LAPORAN SEMINAR

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA TN.W DENGAN

GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULER : CARDIAC AREST
DI INSTALASI GAWAT DARURAT RSU. MEDAN

Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas PKK Keperawatan Gawat Darurat
Dosen Pembimbing : Lestari, S.Kep Ns, M.kep

DISUSUN OLEH :

 Leo Naldi Nainggolan P07520217028

 M. Rizky Syahputra P07520217029
 Meilinda Manurung P07520217030
 Mentari Sri Wahyuni Purba P07520217031
 Muhammad Syahputra P07520217032
 Nadia Amelia P07520217033

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MEDAN
JURUSAN KEPERAWATAN PRODI D-IV KEPERAWATAN
TA. 2020/2021
 LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN
DENGAN GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULER : CARDIAC ARREST

I. KONSEP DASAR
A. DEFINISI
Henti jantung adalah terhentinya kontraksi jantung yang efektif ditandai
dengan pasien tidak sadar, tidak bernafas, tidak ada denyut nadi.Pada
keadaan seperti ini kesepakatan diagnostikharus ditegakkan dalam 3–4
menit. Keterlambatan diagnosis akan menimbulkan kerusakan otak. Harus
dilakukan resusitasi jantung –paru.
Cardiac arrest adalah hilangnya fungsi jantung secara tiba-tiba dan
mendadak, bisa terjadi pada seseorang yang memang didiagnosa dengan
penyakit jantung ataupun tidak. Waktu kejadiannya tidak bisa diperkirakan,
terjadi dengan sangat cepat begitu gejala dan tanda tampak (American Heart
Association,2010).

B. ANATOMI JANTUNG
Jantung merupakan organ utama dalam system kardiovaskuler.Jantung
dibentuk oleh organ-organ muscular, apex dan basis cordis, atrium kanan
dan kiri serta ventrikel kanan dan kiri. Ukuran jantung kira-kira panjang 12
cm, lebar 8-9 cm serta tebal kira-kira 6 cm. Berat jantung sekitar 7-15 ons
atau 200 sampai 425 gram dan sedikit lebih besar dari kepalan tangan.
Setiap harinya jantung berdetak 100.000 kali dan dalam masa periode itu
jantung memompa 2000 galon darah atau setara dengan 7.571 liter darah.
Posisi jantung terletak diantara kedua paru dan berada ditengah tengah
dada, bertumpu pada diafragma thoracis dan berada kira-kira 5 cm diatas
processus xiphoideus.
Pada tepi kanan cranial berada pada tepi cranialis pars cartilaginis costa
III dextra, 1 cm dari tepi lateral sternum. Pada tepi kanan caudal berada pada
tepi cranialis pars cartilaginis costa VI dextra, 1 cm dari tepi lateral sternum
Tepi kiri cranial jantung berada pada tepi caudal pars cartilaginis costa II
sinistra di tepi lateral sternum, tepi kiri caudal berada pada ruang intercostalis
5, kira-kira 9 cm di kiri linea medioclavicularis.

Selaput yang membungkus jantung disebut pericardium dimana teridiri

antara lapisan fibrosa dan serosa, dalam cavum pericardii berisi 50 cc yang
berfungsi sebagai pelumas agar tidak ada gesekan antara pericardium dan
epicardium.Epicardium adalah lapisan paling luar dari jantung, lapisan
berikutnya adalah lapisan miokardium dimana lapisan ini adalah lapisan yang
paling tebal.Lapisan terakhir adalah lapisan endocardium.Ada 4 ruangan
dalam jantung dimana dua dari ruang itu disebut atrium dan sisanya adalah
ventrikel.Pada orang awan atrium dikenal dengan serambi dan ventrikel
dikenal dengan bilik.
 Diantara atrium kanan dan ventrikel kanan ada katup yang
memisahkan keduanya yaitu katup tricuspid, sedangkan pada atrium kiri dan
ventrikel kiri juga mempunyai katup yang disebut dengan katup mitral.Kedua
katup ini berfungsi sebagai pembatas yang dapat terbuka dan tertutup pada
saat darah masuk dari atrium ke ventrikel.

1. Right Coronary
2. Left Anterior Descending
3.Left Circumflex
4.Superior Vena Cava
5.Inferior Vena Cava
6.Aorta
7.Pulmonary Artery
8.Pulmonary Vein
9.Right Atrium
10.Right Ventricle
11.Left Atrium
12.Left Ventricle
13.Papillary Muscles
14. Chordae Tendineae
15. Tricuspid Valve
16.Mitral Valve
17. Pulmonary Valve

Fungsi utama jantung adalah memompa darah ke seluruh tubuh

dimana pada saat memompa jantung otot-otot jantung (miokardium) yang
bergerak.Selain itu otot jantung juga mempunyai kemampuan untuk
menimbulkan rangsangan listrik.Kedua atrium merupakan ruang dengan
dinding otot yang tipis karena rendahnya tekanan yang ditimbulkan oleh
atrium.Sebaliknya ventrikel mempunyai dinding otot yang tebal terutama
ventrikel kiri yang mempunyai lapisan tiga kali lebih tebal dari ventrikel
kanan.

Aktifitas kontraksi jantung untuk memompa darah keseluruh tubuh

selalu didahului oleh aktifitas listrik.Aktifitas listrik inidimulai pada nodus
sinoatrial (nodus SA) yang terletak pada celah antara vena cava suiperior
dan atrium kanan.Pada nodus SA mengawali gelombang depolarisasi
secara spontan sehingga menyebabkan timbulnya potensial aksi yang
disebarkan melalui sel-sel otot atrium, nodus atrioventrikuler (nodus AV),
berkas His, serabut Purkinje dan akhirnya ke seluruh otot ventrikel.

Oleh karena itu jantung tidak pernah istirahat untuk berkontraksi demi
memenuhi kebutuhan tubuh, maka jantung membutuhkan lebih banyak
darah dibandingkan dengan organ lain. Aliran darah untuk jantung
diperoleh dari arteri koroner kanan dan kiri.Kedua arteri koroner ini keluar
dari aorta kira-kira ½ inchi diatas katup aorta dan berjalan dipermukaan
pericardium.Lalu bercabang menjadi arteriol dan kapiler ke dalam dinding
ventrikel. Sesudah terjadi pertukaran O2 dan CO2 di kapiler , aliran vena
dari ventrikel dibawa melalui vena koroner dan langsung masuk ke atrium
kanan dimana aliran darah vena dari seluruh tubuh akan bermuara.

