FORMAT PEMINATAN DAN PENDALAMAN MATA PELAJARAN

A. IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama :…………………………………………..
2. Tempat dan Tanggal Lahir :…………………………………………..
3. Nama Orang Tua :………………………………………….
4. Alamat Rumah :………………………………………….
5. No Telp./HP Orang Tua :………………………………………….
B. KARAKTERISTIK DASAR PESERTA DIDIK
1. Kemampuan Dasar (IQ) :………………………………………….
2. Minat Siswa :………………………………………….
3. Nilai Rapot :
Semester Matematika IPA IPS
1
2
3
4
5
6
Rata-Rata

C. PEMINATAN AKADEMIK
No PEMINATAN PILIHAN*
1 IPA
2 IPS
* Beri tanda centang terhadap pilihan peminatan yang diinginkan
D. PEMINATAN PILIHAN STUDI LANJUTAN
1. Pilihan Studi Lanjutan 1 :………………………………………………
2. Pilihan Studi Lanjutan 2 :………………………………………………
3. Tidak malanjutkan/bekerja :……………………………………………….

Catatan :
Lampirkan surat rekomendasi peminatan guru BK sekolah asal

…………., ……………..2021
Peserta Didik

…………………………….