
Nurintan Renie P1337420920
Prima Alfianita            P1337420920

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2021

1
 ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF PADA TN.F

I. IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien : Tn.F

Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 27 th
No.RM : C2243576
Ruang : Rajawali
Jenis Operasi : Cito
Operator : dr. Bima
Ahli Anestesi : dr. Rizki
Asisten Operator : Perawat Nancy
Scrub Nurse : Perawat Fadila
Diagnosa Pre op : Appendicitis
Tindakan Operasi : Appedictomy

II. PRE OPERASI

a. Pengkajian
Data Subjektif :
Klien dating ke IGD dengan keluhan nyeri peerut sebelah kanan bawah dan merasakan
mual muntah.

Data Objektif
TD : 120/75 mmHg Jantung HB : 13,9 g/dl
Inspeksi : ictus cordis tidak HT : 42 %
tampak AL: 8.1.103/uL
Palpasi : ictus cordis AT : 586.103/uL
teraba di intercostal V Leukosit:15,7 ribu/ul
midklavikula Trombosit:238 ribu/ul
Perkusi : suara redup Eritrosit :4,73 juta/ul
Auskultasi : terdengar bunyi Eosinofil:0,30%
jantung I dan II, tidak ada Basofil: 0,20%
suara jantung tambahan Netrofil: 85,70%
Limfosit : 8,70%
Monosit: 5,10%
HbSAg : (-)

2
 HIV : (-)
Hasil pemeriksaan USG
: Kesan Appendisitis

N : 87 x/menit
RR : 22 x/mnt Gol. Darah : B
BB : 70 kg EKG : Normal
Catatan Lain Paru IV line : RL 20 tpm
Klien mengatakan perut
Inspeksi : bentuk dada
bagian kanan bawah
asimetris, frekuensi NGT : (-)
terasa nyeri. Kateter : (-)
pernapasan 20 x/menit,
Klien merasa cemas
tidak tampak otot bantu
karena menjalani operasi
pernapasan
pertama kalinya, tampak
Palpasi : taktil fremitus
tegang.
teraba sama kuat, ada nyeri
tekan
Perkusi : suara sonor di
semua lapang paru
Auskultasi : suara napas
vesikuler

Premedikasi : Abdomen Dx. Keperawatan :

Jenis obat Inspeksi : perut datar Pre Operasi
1.Sedatif Auskultasi :bising usus Ansietas berhubungan
-Diazepam :5-10 mg 10x/menit dengan akan dilakukan
-Diphenhidramine : 1 Palpasi : ada nyeri operasi
mg/kg BB Perkusi : timpani
-Promethazine :1 mg/kg
BB
-Midazolam : 0,1-0,2
mg/kgBB
2.Analgetik opiat

3
-Petidin :1-2 mg/kgBB
-Morfin:0,1-0,2 mg/kgBB
-Fentanil: 1-2 kgBB
3.Antikholiknergik
-Sulfas atrofin: 0,1
mg/kgBB
4.Antiemetik
-ondansetron : 4-8 mg
(IV) dewasa
-metoklopramid:10 gr/IV
dewasa

Produk Darah : -
Riw. Alergi : -
Diagnosa Keperawatan Ansietas berhubungan dengan tindakan operasi

4
b. Rencana, Implementasi dan Evaluasi

No. Nursing Care TTD Implementasi TTD Evaluasi TTD

Plan
1. a. Jelaskan a. Menjelaskan S : klien
prosedur prosedur mengatakan
pembedaha pembedahan cemas berkurang
n b. Mendengarkan setelah
b. Dengarkan keluhan klien mendengar
keluhan c. Mengidentifika penjelasan
klien si perubahan mengenai
c. Identifikasi level prosedur operasi
perubahan kecemasan yang akan dijalani
level d. Menganjurkan O : Wajah klien
kecemasan keluarga untuk tampak lebih
d. Anjurkan memberikan rileks.
keluarga support dan A : masalah
memberi doa belum teratasi
support P : Lanjutkan
system dan intervensi
spiritual
klien

5
INTRA OPERASI
TGL OPERASI ; 18 Maret 2021 TEKNIK ANESTESI : Spinal JENIS OBAT OBAT LAIN
WAKTU ; 15.00 Wib REGIONAL SPINAL/EPIDURAL/BLO Lidocain 2 ml, Sulfas atropin 0,25
K Bupivacain 4 ml mg/cc
Ondansentron
POSISI ; Supinasi IV DRIP/INTERMITENT
4mg/2 cc amp
INHALASI Nasal kanul
Aminofilin 24
mg/cc amp
Dexamethason 5
mg/ cc amp
Ringer laktats
damaben
ephedrine
sedacum,
tramadol.
JUMLAH INSTRUMENS SEBELUM/SESUDAH OPERASI ; INDUKSI : OKSIGEN : 3 liter/MNT CAIRAN INTRA
80 instrumen Tidak ada VENA
Midazolam 2 mg
Fentanil 50 mg
Ondansentron 4
mg
Keterolac 30 mg
LENGKAP: iya TDK LENGKAP: - OBAT : -
MAINTENANCE HALOTHAN/ENFLURAN
3 liter/menit E/ISOFLUARANCE
BALANCE CAIRAN MASUK RL 500 Cc TOTAL MASUK ; 600 cc
600cc-525cc-40cc NACL -
= +35cc
KOLOID 100 Cc
DARAH - Cc

KELUAR PERDARAHAN 30 Cc TOTAL KELUAR ; 40 cc

DRAIN - Cc
URINE 10 Cc
LAIN-LAIN Cc

6
PENYULIT Tidak ada

DIAGNOSA KEPERAWATAN Resiko infeksi berhubungan dengan adanya port de entry mikroorganisme akibat  proses
pembedahan

NURSING CARE PLAN TTD IMPLEMENTASI TTD EVALUASI

1. Bersihkan debu dan permukaan 1. Membersihkan debu dan S: -
mendatar dengan pencahayaan di ruang permukaan mendatar O: Perawat telah melakukan scrubing
operasi dengan pencahayaan di glowning dan gloving dengan benar
2. Memonitor dan jaga suhu ruangan ruang operasi sesuai prosedure termasuk
antara 20°c dan 24°c 2. Memonitor dan jaga suhu mendesinfeksi area operasi dan
3. Monitor dan jaga kelemababan relatif ruangan antara 20°c dan instrumen steril tetap terjaga dan
antara 20% dan 60% 24°c dipisahkan dengan alat/instrumen
4. Batasi dan kontrol lalu lalang 3. Memonitor dan jaga nonsteril
pengunjung kelemababan relatif antara A: Masalah teratasi
5. Verifikasi bahwa antibiotik profilaksis 20% dan 60% P: Pertahankan intervensi
telah diberikan dengan tepat 4. Membatasi dan kontrol lalu 1. Membatasi dan kontrol lalu
6. Pastikan bahwa personil yang akan lalang pengunjung lalang pengunjung
melakukan tindakan operasi 5. Memverifikasi bahwa 2. Pertahankan teknik steril saat
mengenakan pakaian yang sesuai antibiotik profilaksis telah proses pembedahan
7. Buka persediaan peralatan steril dengan diberikan dengan tepat 3. Pisahkan alat-alat steril dan
menggunakan teknik aseptik 6. Memastikan bahwa personil nonsteril
7
8. Sediakan jubah (gown), dan sarung yang akan melakukan
tangan sesuai kebijakan institusi tindakan operasi
9. Bantu mengenakan pakaian pasien, mengenakan pakaian yang
memastikan perlindungan mata, dan sesuai
meminimalkan tekanan terhadap 7. Membuka persediaan
bagian-bagian tubuh tertentu peralatan steril dengan
10. Pisahkan alat-alat steril dan nonsteril menggunakan teknik
11. Periksa kulit dan jaringan disekitar lokasi aseptik
pembedahan 8. Menyediakan jubah (gown),
12. Oleskan salep antimikroba pada lokasi dan sarung tangan sesuai
pembedahan sesuai kebijakan kebijakan institusi
9. Membantu mengenakan
pakaian pasien, memastikan
perlindungan mata, dan
meminimalkan tekanan
terhadap bagian-bagian
tubuh tertentu
10. Memisahkan alat-alat steril
dan nonsteril
11. Memeriksa kulit dan
jaringan disekitar lokasi

8
 pembedahan
12. Mengoleskan salep
antimikroba pada lokasi
pembedahan sesuai
kebijakan

9
10
POST OP
A. Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada tanggal 18 Maret 2021 pada pukul 18.00 WIB, Tn. F
dipindahkan ke Recovery Room (RR). Tn. F Post Operasi Appendictomy dengan Spinal
Anastesi masih tampak lemah, kedinginan serta meringis kesakitan.
I. Identitas
Nama : Tn. F
Umur : 23 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
No. RM : XXX.XXX
Tanggal Masuk : 18 Maret 2021
Diagnosa Medik : Appendicitis
II. Riwayat Penyakit
a. Keluhan Utama
Keluhan saat dilakukan pengkajian klien mengatakan perut bagian kanan bawah
terasa sakit dan panas. Klien mengeluh sakit sekitar jahitan terutama jika
digunakan untuk beraktifitas, terasa panas seperti ditusuk-tusuk, klien
mengatakan nyeri hilang timbul.
III.Pemeriksaan Fisik
a. Tanda-tanda Vital :
Tekanan Darah : 130/85 mmHg,
HR : 90 x/menit,
RR : 16x/menit
SpO2 : 99%
Suhu : 35oC

b. Abdomen
Inspeksi : bentuk simetris, terdapat luka post operasi appendiktomy
dengan jahitan rapi, luka bersih, tidak ada pus, kemerahan, tidak ada bengkak,
panjang luka ± 10 cm, terdapat 5 jahitan luka
Auskultasi : peristaltic usus 22 kali/menit
Perkusi : tympani
Palpasi : tidak ada pembesaran hati, tidak ada pembesaran ginjal
maupun limfa, suhu sekitar luka post operasi hangat
11
1. Bromage Score
Masuk Recovery Room Pukul 18.00
Gerakan Skor
Dapat mengangkat tungkai bawah 0
Tidak dapat menekuk lutut tapi bisa mengangkat kaki 1
Tidak dapat mengangkat tungkai bawah tetapi masih dapat 2
menekuk lutut
Tidak dapat mengangkat kaki sama sekali 3
Interpretasi: Belum dapat Kembali ke ruangan

Keluar Recovery Room Pukul 19.30

Gerakan Skor
Dapat mengangkat tungkai bawah 0
Tidak dapat menekuk lutut tapi bisa mengangkat kaki 1
Tidak dapat mengangkat tungkai bawah tetapi masih dapat 2
menekuk lutut
Tidak dapat mengangkat kaki sama sekali 3
Interpretasi: Sudah dapat Kembali ke ruangan

12
2. Resiko Jatuh
Morse Fall Scale (MFS)
Tanggal
Penilaian Resiko Jatuh Score
18-03-2021
Riwayat Jatuh:
Tidak termasuk Jatuh satu kali atau lebih dalam
25 0
kecelakan kerja kurun waktu 6 bulan terakhir
maupun rekreasional
Agitasi/Konfusi 15 0
Status Mental
Demensia 15 0
Efek dari obat-obat analgesik/sedatif 10 10
Medikasi Riwayat operasi dengan GA/RA
20 20
dalam 24 jam terakhir
Gangguan 20 0
Langkah Kaki Lemah 10 10
Normal 0 0
Benda disekitar:
30 0
Mobilitas Kursi, dinding
Alat Bantu Kruk, tongkat,
tripod, walker, 15 0
kursi roda
Pasien dengan bedrest total 0 0
Pasien dengan diagnosa lebih dari 1 15 0
Kondisi Medis
Pasien terpasang infus 20 20
SKOR TOTAL 60
Interpretasi The Morse Fall Scale (MFS)
Resiko Tinggi : 45 atau lebih
Resiko Sedang : 25-45
Resiko Rendah : 0-24
Kesimpulan:
Tn. F mendapatkan skor 60 dan dalam kategori resiko jatuh tinggi.
3. Catatan Lain: -
4. Perawatan di ruangan
- Posisikan supinasi
- Boleh makan bila tidak mual muntah
- Lakukan mobilisasi dini post operasi
5. Obat yang diberikan
- Injeksi ketorolac 3x30 mg IV
- Antibiotik Ceftriaxone 2x1 gr IV
13
 - Beri ondansetron 1x4mg IV (bila mual)
- Beri tramadol 25 mg IV (bila menggigil)

B. Analisa Data
Tanggal / Masalah
No. Data Fokus Ttd
jam Keperawatan
Data subjektif : - Nyeri Akut
Kamis, 18
Data objektif :
Maret
Klien tampak meringis kesakitan
1. 2021
Skala nyeri : 6
Pukul
18.05

Kamis, 18 Data subjektif : - Resiko Hipotermi

Maret Data objektif :
2. 2021 Klien tampak kedinginan
Pukul Suhu 35 oC
18.05
3. Kamis, 18 Data subjektif :- Resiko jatuh
Maret Data objektif
2021 Interpretasi Morse Fall Scale (MFS): 60
Pukul Bromage Score: 1
18.15

C. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen cedera fisik (pembedahan)
2. Resiko Hipotermi berhubungan dengan Pemajanan Lingkungan
3. Resiko Jatuh berhubungan dengan efek pembiusan

14
 D. Rencana Keperawatan, Implementasi dan Evaluasi
Nursing Care Plan TTD Implementasi TTD Evaluasi TTD
Dx Kep : Nyeri Akut berhubungan Dzulhida 1. Lakukan pengkajian nyeri Dzulhida S : - Dzulhida
dengan agen cedera fisik yati & secara komprehensif yati & O : Klien tampak meringis yati &
(pembedahan) Prima 2. Observasi reaksi nonverbal Prima kesakitan Prima

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan dan ketidaknyamanan Skala nyeri : 6

keperawatan selama 15 menit di 3. Pemberian teknik Tekanan Darah: 110/80 mmHg
harapkan nyeri yang dialami Tn. F nonfarmakologi (Tarik Suhu: 36,3oC
dapat terkontrol dengan kriteria nafas dalam, pemberian RR: 17 x/menit
hasil : distraksi dan pemberian HR: 88x/menit
1. Mampu meningkat rasa nyaman aroma terapi) A : Masalah nyeri akut teratasi
setelah nyeri berkurang sebagian
2. Mampu mengenali nyeri (skala P : Lanjutkan intervensi
nyeri, tanda-tanda nyeri) 1. Kaji Skala nyeri secara
Intervensi : komprehensif
1. Lakukan pengkajian nyeri 2. Pemberian terapi
secara komprehensif nonfarmakologi (Tarik nafas
2. Observasi reaksi nonverbal dalam, pemberian distraksi
dan ketidaknyamanan dan pemberian aroma
3. Pemberian teknik terapi)
nonfarmakologi (Tarik nafas

15
 dalam, pemberian distraksi
dan pemberian aroma
terapi)
Dx Kep : Resiko Tinggi Hipotermi Dzulhida 1. Memonitor suhu tubuh Dzulhida S: - Dzulhida
berhubungan dengan Pemajanan yati klien yati O: yati
Lingkungan 2. Memonitor tanda dan Klien masih tampak menggigil
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan gejala akibat hipotermi Telah dilakukan pemberian
keperawatan selama 15 menit 3. Memberikan penghangat selimut
diharapkan hipotermi tidak terjadi, pasif berupa selimut Tekanan Darah: 110/80 mmHg
dengan kriteria hasil: 4. Memonitor tanda-Tanda Suhu: 36,3oC
- Suhu dan tanda-tanda vital vital RR: 17 x/menit
dalam rentang normal HR: 88x/menit
- Klien tidak menggigil A: Masalah Resiko Hipotermia
Intervensi: teratasi sebagian
1. Monitor suhu tubuh P: Lanjutkan intervensi
2. Monitor tanda dan gejala akibat - Beri tramadol 25 mg IV
hipotermi
3. Lakukan penghangatan pasif:
beri selimut
4. Monitor TTV

16
Dx Kep: Resiko Jatuh berhubungan Prima 1. Memindahkan klien dengan Prima Pukul 19.00 Prima
dengan efek pembiusan aman. S: Klien mengatakan masih
Tujuan: 2. Menyediakan lingkungan sedikit pusing dan lemas
Setelah dilakukan tindakan yang aman untuk klien O:
keperawatan selama 15 menit 3. Memasang side rail pada - Klien berhasil dipindahkan
diharapkan cedera jatuh tidak tempat tidur
ke bed dengan aman
terjadi, dengan kriteria hasil: 4. Memasang gelang resiko
- Klien berada di ruang
- Klien terbebas dari cedera jatuh
pemulihan, side rail telah
jatuh 5. Mengatur posisi pada klien
terpasang.
- Tidak terjadi abserasi kulit sesuai jenis anestesi yang
- Gelang resiko jatuh telah
akibat pemindahan diberikan
terpasang
Intervensi: Anestesi spinal:
- Klien telah diposisikan
1. Pindahkan klien dengan aman. Supinasi/tidur telentang
telentang tanpa bantal
2. Sediakan lingkungan yang aman
- Bromage score: 3
untuk klien
A: Masalah resiko jatuh
3. Pasang side rail tempat tidur.
teratasi sebagian
4. Pasang lebel kuning pada bed
klien
5. Posisikan klien sesuai dengan P: Lanjutkan intervensi

jenis anastesi yang diberikan - Pindahkan pasien dengan

6. Monitor Bromage score aman

17
 - Nilai ulang bromage score

18