ASUHAN KEPERAWATAN

Pasien Ny. K dengan Hipertensi

di Puskesmas Sugio
 Oleh :
Enik Mariati
NIM : 2002031910

Praktik Profesi NERS

PRODI S1 KEPERAWATAN
Universitas Muhammadiyah Lamongan
Tahun 2020

LEMBAR KONSULTASI DAN ASUHAN KEPERAWATAN

KASUS : HIPERTENSI
DEPARTEMEN: KMB DALAM, DI PUSKESMAS - SUGIO
Tanggal Saran Pembimbing Tanda tangan
 Lamongan, 2020
Mahasiswa,

(Enik Mariati)
Telah direvisi dan disetujui,
Pembimbing Klinik, Pembimbing Akademik,

(Askuri Sholeh, SE, S. Kep, Ns) (Risky Asta Pramestirini,S.Kep.Ns.M.Kep)

PRAKTIK PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH LAMONGAN

PENGKAJIAN DATA DASAR DAN FOKUS

Pengkajian tanggal : 19/8 2020 Jam : 10.00

Tanggal MRS : 18/8/2020 No. MRS : 0041324
Ruang / Kelas : Perawatan kelas II Diagnosa masuk : Hipertensi

Nama : Ny. K Jenis Kelamin : P

Identitas

Umur : 80 th Status Perkawinan : Kawin

Agama : Islam Penanggung Biaya : Tn. M (Suami)
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
Riwayat Sakit dan
Kesehatan

Keluhan utama : Pusing

Riwayat penyakit saat ini : Pasien datang dengan keluhan kepala pusing terasa
 seperti ditusuk tusuk, nyeri bertambah berat ketika bangun tidur, nyeri bagian
belakang, dengan skala 6 (0-10), badan terasa drodog, lemes, keluhan dirasakan
kurang lebih 4 hari yang lalu.

Riwayat penyakit yang pernah diderita : Pasien mengatakan sudah mempunyai

riwayat penyakit hipertensi.

Penyakit yang pernah diderita keluarga : Tidak ada

Riwayat alergi : Ya √ Tidak

Jelaskan : Tidak ada Riwayat allergi

Kesadaran : Komposmentis GCS : 4-5-6

Kondisi
Umum

Tanda vital :
TD : 180/100 mmHg Nadi : 110x/mnt Suhu : 36,7
RR :18x/mnt

Head to Toe Assessment.

1. Kepala
Pernafasasn

Bentuk (Normal), Laserasi/ jejas ( - ), Warna rambut ( beruban )

Fisik

Keadaan rambut & kulit kepala (bersih), Wajah grimace ( Normal )

2. Mata
Palpebra oedem ( - / - ), Sklera icteric ( - / - ), Conjunctiva anemis ( - / - ),
Refleks thd cahaya ( + ), Pupil (isocoor)
3. Hidung
Bentuk (normal), Benda asing ( - ), laserasi/ jejas ( - ), epitaksis ( - ), nyeri
tekan ( - ), pernafasan cuping hidung ( - ), terpasang oksigen ( ya) nasal kanul
3 lpm, SpO2 98%
4. Telinga
Bentuk aurikel (normal), laserasi/ jejas ( - ), keadaan (bersih), nyeri tekan
(tidak), membran timpani (warna : , utuh/tidak)
5. Mulut & Faring
Keadaan mulut (bersih/ ), Bibir (lembab), lidah (bersih), terpasang
oropharingeal tube (tdk), terpasang endotracheal tube (tdk), produksi sekret (-
) warna sekret (-)
6. Leher
- Trakhea: (tidak ada pergeseran)
- Kelenjar tiroid: (tidak ada pembesaran)
 - Distensi vena jugularis : (tidak ada)
- Terpasang tracheostomi kanul/ tdk
Pernafasasn

7. Thoraks
Fisik

- Inspeksi :(Bentuk dada: normal/ tdk ada tarikan intercostae), Bentuk

payudara (simetris), Benjolan pada payudara ( - ), Retraksi intercostae (- ),
retraksi suprasternal (- ), pergerakan dinding dada kiri dan kanan (simetris)
- Palpasi Dinding thoraks : Krepitasi (- ), Nyeri tekan ( - ), Emfisema
subcutis (- )
- Nyeri dada ( - )
Paru
- Bunyi nafas normal : (Vesikuler)
- Perkusi Paru : Sonor

