ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

B dengan HIV/AIDS Diruangan

Perawatan Interna RSUD Kota Makassar

OLEH :

NURUL FADILA

14420202075

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

2021
A. PENGKAJIAN
No. RM : 288054
Tanggal : 03 Mei 2021
Tempat : Ruang Perawatan Interna
I. DATA UMUM
1. Identitas Pasien
Nama : Nn.B
Umur : 43 tahun
Tempat/Tanggal lahir : Makassar, 28 Juli 1978
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan terakhir : Belum Tamat SD/Sederajat
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Suku : Makassar
Alamat : Jl. Indah Pannampu
Lama bekerja :-
Tanggal MRS : 27 April 2021
Ruangan : Perawatan Interna
Golongan Darah : -
Sumber Info : Pasien
2. Penanggung jawab/pengantar
Nama : Tn. H
Umur : 48 tahun
Pendidikan terakhir : SMP
Pekerjaan : Penjual Gas
Hubungan dengan Pasien : Suami Pasien
Alamat : Jl. Indah Pannampu
II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
1. Keluhan Utama : Batuk berlendir
2. Alasan masuk rumah sakit : Batuk, demam, lemas, nafsu makan
menurun
 3. Riwayat penyakit : B20
4. Data medik
Dikirim oleh : Poli VCT
Diagnosa medik Saat Masuk : B20 lanjutan
Saat Pengkajian : B20
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Penyakit yang pernah dialami : B20
2. Riwayat alergi : Tidak ada
3. Riwayat imunisasi : Tidak ada
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

? ? ? ? ? ? ?

Keterangan :
?
: Laki-laki ?: tidak di ketahui
? ?
: Perempuan
43
: garis pernikahan

: pasien

X :Meninggal dunia

: tinggal serumah

: garis keturunan

G1= - Kakek dan nenek pasien dari ayah pasien telah meninggal dunia
karena faktor usia – Kakek pasien masih hidup dan nenek pasien dari ibu
pasien telah meninggal karena faktor usia
G2= - Ayah dan ibu pasien tidak pernah mengalami penyakit seperti
pasien
G3= - pasien menderita penyakit B20
V. RIWAYAT PSIKO-SOSIAL DAN SPIRITUAL
1. Pola koping : pasien mengatakan bisa menerima keadaan penyakitnya
dan menyerahkanya kepada allah
2. Harapan pasien: pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan bisa
beraktivitas seperti semula.
3. Factor stressor : -
4. Konsep diri : pasien mengatakan masih sangat bersyukur dan dapat
menerima penyakitnya
5. Adaptasi : pasien mampu beradaptasi dengan lingkugan rumah sakit
6. Aktiftas social : selama mengalami perawatan pasien tidak dapat
mengikuti aktifitasnya
7. Hubungan dengan keluarga: pasien Nampak sangat akrab dengan
anggota keluarganya
8. Bahasa yang digunakan : pasien menggunakan bahasa Indonesia
9. Kegiatan keagamaan : pasien mengatakan tidak beribadah
VI. PEMERIKSAAN FISIK
Hari : Senin tanggal: 03 Mei 2021 jam : 15.00
1. Keadaan umum
Kehilangan BB : BB 35 Kg, TB 165 cm
Kelemahan : nampak lemah
Perubahan mood : Tidak ada perubahan mood
Vital sign : TD 110/70mmHg, N 100x/m, S 39 C, RR 24x/m
Tingkat kesadaran : Compos Mentis
Ciri-ciri tubuh :-
2. Head to toe (Teknik Pemeriksaan Fisik dengan Menggunakan
Metode Inspeksi, Palpasi, Perkuasi dan Auskultas)
o Kulit/integumen:
inspeksi : kulit berwarna kecokelatan, kulit wajah memerah,tidak nampak
adanya lesi
palpasi : kulit teraba hangat
o Kepala & rambut :
inspeksi : bentuk kepala mesochepal, warna rambut merah, tidak nampak
ketombe.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
o Kuku
inspeksi : kuku nampak kotor dan panjang
o Mata/penglihatan:
inspeksi : sclera tidak icterus, gerakan bola mata nampak bergerak
kesegala arah, tidak menggunakan alat bantu kacamata.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
o Hidung/penghidung :
inspeksi : lubang hidung simetris kiri dan kanan, tidak nampak adanya
secret, tidak tampak ada tanda-tanda radang.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
o Telinga/pendengaran:
inspeksi : bentuk telinga simetris kiri kanan, tidak tampak adanya cairan,
tidak tampak adanya peradangan, tidak menggunakan alat bantu
pendengaran.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
o Mulut dan gigi :
inspeksi : mukosa bibir kering, tidak cyanosis, tidak ada lesi/sariawan, gigi
lengkap, tidak nampak caries, keadaan lidah bersih
o Leher
inspeksi : tidak tampak pembesaran kelenjar tyroid, tekanan vena jugularis
tidak meningkat
palpasi : tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada nyeri
tekan
o Dada :
inspeksi : bentuk dada simetris kiri dan kanan, tidak tampak adanya
benjolan, frekuensi nafas 24x/m.
palpasi : tidak ada nyeri tekan,
 o Abdomen :
inspeksi : perut nampak buncit, warna kulit sama dengan sekitarnya
palpasi : tidak ada nyeri tekan
auskultasi : peristaltic usus 11x/m
perkusi : terdengar bunyi tympani pada seluruh area perut
o Perineum & genitalia : tidak dilakukan pengkajian
o Extremitas atas & bawah :
Inspeksi : Ekstremitas Inspeksi : Ekstremitas atas
atas bagian kiri nampak bagian kanan tidak edema,
normal,tidak ada hambatan tidak ada hambatan
pergerakan dan kelemahan pergerakan dan kelemahan
otot 55555 55555 otot
Palpasi : Tidak ada nyeri Palpasi : Tidak ada nyeri
tekan pada extremitas tekan pada extremitas
bagian kiri atas. babinski bagian kanan atas, babinski
(+), bisep (+), trisep (+) (+), bisep (+), trisep (+)

