FORMAT SURAT USUL PENYATUAN PERGURUAN TINGGI SWASTA (DUA

ATAU LEBIH BADAN PENYELENGGARA)

KOP SURAT BADAN PENYELENGGARA YANG MENGUSULKAN PENYATUAN PTS

Nomor : Kota, Tanggal-Bulan-Tahun

Lampiran :
Perihal : Usul Penyatuan PTS

KEPADA

Yth. Menteri Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi Republik Indonesia

di Jakarta

Dengan hormat

Dengan ini :

Badan Penyelenggara : ...

Nomor Akta Notaris Pendirian : ...
SK Pengesahan Akta Pendirian : ...
Alamat : ...

mengajukan usul Penyatuan PTS:

a. ..., yang diselenggarakan oleh Badan Penyelenggara ...
b. ..., yang diselenggarakan oleh Badan Penyelenggara ...
c. Dst

ke PTS ....... yang diselenggarakan oleh Badan Penyelenggara ...

Untuk melengkapi usul tersebut, berikut disertakan lampiran:

1. Data perguruan tinggi yang akan disatukan (lihat terlampir);
2. Akta Notaris Pendirian masing-masing badan penyelenggara PTS yang akan
disatukan, beserta semua Akta Perubahan yang pernah dilakukan;
3. SK dari Kemenkumham tentang pengesahan masing-masing badan penyelenggara
PTS yang akan disatukan sebagai badan hukum, beserta semua Akta Perubahan yang
pernah dilakukan;
4. Akta Notaris tentang perjanjian penyatuan dua atau lebih PTS menjadi 1 (satu) PTS;
5. SK Pendirian masing-masing PTS;
6. SK Perubahan masing-masing PTS (jika ada);
7. SK Pembukaan semua Prodi;
8. SK Akreditasi BAN-PT dan/atau LAM;
9. Rekomendasi LLDIKTI (Rekomendasi dari masing-masing LLDIKTI apabila 2 (dua)
atau lebih PTS yang akan disatukan berada dalam wilayah koordinasi lebih dari 1
(satu) LLDIKTI).

Atas perhatian Bapak, kami ucapkan terima kasih.

Pengurus Badan Penyelenggara

Ketua,
 (Nama)

CONTOH LAMPIRAN 1 PENYATUAN PTS:

DATA PTS YANG DIUSULKAN

PTS YANG DISATUKAN PTS HASIL PENYATUAN

NAMA PTS DAN BADAN NAMA PTS DAN BADAN

NAMA PRODI PENYELENGGARA NAMA PRODI PENYELENGGARA

a. Sekolah Tinggi Yayasan Universitas Gunung Yayasan O Ina Ni

Ilmu Hukum Pendidikan Perahu di Kota Keke
Tangkuban Perahu Tangkuban Manado (Kampus
di Kota Bandung Perahu Utama) :
1) Hukum, 1) Manajemen,
Program Sarjana Program Sarjana
2) Paralegal, 2) Akuntansi,
Program Program Sarjana
Diploma Tiga 3) Teknik Industri,
Program Sarjana
b. Sekolah Tinggi Yayasan 4) Bisnis Digital,
Teknologi Pendidikan Program Sarjana
Tangkuban Perahu Tangkuban 5) Sosial Ekonomi
di Kota Bandung Perahu Pertanian,
1) Teknik Program Sarjana
Informatika, 6) Hukum, Program
Program Sarjana Sarjana
2) Teknologi 7) Paralegal,
Komputer Program Diploma
Grafis, Program Tiga
Diploma Tiga
Universitas Gunung
c. Universitas Gunung Yayasan O Ina Ni Perahu di Kota
Perahu di Kota Keke Bandung (Kampus
Manado PSDKU) :
1) Manajemen, 1) Teknik
Program Sarjana Informatika,
2) Akuntansi, Program Sarjana
Program Sarjana 2) Teknologi
3) Teknik Industri, Komputer Grafis,
Program Sarjana Program Diploma
4) Bisnis Digital, Tiga
Program Sarjana
5) Sosial Ekonomi
Pertanian,
Program Sarjana