ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA KASUS CARDIOVASCULAR

DI SUSUN OLEH KELOMPOK 9 :

1) ASTUTI
2) FINA FAUZIAH
3) SINTA NUR SIAMITA
4) SITA NURALISA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN IMC BINTARO

Jl. Jombang Raya No.56 Sektor IX Kec. Ciputat Kota Tangerang Selatan-Banten 154
DAFTAR ISI
 KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh. Segala puji bagi Allah swt yang

telah memberikan kami kemudahan sehingga dapat menyelesaikan makalah ini. Tanpa
pertolongan- Nya mungkin penulis tidak akan sanggup menyelesaikannya dengan baik.
Shalawat dan salam semoga terlimpah curahkan kepada baginda tercinta kita yakni Nabi
Muhammad SAW.

Makalah ini disusun agar pembaca dapat memperluas ilmu tentang "Asuhan
Keperawatan Gawat Darurat Pada Kasus Cardiovasculer". Makalah ini masih jauh dari
sempurna dan memerlukan perbaikan tetapi dapat dijadikan salah satu referensi bagi
pembaca.

Semoga makalah ini dapat memberikan pengetahuan yang lebih luas kepada
pembaca. Demi kesempurnaan makalah ini penulis mengajak pembaca memberikan kritik
dan saran yang membangun. Atas perhatiannya penulis ucapkan terima kasih.
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Keadaan kegawatdaruratan merupakan keadaan yang tidak dapat diperkirakan
kejadianya dan sangat mendesak sampai mengancam nyawa sehingga diperlukan
penanganan atau pertolongan yang cepat dan tepat. Kasus kegawatdaruratan yang tidak
mendapat penanganan dengan segera akan mengakibatkan kerusakan pada sistem saraf
pusat, kardiovaskuler dan pernapasan yang bersifat permanen yang berakibat pada
kecatatan bahkan kematian (Pigoga, et al ., 2017). Peran dari petugas kesehatan dan peran
masyarakat sangat diperlukan dalam kasus seperti ini. Pernyataan tersebut disebabkan
oleh keadaan kegawatdaruratan juga sering terjadi pada daerah yang tidak dapat
dijangkau oleh petugas kesehatan.
Salah satu kasus kegawatdaruratan yang dapat mengancam dan menyebabkan
kematian adalah cardiac arrest atau henti jantung. Henti jantung merupakan kondisi
jantung tiba tiba berhenti berdetak. Kejadian henti jantung dapat terjadi baik di Rumah
Sakit atau di luar Rumah Sakit. Out-of-hospital Cardiac Arrest (OHCA) merupakan
kejadian henti jantung yang terjadi di luar Rumah Sakit (Berdowski et al., 2015).
Pertolongan pertama pada pasien dengan henti jantung yang terjadi di luar Rumah Sakit
tidak dapat terjadi dengan maksimal dikarenakan jarak menuju fasilitas kesehatan yang
jauh. Angka kejadian OHCA di dunia terjadi sebanyak 50 hingga 60 per 100.000 orang
per tahun (Berdowski et al., 2010).
Cardiac arrest jika tidak ditangani dengan cepat, tepat dan cermat dapat
mengakibatkan kehilangan nyawa atau kematian. Kematian terjadi karena terlambatnya
penanganan oleh petugas kesehatan pada fase gawatdarurat (gold period). Pada saat
jantung berhenti berdetak menandakan bahwa tidak adanya aliran darah yang artinya
tidak adanya aliran oksigen ke seluruh tubuh. Sehingga dari proses tersebut menyebabkan
kerusakan pada otak.
Masyarakat awam terkadang tidak mau untuk memberikan pertolongan pertama pada
kasus dengan henti jantung. Mereka merasa tidak siap dan tidak mengetahui. Selain itu
terlambat dalam menghubungi fasilitas kesehatan juga menjadi pemicu kegagalan
pertolongan pertama pada kasus henti jantung. Setiap individu dapat melakukan
pertolongan pertama jika diberdayakan melalui kegiatan pelatihan.
Pertolongan pertama pada pasien dengan henti jantung dengan melakukan resusitasi
jantung paru (RJP). Menurut Travers(2010)Cardio pulmonary resuscitation (CPR) atau
resusitasi jantung paru adalah serangkaian tindakan penyelamatan jiwa yang
meningkatkan kemungkinan bertahan hidup setelah henti jantung. Pendekatan optimal
terhadap RJP dapat bervariasi, tergantung pada penyelamat, korban, dan sumber daya
yang tersedia dapat menjadi tantangan mendasar untuk mencapai keadaan yang kembali
normal dan melakukan RJP yang efektif. RJP dapat menjaga agar aliran darah tetap aktif
bahkan memperluas kesempatan untuk keberhasilan resusitasi begitu staf medis yang
terlatih tiba di lokasi. Masyarakat atau orang awam perlu melakukan pelatihan tentang
RJP.

B. Tujuan

1. Tujuan umum
Mahasiswa mampu menerapkan asuhan keperawatan pada Nn “X” dengan
gangguan sistem cardiovaskuler di RSUD S.
2. Tujuan Khusus
a. Melakukan pengkajian pada Nn “X” dengan kasus : cardiovaskuler di RSUD S.
b. Merumuskan diagnosa keperawatan pada Nn “X” dengan kasus : cardiovaskuler di
RSUD S.
c. Merencanakan tindakan asuhan keperawatan pada Nn “X” dengan kasus:
cardiovaskuler di RSUD S.
d. Melaksanakan implementasi keperawatan pada Nn “X” dengan kasus :
cardiovaskuler di RSUD S.
e. Mengevaluasi hasil tindakan keperawatan yang dilakukan pada Nn “X” dengan
kasus: cardiovaskuler di RSUD S.

C. Manfaat penulisan
a) Penulis memahami tentang cardiovaskuler beratbaik secara teoritis maupun secara
klinis
b) Penulis dapat memperluas ilmu pengetahuan dan menambah wawasan tentang
cardiovaskuler
 BAB II
TINJAUAN TEORI

A. DEFINISI
Seperti yang didefinisikan oleh American Heart Association dan American
College of Cardiology, "serangan jantung (mendadak) adalah penghentian aktivitas
jantung secara tiba-tiba sehingga korban menjadi tidak responsif, tanpa pernapasan
normal dan tidak ada tanda-tanda sirkulasi. Jika tindakan korektif tidak dilakukan
dengan cepat, kondisi ini berkembang menjadi kematian mendadak. Henti jantung
harus digunakan untuk menandakan peristiwa seperti dijelaskan di atas, yang
dibalik, biasanya dengan CPR dan / atau defibrilasi atau kardioversi, atau pacu
jantung. Kematian jantung mendadak tidak boleh digunakan untuk menggambarkan
peristiwa itu tidak fatal. " [1] Setiap tahun lebih dari 400.000 orang Amerika
meninggal karena kematian jantung mendadak. [2]Mereka yang menderita serangan
jantung mungkin atau mungkin belum pernah didiagnosis dengan penyakit jantung.
Penyebab henti jantung bervariasi menurut populasi dan usia, paling sering terjadi
pada mereka yang pernah didiagnosis penyakit jantung sebelumnya. Kebanyakan
dari semua kematian jantung terjadi secara tiba-tiba dan biasanya tidak terduga,
yang telah terbukti berakibat fatal di masa lalu. Namun, pengamat resusitasi
kardiopulmoner (CPR) dan kemajuan dalam layanan medis darurat (EMS) telah
membuktikan intervensi yang menyelamatkan jiwa. Meskipun demikian, sekitar
10% dari mereka yang menderita serangan jantung meninggalkan rumah sakit
hidup-hidup, yang sebagian besar mengalami gangguan neurologis. (Ncbi 2019).
Cardiac Arrest atau henti jantung adalah penghentian aktifitas pompa jantung
efektif yang mengakibatkan penghentian sirkulasi. Terdapat hanyadua tipe henti
jantung, yaitu cardiac standstill (asistol) dan fibrilasi ventrikel plus format lain dari
kontraksi ventrikel tak efektif, seperti flutter ventrikel, dan yang jarang terjadi
takikardia ventrikel ( Muttaqin, 2015).