- Auskultasi Paru : Ronkhi - - Wheezing - - Rales - -

- - -- - -
- - -

Jantung
- Ictus cordis teraba pada ICS ke 5
- Suara jantung I dan II (tunggal/split), Murmur ( - ), Irama (teratur).
- Perkusi : tidak ada pembesaran jantung (batas normal
- ).
- HR : 110 x/menit.
8. Abdomen
- Bentuk abdomen (flat/ cekung/ distended), Bayangan pembuluh
darah vena di kulit abdomen ( - ).
- Peristaltik usus ( + ), frekuensi 14 x/menit.
- Benjolan/massa pada abdomen (- ), turgor kulit (baik).
- Pembesaran hepar (- ), Pembesaran lien ( - )
- Nyeri tekan abdomen - - -
- - - -

- - -

9. Ekstremitas
- Ekstremitas : Terpasang infus ( + ) pada .tangan kiri , Plebitis ( - ),
Restrain ( - ), Akral teraba (/hangat), Sianosis (- )
 - Kuku : CRT (<2dtk), SpO2 98%
- Tulang (simetris), ROM (tdk terbatas), Koordinasi gerak (terkontrol),
kejang ( - )
Pernafasasn

- Refleks : normal ( + ), Babinsky ( + ), Parese ( - ), Hemiparese ( - ),

Fisik

Paraplegi ( - ), Tetraplegi ( - )
- Fraktur ( - ), Lokasi ............................. Dislokasi ( - ),
Lokasi .....................
- Edema - - Kekuatan otot 4 4
- - - 4 4
10. Pelvis dan Genetalia
- Urunaria
Terpasang kateter urin (tdk), Produksi urin 1200 cc/ 24 jam, Urine
tampung cc / ..... jam, Warna urine (kuning,), kejernihan (jernih),
tidak ada darah.
- Nyeri tekan simfisis pubis ( - ), Distensi vesika urinaria ( - )
- Keluhan saat berkemih : Tidak ada
- Genetalia
Bentuk kelamin (normal), Kebersihan (bersih), Bau (tidak ), Benjolan
abnormal (- )
Perempuan : Keputihan ( - ), Siklus haid ( - ), Nyeri haid ( - )

1. Makan
Sehari-hari (D. OREM)

- Frekuensi : 3 x/hr
- Jenis : Nasi, ikan, sayur
Pola Kegiatan

- Diit : Rendah garam

- Alergi : Tidak ada
Minum
- Frekuensi : 5 x/ hari, pakai gelas ukuran 250 cc.
- Jenis : Air putih
- Diit : Tidak ada
- Alergi : Tidak ada
Masalah : Tidak ada
2. Eliminasi Urine
- Frekuensi : 6-8 x/hari
- Warna : kuning bening
- Volume : kurang lebih 1200 cc
Eliminasi Bowel
- Frekuensi : dua hari sekali
- Warna : kuning
 - Konsistensi : tidak lembek
Masalah : Tidak ada
3. Kebersihan Diri
- Mandi : Pasien diseka pagi dan sore
- Keramas : Selama dirawat belum dikeramas
- Sikat gigi : 2 x/hari, Mandiri (dengan bantuan)
- Potong kuku : 1 x/minggu, Mandiri (ya)
- Ganti pakaian : 1 x/hari, Mandiri (dengan bantuan)
Masalah : tidak ada
4. Istirahat & Aktivitas
- Tidur malam : 7 jam/hari
Jam 21.00 sampai jam 04.00
- Tidur siang : 1 jam/hari
Jam 13.00 sampai jam 14.00
- Kebiasaan sebelum tidur : tidak tidur
- Aktifitas
Jenis aktifitas : tidak ada
Jam sampai
Masalah : tidak ada
5. Kebiasaan Buruk
Merokok ( - ), Jumlah konsumsi ( ) Sejak kapan ( )
Alkohol (- ), Jumlah konsumsi ( ) Sejak kapan ( )
Jamu ( - ), Jenis ( ) Jumlah konsumsi ( )
6. Psikososial-Spiritual
- Orang yang paling dekat : Suami
- Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar : Baik
- Kegiatan ibadah : Sholat,
- Konsep diri :
Masalah : tidak ada masalah

Terapi Kandungan Dosis Rute Fungsi

1. Infus RL 1. Komposisi 1.RL :1000 1.Intra vena 1. Sebagai
2. Injeksi RL : Osmolaritas cc/24 jam 2.Intra vena penambah
antrain (mOsm/L) = 273 2.Antrain 3 x 3.Intra vena cairan dan
3. Injeksi - Natrium 500 mg 4.Obat elektrolit tubuh
Terapi

Ranitidin (mmol/L)= 130 3.Ranitidin 2 x oral/diminum untukmengemba

4. Ibuprofen - Klorida 50 mg 5.Obat likan
5. Amlodipin (mmol/L)=10 4.Ibuprofen 3 oral/diminu keseimbangan.
6. Omeprazole - Kalium 400 mg 6.Obat oral 2. Analgesik untuk
(mm0l/L)= 4 5.Amlodipin diminum mengurangi rasa
- Kalsium(mmol/ 1x 5 mg nyeri
L)= 1.5 6.Omeprazole 3. Ranitidin
- Laktat 2 x 20 mg digunakan untuk
(mmol/L)= 28 mengurangi
produksi asam
 2. Antrain; lambung
metamizole 500 4. Ibuprofen obat
mg untuk
3. ranitidin 50 mg meredakan nyeri
4. Ibuprofen 400 5. Amlodipin
mg untuk
5. Amlodipin 5 menurunkan
mg tekanan darah
6. Omeprazole 20 6. Omeprazole
mg obat untuk
mengatasi
gangguan
lambung.

ANALISA DATA

Tgl Data ( Subyektif, Obyektif ) Etiologi Problem

19/8/2020 DS : Pasien mengatakan kepala Hipertensi Nyeri akut
Jam pusing ↓
10.00 P : Hipertensi, bertambah berat Retensi pembuluh
ketika bangun tidur darah otak meningkat
Q : Seperti ditusuk tusuk ↓
R : Bagian belakang kepala, nyeri Tekanan pembuluh
menetap dan tidak menyebar darah meningkat
S : Skala nyeri 6 ↓
T : Nyeri kepala 4 hari Nyeri kepala
↓
DO : Pasien tampak menyeringai, Nyeri akut
lemah,
TTV: TD : 180/100 mmHg, S :
36,7 N :110 x/mnt RR : 18
x/mnt, kesadaran
composmentis, GCS 4-5-6,
Spo2 98 %, pasang O2 nasal
kanule 3 lpm, skala nyeri : 6
19/8/2020 DS : Pasien mengatakan drodog, Hipertensi Penurunan curah
Jam lemes kurang lebih 4 hari ↓ jantung
10.00 Kenaikan beban kerja
DO : Pasien tampak lemah , TD : jantung
180/100 mmHg N : 110x/mnt, ↓
S : 36,7, RR : 18x/mnt, Hipertrofi otot
kesadaran compsmentis, GCS 4- jantung
5-6, Spo2 98%, pasang O2 nasal ↓
kanul 3 lpm Penurunan fungsi otot
jantung
↓
Penurunan curah
jantung

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tgl No Dx Prioritas Diagnosa Keperawatan

19/8/2020 1. Nyeri akut b.d pencedera fisiologis (iskemia) (D.007)
Jam 2. Penurunan curah jantung b.d penurunan fungsi otot jantung (D. 008)
10.00
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan Kriteria Hasil Rencana Intervensi

1. Nyeri akut b.d tekanan Setelah dilakukan intervensi 1. Wajah menyeringai 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
pembuluh darah meningkat keperawata diharapkan tingkat menurun frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri
(D.007) nyeri menurun 2. Keluhan nyeri 2. Identifikasi skala nyeri
menurun 3. Identifikasi respon nyeri non ferbal
3. Frekwensi nadi 4. Identifikasi factor yang memperberat dan
membaik memperingan nyari
4. Tekanan darah 5. Identifikasi pengetahuan tentang nyeri
menurun 6. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
hidup
7. Berikan tehnik nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan Kriteria Hasil Rencana Intervensi

2. Penurunan curah jatung b.d
penurunan fungsi otot jantung
( D.0008)
Setelah dilakukan intervensi
keperawatan diharapkan curah
jantung meningkat
1.Takikardi menurun 1.Monitor irama jantung
2.Lelah menurun 2.Pemeriksaan sirkulasi perifer ( nadi perifer)
3.Tekanan darah 3.Monitor TTV
menurun 4.Monitor saturasi oksigen
5.Berikan posisi pasien semi- fowler atau posisi
nyaman
6.Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi
stress, jika perlu
 IMPLEMENTASI

Tgl Jam Implementasi Respon Pasien

19/8/2020 Jam 1. Mengidentifikasi lokasi, 1. Pasien sering kali tampak
11.00 karakteristik, durasi, frekuensi, memeganggi kepala bagian
kualitas dan intensitas nyeri. belakang, terasa seperti
11.10 2. Mengidentifikasi skala nyeri ditusuk tusuk, nyeri hilang
11.15 3. Mengidentifikasi respon nyeri timbul
non verbal 2. Skala nyeri 6 ( sedang)
11.35 4. Mengidentifikasi factor yang 3. Pasien tampak menyeringai
memperberat dan 4. Nyeri tambah berat Ketika
memperingan nyeri bangun tidur
11.45 5. Mengidentifikasi pengetahuan 5. Aktifitas terganggu karena
tentang nyeri merasa pusing
11.55 6. Memberikan tehnik 6. Dengan tehnik relaksasi
nonfarmakologis untuk (nafas panjang) nyeri sedikit
12.10 mengurangi rasa nyeri berkurang

