EVALUASI HASIL PENYULUHAN KESEHATAN TENTANG PENYAKIT ASAM URAT

DI …………………………. KECAMATAN ……………. KABUPATEN ………………..

KALIMANTAN SELATAN TAHUN AKADEMIK 2012-2013

Hari/ Tanggal :
Tempat :
Pukul :
Penyuluh :

Petunjuk : Berikan tanda (√) disetiap sub pertanyaan. Nilai 1 (satu) apabila Ya/ Sesuai
dan 0 (nol) apabila Tidak/ Tidak sesuai.

No. Kriteria Ya Tidak Skor

1. Evaluasi Struktur

a. Peserta hadir ditempat penyuluhan sebelum acara dimulai

b. Penyelenggaraan penyuluhan dilaksanakan di rumah
warga Desa …………………………………. dan
berlangsung tertib
c. Pengorganisasian penyelenggaraan penyuluhan dilakukan
sebelumnya

2. Evaluasi Proses
a. Peserta antusias terhadap materi penyuluhan
b. Tidak ada peserta yang meninggalkan tempat penyuluhan
c. Peserta mampu menjawab saat penyuluh menanyakan
kembali materi penyuluhan
d. Peserta menanyakan hal yang belum dimengerti

3. Evaluasi Hasil
a. Masyarakat mengerti tentang Pencegahan dan
Penanggulangan Penyakit Asam Urat
b. Jumlah peserta hadir dalam penyuluhan sesuai dengan
target yang ditentukan

TOTAL SKOR
Kesimpulan :
1. Sangat Baik (76-100% dari Total Skor)
2. Baik (51-75% dari Total Skor)
3. Cukup (26-50% dari Total Skor)
4. Kurang (0-25% dari Total Skor)

Mengetahui,
Observer, Kepala Desa …………….

……………………………………… ……………………………….