Inspeksi : Ekstremitas Inspeksi : Ekstremitas

bawah bagian kiri tidak bawah bagian kanan tidak
terdapat hambatan edema, tidak adahambatan
pergerakan pada sendi pergerakan dan kelemahan
pergelangan kaki dan jari- otot
55555 55555
jari kaki. Palpasi : Tidak ada nyeri
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada extremitas
tekan pada ekstermitas bagian kanan bawah,
bagian kiri bawah,babinski babinski (+), patella (+)
(+), patella (+)
3. Penatalaksanaan Medis/Terapi (uraikan sesuai dengan anjuran
medis)
- RL 20 tpm
- Ranitidin 150 mg/12jam/oral
- Zink 20 mg/12 jam/oral
- Paracetamol 1 gr/12jam/IV
- Ceftriaxone 1 gr/12 jam/IV
- Acetilsisten 1 gr/8jam/oral
- Cetrisin 10 mg/24jam/oral
- Vit Bcom/12 jam/oral
- Prednison 40mg/oral
- Cotrimaxazeo 960 mg/oral
 4. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium 28 April 2021
Tes Hematologi Hasil Unit Nilai Rujukan
Jumlah leukosit 7.8 10^3/ul 4.0-10.0
Eritrosit L 2,48 10^6/ul 4.20-5.40
Hemoglobin L 6,8 g/dl 12.0-16.0
Hematokrit L 22,7 & 34.0-45.0
MCV L 79,9 fL 80.0-95.0
MCH L 23,9 Ph 25.6-32.2
MCHC L 30,0 10^3/ul 32.2-35.5
Jumlah Trombosit H 415 150-4000
RDW-SD 44,6 10^3/ul 37-54
RDW-CV H 15,6 fL 10.0-15.0
PDW L 9,2 fL 10.0-18.0

MPV 9,7 fL 9.0-13.0

P-PCL 20,8 & 0.2-0.4
PCT H 0,40 & 50-70
Hitung Jenis
Neutrofil H 78,4 & 50-70
Limposit L 10,7 & 20-40
Monosit H 10,7 2-8
Easonofil 0,1 & 0-4
Basofil 0,1S & 0-1

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI

No Aktivitas Sehari- Sebelum Masuk Rumah Setelah Masuk
Hari Sakit Rumah Sakit
1 Nutrisi Frekuensi : 3x/hari, Frekuensi : 1x/hari,
komposisi : banyak. komposisi : sedikit
Tidak ada makanan yang (nasi, telur, sayur).
disukai, tidak ada nafsu makan
 pantangan. menurun. Tidak ada
makanan yang
disukai, tidak ada
pantangan
2 Cairan Frekuensi : 2 gelas/hari Frekuensi : 2
jarang minum gelas/hari (air putih).
jarang minum
3 Eliminasi BAB Frekuensi :1x/hari, Frekuensi :1x/hari
konsistensi : cair konsistensi : cair
4 Eliminasi BAK Berwarna : kuning, bau Berwarna : kuning,
bau
5 Istirahat Tidur Kebiasaaan tidur malam Kesulitan tidur
pukul 00.00-09.00
6 Olahraga - -
7 Personal Hyigiene Mandi : 2x/sehari Mandi : tidak pernah