Sirkulasi darah ditubuh ada 2 yaitu sirkulasi paru dan sirkulasi

sistemis.Sirkulasi paru mulai dari ventrikel kanan ke arteri pulmonalis, arteri
besar dan kecil, kapiler lalu masuk ke paru, setelah dari paru keluar melalui
vena kecil, vena pulmonalis dan akhirnya kembali ke atrium kiri.Sirkulasi ini
mempunyai tekanan yang rendah kira-kira 15-20 mmHg pada arteri
pulmonalis.

Sirkulasi sistemis dimulai dari ventrikel kiri ke aorta lalu arteri besar,
arteri kecil, arteriole lalu ke seluruh tubuh lalu ke venule, vena kecil, vena
besar, vena cava inferior, vena cava superior akhirnya kembali ke atrium
kanan.

Sirkulasi sistemik mempunyai fungsi khusus sebagai sumber tekanan

yang tinggindan membawa oksigen ke jaringan yang membutuhkan.Pada
kapiler terjadin pertukaran O2 dan CO2 dimana pada sirkulasi sistemis O2
keluar dan CO2 masuk dalam kapiler sedangkan pada sirkulasi paru O2
masuk dan CO2 keluar dari kapiler.Volume darah pada setiap komponen
sirkulasi berbeda-beda. 84% dari volume darah dalam tubuh terdapat pada
sirkulasi sistemik, dimana 64% pada vena, 13% pada arteri dan 7 % pada
arteriol dan kapiler
C. ETIOLOGI
Menurut American Heart Association (2010), seseorang dikatakan mempunyai
risiko tinggi untuk terkena cardiac arrest dengan kondisi:
1. Adanya jejas di jantung
Karena serangan jantung terdahulu atau oleh sebab lain,jantung yang
terjejas atau mengalami pembesaran karena sebab tertentu cenderung untuk
mengalami aritmia ventrikel yang mengancam jiwa. Enam bulan pertama
setelah seseorang mengalami serangan jantung adalah periode risiko tinggi
untuk terjadinya cardiac arrest pada pasien dengan penyakit jantung
atherosclerosis
2. Penebalan otot jantung (cardiomyopathy)
Karena berbagai sebab (umumnya karena tekanan darah tinggi, kelainan
katub jantung) membuat seseorang cenderung untuk terkena cardiac arrest
3. Seseorang sedang menggunakan obat-obatan untuk jantung
Karena beberapa kondisi tertentu, beberapa obat-obatan untuk jantung (anti
aritmia) justru merangsang timbulnya aritmia ventrikel dan berakibat cardiac
arrest.Kondisi seperti ini disebut proarrythmic effect. Pemakaian obat-obatan
yang bisa mempengaruhi perubahan kadar potasium dan magnesium dalam
darah (misalnya penggunaan diuretik) juga dapat menyebabkan aritmia yang
mengancam jiwa dan cardiac arrest.
4. Kelistrikan yang tidak normal
Beberapa kelistrikan jantung yang tidak normal seperti Wolff-Parkinson-
White-Syndrome dan sindroma gelombang QT yang memanjang bisa
menyebabkan cardiac arrest pada anak dan dewasa muda.
5. Pembuluh darah yang tidak normal
Jarang dijumpai (khususnya di arteri koronari dan aorta) sering
menyebabkan kematian mendadak pada dewasa muda.Pelepasan adrenalin
ketika berolah raga atau melakukan aktifitas fisik yang berat, bisa menjadi
pemicu terjadinya cardiac arrest apabila dijumpai kelainan tadi.
6. Penyalahgunaan obat
Merupakan faktor utama terjadinya cardiac arrest pada penderita yang
sebenarnya tidak mempunyai kelainan pada organ jantung.
 Kebanyakan korban henti jantung diakibatkan oleh timbulnya aritmia (Diklat
Ambulans Gawat Darurat 118, 2010) :
a. Fibrilasi ventrikel
Merupakan kasus terbanyak yang sering menimbulkan kematian
mendadak,pada keadaan ini jantung tidak dapat melakukan fungsi
kontraksinya,jantung hanya mampu bergetar saja. Pada kasus ini tindakan
yang harus segera dilakukan adalah CPR dan DC shock atau defibrilasi.
b. Takhikardi ventrikel
Mekanisme penyebab terjadinyan takhikardi ventrikel biasanya karena
adanya gangguan otomatisasi (pembentukan impuls) ataupaun akibat
adanya gangguan konduksi. Frekuensi nadi yang cepat akan menyebabkan
fase pengisian ventrikel kiri akan memendek, akibatnya pengisian darah
keventrikel juga berkurang sehingga curah jantung akan menurun. VT
dengan keadaan hemodinamik stabil, pemilihan terapi dengan medika
mentosa lebih diutamakan.Pada kasus VTdengan gangguan hemodinamik
sampai terjadi henti jantung (VT tanpa nadi), pemberian terapi defibrilasi
dengan menggunakan DC shock dan CPR adalah pilihan utama.
c. Pulseless Electrical Activity(PEA)
Merupakan keadaan dimana aktifitas listrik jantung tidak menghasilkan
kontraktilitas atau menghasilkan kontraktilitas tetapi tidak adekuat sehingga
tekanan darah tidak dapat diukur dan nadi tidak teraba.Pada kasus ini CPR
adalah tindakan yang harus segera dilakukan.
d. Asistole
Keadaan ini ditandai dengan tidak terdapatnya aktifitas listrik pada jantung,
dan pada monitor irama yang terbentuk adalah seperti garis lurus.Pada
kondisi ini tindakan yang harus segera diambil adalah CPR.
D. PATOFISIOLOGI
a. Akibat dari ateroklerosis menimbulkan plak pada pembuluh darah.
b. Penebalan otot jantung dan fibrilasi ventrikel mengakibatkan jantung tidak
dapat berkontraksi secara optimal
c. Takikardi ventrikel terjadi karena pembentukan impuls sehingga frekuensi
nadi cepat yang mengakibatkan pengisian ventrikel menurun.
Dari ketiga penyebab diatas mengakibatkan hambatan aliran darah sehingga
sirkulasi
darah terhenti terjadilah cardiac arrest.Akibat cardiac arrest terjadi kemampuan
pompa
jantung menurun akibatnya curah jantung menurun sehingga terjadi:
 Suplai oksigen keseluruh tubuh menurun,dimana darah membawa oksigen
otomatis kebutuhan oksigen keparu-paru tidak terpenuhi terjadilah gangguan
pertukaran gas
 Suplai oksigen ke otak tidak terpenuhi terjadilah gangguan perfusi serebral
 Suplai oksigen ke jaringan tidak terpenuhi terjadilah gangguan perfusi
jaringan
PATHWAYS

