Berikut adalah contoh format Program Pembelajaran Individual (PPI).

Format ini tidak bersifat baku dan dapat dimodifikasi sesuai

kebutuhan

PROGRAM PEMBELAJARAN INDIVIDUAL

Nama (Inisial) : I M MLWN

Kelas/Semester : VIII/ 2
Tanggal Lahir : 28 November 2005
Tahun Ajaran : 2020/ 2021
Jenis Kebutuhan Khusus : Hambatan intelektual Kategori Lamban Belajar ( Slow Leaner )
Orang Tua/Wali : I MD ADYA

Tujuan
Deskripsi
Kompetensi Indikator Jangka Jangka Materi Strategi Media Evaluasi
(Kondisi saat ini)
Panjang Pendek
Peserta didik mampu Peserta didik mampu Peserta didik belum Peserta didik Peserta didik IPA Diberikan Gambar- gambar Diberikan
mencocokan mencocokkan gambar mampu mencocokkan dapat dapat pendampingan yang berbentuk penghargaan
gambar dengan mengucapkan gambar dengan memahami mencocokan khusus untuk bunga, buah, dan tindak
atau menyebutkan mengucapkan atau instruksi gambar dengan membantu daun, dan biji lanjut
nama benda yang menyebutkan nama benda sederhana yang mengucapkan mencocokan dan benda-benda
dicocokkan. yang dicocokkan. diberikan atau gambar disekitar siswa
menyebutkan
nama benda
yang
dicocokam

Telah menyetujui dan menerima Program Pembelajaran Individual ini

: Kepala Sekolah : I W N
Orangtua Murid : I MD ADYA
Guru Kelas : N KT M
GPK :NR