B. ANATOMI FISIOLOGI
 1. Anatomi Jantung
Jantung berbentuk seperti pir/kerucut seperti piramida terbalik dengan apeks
(superior-posterior:C-II) berada di bawah dan basis ( anterior-inferior ICS – V)
berada di atas. Pada basis jantung terdapat aorta, batang nadi paru, pembuluh
balik atas dan bawah dan pembuluh balik. Jantung sebagai pusat sistem
kardiovaskuler terletak di sebelah rongga dada (cavum thoraks) sebelah kiri
yang terlindung oleh costae tepatnya pada mediastinum.
Untuk mengetahui denyutan jantung, kita dapat memeriksa dibawah papilla
mamae 2 jari setelahnya. Berat pada orang dewasa sekitar 250-350 gram.
Hubungan jantung dengan alat sekitarnya yaitu:
a) Dinding depan berhubungan dengan sternum dan kartilago kostalis setinggi
kosta III-I.
b) Samping berhubungan dengan paru dan fasies mediastilais.
c) Atas setinggi torakal IV dan servikal II berhubungan dengan aorta
pulmonalis, brongkus dekstra dan bronkus sinistra.
d) Belakang alat-alat mediastinum posterior, esophagus, aorta desendes, vena
azigos, dan kolumna vetebrata torakalis.
e) Bagian bawah berhubungan dengan diafragma. Jantung difiksasi pada
tempatnya agar tidak mudah berpindah tempat. Penyokong jantung utama
adalah paru yang menekan jantung dari samping, diafragma menyokong dari
bawah, pembuluh darah yang keluar masuk dari jantung sehingga jantung tidak
mudah berpindah.
Factor yang mempengaruhi kedudukan jantung adalah:
a. Umur: Pada usia lanjut, alat-alat dalam rongga toraks termasuk jantung agak
turun kebawah
 b. Bentuk rongga dada: Perubahan bentuk tora yang menetap (TBC) menahun
batas jantung menurun sehingga pada asma toraks melebar dan membulat
c. Letak diafragma: Jika terjadi penekanan diafragma keatas akan mendorong
bagian bawah jantung ke atas
d. Perubahan posisi tubuh: proyeksi jantung normal di pengaruhi oleh posisi
tubuh.
Otot jantung terdiri atas 3 lapisan yaitu:
a). Luar/pericardium Berfungsi sebagai pelindung jantung atau merupakan
kantong pembungkus jantung yang terletak di mediastinum minus dan di
belakang korpus sterni dan rawan iga II- IV yang terdiri dari 2 lapisan fibrosa
dan serosa yaitu lapisan parietal dan viseral. Diantara dua lapisan jantung ini
terdapat lender sebagai pelican untuk menjaga agar gesekan pericardium tidak
mengganggu jantung.
b) Tengah/ miokardium Lapisan otot jantung yang menerima darah dari arteri
koronaria.
Susunan miokardium yaitu:
i. Otot atria: Sangat tipis dan kurang teratur, disusun oleh dua lapisan.
Lapisan dalam mencakup serabut-serabut berbentuk lingkaran dan
lapisan luar mencakup kedua atria.
ii. Otot ventrikuler: membentuk bilik jantung dimulai dari cincin
antrioventikuler sampai ke apeks jantung.
iii. Otot atrioventrikuler: Dinding pemisah antara serambi dan bilik( atrium
dan ventrikel). a) Dalam / Endokardium Dinding dalam atrium yang
diliputi oleh membrane yang mengilat yang terdiri dari jaringan endotel
atau selaput lender endokardium kecuali aurikula dan bagian depan sinus
vena kava.

Bagian- bagian dari jantung:

a. Basis kordis: bagian jantung sebelah atas yang berhubungan dengan

pembuluh darah besar dan dibnetuk oleh atrium sinistra dan sebagian oleh
atrium dekstra.

b. Apeks kordis : bagian bawah jantung berbentuk puncak kerucut tumpul.

Tepi jantung( margo kordis) yaitu:

 a. Margo dekstra: bagian jantung tepi kanan membentang mulai dari vena kava
superior sampai ke apeks kordis

b. Margo sinistra: bagian ujung jantung sebelah tepi membentang dari bawah
muara vena pulmonalis sinistra inferior sampai ke apeks kordis.