WOC Cardiac Arrest

Etiologi

Penyakit Jantung Kelainan Bawaan (Perubahan Struktur) Obat-Obatan

Aritmia

MK : Penurunan Cardiac Arrest

Curah Jantung

Suplai O2 MK : Gangguan

Perfusi Jaringan

Hipoksia Serebral


MK:
 Resiko Jalan Penurunan Kesadaran
Nafas
 tidak efektif

Upnue (Henti Nafas) MK : Pola Nafas

tidak efektif

Jantung Mati mendadak

( Sudden Cardiac Death)

Kematian jika tidak

ditangani selama 10 menit
E. MANIFESTASI KLINIS
1. Organ-organ tubuh akan mulai berhenti berfungsi akibat tidak adanya suplai
oksigen termasuk otak
2. Hypoxia cerebral atau tidak adanya oksigen ke otak menyebabkan
kehilangan kesadaran (collapse)
3. Kerusakan otak mungkin terjadi jika cardiac arrest tidak ditangani dalam 5
menit dan selanjutnya akan terjadi kematian dalam 10 menit
4. Nafas dangkal dan cepat bahkan bisa terjadi apnea (tidak bernafas)
5. Tekanan darah sangat rendah (hipotensi) dengan tidak ada denyut nadi yang
dapat terasa pada arteri
6. Tidak ada denyut jantung
7. Dilatasi pupil jika terjadi kerusakan otak irreversible 50%

F. PENATALAKSANAAN
a. Respons awal
Respons awal akan memastikan apakah suatu kolaps mendadak benar-
benar disebabkan oleh henti jantung. Observasi gerakan respirasi, warna
kulit, dan ada tidaknya denyut nadi pada pembuluh darah karotis atau arteri
femoralis dapat menentukan dengan segera apakah telah terjadi serangan
henti jantung yang dapat membawa kematian. Gerakan respirasi agonal
dapat menetap dalam waktu yang singkat setelah henti jantung
b. Penanganan untuk dukungan kehidupan dasar (basic life support)
Tindakan ini yang lebih popular dengan istilah resusitasi kardiopulmoner
(RKP;CPR;Cardiopulmonary Resuscitation) merupakan dukungan kehidupan
dasar yang bertujuan untuk mempertahankan perfusi organ sampai tindakan
intervensi yang definitive dapat dilaksanakan.
Untuk penanganan awal henti jantung yaitu dengan CAB :
 Yakinkan lingkungan telah aman, periksa ketiadaan respon dengan
menepuk atau menggoyangkan pasien sambil bersuara keras “Apakah
anda baik-baik saja?”.Jika tidak berespon berikan rangsangan nyeri.
Rasionalisasi: hal ini akan mencegah timbulnya injury pada korban yang
sebenarnya masih dalam keadaan sadar.
 Apabila pasien tidak berespon segera telfone Emergency Medical Service
(EMS)
 Posisikan pasien supinepada alas yang datar dan keras, ambil posisi
sejajar dengan bahu pasien. Jika pasien mempunyai trauma leher dan
kepala, jangan gerakkan pasien, kecuali bila sangat perlu saja
Rasionalisasi: posisi ini memungkinkan pemberi bantuan dapat
memberikan bantuan nafas dan kompresi dada tanpa berubah posisi.
a) Circulation
Pastikan ada atau tidaknya denyut nadi, sementara tetap
mempertahankan terbukanya jalan nafas dengan head tilt-chin lift yaitu
satu tangan pada dahi pasien, tangan yang lain meraba denyut nadi pada
arteri carotis dan femoral selama 5 sampai 10 detik. Jika denyut nadi tidak
teraba, mulai dengan kompresi dada.
 Berlutut sedekat mungkin dengan dada pasien. Letakkan bagian
pangkal dari salah satu tangan pada daerah tengah bawah dari
sternum (2 jari ke arah cranial dari procecus xyphoideus) . Jari-jari bisa
saling menjalin atau dikeataskan menjauhi dada.
Rasionalisasi: tumpuan tangan penolong harus berada di sternum,
sehingga tekanan yang diberikan akan terpusat di sternum, yang mana
akan mengurangi resiko patah tulang rusuk.
 Jaga kedua lengan lurus dengan siku dan terkunci, posisi pundak
berada tegak lurus dengan kedua tangan, dengan cepat dan bertenaga
tekan bagian tengah bawah dari sternum pasien ke bawah, 1 - 1,5 inch
(3,8 - 5 cm)
 Lepaskan tekanan ke dada dan biarkan dada kembali ke posisi normal.
Lamanya pelepasan tekanan harus sama dengan lamanya pemberian
tekanan. Tangan jangan diangkat dari dada pasien atau berubah
posisi.
Rasionalisasi: pelepasan tekanan ke dada akan memberikan
kesempatan darah mengalir ke jantung.
 Lakukan CPR (Cardio Pulmonary Resusitation) dengan dua kali nafas
buatan dan 30 kali kompresi dada. Ulangi siklus ini sebanyak 5 kali(2
menit).
 Kemudian periksa nadi dan pernafasan pasien. Pemberian kompresi
dada dihentikan jika:Telah tersedia AED (Automated External
 Defibrillator), korban menunjukkan tanda kehidupan, Tugas diambil alih
oleh tenaga terlatih.
Rasionalisasi: bantuan nafas harus dikombinasi dengan kompresi
dada. Periksa nadi di arteri carotis, jika belum teraba lanjutkan
pemberian bantuan nafas dan kompresi dada.
 Sementara melakukan resusitasi, secara simultan kita juga
menyiapkan perlengkapan khusus resusitasi untuk memberikan
perawatan definitive.
Rasionalisasi: perawatan definitive yaitu termasuk di dalamnya
pemberian defibrilasi, terapi obat-obatan, cairan untuk mengembalikan
keseimbangan asam-basa, monitoring dan perawatan oleh tenaga
terlatih di ICU.
 CPR yang diberikan pada anak hanya menggunakan satu
tangan,sedangkan untuk bayi hanya menggunakan jari telunjuk dan
tengah. Ventrikel bayi dan anak terletak lebih tinggi dalam rongga
dada, jadi tekanan harus dibagian tengah tulang dada.
b) Airway (Buka jalan nafas)
 Head-tilt/chin-lift maneuver :letakkan salah satu tangan di kening
pasien, tekan kening ke arah belakang dengan menggunakan telapak
tangan untuk mendongakkan kepala pasien. Kemudian letakkan jari-jari
dari tangan yang lainnya di dagu korban pada bagian yang bertulang
dan angkat rahang ke depan sampai gigi mengatub.
Rasionalisasi: tindakan ini akan membebaskan jalan nafas dari
sumbatan oleh lidah.
 Jaw-thrust maneuver : pegang sudut dari rahang bawah pasien pada
masing-masing sisinya dengan kedua tangan,angkat mandibula ke
atas sehingga kepala mendongak.
Rasionalisasi: teknik ini adalah metode yang paling aman untuk
membuka jalan nafas pada korban yang dicurigai mengalami trauma
leher.
 c) Breathing
 Dekatkan telinga ke mulut dan hidung pasien, sementara pandangan
kita arahkan ke dada pasien, perhatikan apakah ada pergerakan naik
turun dada dan rasakan adanya udara yang berhembus selama
expirasi
Rasionalisasi: untuk memastikan ada atau tidaknya pernafasan
spontan.
 Jika ternyata tidak ada, berikan bantuan pernafasan mouth to
mouthatau dengan menggunakan amfubag. Selama memberikan
bantuan pernafasan pastikan jalan nafas pasien terbuka dan tidak ada
udara yang terbuang keluar. Berikan bantuan pernafasan sebanyak
dua kali (masing-masing selama 2-4 detik).
Rasionalisasi: pemberian bantuan pernafasan yang adekuat
diindikasikan dengan dada terlihat mengembang dan mengempis,
terasa adanya udara yang keluar dari jalan nafas dan terdengar
adanya udara yang keluar saat expirasi.
 Jika pasien bernafas, posisikan korban ke posisi recovery (posisi
tengkurap, kepala menoleh ke samping).

