EFEKTIVITAS TERAPI OKSIGEN HIPERBARIK PADA PASIEN IMPLAN GIGI

MAKSILOFASIAL YANG DIIRADIASI: TINJAUAN SISTEMATIS

MENGGUNAKAN ANALISIS META

Abstrak: Tingkat kegagalan implan yang lebih tinggi secara signifikan pada pasien
maksilofasial yang menjalani radioterapi, kemungkin disebabkan oleh efek jangka panjang
dari penurunan vaskularisasi yang membahayakan tempat implantasi. Literatur kedokteran
hewan preklinis yang luas dan banyaknya laporan klinis menyarankan penggunaan terapi
oksigen hiperbarik atau hyperbaric oxygen (HBO) karena dapat meningkatkan vaskularisasi
jaringan. Oleh karena itu, terapi ini kemungkinan dapat meningkatkan tingkat survivalitas
implan dengan meningkatkan proses osseointegrasi pada pasien tersebut. Tujuan dari tinjauan
sistematis ini adalah untuk mengetahui efektivitas terapi HBO pada tingkat survivalitas
implan gigi pada pasien maksilofasial iradiasi yang memerlukan rehabilitasi prostodontik.
Pencarian elektronik tanpa batasan waktu dilakukan pada bulan April 2016 menggunakan
database: PubMed, Google Scholar, dan Cochrane Oral Health Group Trials Register. Kami
juga mencoba menghubungi produsen dan peneliti di lapangan untuk mendapatkan detail
yang diperlukan. Studi klinis pada manusia, pada pasien implan gigi maksilofasial yang
diiradiasi, termasuk uji coba terkontrol secara acak atau randomized controlled trials (RCT),
uji coba terkontrol prospektif, studi retrospektif, dan preliminary reports atau laporan awal
dimasukkan dalam penelitian ini. Pengumpulan data dilakukan oleh dua orang penulis secara
mandiri. Judul dan abstrak dari semua laporan disaring untuk desain penelitian dan jenis
intervensi yang dilaporkan; semua duplikat telah dihapus. Pencarian data menghasilkan 62
judul, dimana 14 artikel dipilih untuk penelitian dengan kriteria penyaringan artikel:
Judul/abstrak/teks lengkap. Data yang diekstraksi oleh dua penulis yang apabila terdapat
ketidaksepakatan maka akan diselesaikan oleh penulis ketiga, dan meta-analisis dilakukan
dengan menggunakan binary random-effect model atau model efek acak biner. Hasil
penelitian menunjukkan penurunan tingkat kegagalan implan pada kelompok HBO (9,21%)
dibandingkan kelompok non-HBO (22,44%). Batasan potensial attau potential limitations
dari penelitian ini adalah jumlah dosis radiasi yang digunakan, periode yang berlangsung dari
radioterapi hingga penempatan implan, dan periode tindak lanjut yang bervariasi untuk setiap
subjek penelitian yang disertakan, yang dapat mempengaruhi hasil pengobatan. Meskipun ada
banyak artikel sensitif yang diterbitkan tentang HBO, termasuk sejumlah review papers atau
makalah peninjauan, RCT masih ada kekurangannya. Berdasarkan analisis statistik dapat
disimpulkan bahwa terapi preventif HBO dapat menurunkan risiko kegagalan implan pada
pasien yang diiradiasi sebesar 1,21 (risiko relatif) dengan interval kepercayaan 95% (P
<0,001). Oleh karena itu, HBO dapat menjadi protokol pengobatan yang efektif untuk
pengobatan implan pada pasien maksilofasial yang diiradiasi.

Kata Kunci: Implan gigi, kegagalan implan gigi, hyperbaric oxygen, implan, iradiasi,
osseointegrasi, radioterapi, randomized controlled trials

PENDAHULUAN

Deskripsi kondisi

Pengetahuan yang menyeluruh dan pemahaman yang luas tentang etiologi dan faktor risiko
dari kegagalan implan diperlukan untuk menurunkan tingkat kegagalan implan. Sejak
beberapa tahun terakhir, implan lebih umum digunakan pada pasien kanker mulut
maksilofasial, sehingga apakah pasien yang diiradiasi di daerah kepala dan leher lebih
berisiko kehilangan implan gigi atau tidak, masih belum jelas. Kapasitas penyembuhan
jaringan yang berkurang menyebabkan osteoradionekrosis, necrotic bone exposure, dan
fraktur patologis sebagai respons terhadap trauma jaringan; dengan demikian, dengan
berkurangnya kemampuan penyembuhan dan osteoradionekrosis sebagai respons terhadap
cedera, tingkat survivalitas implan dapat berkurang untuk pasien kanker mulut maksilofasial
yang telah menjalani pengobatan radioterapi. [1,6]