C. ETIOLOGI
Henti jantung biasanya disebabkan oleh penyakit jantung struktural yang
mendasari. Tujuh puluh persen kasus henti jantung diperkirakan disebabkan oleh
penyakit koroner iskemik penyebab utama henti jantung.
Penyebab struktural lainnya termasuk gagal jantung kongestif, hipertrofi
ventrikel kiri, kelainan arteri koroner kongenital, displasia ventrikel kanan
aritmogenik, kardiomiopati obstruktif hipertrofik, dan tamponade jantung.
Penyebab jantung nonstruktural termasuk sindrom Brugada, sindrom Wolf-
Parkinson-White dan sindrom QT panjang bawaan.
Ada banyak penyebab non-jantung termasuk perdarahan intrakranial, emboli
paru, pneumotoraks, henti napas primer, konsumsi racun termasuk overdosis obat,
kelainan elektrolit, infeksi parah (sepsis), hipotermia.
Cardiac arrest dapat terjadi ketika adanya disfungsi dari sistem listrik jantung,
sehingga menyebabkan terjadinya aritmia. Aritmia yang paling umum terjadi pada
cardiac arrest adalah ventrikel fibrilasi. Cardiac arrest dapat diubah apabila jika
CPR (Cardiopulmonary resucitation) dilakukan dan defibrilasi digunakan untuk
mengejutkan jnatung dan mengembalikan irama jantung yang normal dalam
beberapa menit. Cardiac arrest dapat disebabkan oleh semua hampir gangguan
pada jantung yang dikenal. Penyebab yang paling umum adalah : Jaringan parut
yang terjadi karena serangan jantung sebelumnya atau penyebab lain. Jantung yang
terdapat bekas luka atau membesar karena sebab apapun rentan untuk terjadi
arirmia ventrikel yang mengancam. Enam bulan pertama setelah serangan jantung
adalah resiko periode yang sangat tinggi untuk menderita cardiac 13 arrest pada
pasien dengan penyakit jantung aterosklerotik. Penebalan otot jantung
(cardiomyopathy) dari setiap penyebab (tekanan darah tinggi atau penyakit katup
jantung) apalagi ditambah dengan gagal jantung. Obat jantung, dalam kondisi
tertentu beberapa obat jantung dapat menyebabkan aritmia yang selanjutnya dapat
menyebabkan cardiac arrest. Kelainan listrik tertentu seperti sindrom
wolffparkinson- white dan sindrom QT panjang dapat menyebabkan serangan
 jantung mendadak pada anak-anak dan orang muda. Penggunaan narkoba, pada
orang tanpa penyakit jantung organik, penggunaan narkoba merupakan penyebab
penting dari serangan jantung mendadak. Sedangkan penelitian lain menyatakan
penyebab cardiac arrest dapat terjadi oleh banyak kondisi yang mendasarinya yang
meliputi infark miokard, overdosis obat, trauma, dan ganguan impuls yang meliputi
ventrikel fibrilasi.

D. PATOFISIOLOGI
Henti jantung mendadak  adalah terjadinya gangguan kelistrikan jantung yang
menyebabkan denyut jantung tidak beraturan (aritmia) dan selanjutnya akan
menyebabkan gangguan pompa jantung, sehingga jantung tidak dapat memompa
darah ke otak, paru-paru dan organ tubuh lainnya. Akibatnya, organ-organ tersebut
akan mulai berhenti berfungsi. Hipoksia serebral akan menyebabkan pasien
kehilangan kesadaran dan berhenti bernapas secara normal. Kerusakan otak
mungkin terjadi jika henti jantung tidak ditangani dalam 4 menit dan selanjutnya
akan terjadi kematian dalam 10 menit.
Awalnya Ventricular Tachycardia/VT dan Ventricular Fibrillation/VF diduga
merupakan penyebab utama dari henti jantung mendadak, namun dari studi terkini,
aktivitas listrik tanpa nadi (Pulseless Electrical Activity/PEA) dan asistol lebih
sering dijumpai sebagai penyebab henti jantung mendadak. Diperkirakan 50%
pasien awalnya teridentifikasi sebagai asistol, sementara 23% pasien teridentifikasi
dengan PEA.

Fibrilasi Ventrikular

Fibrilasi Ventrikular (Ventricular Fibrillation/VF) adalah kondisi dimana aktivitas

listrik jantung terlalu cepat dan sangat ireguler sehingga jantung kehilangan fungsi
kontraksinya dan hanya mampu bergetar saja. Fibrilasi ventrikular  ditandai dengan
gelombang elektrokardiografi yang bervariasi dengan laju ventrikel > 300 per menit
dan panjang tiap siklus <200 ms.
Patofisiologi VF belum diketahui secara pasti, namun terdapat beberapa faktor yang
berkaitan dengan patofisiologi VT dan VF, yaitu ketidakseimbangan tekanan
otonom jantung (pada tingkat organ), reentry, wave break, dan action potential
duration alternans (pada tingkat jaringan), triggered activity dan automaticity (pada
tingkat seluler), abnormal aktivasi atau deaktivasi dari saluran ion (pada tingkat
subseluler). Berdasarkan penelitian, terdapat tiga proses penting dalam progresivitas
dari VF yaitu fase inisiasi, transisi, dan rumatan.

Takikardi Ventrikular
Takikardi Ventrikular (Ventricular Tachycardia/VT) dipicu oleh gangguan
konduksi impuls di jantung. Normalnya, depolarisasi kedua ventrikel jantung terjadi
secara simultan dan cepat melalui berkas His dan serat Purkinje. Adanya aktivasi
miokardium di ventrikel secara langsung akan membuat depolarisasi melambat dan
tampak sebagai QRS yang melebar. Frekuensi nadi yang cepat akan menyebabkan
fase pengisian ventrikel kiri akan memendek, akibatnya pengisian darah ke
ventrikel juga berkurang sehingga curah jantung akan menurun. Salah satu
penyebab tersering dari VT adalah oklusi arteri koroner.
Pada VT dengan keadaan hemodinamik yang stabil, pemilihan terapi
medikamentosa lebih diutamakan. Pada kasus VT dengan gangguan hemodinamik
sampai terjadi henti jantung (VT tanpa nadi), pemberian terapi defibrilasi dengan
menggunakan DC shock dan RJP adalah pilihan utama.

Pulseless Electrical Activity (PEA)

Pulseless Electrical Activity (PEA) atau aktivitas elektrik tanpa nadi merupakan
suatu kondisi dimana aktivitas listrik jantung tidak menghasilkan kontraktilitas yang
adekuat sehingga tekanan darah tidak dapat diukur dan nadi tidak teraba. Ada
beberapa penyebab PEA yang diketahui, termasuk hipoksia yang signifikan,
asidosis, hipovolemia berat, tension pneumothorax, ketidakseimbangan elektrolit,
overdosis obat, sepsis, infark miokard, emboli paru masif, tamponade
jantung, hipoglikemia, hipotermia, dan trauma.

Asistol
Asistol ditandai dengan tidak terdapatnya aktivitas listrik pada ventrikel dan/atau
atrium, dimana pada monitor, irama yang terbentuk adalah seperti garis lurus.
E. PATHFLOW

F. MANIFESTASI KLINIK
Sesak napas mulai dengan napas yang terasa pendek sewaktu melakukan
aktivitas yang cukup berat, yang biasanya tidak menimbulkan keluhan. Makin lama
sesak makin bertambah, sekalipun melakukan akivitas ringan.
Klaudikasio intermiten, suatu perasaan nyeri dan keram di ekstremitas bawah,
terjadi selama atau setelah olah raga peka terhadap rasa dingin.
- Perubahan warna kulit
- Nyeri dada kiri seperti ditusuk-tusuk atau diiris-iris menjalar kelengan kiri.
- Keringat dingin dan berdebar-debar
- Dada rasa tertekn seperti di tindih benda berat, leher rasa tercekik
- Denyut jantung lebih cepat
- Mual dan muntah
 - Kelemahan yang luar biasa

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. ECG
Adanya S-T elevasi yang merupakan tanda dari iskemi, gelombang T inversi
atau hilang yang merupakan tanda dari injuri, dan gelombang Q yang
mencerminkan adanya nekrosis. Enzym dan isoenzym pada jantung .
CPK-MB meningkat dalam 4-12 jam, dan mencapai puncak pada 24 jam.
Peningkatan SGOT dalam 6-12 jam dan mencapai puncak pada 36 jam.
2. Elektrolit
Ketidakseimbangan yang memungkinkan terjadinya penurunan konduksi
jantung dan kontraktilitas jantung seperti hipo atau hyperkalemia.
3. Whole blood cell
Leukositosis mungkin timbul pada keesokan hari setelah serangan.
4. Analisa gas darah : menunjukan terjadinya hipoksia atau proses penyakit paru
yang kronis atau akut.
5. Kolestrol atau trigliseid
Mungkin mengalami peningkatan yang mengakibatkan terjadinya
arterioskleorosis.
6. Chest X ray
Mungkin normal atau adanya cardiomegaly, CHF, atau aneurisma ventrikiler.
7. Echocardiogram
Mungkin harus dilakukan guna menggambarkan fungsi atau kapasitas masing-
masing ruang pada jantung
8. Exercise stress test
Menunjukan kemampuan jantung beradaptasi terhadap suatu stress/ aktivitas

H. PENATALAKSANAAN
1. Terapi Farmakologi
- Analgetik Morfin
- Antikoagulan
- Antilipemik : Cholestyramin, lovastatin, simvastatin, asam nikotinik,
gemfibrozil, colestipol
- Betha bloker adrenergic
 - Calcium channel bloker
- Therapi aspirin dosis rendah
- Nitrates
2. Non Farmakologi
- Perubahan aktivitas : penurunan BB jika perlu
- Atherectomy
- Pembedahan bypass arteri coroner
- Coronary artery stent placement
- Perubahan diet :rendah garam, kolestrol, lemak, peningkatan diet serat
rendah kalori
- Mengganti etrogen pad wanita post menopause
- Pla hidp : berhenti merokok
- Percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTSA)
 LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

A. Kasus
Berisikan data adanya penurunan kesadaran (GCS <15), letargi, mual dan muntah,
sakit kepala, wajah tidak simetris, lemah, paralysis, perdarahan, fraktur, hilang
keseimbangan, sulit menggenggam, amnesia seputar kejadian, tidak bisa beristirahat,
kesulitan mendengar, mengecan dan mencium bau, sulit mencerna/menelan makanan.

B. Diagnosa Keperawatan
1. Pola nafas tidak efekif b/d gangguan neurologis kerusakan neurovaskuler
2. Resiko perfusi serebral tidak efektif b/d penurunan sirkulasi darah ke otak,
penurunan kesadaran peningkatan tekanan intrakranial
3. Resiko hipovolemia b/d penurunan volume cairan intravaskuler, pendarahan
4. Nyeri akut b/d adanya pencedera fisik dan peningkatan tekanan intrakranial
5. Resiko defisit nutrisi b/d ketidakmampuan menelan, mencerna, mengecap
makanan
6. Gangguan mobilitas fisik b/d spastisitas kontraktur dan gangguan neuromuskular
C. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Tujuan & Kriteria Intervensi Implementasi Evaluasi

Keperawatan Hasil
1. Pola nafas tidak Setelah dilakukan Observasi:  Memonitor S: pasien
efekif b/d tindakan  Monitor pola nafas mengatakan
gangguan keperawatan 3x24 pola nafas (frekuensi, mual dan
neurologis jam masalah Pola (frekuensi, kedalaman, muntah, sakit
kerusakan nafas tidak efekif kedalaman, usaha kepala, wajah
neurovaskuler b/d gangguan usaha nafas) tidak simetris,
neurologis nafas)  Memonitor lemah,
kerusakan  Monitor nafas bunyi paralysis,
neurovaskuler nafas bunyi nafas perdarahan,
nafas tambahan fraktur, hilang
tambahan  Memonitor keseimbangan,
 Monitor sputum sulit
sputum  Mempertah menggenggam,
Terapeutik: ankan amnesia
 Pertahankan kepatenan seputar
kepatenan jalan nafas kejadian, tidak
jalan nafas  Memberika bisa
 Berikan n minum beristirahat,
minum hangat kesulitan
hangat  Melakukan mendengar,
 Lakukan fisioterapi mengecan dan
fisioterapi dada jika mencium bau,
dada jika perlu sulit
mencerna/men
 perlu  Memberika elan makanan.
 Berikan n oksigen
oksigen  Menganjurk O: penurunan
Edukasi: an asupan kesadaran
 Anjurkan cairan 2000 (GCS <15),
asupan ml/hari, jika letargi
cairan 2000 tidak
ml/hari, jika kontraindik A: masalah
tidak asi keperawatan
kontraindik  Mengajarka teratasi
asi n teknik sebagian
 Ajarkan batuk
teknik efektif P: lanjutkan
batuk  Mengkolab intervensi
efektif orasi
Kolaborasi: pemberian
 Kolaborasi bronkodilat
pemberian or,
bronkodilat ekspektoran
or, , mukolitik,
ekspektoran jika perlu.
, mukolitik,
jika perlu.
2. Resiko perfusi Setelah dilakukan Observasi:  Mengidentif S: pasien
serebral tidak tindakan  Identifikasi ikasi mengatakan
efektif b/d keperawatan 3x24 penyebab penyebab mual dan
penurunan jam masalah peningkatan peningkatan muntah, sakit
sirkulasi darah Resiko perfusi tekanan tekanan kepala, wajah
ke otak, serebral tidak intrakranial intrakranial tidak simetris,
penurunan efektif b/d  Monitor  Memonitor lemah,
kesadaran penurunan tanda atau tanda atau paralysis,
peningkatan sirkulasi darah ke gejla gejla perdarahan,
tekanan otak, penurunan peningkatan peningkatan fraktur, hilang
intracranial kesadaran tekanan tekanan keseimbangan,
peningkatan intrakranial intrakranial sulit
tekanan  Monitor  Memonitor menggenggam,
intrakranial status status amnesia
pernafasan pernafasan seputar
 Monitor  Memonitor kejadian, tidak
intake dan intake dan bisa
output output beristirahat,
cairan cairan kesulitan
Terapeutik:  Meminimal mendengar,
 Minimalkan kan mengecan dan
stimulus stimulus mencium bau,
dengan dengan sulit
menyediaka menyediaka mencerna/men
n n elan makanan.
lingkungan lingkungan
O: penurunan
 yg tenang yg tenang kesadaran
 Cegah  Mencegah (GCS <15),
terjadinya terjadinya letargi
kejang kejang
 Pertahankan  Mempertah A: masalah
suhu tubuh ankan suhu keperawatan
normal tubuh teratasi
Kolaborasi: normal sebagian
 Kolaborasi  Mengkolab
pemberian orasi P: lanjutkan
diuretik, pemberian intervensi
osmosis diuretik,
jika perlu. osmosis
jika perlu.
3. Resiko Setelah dilakukan Observasi:  Memeriksa S: pasien
hipovolemia tindakan  Periksa tanda dan mengatakan
b/d penurunan keperawatan 3x24 tanda dan gejala mual dan
volume cairan jam masalah . gejala hipovolemi muntah, sakit
intravaskuler, Resiko hipovolemi a kepala, wajah
pendarahan hipovolemia b/d a  Memonitor tidak simetris,
penurunan  Monitor intake dan lemah,
volume cairan intake dan autput paralysis,
intravaskuler, autput cairan perdarahan,
pendarahan cairan  Menghitung fraktur, hilang
Terapeutik: kebutuhan keseimbangan,
 Hitung cairan sulit
kebutuhan  Memberika menggenggam,
cairan n asupan amnesia
 Berikan cairan oral seputar
asupan  Meganjurka kejadian, tidak
cairan oral n perbanyak bisa
Edukasi: asupan beristirahat,
 Anjurkan cairan oral kesulitan
perbanyak  Menganjurk mendengar,
asupan an mengecan dan
cairan oral menghindar mencium bau,
 Anjurkan i perubahan sulit
menghindar posisi mencerna/men
i perubahan mendadak elan makanan.
posisi  Kolaborasi
mendadak O: penurunan
pemberian
Kolaborasi: kesadaran
cairan IV
(GCS <15),
 Kolaborasi
letargi
pemberian
cairan IV
A: masalah
keperawatan
teratasi
sebagian
 P: lanjutkan
intervensi
4. Nyeri akut b/d Setelah dilakukan Observasi:  Mengidentif S: pasien
adanya tindakan  Identifikasi ikasi lokasi mengatakan
pencedera fisik keperawatan 3x24 lokasi karakteristi mual dan
dan jam masalah karakteristi k durasi muntah, sakit
peningkatan Nyeri akut b/d k durasi frekuensi kepala, wajah
tekanan adanya pencedera frekuensi kualitas dan tidak simetris,
intrakranial fisik dan kualitas dan intesitas lemah,
peningkatan intesitas nyeri paralysis,
tekanan nyeri  Mengidentif perdarahan,
intrakranial  Identifikasi ikasi skala fraktur, hilang
skala nyeri nyeri keseimbangan,
 Identifikasi  Mengidentif sulit
pengaruh ikasi menggenggam,
nyeri pada pengaruh amnesia
kualitas nyeri pada seputar
hidup kualitas kejadian, tidak
Terapeutik: hidup bisa
 Berikan  Memberika beristirahat,
teknik dan n teknik dan kesulitan
farmakologi farmakologi mendengar,
s untuk s untuk mengecan dan
mengurangi mengurangi mencium bau,
rasa nyeri rasa nyeri sulit
 kontrol  Mengontrol mencerna/men
lingkungan lingkungan elan makanan.
yg yg
memperber memperber O: penurunan
at rasa nyeri at rasa nyeri kesadaran
 Fasilitasi  Memfasilita (GCS <15),
istirahat dan si istirahat letargi
tidur dan tidur
A: masalah
 Pertimbang  Mempertim
keperawatan
kan jenis bangkan
teratasi
dan sumber jenis dan
sebagian
nyeri dalam sumber
pemilihan nyeri dalam
P: lanjutkan
trategi pemilihan
intervensi
meredakan trategi
nyeri meredakan
Edukasi: nyeri
 Jelaskan  Menjelaska
trategi n trategi
meredakan meredakan
nyeri nyeri
 Jelaskan  Menjelaska
penyebab, n penyebab,
periode, dan periode, dan
 pemicu pemicu
nyeri nyeri
 Ajarkan  Mengajarka
teknik n teknik
nonfarmako nonfarmako
logis untuk logis untuk
mengurangi mengurangi
rasa nyeri rasa nyeri
Kolaborasi:  Mengkolab
 Kolaborasi orasi
pemberian pemberian
analgetik analgetik
jika perlu jika perlu
5. Resiko defisit Setelah dilakukan Observasi:  Mengidentif S: pasien
nutrisi b/d tindakan  Identifikasi ikasi status mengatakan
ketidakmampua keperawatan 3x24 status nutrisi mual dan
n menelan, jam masalah nutrisi  Mengidentif muntah, sakit
mencerna, Resiko defisit  Identifikasi ikasi kepala, wajah
mengecap nutrisi b/d makanan yg makanan yg tidak simetris,
makanan ketidakmampuan disukai disukai lemah,
menelan,  Identifikasi  Mengidentif paralysis,
mencerna, perlunya ikasi perdarahan,
mengecap penggunaan perlunya fraktur, hilang
makanan selang penggunaan keseimbangan,
NGT selang sulit
Terapeutik: NGT menggenggam,
 Lakukan  Melakukan amnesia
oral oral seputar
hygiene hygiene kejadian, tidak
sebelum sebelum bisa
makan, jika makan, jika beristirahat,
perlu perlu kesulitan
 Sajikan  Mensajikan mendengar,
makanan makanan mengecan dan
secara secara mencium bau,
menarik menarik sulit
dan suhu yg dan suhu yg mencerna/men
sesuai sesuai elan makanan.
 Berikan  Memberika
makanan n makanan O: penurunan
tinggi serat tinggi serat kesadaran
untuk untuk (GCS <15),
mencegah mencegah letargi
konstipasi konstipasi
A: masalah
Edukasi:  Menganjurk
keperawatan
 Anjurkan an posisi
teratasi
posisi duduk jika
sebagian
duduk jika mampu
mampu  Mengkolab
P: lanjutkan
 Kolaborasi: orasi intervensi
 Kolaborasi dengan ahli
dengan ahli gizi untuk
gizi untuk menentukan
menentukan jumlah
jumlah kalori dan
kalori dan jenis
jenis nutrien yg
nutrien yg dibutuhkan,
dibutuhkan, jika perlu.
jika perlu.
6. Gangguan Setelah dilakukan Observasi:  Mengidentif S: pasien
mobilitas fisik tindakan  Identifikasi ikasi mengatakan
b/d spastisitas keperawatan 3x24 keyakinan keyakinan mual dan
kontraktur dan jam masalah Kesehatan Kesehatan muntah, sakit
gangguan Gangguan tentang tentang kepala, wajah
neuromuskular mobilitas fisik b/d Latihan Latihan tidak simetris,
spastisitas fisik fisik lemah,
kontraktur dan  Monitor  Memonitor paralysis,
gangguan kepatuhan kepatuhan perdarahan,
neuromuskular menjalanka menjalanka fraktur, hilang
n program n program keseimbangan,
Latihan Latihan sulit
 Identifikasi  Mengidentif menggenggam,
hambatan ikasi amnesia
untuk hambatan seputar
berolahraga untuk kejadian, tidak
Terapeutik: berolahraga bisa
 Motivasi  Memotivasi beristirahat,
mengungka mengungka kesulitan
pkan pkan mendengar,
perasaan perasaan mengecan dan
tentang tentang mencium bau,
olahraga olahraga sulit
 Motivasi  Memotivasi mencerna/men
memulai memulai elan makanan.
atau atau
melanjutkan melanjutkan O: penurunan
olahraga olahraga kesadaran
 Fasilitasi  Memfasilita (GCS <15),
dalam si dalam letargi
menetapkan menetapkan
tujuan tujuan A: masalah
jangka jangka keperawatan
pendek dan pendek dan teratasi
panjang panjang
program program P: Stop
Latihan Latihan intervensi
 Fasilitasi  Memfasilita
 dalam si dalam
mengemban mengemban
gkan gkan
program program
latihan yg latihan yg
sesuai sesuai
untuk untuk
memenuhi memenuhi
kebutuhan kebutuhan
Edukasi:  Menjelaska
 Jelaskan n manfaat
manfaat Kesehatan
Kesehatan dan
dan efektifisiolo
efektifisiolo gis
gis  Menjelaska
 Jelaskan n jenis
jenis Latihan yg
Latihan yg sesuai
sesuai dengan
dengan kondisi
kondisi Kesehatan
Kesehatan  Mengajarka
 Ajarkan n Teknik
teknik menghindar
menghindar i cedera saat
i cedera saat olahraga
olahraga  Mengkolab
Kolaborasi: orasi
 Kolaborasi dengan
dengan rehabilitasi
rehabilitasi medis atau
medis atau ahli
ahli fisiologi.
fisiologi.