c. Penanganan dukungan kehidupan lanjutan (advanced life support)

Tindakan ini bertujuan untuk menghasilkan respirasi yang adekuat,
mengendalikan aritmia jantung, menyetabilkan status hemodinamika
(tekanan darah serta curah jantung) dan memulihkan perfusi organ. Aktivitas
yang dilakukan untuk mencapai tujuan ini mencakup:
1. Tindakan intubasi dengan endotracheal tube
Pemasangan endotracheal tube (ETT) atau intubasi adalah memasukkan
pipa jalan nafas buatan kedalam trachea melalui mulut.Tindakan intubasi
dilakukan bila cara lain untuk membebaskan jalan nafas (airway)
gagal,perlu memberikan nafas buatan dalam jangka panjang dan ada
resiko besar terjadi aspirasi paru.
2. Defibrilasi/ kardioversi, dan/atau pemasangan pacu jantung
Defibrilasi adalah suatu tindakan pengobatan menggunakan aliran listrik
secara asinkron.Tindakan ini dilakukan pada pasien dengan fibrilasi
ventrikel atau takikardi ventrikel.
II. ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
Prinsip penangan RJP (AHA 2015) ada 3 langkah yaitu CAB (Circulation/
membantu memperbaiki sirkulasi), Airway/pembebasan jalan nafas,
Breathing/ usaha nafas)
a. Airway (Pembebasan jalan nafas)
Persiapan kondisi yang memungkinkan untuk dilakukan RJP adalah
meletakan korban pada permukaan yang keras dan memposisikan pasien
dalam kondisi terlentang. Beberapa point penting dalam melakukan
pembebasan jalan nafas:
1) Gunakan triple maneuver (head tilt-chin lift maneuver untuk membuka
jalan nafas bagi korban yang tidak memiliki tanda-tanda trauma leher
dan kepala).
2) Apabila terdapat kecurigaan trauma vertebra cervicalis, pembebasan
jalan nafas menggunakan teknik Jaw-thrust tanpa ekstensi leher.
3) Bebaskan jalan nafas dengan membersihkan hal-hal yang
menyumbat jalan nafas dengan finger swab atau suction jika ada.
b. Breathing (Cek pernafasan)
Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan cek pernafasan
antara lain:
1) Cek pernafasan dilakukan dengan cara look (melihat pergerakan
pengembangan dada), listen (mendengarkan nafas), dan feel
(merasakan hembusan nafas) selama 10 detik.
2) Apabila dalam 10 detik usaha nafas tidak adekuat (misalnya terjadi
respirasi gasping pada SCA) atau tidak ditemukan tanda-tanda
pernafasan, maka berikan 2 kali nafas buatan (masing-masing 1 detik
dengan volume yang cukup untuk membuat dada mengembang).
3) Volume tidal paling rendah yang membuat dada terlihat naik harus
diberikan, pada sebagian besar dewasa sekitar 10 ml/kg (700 sampai
1000 ml).
4) Rekomendasi dalam melakukan nafas buatan ini antara lain:
 Pada menit awal saat terjadi henti jantung, nafas buatan tidak lebih
penting dibandingkan dengan kompresi dada karena pada menit
pertama kadar oksigen dalam darah masih mencukupi kebutuhan
 sistemik. Selain itu pada awal terjadi henti jantung, masalah lebih
terletak pada penurunan cardiac output sehingga kompresi lebih
efektif. Oleh karena inilah alasan rekomendasi untuk meminimalisir
interupsi saat kompresi dada
 Ventilasi dan kompresi menjadi sama-sama penting saat prolonged
VF SCA
 Hindari hiperventilasi (baik pernapasan mulut-mulut/ masker/
ambubag) dengan memberikan volume pernapasan normal (tidak
terlalu kuat dan cepat)
 Ketika pasien sudah menggunakan alat bantuan nafas (ET. LMA,
dll) frekuensi nafas diberikan 8-10 nafas/menit tanpa usaha
mensinkronkan nafas dan kompresi dada.
5) Apabila kondisi tidak memungkinkan untuk memberikan nafas buatan
(misalnya korban memiliki riwayat penyakit tertentu sehingga
penolong tidak aman/resiko tertular) maka lakukan kompresi dada.
6) Setelah pemberian pernafasan buatan, segera lakukan pengecekan
sirkulasi dengan mendeteksi pulsasi arteri carotis (terletak dilateral
jakun/tulang krikoid).
7) Pada pasien dengan sirkulasi spontan (pulsasi teraba) memerlukan
ventilasi dengan rata-rata 10-12 nafas/menit dengan 1 nafas
memerlukan 5-6 detik dan setiap kali nafas harus dapat
mengembangkan dada.
c. Circulation
Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam mempertahankan sirkulasi
pada saat melakukan resusitasi jantung dan paru:
1) Kompresi yang “efektif” diperlukan untuk mempertahankan aliran
darah selama resusitasi dilakukan.
2) Kompresi akan maksimal jika pasien diletakan terlentang pada alas
yang keras dan penolong berada disisi dada korban.
3) Kompresi yang efektif dapat dilakukan dengan melakukan kompresi
yang kuat dan cepat (untuk dewasa + 100 kali kompresi/menit dengan
kedalam kompresi 2 inchi/4-5 cm; berikan waktu untuk dada
mengembang sempurna setelah kompresi; kompresi yang dilakukan
sebaiknya ritmik dan rileks).
 B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan perfusi cerebral b.d penurunan suplai  O2  ke otak
2. Gangguan pertukaran gas b.d suplai O2  tidak adekuat
3. Penurunan curah jantung b.d kemampuan pompa jantung menurun
C. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Intervensi
.
1. Perfusi jaringan NOC :
serebral tidak Circulation status
efektif b/d edema Tissue Prefusion : cerebral
serebral/penyumb
atan aliran darah Kriteria Hasil :
1.    mendemonstrasikan
status sirkulasi yang
ditandai dengan :
  Tekanan systole
dandiastole dalam rentang
yang diharapkan
  Tidak ada
ortostatikhipertensi
  Tidk ada tanda tanda
peningkatan tekanan
intrakranial (tidak lebih dari
15 mmHg)
2.    mendemonstrasikan
kemampuan kognitif yang
ditandai dengan:
  berkomunikasi dengan
jelas dan sesuai dengan
kemampuan
  menunjukkan perhatian,
konsentrasi dan orientasi
  memproses informasi
  membuat keputusan
dengan benar
3.    menunjukkan fungsi
sensori motori cranial yang
utuh : tingkat kesadaran
mambaik, tidak ada
gerakan gerakan involunter
Rasional
NIC :
Intrakranial Pressure (ICP)
Monitoring (Monitor tekanan
intrakranial)
  Berikan informasi kepada
keluarga
  Set alarm
  Monitor tekanan perfusi
serebral
  Catat respon pasien terhadap
stimuli
  Monitor tekanan intrakranial
pasien dan respon neurology
terhadap aktivitas
  Monitor jumlah drainage cairan
serebrospinal
  Monitor intake dan output
cairan
  Restrain pasien jika perlu
  Monitor suhu dan angka WBC
  Kolaborasi pemberian
antibiotik
  Posisikan pasien pada posisi
semifowler
  Minimalkan stimuli dari
lingkungan
Peripheral Sensation
Management (Manajemen
sensasi perifer)
  Monitor adanya daerah
tertentu yang hanya peka
terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul
  Monitor adanya paretese
  Instruksikan keluarga untuk
mengobservasi kulit jika ada lsi
 atau laserasi
  Gunakan sarun tangan untuk
proteksi
  Batasi gerakan pada kepala,
leher dan punggung
  Monitor kemampuan BAB
  Kolaborasi pemberian
analgetik
  Monitor adanya tromboplebitis
  Diskusikan mengenai
penyebab perubahan sensasi