20/8/2020 12.00 1. Mengidentifikasi lokasi, 1. Nyeri kepala bagian

karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan intensitas nyeri
12.15 2. Mengidentifikasi skala nyeri
12. 20 3. Mengidentifikasi respon nyeri
non verbal
21/8/2020 12.00 1. Mengidentifikasi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan intensitas nyeri
12.40 2. Mengidentifikasi skala nyari
belakang, hilang timbul
seperti ditusuk tusuk. nyeri
sudah berkurang
2. Skala nyeri 3
3. Menyeringai berkurang
1. Kepala tidak nyeri
2. Skala nyeri 0
 EVALUASI

Tgl Jam No Dx SOAP

19/8/2020 13.00 1. DS : Pasien mengatakan nyeri kepala bagian belakang
seperti ditusuk tusuk, nyeri hilang timbul,
bertambah berat ketika bangun tidur
DO : - Pasien tampak lemah
Pasien tampak menyeringai
TTV : TD : 180/100 mmHg, N : 110x/mnt, S : 36,7
RR: 18x/mnt
Skala nyeri 6
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri
2. Mengidentifikasi skala nyeri
3. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal

20/8/2020 13.00 1. DS : Pasien mengatakan nyeri kepala bagian belakang

seperti ditusuk tusuk, nyeri hilang timbul,
bertambah berat Ketika bangun tidur
DO : - Ku baik
- Menyeringai berkurang
- TTV : TD : 160/90 mmHg, N : 98x/mnt, S : 36,
6 RR : 18x/mnt
- Skala nyeri 3
A : Masalah belum teratasi
P: Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri
- Mengidentifikasi skala nyeri
- Mengidentifikasi respon nyeri non verbal

21/8/2020 13.00 1. DS : Pasien mengatakan tidak nyeri kepala

DO : Keadaan umum membaik,
TD : 140/90 mmHg, N : 88x/mnt, S : 36,6 RR :
18x/mn, wajah tampak rilek
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
 Tgl Jam Implementasi Respon Pasien
19/8/2020 Jam 1. Memonitor irama jantung 1. Pasien mengatakan drodog
11.00 2. Pemeriksaan sirkulasi perifer 2. badan terasa Lelah
( nadi) 3. TD : 180/100 mmHg, N:
11.10 3. Memonitor TTV 110x/mnt, S: 36,7 RR:
11.15 4. Memonitor saturasi oksigen 18x/mnt
5. Memberikan posisi semi fowler 4. Spo2 98 %
11.35 6. Berikan terapi relaksasi untuk 5. Pasien merasa nyaman posisi
mengurangi stres setengah duduk
6. Dengan tehnik relaksasi
(nafas Panjang) pasien
merasa sedikit rilek

20/8/2020 12.00 1. Memonitor irama jantung 1. Pasien mengatakan drodog

12.15 2. Memonitor TTV berkurang
12.25 3. Memonitor saturasi oksigen 2. TD: 160/90 mmHg, N:
98x/mnt S : 36,6 RR :
18x/mnt
3. Spo2 99 %
21/8/2020 12.00 1. Memonitor irama jantung 1. Pasien mengatakan tidak
12.15 2. Memonitor TTV drodog
12.30 3. Memonitor saturasi oksigen 2. TD : 140/90/mmHg, N :
88x/mnt S : 36,6 RR :
18x/mnt
3. Spo2 99 %
 EVALUASI

Tgl Jam No Dx SOAP

19/8/2020 13.00 2. DS : Pasien mengatakan drodog, badan terasa lelah
DO : Pasien tampak Lelah, TD : 180/100 mmHg, N :
110x/mnt S : 36,7 RR : 18x/mnt, Spo2 98 %, Pasang
O2 3 lpm
A : Masalah teratasi Sebagian
P : intervensi dilanjutkan
- Memonitor irama jantung
- Memonitor TTV
- Memonitor saturasi o

20/8/2020 13.00 2 DS : Pasien mengatakan drodog berkurang

DO : - Ku baik
Menyeringai berkurang
TTV : TD : 160 mmHg, N : 98x/mnt, S : 36, 6 RR :
18x/mnt, Spo2 99%
Skala nyeri 3
A : Masalah belum teratasi
P: Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri
Mengidentifikasi skala nyeri
Mengidentifikasi respon nyeri non verbal

21/8/2020 13.00 2 DS : Pasien mengatakan tidak nyeri kepala

DO : Keadaan umum membaik,
TD : 140/90 mmHg, N : 88x/mnt, S : 36,6 RR :
18x/mn, Spo2 99%, wajah tampak rilek
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan