KUESIONER PENELITIAN KESIAPSIAGAAN BENCANA TANAH LONGSOR

DAN TINGKAT KECEMASAN

PETUNJUK PENGERJAAN :

1. Bacalah setiap pernyataan dengan seksama sebelum anda menjawabnya

2. Berilah tanda (√) pada salah satu jawaban yang paling mencerminkan kondisi anda
sesungguhnya atau yang paling mendekati pengalaman kehidupan anda sehari-hari.
3. Nyatakan jawaban anda pada salah satu pilihan jawaban berikut ini
SS :Sangat Setuju
S:Setuju
CS : Cukup Setuju
KS:Kurang Setuju
TS:Tidak Setuju
4. Setelah selesai pastikan bahwa seluruh pernyataan terjawab dan diharapkan tidak
mengosongkan satu nomor pun.

SELAMAT MENGERJAKAN

1. Identitas

Nama :
Kelas :
Usia :
Jenis Kelamin :
2. Kuesioner Kesiapsiagaan

No Pertanyaan SS S CS KS TS
1 Bencana tanah longsor sering terjadi di sekitar tempat
tinggal anda
2 Saya takut menegur orang yang menebang pohon
karena saya takut dimarahi
3 Tanda akan terjadinya bencana longsor adalah saat
batu/kerikil mulai berjatuhan
4 Saat bermain saya menjauhi daerah yang rawan
bencana longsor
5 Saya akan berteriak minta tolong ketika terjadi bencana
longsor
6 Saya berlari kencang jika melihat batu/kerikil mulai
berjatuhan
7 Menurut saya pembelajaran mengenai bencana dan
keselamatan sangatlah penting
8 Saya selalu merasa khawatir ketika hujan deras yang
terjadi secara terus menerus
9 Saya berkeinginan mengikuti latihan evakuasi ketika
terjadi bencana longsor
 10 Saya merasa sedih ketika terjadi bencana longsor

SS = Sangat Siap
S = Siap
HS = Hampir Siap
KS = Kurang Siap
TS = Tidak Siap

KUESIONER PENELITIAN KESIAPSIAGAAN BENCANA TANAH LONGSOR

DAN TINGKAT KECEMASAN
PETUNJUK PENGERJAAN :

1. Bacalah setiap pernyataan dengan seksama sebelum anda menjawabnya

2. Berilah tanda (√) pada salah satu jawaban yang paling mencerminkan kondisi anda
sesungguhnya atau yang paling mendekati pengalaman kehidupan anda sehari-hari.
3. Nyatakan jawaban anda pada salah satu pilihan jawaban berikut ini
SS :Sangat Setuju
S:Setuju
KK:Kadang-kadang
TP:Tidak Pernah
4. Setelah selesai pastikan bahwa seluruh pernyataan terjawab dan diharapkan tidak
mengosongkan satu nomor pun.

SELAMAT MENGERJAKAN

2.Identitas

Nama :
Kelas :
Usia :
Jenis Kelamin :

2.Kuesioner Tingkat Kecemasan

No Pertanyaan SS S KK TP
1 Saya takut apabila terjadi bencana tanah longsor
2 Saya takut kalau terjadi bencana gempa bumi
3 Saat melihat batu-batu yang mulai jatuh dari tebing, saya
merasa khawatir
4 Saya merasa takut jika jauh dari orang tua
5 Saya merasa takut saat tidur sendirian
6 Saat terjadi hujan deras saya merasa takut
7 Saya selalu berfikir yang baik-baik kalau saya mulai merasa
takut
8 Saya takut jadi korban tanah longsor
9 Saya merasa takut jika melewati kawasan yang sering
longsor
10 Saya selalu panik jika terjadi bencana longsor

SS = Sangat Setuju
S = Setuju
KK = Kadang-kadang
TP = Tidak Pernah

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

JudulPenelitian : Hubungan Kesiapsiagaan Bencana Tanah Longsor Dengan

Tingkat Kecemasan Pada Anak Usia Sekolah Di Desa
Nupabomba
NamaPeneliti : Muhammad Rifal Mardani
NIM : 201701118
Status : Mahasiswa Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Widya Nusantara
Palu

Sebagai persyaratan tugas akhir mahasiswa/I Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Widya
Nusantara Palu. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui adanya hubungan
kesiapsiagaan bencana tanah longsor dengan tingkat kecemasan pada anak usia sekolah,
dengan demikian kami memohon kesediaan saudara/I untuk menjadi responden kami dengan
memberikan jawaban dari pertanyaan secara jujur dan apaadanya. Jawaban tersebut akan
dirahasiakan oleh peneliti.

Terima kasih ataskerjasamanya.

Palu, Juni 2021

Peneliti Responden

Muhammad Rifal Mardani _________________