2 Gangguan NOC : NIC :

Pertukaran gas   Respiratory Status : Gas Airway Management
exchange          Buka jalan nafas, guanakan
Definisi :   Respiratory Status : teknik chin lift atau jaw thrust bila
Kelebihan atau ventilation perlu
kekurangan dalam   Vital Sign Status          Posisikan pasien untuk
oksigenasi dan Kriteria Hasil : memaksimalkan ventilasi
atau pengeluaran   Mendemonstrasikan          Identifikasi pasien perlunya
karbondioksida di peningkatan ventilasi dan pemasangan alat jalan nafas
dalam membran oksigenasi yang adekuat buatan
kapiler alveoli   Memelihara kebersihan          Pasang mayo bila perlu
paru paru dan bebas dari          Lakukan fisioterapi dada jika
Batasan tanda tanda distress perlu
karakteristik : pernafasan          Keluarkan sekret dengan
 Penurunan    Mendemonstrasikan batuk atau suction
CO2 batuk efektif dan suara
         Auskultasi suara nafas, catat
 Takikardi nafas yang bersih, tidak ada
adanya suara tambahan
 Hiperkapnia sianosis dan dyspneu
         Lakukan suction pada mayo
 Keletihan (mampu mengeluarkan
         Berika bronkodilator bial
 somnolen sputum, mampu bernafas
perlu
 Iritabilitas dengan mudah, tidak ada
         Barikan pelembab udara
 Hypoxia pursed lips)
   Tanda tanda vital dalam          Atur intake untuk cairan
 kebingungan
rentang normal mengoptimalkan keseimbangan.
 Dyspnoe
         Monitor respirasi dan status
 nasal faring
O2
 AGD Normal
 sianosis
Respiratory Monitoring
 warna kulit
         Monitor rata – rata,
abnormal (pucat,
kedalaman, irama dan usaha
kehitaman)
respirasi
 Hipoksemia
 hiperkarbia          Catat pergerakan dada,amati
 sakit kepala kesimetrisan, penggunaan otot
ketika bangun tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan intercostal
          Monitor suara nafas, seperti
Faktor faktor yang dengkur
berhubungan :          Monitor pola nafas :
 ketidakseimban bradipena, takipenia, kussmaul,
gan perfusi hiperventilasi, cheyne stokes,
ventilasi biot
 perubahan          Catat lokasi trakea
membran kapiler-          Monitor kelelahan otot
alveolar diagfragma (gerakan paradoksis)
         Auskultasi suara nafas, catat
area penurunan / tidak adanya
ventilasi dan suara tambahan
         Tentukan kebutuhan suction
dengan mengauskultasi crakles
dan ronkhi pada jalan napas
utama
         auskultasi suara paru setelah
tindakan untuk mengetahui
hasilnya

3 Penurunan curah NOC : NIC :

jantung b/d          Cardiac Pump Cardiac Care
respon fisiologis effectiveness   Evaluasi adanya nyeri dada
otot jantung,          Circulation Status ( intensitas,lokasi, durasi)
peningkatan          Vital Sign Status   Catat adanya disritmia jantung
frekuensi, dilatasi, Kriteria Hasil:   Catat adanya tanda dan gejala
hipertrofi atau   Tanda Vital dalam penurunan cardiac putput
peningkatan isi rentang normal (Tekanan   Monitor status kardiovaskuler
sekuncup darah, Nadi, respirasi)   Monitor status pernafasan
  Dapat mentoleransi yang menandakan gagal jantung
aktivitas, tidak ada   Monitor abdomen sebagai
kelelahan indicator penurunan perfusi
  Tidak ada edema paru,   Monitor balance cairan
perifer, dan tidak ada asites   Monitor adanya perubahan
  Tidak ada penurunan tekanan darah
kesadaran   Monitor respon pasien
terhadap efek pengobatan
antiaritmia
  Atur periode latihan dan
istirahat untuk menghindari
kelelahan
  Monitor toleransi aktivitas
pasien
  Monitor adanya dyspneu,
fatigue, tekipneu dan ortopneu
  Anjurkan untuk menurunkan
stress
 Vital Sign Monitoring
  Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
  Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
  Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
  Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
  Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
  Monitor kualitas dari nadi
  Monitor adanya pulsus
paradoksus
  Monitor adanya pulsus
alterans
  Monitor jumlah dan irama
jantung
  Monitor bunyi jantung
  Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
  Monitor suara paru
  Monitor pola pernapasan
abnormal
  Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
  Monitor sianosis perifer
  Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
  Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign

DAFTAR PUSTAKA

Mustafa I, dkk. 1996. Bantuan Hidup Dasar. RS Jantung Harapan Kita.

Jakarta.
Sunatrio S, dkk. 1989. Resusitasi Jantung Paru. dalam Anesteiologi. Editor
Muhardi
Muhiman, dkk, Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif FKUI.
Sjamsuhidajat R, Jong Wd. 1997. Resusitasi. Hal : 124-129. dalam Buku Ajar
Ilmu
Bedah. Edisi Revisi. EGC. Jakarta.

LAPORAN KASUS PADA TN. W DENGAN GANGGUAN SISTEM

KARDIOVASKULER : CARDIAC ARREST
Pada hari Senin, 6 Oktober 2020 Pukul 14.00 Wib ditemukan seorang klien laki-laki
berusia 56 tahun tiba-tiba terjatuh tidak sadarkan diri ketika sedang berjalan di
kompleks perumahan. Kejadian tersebut diketahui oleh perawat A yang sedang
melintas dijalan tersebut. Perawat A dengan segera menghampiri Tn. W untuk
memberikan pertolongan. Pada saat kejadian, perawat A tidak dapat merasakan
pernafasan korban, disertai dengan nadi karotis tidak teraba. Kemudian Perawat A
memberikan pertolongan Bantuan Hidup Dasar. Beberapa menit kemudian
Ambulance Rumah Sakit datang dan membawa Tn W ke IGD Rumah Sakit Umum
Medan masih dalam keadaan tidak sadar. Setelah tiba di IGD klien diberikan
tindakan pemasangan ET dan pemeriksaan lebih lanjut dan pada pukul 16.00 Wib
klien dipindahkan di ruangan ICU.

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama : Tn. W
Umur : 56 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Jl. Poltekkes Medan, Kel. Medan Jaya
DX Medis  : Cardia Arrest

2. Riwayat Keperawatan
 Keluhan Utama : klien tidak sadar ( penurunan kasadaran )
  Riwayat Penyakit Sekarang
Korban tiba-tiba tidak sadarkan diri ketika berjalan di komplek
Perumahannya kemudain mendapatkan pertolongan pertama BHD oleh
salah satu Perawat dengan skor GCS 3, nadi karotis tidak teraba,
pernafasan tidak ada, warna kulit pucat dan dingin CRT > 2 detik
,kemudian dibawa ke RS Medan lewat IGD. Di IGD diberikan tindakan
pasang ET, periksa darah lengkap, pasang infuse, kemudian dirawat di
ICU sampai pengkajian dilakukan
  Riwayat Penyakit Dahulu : Klien memiliki riwayat penyakit jantung
 Riwayat penyakit : Infark Miokard
 Riwayat kesehatan keluarga : Tidak diketahui

3. Pengkajian Primer (Primary Survey)

1. Airways
Jalan nafas paten, tidak terlihat adanya sumbatan atau benda asing.
2. Breathing
Memakai ET no 7,5 dengan ventilator mode CPAP, FiO 2: 30 %, nafas
mesin:10, nafas klien: 28 x/mnt, SaO 2: 96, bunyi ronchi kasar seluruh
area paru.
3.  Circulation
TD: 147/86 mmHg, HR: 67 x/mnt,RR: 28 x / mnt, MAP: 94, suhu:
37,8 oC, edema ekstremitas atas dan bawah, capillary refill < 2 detik

4. Disability : Korban tidak sadarkan diri

4. Pengkajian sekunder
a. Pemeriksaan head to toe
 Kepala
Tidak terdapat hematom pada kepala, tidak ada distensi vena leher,
trachea terlihat dan teraba pada garis tengah.Pupil kiri & kanan 5 mm.
 Mata
Konjungtiva anemis, sclera tidak icterik, pupil isokor 2 mm, tidak ada
hematom kelopak mata
 Hidung
Terpasang NGT, ada lendir kental saat dilakukan isap lender
 Telinga
Tampak bersih, tidak ada discharge
 Leher
Tidak terdapat deformitas, tidak ada kekakuan.
 Abdomen
 Inspeksi           : Datar, Tidak ada tanda trauma, distensi, ascites, dan
nyeri tekan.
Auskultasi       : Bising usus normal, 15 x/menit
Perkusi            : Timpani
Palpasi             : Tidak ada pembesaran hepar dan lien
 Pelvis
Tidak ada luka, tidak ada deformitas
 Paha
Tidak ada luka trauma, tidak ada deformitas.
 Ekstremitas     : Edema ekstremitas atas dan bawah

b. Data Penunjang
 Laboratorium:
Tanggal 06 Oktober 2020 :  Kultur steril tidak ada kuman
 Tanggal 06 Oktober 2020 :
- Kultur darah: ditemukan kuman Stapilokokus Epidedermis
- Kultur urin: ditemukan kuman Stapilokokus Aeureus
- Kuman resisten terhadap semua Cephalosforin dan Beta Lactam

Darah
Ø Hb          : 7,7 gr%
Ø Ht           : 26,3 %
Ø Eritro      : 2,67 jt/mmk
Ø MCH      : 32,70 pg
Ø MCV      : 98,70
Ø Leuko     : 11,0 rb/mmk
Ø Urea       : 104 mg/dl
Ø Creatin   : 0,99 mg/dl
Ø Na          : 130 mmol/L
Urin
PH                     : 6
Prot                   : 30 mg/dl
Red                   : negative Sediment
Ep cell               : 7 – 10 LPK
Leuko                : 10 – 15 LPB
Eritrosit             : 30 – 40 LPB
Ca ox                : -
Asam urat         : -
Triple phosfat: -
 Ø K            : 5,0 mmol/L Amorf               : -
Ø Cl           : 106 mmol/L Sel hialin           : -
Ø Ca           : 2,1 mmol/L Sel granula: -
Ø Mg          : 0,91 mmol/L Bakteri              : positif

