KLINIK PRATAMA

BETH RAPHA AGAVE INSANI

Jl. Maulana Hasanudin, ampera II no 7-8
Email: beth_rapha@yahoo.co.id
TANGERANG - 15122

KEPUTUSAN
KEPALA KLINIK PRATAMA BETH RAPHA AGAVE INSANI
NOMOR : 55/SK/UKP/18

TENTANG
PERMINTAAN PEMERIKSAAN, PENERIMAAN SPESIMEN,
PENGAMBILAN DAN PENYIMPANAN SPESIMEN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA KLINIK BETH RAPHA AGAVE INSANI

Menimbang : a. bahwa dalam rangka menegakkan diagnosa suatu penyakit, dan

peningkatan mutu pelayanan klinis, serta memperhatikan keselamatan
pasien di klinik pratama Beth Rapha Agave Insani , perlu mendapatkan
hasil pemeriksaan laboratorium yang tepat;
b. bahwa dalam melaksanakan pemeriksaan laboratorium di klinik
pratama, perlu ditentukan permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpanan spesimen di Klinik Pratama;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a
dan b, perlu menetapkan dengan Keputusan Kepala Klinik Pratama;

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 37 tahun

2012 Tentang Penyelenggaraan Laboratorium Pusat Kesehatan
Masyarakat;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun
2013 tentang Cara Penyelenggaraan Laboratorium Klinik Yang Baik;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2014
tentang Klinik;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA KLINIK PRATAMA TENTANG

PERMINTAAN PEMERIKSAAN, PENERIMAAN SPESIMEN,
PENGAMBILAN DAN PENYIMPANAN SPESIMEN.

Kesatu : Pemeriksaan laboratorium perlu memperhatikan kesesuaian permintaan

laboratorium dan kepuasan pelanggan.

Kedua : Untuk permintaan, pemeriksaan, penerimaan dan pengambilan dan

penyimpanan spesimen, seperti yang tercantum dalam lampiran surat
keputusan ini.

Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
 KLINIK PRATAMA
BETH RAPHA AGAVE INSANI
Jl. Maulana Hasanudin, ampera II no 7-8
Email: beth_rapha@yahoo.co.id
TANGERANG - 15122

apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan

diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Poris Gaga

Pada Tanggal : 18 November 2018

KEPALA KLINIK PRATAMA

BETH RAPHA AGAVE INSANI

Susan Margarita
 KLINIK PRATAMA
BETH RAPHA AGAVE INSANI
Jl. Maulana Hasanudin, ampera II no 7-8
Email: beth_rapha@yahoo.co.id
TANGERANG - 15122

LAMPIRAN: Keputusan Kepala Klinik Pratama

Tentang Permintaan Pemeriksaan, Penerimaan
Spesimen, Pengambilan Dan Penyimpanan
Spesimen.
NOMOR : 55/SK/UKP/18

PERMINTAAN, PEMERIKSAAN, PENERIMAAN SPESIMEN, PENGAMBILAN

DAN PENYIMPANAN SPESIMEN
A. Permintaan Pemeriksaan
1. Dalam Pelayanan Laboratorium Klinik Pratama Beth Rapha Agave Insani
menerima permintaan pemeriksaan pasien dari :
a. Rujukan dari Luar Klinik Pratama dengan MOU
b. Rujukan dalam Klinik Pratama
2. Setiap rujukan dari Luar Klinik Beth Rapha Agave Insani permintaan
pemeriksaan laboratorium harus menggunakan form pengantar pemeriksaan
laboratorium.

B. Penerimaan Spesimen
1. Setiap penerimaan spesimen, harus diberi identifikasi pasien antara lain :
a. Nama Pasien
b. Tanggal Lahir Pasien/umur
2. Setiap pasien membawa form pengantar pemeriksaan laboratorium dari ruang
yang merujuk.
3. Pasien diberi tahu waktu tunggu hasil.

C. Pengambilan spesimen
1. Pengambilan spesimen sesuai dengan prosedur pengambilan spesimen (darah
vena, kapiler, urin, sputum dan feses).

D. Penyimpanan Spesimen
1. Petugas laboratorium menyimpan spesimen jika pemeriksaan ditunda atau
dikirim ke laboratorium lain.
2. Petugas laboratorium menyiapkan wadah untuk penyimpanan spesimen.
3. Petugas laboratorium menyimpan spesimen yang menggunakan spesimen plasma
atau serum, maka plasma atau serum dipisahkan dulu baru disimpan.
4. Petugas laboratorium melabeli spesimen nama & tanggal penyimpanan.
5. Petugas laboratorium menyimpan spesimen untuk pemeriksaan Kimia Klinik 1
minggu dalam refrigerator.
6. Petugas laboratorium menyimpan spesimen untuk pemeriksaan Imunologi 1
minggu dalam refrigerator.
7. Petugas laboratorium menyimpan spesimen untuk pemeriksaan Hematologi 2 hari
pada suhu kamar.
8. Petugas laboratorium menyimpan formulir permintaan laboratorium ditempat
tersendiri.
 KLINIK PRATAMA
BETH RAPHA AGAVE INSANI
Jl. Maulana Hasanudin, ampera II no 7-8
Email: beth_rapha@yahoo.co.id
TANGERANG - 15122