Deskripsi intervensi

Terapi oksigen hiperbarik atau Hyperbaric Oxygen (HBO) dan efektivitasnya sampai saat ini
[7]
masih menjadi topik kontroversial. Ada banyak penelitian yang melaporkan tentang
kegunaan HBO untuk pengobatan osteoradionekrosis jaringan tulang yang berbeda. Selain
kegunaannya dalam mengobati osteoradionecrosis, juga dapat mencegah kondisi ini. Uji
[8]
klinis acak/prospektif menggunakan HBO dan penisilin dilakukan oleh Marx et al.
Percobaan ini menunjukkan bahwa HBO mengurangi perkembangan osteoradionekrosis
setelah pencabutan gigi dan pengurangan ini signifikan secara statistic. [9]

Terapi HBO dapat dilakukan di ruang multiplace atau monoplace. Pasien dirawat dalam
ruang oksigen 100% murni di bawah tekanan 1,5–3 atmosfer absolut. [10]
Bagaimana intervensi ini bekerja?

Terapi HBO meningkatkan tekanan oksigen, produksi kolagen, dan aktivitas fibroblastik dan
menciptakan matriks untuk neovaskularisasi.[11] Menurut Johnsson, hal ini juga melawan efek
negatif iradiasi, merangsang osseointegrasi, dan meningkatkan tingkat survivalitas implan. [12]

Perlunya melakukan tinjauan sistematis

Tinjauan sistematis ini membantu ahli bedah maksilofasial dan prostodontis untuk memahami
bukti, mengintegrasikan informasi yang valid, dan memberikan pengambilan keputusan yang
rasional tentang penggunaan terapi HBO untuk pasien mereka. Hal ini juga akan membantu
mereka dalam meningkatkan tingkat survivalitas implan gigi dan kualitas hidup pasien
tersebut dengan menyediakan rehabilitasi jangka panjang yang berhasil.

TUJUAN

Tujuan dari tinjauan ini adalah untuk membandingkan tingkat kegagalan implan untuk pasien
yang diiradiasi atau sebelumnya diiradiasi di daerah kepala dan leher dan menerima terapi
HBO versus pasien yang diiradiasi dan tidak menerima terapi tersebut dengan masa follow up
1-2 tahun hingga 26 tahun.

BAHAN DAN METODE

Kriteria untuk mempertimbangkan studi untuk tinjauan ini

Jenis studi

Uji coba terkontrol secara acak atau Randomized controlled trials (RCT), uji klinis
prospektif, dan studi retrospektif.

Jenis peserta

Pasien maksilofasial yang pernah menjalani radioterapi dan dirawat dengan implan gigi untuk
rehabilitasi rongga mulut.

Jenis intervensi

Terapi HBO dibandingkan dengan tanpa terapi HBO.

Jenis perbandingan

Kelompok hbo versus kelompok non hbo.

Jenis pengukuran hasil (outcome measures)

Tingkat kegagalan implan.

STRATEGI PENCARIAN

Pencarian elektronik tanpa batasan waktu dilakukan pada bulan April 2016 untuk studi klinis
yang membandingkan tingkat kegagalan implan (O), pada pasien maksilofasial yang
diiradiasi (P), yang menjalani perawatan implan gigi baik dengan terapi HBO tambahan (I)
atau tanpa terapi HBO (C), menggunakan database berikut: PubMed, Google Scholar, dan
Cochrane Oral Health Group Trials Register. Strategi pencarian menggunakan kombinasi
kosakata terkontrol dan istilah teks bebas.

Kata kunci berikut digunakan dalam kotak pencarian dari ketiga database baik sendiri atau
dalam kombinasi dengan dua atau lebih kata kunci (yaitu, # 1, # 2, # 3, atau # 1, # 2, # 3, # 5)
dalam upaya untuk mencari segala uji coba terkait, yang memenuhi syarat untuk
diikutsertakan dalam penelitian.

1. Implan gigi atau implan oral atau implan endosseous atau implan osseointegrasi
2. Terapi radiasi atau radioterapi atau iradiasi atau jaringan teriradiasi
3. Oksigen hiperbarik atau terapi oksigen hiperbarik atau terapi HBO atau oksigenasi
hiperbarik
4. Kegagalan implan gigi dan/atau uji coba terkontrol secara acak
5. Terapi HBO dan uji eksperimental
6. Iradiasi, implan gigi, terapi HBO, uji coba terkontrol secara acak, uji eksperimental
(variasi kata telah digunakan, yaitu radioterapi untuk iradiasi).

Pencarian manual jurnal terkait implan gigi, daftar referensi dari penelitian yang
teridentifikasi, dan ulasan yang relevan tentang subjek juga dipindai untuk kemungkinan
penelitian tambahan. Selain itu, database online yang menyediakan informasi tentang uji
klinis yang sedang berlangsung juga diperiksa
(clinicaltrials.gov;www.centerwatch.com/clinicaltrials;www.clinicalconnection.com;
www.cochranelibrary.com).

Koleksi data dan analisis

Pemilihan studi

Proses review terdiri dari dua tahap. Pada tahap pertama, judul dan abstrak dari studi yang
dicari awalnya disaring oleh dua penulis untuk relevansi dan teks lengkap dari abstrak yang
relevan diperoleh dan diakses. Setiap ketidaksepakatan diselesaikan dengan diskusi dan
dengan saran penulis ketiga. Pencarian manual jurnal yang dipilih serta pencarian referensi
dari studi yang dipilih juga dilakukan. Artikel diperoleh setelah langkah pertama dari proses
peninjauan menggunakan kriteria inklusi dan eksklusi berikut dan disaring pada fase kedua,
dan artikel yang relevan dan sesuai diisolasi untuk diproses lebih lanjut dan ekstraksi data.
Duplikat dan artikel dengan data yang tidak mencukupi dikecualikan.

Kriteria inklusi

Studi klinis pada manusia, pada pasien implan gigi maksilofasial yang diiradiasi, termasuk:

• RCT
• Studi prospektif
• Studi retrospektif
• Laporan awal.

Kriteria eksklusi

• Laporan kasus
• Laporan teknis
• Penelitian pada hewan
• Penelitian in vitro
• Review artikel
• <5 pasien yang dirawat.

Secara umum, RCT merupakan tingkatan bukti tertinggi. Meskipun mengembangkan

rekomendasi berdasarkan tingkat bukti tertinggi diinginkan, jumlah RCT yang memadai tidak
selalu tersedia. Oleh karena itu, kami memasukkan beberapa studi klinis prospektif dan
retrospektif dengan laporan awal (Ali et al., 1997). Tujuan dari laporan ini adalah untuk
memberikan beberapa data awal yang dikumpulkan dari penyelidikan prospektif jangka
panjang tentang efek terapi HBO pada integrasi implan di rahang yang diiradiasi. Data
tentang efek dari berbagai dosis iradiasi ke daerah perioral dikumpulkan melalui pemeriksaan
klinis, radiologis, dan histologis secara teratur.

Ekstraksi dan pengelolaan data

Tiga penulis review secara independen mengekstraksi data dari studi menggunakan kriteria
seleksi standar, yang dikembangkan untuk tinjauan ini. Kami mencoba menghubungi penulis
studi utama untuk meminta informasi lebih lanjut ketika data hilang atau tidak lengkap.
Penulis review menyelesaikan semua perbedaan dengan diskusi. Data dikecualikan sampai
klarifikasi lebih lanjut tersedia jika kesepakatan tidak dapat dicapai.

Untuk setiap percobaan, data berikut dicatat.

• Tahun publikasi dan negara asal

• Rincian peserta termasuk karakteristik demografis dan kriteria untuk dimasukkan
• Rincian jenis intervensi
• Rincian hasil yang dilaporkan termasuk metode penilaian dan interval waktu.

Penilaian "risiko bias" dalam studi yang disertakan

Penilaian risiko bias dilakukan dengan menggunakan pendekatan yang direkomendasikan

oleh ulasan Cochrane [Tabel 1 dan Grafik 1] dan diselesaikan secara independen dan di
duplikat oleh dua penulis tinjauan sebagai bagian dari data proses ekstraksi.
Tabel 1: Penilaian "risiko bias" dalam uji coba yang dimasukkan dalam meta-analisis
N Studi Random Allocation Blinding Data hasil Pelaporan Bias
o sequence concealment (bias kinerja tidak selektif lainnya
generation (bias seleksi) dan deteksi) lengkap (bias
(bias (bias pelaporan)
seleksi) gesekan)
1 Franzén et al., Tidak Jelas Tinggi Tinggi Tinggi Rendah Tinggi
1995 [13]
2 Barber et al., Rendah Tinggi Tinggi Rendah Rendah Tidak Jelas
1995 [14]
3 Esser dan Tinggi Tinggi Tinggi Rendah Tidak Jelas Tidak Jelas
Wagner, 1997
[15]
4 Ali et al., 1997 Tinggi Tinggi Tinggi Tidak Jelas Tinggi Tidak Jelas
[16]
5 Niimi et al ., Tidak Jelas Tinggi Tinggi Rendah Rendah Tidak Jelas
1997 [17]
6 Jisander et al., Tinggi Tinggi Tinggi Rendah Rendah Tidak Jelas
1997 [18]
7 Niimi et al., Tinggi Tinggi Tinggi Rendah Rendah Tidak Jelas
1998 [19]
8 Andersson et Tinggi Tinggi Tinggi Rendah Rendah Tinggi
al., 1998 [20]
9 Granström et Tinggi Tidak Jelas Tinggi Tinggi Rendah Rendah
al., 1999 [21]
10 Granström et Rendah Tinggi Tinggi Tinggi Tidak Jelas Tidak Jelas
al., 2003 [22]
11 Shaw et al., Tinggi Tinggi Tidak Jelas Tinggi Rendah Tinggi
2005 [23]
12 Granström, Tinggi Tidak Jelas Tinggi Rendah Rendah Tidak Jelas
2006 [24]
13 Schoen et al., Rendah Tinggi Tinggi Tidak Jelas Rendah Tidak Jelas
2007 [25]
14 Barrowman et Rendah Tidak Jelas Tinggi Rendah Tinggi Tinggi
al., 2011 [26]

Grafik 1: Penilaian risiko bias dari studi yang disertakan

Hasil pencarian pengumpulan data

Pencarian database menghasilkan 62 judul, dimana 22 judul dibuang oleh evaluasi judul.
Evaluasi abstrak dilakukan untuk sisa 40 artikel, dan 6 artikel dibuang berdasarkan kriteria
inklusi dan eksklusi. Data teks lengkap diperoleh untuk sisa 34 artikel, 8 artikel di antaranya
dibuang karena data tidak mencukupi dan 12 artikel tidak sesuai dengan kriteria penelitian.
Oleh karena itu, akhirnya, 14 artikel dipilih untuk penelitian [Flowchart 1].

Flowchart 1: Hasil pencarian melalui berbagai sumber

Deskripsi dari studi yang dimasukan

Data yang diperoleh setelah strategi pencarian ditabulasi dan dianalisis secara statistik.
Hasilnya adalah sebagai berikut:

• Tabel 2 menunjukkan rincian yang diperlukan, mengenai 14 studi terpilih, termasuk

dalam tinjauan sistematis ini
• Tabel 3 menunjukkan tingkat bukti artikel yang dipilih sesuai dengan desain studi
• Tabel 4 menunjukkan karakteristik masing-masing termasuk studi.

Deskripsi studi yang dieksklusi (dengan alasan eksklusi)

Tabel 5 menunjukkan karakteristik studi yang dieksklusi

Penilaian risiko bias

Tabel 1 menunjukkan penilaian risiko bias dari studi yang disertakan.

Grafik 1 menunjukkan penilaian risiko bias dari studi yang disertakan.

Hasil studi

Studi Eksperimental

Tabel 6 menunjukkan nilai estimasi untuk kegagalan implan pada kelompok HBO (+) untuk
studi eksperimental ketika nilai P ditetapkan pada P <0,05, dengan interval kepercayaan (CI)
95%. Tabel 7 menunjukkan nilai perkiraan untuk kegagalan implan pada kelompok non HBO
(+) untuk studi eksperimental ketika nilai P ditetapkan pada P <0,05, dengan CI 95%.

Studi prospektif

Tabel 8 menunjukkan nilai estimasi untuk kegagalan implan pada kelompok HBO (-) untuk
tiga studi prospektif ketika nilai P yang sama ditetapkan pada P <0,05, dengan CI yang sama
sebesar 95%.

Tabel 9 menunjukkan nilai estimasi kegagalan implan pada kelompok non HBO (-) untuk 3
studi prospektif ketika nilai P ditetapkan pada P <0,05, dengan CI yang sama sebesar 95%.

Forest Plot 2 menunjukkan kegagalan implan di kelompok HBO dan non HBO untuk studi
prospektif.

Studi retrospektif

Tabel 10 menunjukkan nilai estimasi untuk kegagalan implan pada kelompok HBO (-) untuk
empat studi retrospektif ketika nilai P yang sama ditetapkan pada P <0,05, dengan CI yang
sama sebesar 95%.

Tabel 11 menunjukkan nilai perkiraan untuk kegagalan implan pada kelompok non HBO (-)
untuk tujuh studi retrospektif ketika nilai P yang sama ditetapkan pada P <0,05, dengan CI
yang sama sebesar 95%.

Forest Plot 3 menunjukkan kegagalan implan di kelompok HBO dan non HBO untuk studi
retrospektif.
Tabel 12 menunjukkan “Tes Chi square Pearson” yang menunjukkan jumlah implan yang
dipasang, gagal, dan bertahan pada kedua kelompok, dengan P <0,001, yang menunjukkan
bahwa ada perbedaan yang signifikan antara kedua kelompok mengenai jumlah implan yang
gagal dan selamat.

Tabel 3: Evidence level atau tingkatan bukti dari artikel yang dipilih
No Nama Penulis Desain studi Evidence level
1 Niimi et al., 1998 Survei 3
2 Niimi Atsushi, 1997 Survei 3
3 Andersson, 1998 Retrospektif, in vivo 2
4 Barrowman, 2011 Retrospektif, in vivo 2
5 Franzen, 1995 Prospektif, in vivo 2
6 Schoen, 2007 RCT, in vivo 2
7 Granstrom, 1999 Case controlled study, in vivo 2
8 Granstrom, 2006 Retrospektif, in vivo 2
9 Granstrom, 2003 Retrospektif, in vivo 2
10 Shaw, 2005 Retrospektif, in vivo 2
11 Jisander, 1997 Calon, in vivo 2
12 Elmar Esser, 1997 Prospektif, in vivo 2
13 Arshad Ali, 1997 Preliminary reports 2
14 Barber, 1995 Prospektif, in vivo 2

Forest Plot 1: Studi eksperimental: Kegagalan implan pada oksigen hiperbarik versus kelompok oksigen non-
hiperbarik

Forest Plot 2: Studi prospektif: Kegagalan implan pada oksigen hiperbarik versus kelompok oksigen non-
hiperbarik
 Forest Plot 3: Studi retrospektif: Kegagalan implan dalam oksigen hiperbarik versus kelompok oksigen
nonhiperbarik

RINGKASAN

Tinjauan sistematis saat ini dilakukan untuk membandingkan tingkat kegagalan implan untuk
pasien yang diiradiasi di daerah kepala dan leher dan menerima terapi HBO versus terapi non
HBO. Ada banyak makalah ilmiah [27] yang menulis tentang subjek ini termasuk sejumlah
artikel review, tetapi hanya satu RCT (Schoen et al. 2007) termasuk sejumlah kecil peserta
yang ditemukan cocok untuk tinjauan ini.

KESIMPULAN

Berdasarkan analisis statistik di atas, hasil menunjukkan bahwa terapi preventif HBO dapat
mengurangi risiko kegagalan implan pada pasien yang diiradiasi, mungkin karena
peningkatan vaskularisasi yang mengarah pada penurunan risiko kerusakan jaringan yang
diinduksi radiasi, dan dengan demikian, HBO dapat menjadi protokol efektif untuk
pengobatan, sambil merencanakan pengobatan implan pada pasien maksilofasial yang
diiradiasi. Namun, beberapa faktor penting selain iradiasi yang mempengaruhi tingkat
survival dari implan pada tulang yang diiradiasi adalah jenis implan, prosedur pembedahan
yang digunakan, selang waktu antara radioterapi dan penempatan implan, serta dosis radiasi
yang tidak dimasukkan dalam meta analisis, karena ke data yang tidak mencukupi. Oleh
karena itu, penelitian lebih lanjut harus dilakukan untuk menentukan berbagai alasan
kegagalan yang disebutkan di atas dan berbagai faktor yang mempengaruhi tingkat
keberhasilan dan kegagalan implan gigi pada pasien maksilofasial yang diiradiasi.
Dibutuhkan lebih banyak RCT untuk memastikan efektivitas HBO pada pasien implan gigi
maksilofasial yang diiradiasi. Uji coba ini harus berkualitas tinggi dan dilaporkan seperti
yang direkomendasikan oleh the consort statement (www. Consort statement.org/). Setiap
pusat klinis mungkin memiliki jumlah pasien yang terbatas dan kemungkinan diperlukan uji
coba multisenter. Hanya dengan itu dokter akan menerima bukti yang mereka butuhkan untuk
studi mereka dan membuat keputusan pengobatan terbaik.