KLINIK PRATAMA

BETH RAPHA AGAVE INSANI

Jl. Maulana Hasanudin, ampera II no 7-8
Email: beth_rapha@yahoo.co.id
TANGERANG - 15122

KEPUTUSAN
KEPALA KLINIK PRATAMA BETH RAPHA AGAVE INSANI
NOMOR : 54/SK/UKP/18

TENTANG
JENIS - JENIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM YANG TERSEDIA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA KLINIK BETH RAPHA AGAVE INSANI

Menimbang : a. bahwa untuk menunjang diagnosis penyakit dan peningkatan

pelayanan klinis di klinik pratama Beth Rapha Agave Insani, maka
perlu dilakukan pengembangan pelayanan klinis yaitu melalui
pemeriksaan laboratorium klinik pratama;
b. bahwa untuk melaksanakan pemeriksaan laboratorium perlu
ditentukan jenis - jenis pemeriksaan laboratorium yang dapat
dilaksanakan di klinik pratama Beth Rapha Agave Insani;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf
a dan b, perlu menetapkan dengan Keputusan Kepala Klinik Pratama;

Mengingat : 1. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 364 / MENKES / SK / III /

2003 Tentang Laboratorium Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 37 tahun
2012 Tentang Penyelenggaraan Laboratorium Pusat Kesehatan
Masyarakat;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA KLINIK PRATAMA TENTANG JENIS -

JENIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM YANG TERSEDIA.

Kesatu : Menentukan jenis - jenis pemeriksaan laboratorium yang dapat

dilaksanakan di klinik pratama Beth Rapha Agave Insani sebagaimana
terlampir dalam keputusan ini.

Kedua : Jika ada pemeriksaan laboratorium yang tidak ada di klinik pratama Beth
Rapha Agave Insani, maka petugas merujuk sampel ke Laboratorium
Rujukan.
 KLINIK PRATAMA
BETH RAPHA AGAVE INSANI
Jl. Maulana Hasanudin, ampera II no 7-8
Email: beth_rapha@yahoo.co.id
TANGERANG - 15122

Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Poris Gaga

Pada tanggal : 18 November 2018
Kepala Klinik Pratama
Beth Rapha Agave Insani,

Susan Margarita
 KLINIK PRATAMA
BETH RAPHA AGAVE INSANI
Jl. Maulana Hasanudin, ampera II no 7-8
Email: beth_rapha@yahoo.co.id
TANGERANG - 15122

LAMPIRAN : Keputusan Kepala Klinik Pratama

Beth Rapha Agave Insani
Tentang Jenis - Jenis Pemeriksaan Laboratorium.
NOMOR : 54/SK/UKP/18

JENIS - JENIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM YANG TERSEDIA

DI KLINIK PRATAMA BETH RAPHA AGAVE INSANI

No Pemeriksaan Jenis Pemeriksaan

.
1. Hematologi a. Darah rutin
b. Darah Lengkap
c. Laju Endap Darah
d. Hemoglobin
e. Golongan Darah+Rhesus

2. Kimia Klinik a. Glukosa

b. Kolesterol
c. Kolesterol HDL
d. Kolesterol LDL
e. Trigliserida
f. SGOT
g. SGPT
h. Ureum
i. Creatinin
j. Asam Urat

3. Mikrobiologi a. BTA ( Basil Tahan Asam)

dan Parasitologi
4. Immunologi / a. Widal
Serologi b. HBsAg (Rapid)
c. Anti HBs (Rapid)
d. HIV (Rapid)
e. Syphilis (Rapid)
f. Test Kehamilan

5. Urinalisa dan a. Urin Lengkap

Feses b. Protein Urin/Reduksi
c. Feses Lengkap

A. Pelayanan Laboratorium
Jenis Pelayanan : Pelayanan jasa berupa pemeriksaan kesehatan dengan memeriksa
spesimen.
Jam Pelayanan : Senin-Sabtu : Pukul 08.00 – 20.00 WIB
 KLINIK PRATAMA
BETH RAPHA AGAVE INSANI
Jl. Maulana Hasanudin, ampera II no 7-8
Email: beth_rapha@yahoo.co.id
TANGERANG - 15122

B. Rujukan

Dalam melaksanakan pemeriksaan spesimen yang tidak tersedia atau tidak

mampu melakukan pemeriksaan di Laboratorium Klinik Pratama, maka spesimen atau
pasien di kirim ke laboratorium lain (dirujuk) ke Laboratorium Rujukan:

1. Spesimen yang akan dirujuk, dikirim dalam bentuk yang relatif stabil dengan
persyaratan pengiriman spesimen antara lain:
a. Waktu pengiriman tidak melampaui masa stabilitas spesimen.
b. Tidak terkena sinar matahari langsung
c. Kemasan memenuhi syarat keamanan kerja laboratorium termasuk pemberian
label bertuliskan ”Bahan Pemeriksaan Infeksius” atau ”Bahan Pemeriksaan
Berbahaya.
2. Spesimen yang dirujuk diberi label berisi nomor spesimen, nama, umur, jenis
kelamin, tanggal pengambilan spesimen pada badan wadah.
3. Spesimen yang dirujuk disertai formulir pengiriman yang berisi nama, umur, jenis
kelamin, alamat, dokter, jenis spesimen, diagnosa dan jam pengambilan spesimen.

C. Pencatatan Dan Pelaporan

Pencatatan dan pelaporan hasil laboratorium baik dengan hasil normal, kritis
dan CITO di lakukan pada :
1. Surat permintaan pemeriksaan
2. Hasil laboratorium
3. Hasil pemantapan mutu
4. Hasil rujukan

Pelaporan disampaikan secara berkala berupa laporan bulanan yang merupakan

hasil rekapitulasi pencatatan harian. Laporan triwulan, semester, dan tahunan sesuai
ketentuan yang berlaku. Pelaporan hasil laboratorium untuk penyakit tertentu
menggunakan formulir baku yang sudah ditentukan oleh program.