ANALISIS DATA

Data Etiologi Masalah

Ds : Proses penyakit (infeksi) Hipertemia
- Pasien
mengatakan
Hipertemia
demam
Do :
- Vital sign
: TD
 110/70mmHg, N
100x/m, S 39 C,
RR 24x/m
- Kulit wajah
nampak memerah
- Mukosa bibir
kering
- Kulit teraba
hangat

Ds : Hipersekresi Bersihan jalan nafas tidak

- Pasien efektif
mengatakan batuk Bersihan jalan nafas tidak
efektif
berlendir
Do :
RR 24x/m

Ds : Ketidakmampuan Deficit nutrisi

- Pasien mencerna makanan
mengatakan nafsu
makan menurun, Deficit nutrisi
frekuensi makan
1x/hari, tidak ada
makanan yang
disukai
Do :
- BB 35 Kg, TB
165 cm. IMT
12,86kg
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Hipertemia berhubungan dengan proses penyakit (inflamasi)

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan hipersekresi
3. Deficit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna makanan

INTERVENSI

No Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasional

Keperawatan Kriteria Hasil
1 Hipertermia Diharapkan Suhu Manajemen Hipertemia : Mengidentifikasi
Observasi
berhubungan tubuh menurun dan mengelola
1. Identifikasi penyebab
dengan proses hipertemia (mis. peningkatan suhu
Dehidrasi, terpapar
penyakit tubuh akobat
lingkungan panas,
(inflamasi) penggunaan incubator) disfungsi
2. Monitor suhu tubuh
Ds : termoregulasi
3. Monitor kadar elektrolit
- Pasien 4. Monitor haluaran urine
5. Monitor komplikasi
mengatakan
akibat hipertemia
 demam Terapeutik
1. Sediakan lingkungan
Do :
yang dingin
- Vital sign 2. Longgarkan atau
kepaskan pakaian
3. Basahi dan kipasi
:
permukaan tubuh
TD 4. Berikan cairan oral
5. Ganti linen setiap hari
110/70mm
atau lebih sering jika
Hg, N mengalami hyperhidrosis
(keringat berlebih)
100x/m, S
6. Lakukan pendinginan
39 C, RR eksternal (mis. Selimut
hipotermia, atau kompres
24x/m
dingin pada dahi, leher,
- Kulit wajah dada, abdomen, aksila)
7. Hindari pemberian
nampak
antipiretik atau asparin
memerah 8. Berikan oksigen jika
perlu
- Mukosa
Edukasi
bibir kering 1. Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
- Kulit teraba
1. Kolaborasi pemberian
hangat
cairan dan elektrolit
intravena, jika perlu

2 Bersihan Jalan Diharapkan Latihan batuk efektif Melatih pasien

Nafas Tidak Efektif produksi sputum Observasi yang tidak
berhubungan menurun, 1. Identifikasi kemampuan memiliki
dengan diharapkan sesak batuk kemampuan batuk
hipersekresi menurun, 2. Monitor adanya retensi secara efektif untuk
Ds : diharapkan 3. Monitor tanda dan gejala membersikah
- Pasien frekuensi nafas infeksi saluran nafas laring, trakkea dan
mengatakan membaik 4. Monitor input dan output bronkiolus dari
batuk (mis. Jumlah dan secret atau benda
berlendir karakteristik) asing dijalan nafas.
Do : Terapeutik
RR 24x/m 1. Atur posisi semi fowler
 atau fowler
2. Pasang perlak atau
bengkok dipangkuan
pasien
3. Buang secret pada
tempat sputum
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan
prosedur batuk efektif
2. Anjurkan tarik nafas
dalam melalui hidung
selama 4 detik, ditahan
selama 2 detik, kemudian
keluarkan dari mulut
dengan bibir mencucu
selama 8 detik
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemeberian
mukolitik atau
ekspektoran
3 Defisit Nutrisi Diharapkan berat Manajemen nutrisi : Mengidentifikasi
berhubungan badan meningkat Observasi dan mengelola
dengan 1. Identifikasi status nutrisi asupan nutrisi yang
ketidakmampuan 2. Identifikasi alergi dan seimbang
mencerna makanan intoleransi makanan
Ds : 3. Identifikasi makanan
- Pasien yang disukai
mengatakan 4. Identifikasi kebutuhan
nafsu kalori dan jenis nutrient
makan 5. Identifikasi perlunya
menurun, pengggunaan selang
 frekuensi NGT
makan 6. Monitor asupan makanan
1x/hari, 7. Monitor berat badan
tidak ada 8. Monitor hasil
makanan pemeriksaan lab
yang Terapeutik
disukai 1. Lakukan oral hygiene
Do : sebelum makan, jika
- BB 35 Kg, perlu
TB 165 cm. 2. Fasilitasi menentukan
IMT pedoman diet
12,86kg (mis.piramida makanan)
3. Sajikan makanan secara
menarik dan suhu yang
sesuai
4. Berikan makanan tinggi
serat untuk mencegah
konstipasi
5. Berikan makanan tinggi
kalori dan tinggi protein
6. Berikan suplemen
makanan
7. Hentikan pemberian
makanan melalui selang
NGT jika asupan oral
dapat ditolerasi
Edukasi
1. Anjurkan posisi duduk,
jika perlu
2. Ajarkan diet yang
diprogramkan
 Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
meditasi sebelum makan
(mis.pereda nyeri,
antiemetic)
2. Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menetukan
jumlah kalori dan jenis
nutrient yang dibutuhkan

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari Implementasi Paraf Evaluasi (SOAP)

Tanggal/Pukul
Senin, 03 Mei 2021 Manajemen Hipertermi S : pasien mengatakan
Pukul 09.00 1. Mengidentifikasi penyebab demam
hipertemia (mis. Dehidrasi,
O : Vital sign TD
terpapar lingkungan panas,
penggunaan incubator) 110/70mmHg, N 100x/m, S
Hasil : Dehidrasi
39 C, RR 24x/m, mukosa
2. Memonitor suhu tubuh
09.10 Hasil : 39 c bibir kering, kulit teraba
3. Menyediakan lingkungan yang
hangat, kulit daerah wajah
dingin
09.20 Hasil : Nampak terbuka memerah
jendela
A : masalah belum teratasi
4. Melonggarkan atau kepaskan
pakaian P. Lanjutkan intervensi
Hasil : klien memakai pakaian
09.30
longgar
5. Memberikan cairan oral
Hasil : Menganjurkan klien
minum air putih sesuai
09.40 toleransi
6. Kolaborasi pemberian cairan
 dan
Hasil : terpasang RL 20 tpm

Latihan Batuk Efektif

1. Mengidentifikasi kemampuan
batuk
Senin, 03 Mei 2021 Hasil : klien mampu batuk S : pasien mengatakan batuk
Pukul 10.30 2. Mengatur posisi semi fowler berlendir
atau fowler O : KU lemah, RR 24x/m
Hasil : klien dalam posisi A. masalah belum teratasi
10.40 fowler P : Lanjutkan intervensi
3. Menganjurkan tarik nafas
dalam melalui hidung selama 4
detik, ditahan selama 2 detik,
10.50 kemudian keluarkan dari mulut
dengan bibir mencucu selama
8 detik
Hasil : klien mengikuti
perintah
4. Kolaborasi pemeberian
mukolitik atau ekspektoran
Hasil : diberikan Acetilsisten 1
11.00 gr/8jam/oral
- Cetrisin 10 mg/24jam/oral

Manajemen Nutrisi
1. Mengidentifikasi status nutrisi
Hasil : gizi buruk IMT 12,86
Senin, 03 Mei 2021 Kg S : pasien mengatakan nafsu
Pukul 11.30 2. Mengidentifikasi makanan makan menurun, frekuensi
yang disukai 1x/hari
Hasil : tidak ada makanan yang O : BB 35 Kg, TB 165 cm.
disukai IMT 12,86kg
3. Memberikan makanan tinggi A : masalah belum teratasi
kalori dan tinggi protein P : Lanjutkan intervensi
Hasil : diberikan nasi telur dan
sayur
4. Memberikan suplemen
makanan
Hasil : diberikan Vit Bcom/12
jam/oral
Selasa, 04 Mei Manajemen Hipertermi S : pasien mengatakan
2021 Pukul 10.00 1. Mengidentifikasi penyebab demam
hipertemia (mis. Dehidrasi,
O : Vital sign TD
terpapar lingkungan panas,
penggunaan incubator) 110/70mmHg, N 100x/m, S
Hasil : Dehidrasi
38 C, RR 24x/m, mukosa
2. Memonitor suhu tubuh
10.10 Hasil : 38 c bibir kering, kulit teraba
3. Menyediakan lingkungan yang
hangat, kulit daerah wajah
dingin
10.20 Hasil : Nampak terbuka memerah
jendela
A : masalah belum teratasi
4. Melonggarkan atau kepaskan
pakaian P. Lanjutkan intervensi
Hasil : klien memakai pakaian
10.30
longgar
5. Memberikan cairan oral
Hasil : Menganjurkan klien
minum air putih sesuai
10.40 toleransi
6. Kolaborasi pemberian cairan
dan
Hasil : terpasang RL 20 tpm
10.50

Latihan Batuk Efektif

 1. Mengidentifikasi kemampuan
batuk
Hasil : klien mampu batuk
Selasa, 04 Mei 2. Mengatur posisi semi fowler S : pasien mengatakan batuk
2021 Pukul 11.00 atau fowler berlendir
Hasil : klien dalam posisi O : KU lemah, RR 24x/m
fowler A. masalah belum teratasi
11.10 3. Menganjurkan tarik nafas P : Lanjutkan intervensi
dalam melalui hidung selama 4
detik, ditahan selama 2 detik,
kemudian keluarkan dari mulut
11.20 dengan bibir mencucu selama
8 detik
Hasil : klien mengikuti
perintah
4. Kolaborasi pemeberian
mukolitik atau ekspektoran
Hasil : diberikan Acetilsisten 1
gr/8jam/oral
11.30 - Cetrisin 10 mg/24jam/oral

Manajemen Nutrisi
1. Mengidentifikasi status nutrisi
Hasil : gizi buruk IMT 12,86
Kg
Selasa, 04 Mei 2. Mengidentifikasi makanan S : pasien mengatakan nafsu
2021 Pukul 13.00 yang disukai makan menurun, frekuensi
Hasil : tidak ada makanan yang 1x/hari
disukai O : BB 35 Kg, TB 165 cm.
13.10 3. Memberikan makanan tinggi IMT 12,86kg
 kalori dan tinggi protein A : masalah belum teratasi
Hasil : diberikan nasi telur dan P : Lanjutkan intervensi
sayur
13.20 4. Memberikan suplemen
makanan
Hasil : diberikan Vit Bcom/12
jam/oral
13.30

Kamis,05 Mei Manajemen Hipertermi S : pasien mengatakan tidak

2021 Pukul 10.00 1. Mengidentifikasi penyebab demam
hipertemia (mis. Dehidrasi,
O : Vital sign TD
terpapar lingkungan panas,
penggunaan incubator) 110/70mmHg, N 100x/m, S
Hasil : Dehidrasi
37 C, RR 24x/m,
2. Memonitor suhu tubuh
10.10 Hasil : 37 c A : masalah sebagian
3. Menyediakan lingkungan yang
teratasi
dingin
10.20 Hasil : Nampak terbuka P. Lanjutkan intervensi
jendela
4. Melonggarkan atau kepaskan
pakaian
Hasil : klien memakai pakaian
10.30
longgar
5. Memberikan cairan oral
Hasil : Menganjurkan klien
minum air putih sesuai
10.40 toleransi
6. Kolaborasi pemberian cairan
dan
Hasil : terpasang RL 20 tpm

10.50

Latihan Batuk Efektif

1. Mengidentifikasi kemampuan
 batuk
Hasil : klien mampu batuk S : pasien mengatakan batuk
Kamis,05 Mei 2. Mengatur posisi semi fowler berlendir
2021 Pukul 11.00 atau fowler O : KU lemah, RR 24x/m
Hasil : klien dalam posisi A. masalah belum teratasi
fowler P : Lanjutkan intervensi
11.10 3. Menganjurkan tarik nafas
dalam melalui hidung selama 4
detik, ditahan selama 2 detik,
kemudian keluarkan dari mulut
11.20 dengan bibir mencucu selama
8 detik
Hasil : klien mengikuti
perintah
4. Kolaborasi pemeberian
mukolitik atau ekspektoran
Hasil : diberikan Acetilsisten 1
gr/8jam/oral
11.30 - Cetrisin 10 mg/24jam/oral

Manajemen Nutrisi
1. Mengidentifikasi status nutrisi
Hasil : gizi buruk IMT 12,86
Kg
Kamis,05 Mei 2. Mengidentifikasi makanan S : pasien mengatakan nafsu
2021 Pukul 13.00 yang disukai makan menurun, frekuensi
Hasil : tidak ada makanan yang 1x/hari
disukai O : BB 35 Kg, TB 165 cm.
13.10 3. Memberikan makanan tinggi IMT 12,86kg
kalori dan tinggi protein A : masalah belum teratasi
 Hasil : diberikan nasi telur dan P : Lanjutkan intervensi
sayur
13.20 4. Memberikan suplemen
makanan
Hasil : diberikan Vit Bcom/12
jam/oral
13.30