 Tanggal 6 Oktobr 2020

 AGDA tanggal 6 Oktober 2020 Pukul 14.30 Wib

PH        : 7,15 ( 7,35 – 7,45)
PCO2  : 62 mmHg ( 35 – 45 mmHg)
PO2     : 56 mmHg (80-100)
HCO3 : 24,5
BE       : 0,7
BE ecf : - 0,5
AaDO2 : 143
SaO2    : 73 %
c. Terapi

Program Infus: Oral:

Ø  Comafusin I Ø Tequien 400 mg tiap 24

jam
Ø  Kalbumin I
Ø Ticlopidin 200 mg / 24 jam
Ø  Fima Hes I
 Ø  RL I Ø ASA 80 gr / 24 jam

Injeksi: Ø CaCO3 500 mg / 8 jam

Ø  Amikin 1 gr/ 24 jam Ø Propranolol 10 mg / 8 jam

Ø  Nootrophyl 3 gram /6 Repirator

jam
CPAP
Ø  Vit C 1 amp / 8 jam
FiO2 30 %
Ø  Vit K 1 amp /8 jam

B. ANALISA DATA

NO SYMPTOM ETIOLOGI PROBLEM

1. Data subjektif : Cardiac arrest
Klien tidak sadar
Kemampuan
Data objektif : kontraksi otot
 TD: 90/50 mmHg, HR: 68 x/mnt,RR: jantung menurun Penurunan
28 x / mnt, MAP: 94, suhu: 37,8 oC, curah jantung
edema ekstremitas atas dan bawah, Cardiac output
capillary refill < 2 detik berkurang

2. DS :
Klien tidak sadar Cardiacarrest
DO :
Terlihat distress pernafasan Kemampuan
Memakai ET no 7,5 dengan ventilator kontraksi otot
mode CPAP, FiO2: 30 %, nafas jantung menurun
mesin:10, nafas klien: 28 x/mnt,
SaO2: 96, bunyi ronchi kasar seluruh Cardiac output Gangguan
area paru berkurang pertukaran gas
Pemeriksaan AGDA : adekuat
PH       : 7,15 ( 7,35 – 7,45) Suplai O2 
PCO2 : 62 mmHg ( 35 – 45 keseluruh tubuh
mmHg) menurun
PO2     : 56 mmHg (80-100)
HCO3 : 24,5
Kebutuhan O2 di
paru paru tidak
terpenuhi

3. Data subjektif : Cardiac arrest

Klien tidak sadar

Data objektif : Kemampuan

 Pasien mengalami penurunan kontraksi otot
kesadaran jantung menurun Penurunan
 GCS 3 (semi coma) perfusi
  TD: 90/50 mmHg, HR: 68 x/mnt, jaringan
PO2     : 56 mmHg (80-100) Cardiac output serebral
 SaO2    : 73 % berkurang

Suplai darah ke
otak tidak
terpenuhi
4. Data subjektif :
Klien tidak sadar Tidak adekuat
pertahanan
Data objektif : sekunder Resiko Infeksi
- Konjungtiva anemis kulit tampak (penurunan Hb,
pucat Hb  : 7,7 gr%, Ht           : Leukopenia,
26,3 %, Leuko     : 11,0 rb/mmk penekanan respon
- Klien terpasang NGT, ada lendir inflamasi)
kental saat dilakukan isap lende
- Suhu tubuh 37,8 C
Hasil Lab :
- Kultur darah: ditemukan kuman
Stapilokokus Epidedermis
- Kultur urin: ditemukan kuman
Stapilokokus Aeureus
- Kuman resisten terhadap semua
Cephalosforin dan Beta Lactam
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan kemampuan kontraksi otot jantung menurun
2. Gangguan pertukaran gas b.d suplai O2  tidak adekuat
3. Penurunan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penurunan suplai oksigen ke otak
4. Resiko infeksi berhubungan dengan tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon
inflamasi)

D. INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Diagnosa Intervensi Rasional
1 Penurunan curah NOC : NIC :
         Cardiac Pump effectiveness Cardiac Care
jantung
         Circulation Status   Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)
berhubungan          Vital Sign Status   Catat adanya disritmia jantung
dengan   Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac
Kriteria Hasil: putput
kemampuan   Tanda Vital dalam rentang normal (Tekanan   Monitor status kardiovaskuler
kontraksi otot darah, Nadi, respirasi)   Monitor status pernafasan yang menandakan gagal
  Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada jantung
jantung menurun   Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi
kelelahan
  Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada   Monitor balance cairan
asites   Monitor adanya perubahan tekanan darah
  Tidak ada penurunan kesadaran   Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan
antiaritmia
  Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari
kelelahan
  Monitor toleransi aktivitas pasien
  Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan

2 Gangguan NOC :
  Respiratory Status : Gas exchange
pertukaran gas b.d
  Respiratory Status : ventilation
suplai O2  tidak   Vital Sign Status
adekuat Kriteria Hasil :
  Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi
dan oksigenasi yang adekuat
ortopneu
  Anjurkan untuk menurunkan stress
Vital Sign Monitoring
  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
  Catat adanya fluktuasi tekanan darah
  Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
  Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
  Monitor kualitas dari nadi
  Monitor adanya pulsus paradoksus
  Monitor adanya pulsus alterans
  Monitor jumlah dan irama jantung
  Monitor bunyi jantung
  Monitor frekuensi dan irama pernapasan
  Monitor suara paru
  Monitor pola pernapasan abnormal
  Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
  Monitor sianosis perifer
  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
NIC :
Airway Management
         Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu
         Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
         Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
  Memelihara kebersihan paru paru dan bebas
dari tanda tanda distress pernafasan
   Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
   Tanda tanda vital dalam rentang normal
nafas buatan
         Pasang mayo bila perlu
         Lakukan fisioterapi dada jika perlu
         Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
         Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
         Lakukan suction pada mayo
         Berika bronkodilator bial perlu
         Barikan pelembab udara
         Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
         Monitor respirasi dan status O2
Respiratory Monitoring
         Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha
respirasi
         Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan,
penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular
dan intercostal
         Monitor suara nafas, seperti dengkur
         Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,
hiperventilasi, cheyne stokes, biot
         Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan
paradoksis)
         Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak
adanya ventilasi dan suara tambahan
         Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi
crakles dan ronkhi pada jalan napas utama
         auskultasi suara paru setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya
3. Penurunan perfusi NOC : NIC :
jaringan serebral Circulation status Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor
berhubungan Tissue Prefusion : cerebral tekanan intrakranial)
dengan penurunan   Berikan informasi kepada keluarga
Kriteria Hasil :   Set alarm
suplai oksigen ke
1.    mendemonstrasikan status sirkulasi yang   Monitor tekanan perfusi serebral
otak
ditandai dengan :   Catat respon pasien terhadap stimuli
  Tekanan systole dandiastole dalam rentang   Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon
yang diharapkan neurology terhadap aktivitas
  Tidak ada ortostatikhipertensi   Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal
  Tidk ada tanda tanda peningkatan tekanan   Monitor intake dan output cairan
intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg)   Restrain pasien jika perlu
2.    mendemonstrasikan kemampuan kognitif   Monitor suhu dan angka WBC
yang ditandai dengan:   Kolaborasi pemberian antibiotik
  berkomunikasi dengan jelas dan sesuai   Posisikan pasien pada posisi semifowler
dengan kemampuan   Minimalkan stimuli dari lingkungan
  menunjukkan perhatian, konsentrasi dan
orientasi Peripheral Sensation Management (Manajemen
  memproses informasi sensasi perifer)
  membuat keputusan dengan benar   Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
3.    menunjukkan fungsi sensori motori cranial terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak   Monitor adanya paretese
ada gerakan gerakan involunter   Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika
ada lsi atau laserasi
  Gunakan sarun tangan untuk proteksi
  Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
  Monitor kemampuan BAB
  Kolaborasi pemberian analgetik
  Monitor adanya tromboplebitis
  Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi
4. Resiko infeksi NOC: NIC :
berhubungan ❖    Immune Status o Pertahankan teknik aseptif
❖ Knowledge : Infection control
dengan tidak o Batasi pengunjung bila perlu
❖    Risk control
adekuat pertahanan Setelah           dilakukan tindakan o Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan

sekunder keperawatan selama……  pasien keperawatan

tidak     mengalami     infeksi dengan
(penurunan Hb, o Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
kriteria hasil:
Leukopenia, ❖   Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi o Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan
❖ Menunjukkan kemampuan untuk petunjuk umum
penekanan respon mencegah timbulnya infeksi
o Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
inflamasi) ❖   Jumlah leukosit dalam batas normal
❖   Menunjukkan perilaku hidup sehat kandung kencing
❖ Status imun, gastrointestinal, genitourinaria o Tingkatkan intake nutrisi
dalam     batas normal
o Berikan terapi antibiotik:.................................
o Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
o Pertahankan teknik isolasi k/p
o Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
o Monitor adanya luka
o Dorong masukan cairan
o Dorong istirahat
o Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
o  Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap
4 jam
 E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Diagnosa
Waktu Implementasi Evaluasi Paraf
Keperawatan
6 Oktober Penurunan curah - Memonitor TD, nadi, suhu, dan RR S : Klien tidak sadar
2020 jantung - Memonitor status kardiovaskuler O :
berhubungan - Memonitor status pernafasan yang - Nadi karotis teraba 60 x/i
20.00 Wib dengan menandakan gagal jantung - Tekanan darah 60 / 30 mmHg, HR: 70
kemampuan - Memonitor balance cairan x/mnt,RR: 28 x / mnt, MAP: 94, suhu:
kontraksi otot - Memonitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu 37,6 oC
jantung menurun dan ortopneu - Kulit klien pucat , CRT > 2 detik
- Memonitor kualitas dari nadi dan bunyi jantung A : Masalah belum teratasi
- Memonitor suhu, warna, dan kelembaban kulit P : Intervensi dilanjutkan
- Monitor sianosis perifer
- Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi
yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)

20.00 Wib Gangguan - Mengatur posisi pasien untuk memaksimalkan S : Klien tidak sadar
pertukaran gas b.d ventilasi O :
suplai O2  tidak - Melakukan pengeluaransekret dengan suction - RR : 12 x/ menit Suara nafas ronchi
adekuat - Memeriksa auskultasi suara nafas, catat adanya Pemeriksaan AGDA :
suara tambahan - PCO2 : 55 mmHg (35 – 45 mmHg)
- Mengatur intake untuk cairan mengoptimalkan - PH : 7,30 (7,35 – 7,45)
 keseimbangan. - HCO3 : 30 mmFQ/dl (22 – 26 mmFQ/dl)
- Memonitor respirasi dan status O2 - P02 : 80 mmHg (80 – 100)
- Memonitor rata – rata, kedalaman, irama dan - Kulit klien pucat dan terdapat cyanosis
usaha respirasi CRT > 2 detik
- Mencatat pergerakan dada,amati kesimetrisan, A : Masalah belum teratasi
penggunaan otot tambahan, retraksi otot
P : Intervensi dilanjutkan
supraclavicular dan intercostal

20.00 Wib Penurunan perfusi - Mencatat respon pasien terhadap stimuli S : Klien tidak sadar
jaringan serebral - Memonitor tekanan intrakranial pasien dan O :
berhubungan respon neurology terhadap aktivitas - Nilai GCS 5, klien memberi respon saat
dengan penurunan - Memonitor intake dan output cairan dilakukan rangsangan nyeri
suplai oksigen ke - Melakukan pemberian antibiotic - Nadi karotis teraba 60 x/i
otak - Mengatur gerakan pada kepala, leher dan - PO2     : 56 mmHg SaO2    : 73 %
punggung klien A : Masalah teratasi sebagian
- Memonitor kemampuan BAB P : Intervensi dilanjutkan

20.0 Wib Resiko infeksi - Pertahankan teknik aseptif dengan Cuci tangan S : Klien tidak sadar
berhubungan setiap sebelum dan sesudah tindakan O :
dengan tidak keperawatan - Suhu tubuh 38 C, terdapat odema pada
adekuat - Melakukan pemantauan suhu badan pada ekremitas bawah dan ekremitas atas pada
pasien setiap 4 jam
pertahanan sebelah kanan
- Membatasi pengunjung pada pasien
sekunder - Nilai GCS 5, klien memberi respon saat
(penurunan Hb - Melakukan pemberian terapi antibiotik dilakukan rangsangan nyeri
- Memonitor tanda dan gejala infeksi sistemik A : Masalah teratasi sebagian
dan lokal P : Intervensi dilanjutkan
- Melakukan pemeriksaan inspeksi kulit dan
membran mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase