FORMAT – FORMAT PENGKAJIAN KHUSUS BAGI LANJUT USIA

PENILAIAN STATUS MENTAL MINI

(MINI MENTAL STATUS EXAMINATION/MMSE)

Isilah hasil penilaian pada kolom DICAPAI Skor

Orientasi Tertinggi Dicapai
1 Sekarang ini (tahun), (musim), (bulan),
(tanggal), (hari) apa?
2 Kita berada di mana? (negara), (provinsi),
(kota), (panti werdha), (lantai)
Registrasi Memori
3 Sebut 3 objek
Tiap objek 1 detik, kemudian lansia diminta
mengulangi 3 nama objek tadi. Nilai 1 untk
setiap nama objek yang benar. Ulangi
sampai lansia dapat menyebutkan dengan
benar. Catat jumlah pengulangannya
Atensi dan Kalkulasi
4 Kurangkan 100 dengan 5, kemudian
hasilnya berturu-turut kurangkan dengan 5
sampai pengurangan kelima (100; 95; 90; 5;
80; 75). Nilai 1 untuk tiap jawaban yang
benar. Hentikan setelah 5 jawaban. Atau
Eja secara terbalik kata “WAHYU”. Nilai
diberikan pada huruf yang benar sebelum
kesalahan, misal “UYAHW”
Pengenalan Kembali
5 Lansia diminta menyebutkan lagi 3 objek di
atas (pertanyaan nomor 3)
Bahasa
6 Lansia diminta menyebut 2 benda yang
ditunjuk perawat, misal: pensil, buku
7 Lansia diminta mengulangi ucapan perawat:
namun, tanpa, apabila
8 Lansia mengikuti 3 perintah: ambil kertas
itu dengan tangan kanan ada, lipatlah
menjadi dua, dan letakkan di lantai
9 Lansia diminta membaca dan melakukan
perintah:
Pejamkan mata anda
10 Lansia diminta menulis kalimat singkat
tentang pikiran/perasaan secara spontan di
bawah ini. Kalimat terdiri dari 2 kata
(subjek dan predikat)
11 Lansia diminta menggambar bentuk di
bawah ini:

Skor Total
 Interpretasi:
Jumlah respon dikategorikan menjadi:
Skor <16 : terdapat gangguan kognitif
Skor 17-23 : kemungkinan terdapat gangguan kognitif
Skor 24-30 : tidak ada gangguan kognitif

SKALA DEPRESI GERIATRI

(Geriatric Depression Scale 15 item / GDS-15)

No. KEADAAN YANG DIRASAKAN SELAMA Nilai Respon

SEMINGGU TERAKHIR YA TIDAK
1 Apakah anda benar-benar puas dengan 0
kehidupan anda?
2 Apakah anda telah meninggalkan banyak 1
kegiatan dan minat atau kesenangan anda?
1|
 3 Apakah anda merasa kehidupan anda hampa? 1
4 Apakah anda sering merasa bosan? 1
5 Apakah anda masih memiliki semangat hidup? 0
6 Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk 1
akan terjadi pada anda?
7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian 0
besar hidup anda?
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? 1
9 Apakah anda lebih suka tinggal di rumah 1
daripada pergi keluar untuk mengerjakan
sesuatu yang baru?
10 Apakah anda merasa mempunyai banak masalah 1
dengan daya ingat anda dibanding kebanyakan
orang?
11 Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang 0
ini menyenangkan?
12 Apakah anda merasa tidak berharga? 1
13 Apakah anda merasa penuh semangat? 0
14 Apakah anda merasa keadaan anda tidak ada 1
harapan?
15 Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik 1
keadaannya daripada anda?
SKOR

Interpretasi:
Jumlah respon dikategorikan menjadi:
Skor 10-15 : depresi berat
Skor 6-9 : depresi sedang
Skor 0-5 : depresi ringan

FICA Spiritual History Tool

Pertanyaan klinis Respon pasien
Keyakinan
Apakah anda menganggap diri anda
religius?
Apakah anda meiliki kepercayaan yang
membantu anda mengatasi stres?
Jika pasien menjawab tidak, tenaga kesehatan dapat bertanya:
Apa yang membuat hidup anda bermakna?
2|
Terkadang pasien mespon dengan jawaban seperti keluarga, karir, atau alam
Kepentingan
Kepentingan seperti apa yang anda punya
kepercayaan hidup anda?
Pernahkan kepercayaan anda
mempengaruhi cara anda merawat diri anda
dari penyakit ini?
Apa peran kepercayaan anda dalam
mencapai kesehatan anda?
Komunitas
Apakah anda menjadi bagian dari
komunitas religius/spiritual?
Apakah hal tersebut mendukung anda, dan
bagaimana?
Apakah ada sekelompok orang yang sangat
anda sayangi atau siapa orang yang sangat
penting bagi anda?
Komunitas seperti gereja, kuil, dan masjir, atau kelompok teman yang memiliki cara
berpikir mirip dapat menjadi dukungan yang kuat bagi beberapa pasien.
Pandangan pelayanan
Bagaimana anda menilai tenaga kesehatan
untuk mengatasi masalah anda?

INDEX OF SOCIAL INTERACTION (ISI)

INDEKS INTERAKSI SOSIAL
1. Kemandirian
 Motivasi untuk hidup
Apakah anda memiliki motivasi untuk hidup dengan gaya hidup yang aktif?
(1) Selalu (2) Sering (3) Kadang (4) Jarang
 Menggunakan pendekatan aktif
Apakah anda menggunakan pendekatan aktif dalam hidup anda?
(1) Selalu (2) Sering (3) Kadang (4) Jarang
 Termotivasi untuk hidup sehat
Apakah anda termotivasi untuk hidup sehat?
(1) Selalu (2) Sering (3) Kadang (4) Jarang
3|
  Memiliki gaya hidup yang teratur
Apakah anda memiliki gaya hidup yang teratur?
(1) Selalu (2) Sering (3) Kadang (4) Jarang

2. Keingintahuan sosial
 Membaca koran
Apakah anda membaca koran secara teratur?
(1) Setiap hari (2) 2 kali seminggu (3) 1 kali seminggu (4) Jarang
 Membaca buku
Apakah anda membaca buku secara teratur?
(1) Setiap hari (2) 2 kali seminggu (3) 1 kali seminggu (4) Jarang
 Mencoba menggunakan peralatan baru
Apakah anda mencoba menggunakan peralatan baru seperti video?
(1) Selalu (2) Sering (3) Kadang (4) Jarang
 Memiliki hobi
Apakah anda memiliki hobi?
(1) Selalu (2) Sering (3) Kadang (4) Jarang
 Perasaan penting
Apakah anda memiliki perasaan penting dalam masyarakat?
(1) Selalu (2) Sering (3) Kadang (4) Jarang

3. Interaksi
 Komunikasi dalam keluarga
Apakah anda sering berkomunikasi dengan keluarga?
(1) Setiap hari (2) 2 kali seminggu (3) 1 kali seminggu (4) Jarang
 Komunikasi dengan orang lain selain keluarga
Apakah anda berkomunikasi dengan orang lain selain keluarga secara teratur?
(1) Setiap hari (2) 2 kali seminggu (3) 1 kali seminggu (4) Jarang
 Interaksi dengan orang lain selain keluarga
Apakah anda berinteraksi dengan orang lain selain keluarga secara teratur?
(1) Setiap hari (2) 2 kali seminggu (3) 1 kali seminggu (4) Jarang

4. Partisipasi dalam masyarakat

4|
  Partisipasi dalam kelompok sosial
Apakah anda berkesempatan untuk berpartisipasi dalam kelompok sosial?
(1) Setiap hari (2) 2 kali seminggu (3) 1 kali seminggu (4) Jarang
 Menonton televisi
Apakah anda menonton televisi?
(1) Setiap hari (2) 2 kali seminggu (3) 1 kali seminggu (4) Jarang
 Partisipasi dalam urusan/kegiatan lingkungan sekitar
Apakah anda berpartisipasi dalam urusan/kegiatan lingkungan sekitar?
(1) Selalu (2) Sering (3) Kadang (4) Jarang
 Memiliki peran aktif dalam masyarakat
Apakah anda memiliki peran aktif dalam masyarakat?
(1) Selalu (2) Sering (3) Kadang (4) Jarang

5. Perasaan aman
 Meminta nasihat
Apakah anda memiliki seseorang untuk menasihati anda dalam situasi sulit?
(1) Selalu (2) Sering (3) Kadang (4) Jarang
 Apakah ada memiliki seseorang untuk mendukung anda dalam situasi
gawat?
(1) Selalu (2) Sering (3) Kadang (4) Jarang

I. MINI NUTRITIONAL ASSESMENT (MNA)

Nama : ......................................... Berat Badan : .......................................

Usia : ......................................... Tinggi Badan : .......................................
Jenis Kelamin : .........................................

Lengkapi deteksi dini masalah nutrisi pada lansia dengan

cara mengisi kotak yang tersedia. Masukkan angka yang
Anda pilih di dalam kotak jika total skore 11 atau kurang
pada tempat deteksi. Lanjutkan dengan mengisi
malnutrition indikator score.
1. FORMAT DETEKSI

A Apakah lansia saat ini mengalami kurang asupan makanan lebih dari 3
bulan akibat hilangnya nafsu makan, masalah pencernaan, masalah
mengunyah atau kesulitan menelan.
5|
 1 = Hilang nafsu makan tingkat berat
2 = Hilang nafsu makan tingkat sedang
3 = Nafsu makan tidak berubah
B Hilang berat badan selama 1 bulan terakhir.
1 = BB hilang ≥ 3 kg
2 = Tidak tahu/tak merasa BB turun
3 = BB turun antara 1 – 3 kg
4 = BB tetap
C Mobilitas
1 = Gagal bangkit dari tempat tidur atau kursi
2 = Bisa bangkit dari tempat tidur atau kursi tetapi tidak keluar kamar
3 = Bisa keluar kamar
D Memiliki riwayat tekanan/masalah psikososial atau penyakit akut
dalam 3 bulan terakhir.
1 = Ya
2 = Tidak
E Memiliki masalah Neuropsikologik (Gunakan GDS)
1 = Demensia atau depresi berat
2 = Demensia atau depresi sedang
3 = tidak memiliki masalah neuropsikologik
F Body Mass index (BMI) BB
(TB)²
1 = BMI < 19
2 = BMI 19 s/d 21
3 = BMI 21 s/d <23
4 =BMI≥23

Total Score
Cara menghitung Score
Nilai total = 14
Bila Score ≥ 12 = Normal, tidak beresiko dan tidak memerlukan
Penilaian lanjutan.
Bila Scorre ≤ 11 = kemungkinan mengalami mal nutrisi lanjutkan
dengan mal nutrition indica tor score

II. MINI NUTRITIONAL ASSESMENT

G Menjalani kehidupan secara mandiri (saat ini)

1 = Ya
1= Tidak

H Minum obat lebih dari 3 jenis tiap hari

0 = Ya
2 = Tidak

I Ada luka dekubitus atau luka tekan pada anggota tubuh

0 = Ya
1 = Tidak

J Berapa kali lansia mampu menghabiskan makanannya setiap kali waktu

makan.
1 = 1 kali aja (biasa pagi, siang atau sore)
1 = 2 kali waktu makan
6|
 2 = 3 kali waktu makan

K Pilih asupan protein yang dikonsumsi lansia

 Paling tidak sekali minum/makan (susu, keju, yogurt) tiap hari Ya Tidak
 Mengkonsumsi 2 atau lebih telur tiap minggu Ya Tidak
 Mengkonsumsi daging, ikan atau ayam tiap hari Ya Tidak

(Nilai 0 bila Ya≤ 1, nilai 0,5 bila ya = 2, nilai 1 bila ya = 3)

Total Score

Nilai Total 16
Nilai hasil deteksi

Total Nilai 1 + 11

SKRINING FUNGSI KOGNITIF

Petunjuk :
Isilah pertanyaan di bawah ini sesuai dengan respon klien

No Jenis Pertanyaan Benar Salah

1 Jam berapa sekarang?
Jawab : .....................................................................
.

2 Tahun Berapa sekarang ?

Jawab : .....................................................................
..

3 Kapan Bapak/Ibu lahir ?

Jawab : .....................................................................
.

4 Berapa umur Bapak/Ibu sekarang?

Jawab : .....................................................................
7|
5 Dimana alamat Bapak/Ibu sekarang?
Jawab : .....................................................................
.

6 Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal

serumah dengan Bapak/Ibu?
Jawab : .....................................................................

7 Siapa nama anggota keluarga yang tinggal

serumah dengan Bapak/Ibu?
Jawab : ...................................................................
8 Tahun berapa Hari Kemerdekaan Indonesia?
Jawab : ....................................................................

9 Siapa Nama Presiden Republik Indonesia

sekarang?
Jawab : .....................................................................

10 Coba hitung terbalik dari angka 20 ke 1

Jawab : .....................................................................
.

Kategori penilaian : Analisa Hasil :

Benar : 1 Nilai : 8-10 : tidak ada gangguan
Salah : 0 Nilai : 0-7 : ada gangguan

8|
 AKTIVITAS KEHIDUPAN SEHARI-HARI
(Instrument Activity Daily Living/IADL)

No Aktivitas Mandiri Ketergantungan

1 Mandi di kamar mandi (menggosok
badan, membersihkan dan
mengeringkan badan)
2 Menyiapkan pakaian, membuka
pakaian dan mengenakannya
3 Makan makanan yang telah disiapkan
keluarga
4 Memelihara kebersihan diri untuk
penampilan diri (menyisir rambut,
mencuci rambut, menggosok gigi,
mencukur)
5 Buang air besar di WC
(Membersihkan dan mengerikan
daerah bokong)
6 Dapat mengontrol BAB/ pengeluaran
Feses (tinja)
7 Buang air kecil di kamar mandi
(membersihkan dan mengerikan
daerah kemaluan)
8 Dapat mengontrol pengeluaran air
kemih
9 Berjalan di lingkungan tempat tinggal
atau ke luar rumah tanpa alat bantu
seperti : tongkat
10 Menjalankan ibadah sesuai agama
dan kepercayaan yang dianut
11 Melakukan pekerjaan rumah
(merapihkan tempat tidur, mencuci
pakaian, memasak, membersihkan
rumah)
12 Berbelanja untuk kebutuhan sendiri
atau kebutuhan keluarga
13 Mengelola keuangan (menyimpan
dan menggunakan uang)
14 Menggunakan sarana transportasi
umum untuk bepergian
15 Menyiapkan obat dan minum obat
sesuai dengan aturan (takaran obat
dan waktu minum obat tepat)
16 Merencanakan dan mengambil
keputusan untuk kepentingan
keluarga dalam hal penggunaan uang,
aktivitas sosial yang dilakukan dan
kebutuhan akan pelayanan kesehatan.
17 Melakukan aktivitas di waktu luang
(kegiatan keagamaan, sosial, rekreasi,
olahraga, dan menyalurkan hobi)
9|
 Jumlah

Kategori Penilaian
 Mandiri :1
 Tergantung : 0

Nilai hasil
Nilai : 13-17 : Mandiri
Nilai : 0-12 : tergantung

Activity Daily Living (ADL)

Aktivitas Skor
29. Makan
10 |
Aktivitas Skor
1 = Mandiri
2 = Perlu dibantu memotong makanan
3 = Tidak mampu
30. Mandi
1 = Mandiri
2 = Tergantung orang lain
31. Membersihkan diri (cuci muka, sisir rambut,
sikat gigi)
1 = Mandiri
2 = Butuh pertolongan orang lain
32. Memakai baju
1 = Mandiri
2 = Sebagian dibantu (misalnya dibantu
mengancingkan baju)
3 = Tergantung orang lain
33. Mengendalikan
rangsang Buang Air
Besar (BAB)
1 = Mandiri/mampu mengendalikan
2 = Kadang-kadang tidak terkendali (satu
kali/minggu)
3 = Tidak terkendali/tidak teratur (perlu pencahar)
34. Mengendalikan
rangsang Buang Air
Kecil (BAK)
1 = Mandiri
2 = Kadang-kadang tidak terkendali (1x dalam 24
jam)
3 = Tidak terkendali atau menggunakan kateter
dan tidak mampu mengendalikan
35. Penggunaan toilet masuk dan keluar
(melepaskan, memakai celana, membersihkan,
menyiram)
1 = Mandiri (masuk dan keluar, berpakaian, dan
membersihkan diri)
2 = Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan
tetapi dapat mengerjakan sendiri kegiatan yang
lain
3 = Tergantung pertolongan orang lain
36. Berubah sikap dari berbaring ke duduk
1 = Mandiri
2 = Bantuan sedikit (verbal dan fisik)
3 = Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk
(2orang)
4 = Tidak mampu duduk seimbang
37. Berpindah/Berjalan
1 = Mandiri
2 = Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 = Bisa (pindah) dengan kursi roda
4 = Tidak mampu
38. Naik-turun

11 |
Aktivitas Skor
tangga
1 = Mandiri
2 = Butuh pertolongan
3 = Tidak mampu

Skor Barthel Index (Nilai AKS / ADL):

91 - 100 : Mandiri
61 – 90 : Ketergantungan ringan
41 – 60 : Ketergantungan sedang
21 – 40 : Ketergantungan berat
0 – 20 : Ketergantungan total

12 |