Faktor Risiko Poin Risiko Skor

Kebingungan / Disorientasi / Impulsif 4

Gejala depresi 2
Perubahan eliminasi (kebiasaan berkemih/buang air besar) 1
Pusing/vertigo 1
Jenis kelamin ( laki-laki) 1
Pemberian beberapa obat antiepilepsi (antikonvulsan): 2
(Carbamazepine, Divalproex Sodium, Ethotoin, Ethosuximide, Felbamate,
Fosphenytoin, Gabapentin, Lamotrigine, Mephenytoin, Methsuximide,
Phenobarbital, Phenytoin, Primidone, Topiramate, Trimethadione, Valproic
Acid)
Pemberian beberapa obat Benzodiazepine: 1
(Alprazolam, Chloridiazepoxide, Clonazepam, Clorazepate Dipotassium,
Diazepam, Flurazepam, Halazepam3 , Lorazepam, Midazolam, Oxazepam,
Temazepam, Triazolam)
Get-Up-and-Go Test: “Berdiri dari kursi roda”
Mampu untuk berdiri dalam satu gerakan – tidak ada kehilangan 0
keseimbangan
Mampu mendorong dengan sekali usaha 1
Mampu mendorong dengan berkali-kali usaha 3
Tidak dapat berdiri tanpa bantuan selama tes 4
(Skor lebih atau sama dengan 5 = Risiko Tinggi) Skor Total
SKALA RISIKO JATUH HENDRICH II FALL RISK MODEL

UNTUK PASIEN GERIATRI