LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KMB II

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. B DENGAN DIAGNOSA HIPERTIROID DI

RSUD SLG KAB.KEDIRI

Oleh:
Ilham Novarittama Fanicko
(01.2.19.00691)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN RS. BAPTIS KEDIRI

PRODI KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA
2020/2021
 BAB 1
TINJAUAN TEORI

1.1. Tinjauan Medis

1.1.1. Pengertian
Hipertiroid atau hipertiroidisme adalah suatu keadaan atau gambaran klinis akibat
produksi hormon tiroid yang berlebihan oleh kelenjar tiroid yang terlalu aktif. Karena
tiroid memproduksi hormon tiroksi dari iodium, maka iodium radiaktif dalam dosis kecil
dapat digunakan untuk mengobatinya.
Hipertiroid adalah suatu keadaan hiperaktifitas kelenjar tiroid yang mensekresikan
hormon T3 dan T4 secara berlebihan dan menimbulkan suatu manifestasi yang dikenal
dengan tirotoksikosis (Gardner & Shoback, 2017). Hipertiroidisme adalah kadar TH yang
bersirkulasi berlebihan. Gangguan ini dapat terjadi akibat disfungsi kelenjar tiroid,
hipofisis, atau hipotalamus.

1.1.2. Anatomi fisiologi

Mekanisme yang berjalan di dalam tubuh manusia tersebut diatur oleh dua sistem
pengatur utama, yaitu sistem saraf dan sistem hormonal (Guyton dan Hall, 2013). Pada
umumnya, sistem saraf ini mengatur aktivitas tubuh yang cepat, misalnya kontraksi otot,
perubahan viseral yang berlangsung cepat, dan bahkan juga kecepatan sekresi beberapa
kelenjar endokrin (Guyton dan Hall, 2013)
Sedangkan sistem hormonal, terutama berkaitan dengan pengaturan berbagai fungsi
metabolisme tubuh, seperti pengaturan kecepetan reaksi kimia di dalam sel atau
pengangkutan bahan-bahan melewati membran sel atau aspek lain dari metabolisme sel
seperti pertumbuhan dan sekresi. Hormon tersebut dikeluarkan oleh sistem kelenjar atau
struktur lain yang disebut sistem endokrin.
Salah satu kelenjar yang mensekresi hormon yang sangat berperan dalam
metabolisme tubuh manusia adalah kelenjar tiroid. Dalam pembentukan hormon tiroid
tersebut dibutuhkan persediaan unsur yodium yang cukup dan berkesinambungan.
Penurunan total sekresi tiroid biasanya menurunkan kecepatan metabolisme basal kira-kira
40 sampai 50 persen di bawah normal, dan bila kelebihan sekresi hormon tiroid sangat
hebat dapat menyebabkan naiknya kecepatan metabolisme basal sampai setinggi 60 sampai
100 persen diatas normal. Keadaan ini dapat timbul secara spontan maupun sebagai akibat
pemasukan hormon tiroid yang berlebihan.
Tiroksin dan triiodotiroin berfungsi meningkatkan kecepatan reaksi kimia dalam
hampir semua sel tubuh, jasi meningkatkan tingkat metabolisme tubuh umum. Kalsitonin
berfungsi memacu pengendapan kalsium didalam tulang sehinggs menurunkan konsentrasi
tingkat metabolisme tubuh umum. Fungsi-fungsi hormon tiroid yang lain :
a. Memegang peranan penting dalam pertumbuhan fetus, khususnya pertumbuhan saraf
dan tulang
b. Mempertahankan sekresi GH dan gonadotropin.
 c. Efek kronotropik dan inotropik terhadap jantung, yaitu menambah kekuatan kontraksi
otot dan menambah irama jantung.
d. Merangsang pembentukan sel darah merah.
e. Mempengaruhi kekuatan dan ritme pernafasan sebagai kompensasi tubuh terhadap
kebutuhan oksigen akibat metabolisme.
f. Bereaksi sebagai antagonis kalsium.

1.1.3. Etiologi
Hipertiroidisme dapat terjadi akibat disfungsi kelenjar tiroid, hipofisis, atay
hipotalamus. Peningkatan TSH akibat malfungsi kelenjar tiroid akan disertai penurunan
TSH dan TRF karena umpan balik negatif TH terhadap pelepasan keduanya.
Hipertiroidisme akibat malfungsi hipofisis memberikan gambaran kadar TH dan
TSH yang tinggi. TRF akan rendah karen aumpan balik negatif dari HT dan TSH.
Hipertiroidisme akibat malfungsi hipotalamus akan memperlihatkan HT yang tinggi
disertai TSH dan TRH yang berlebihan Penyebab utama hipertiroidisme adalah :
a. Penyakit grave. Pada penyakit graves, kelenjar tiroid membesar secara difus akibat
adanya hipertropi dan hiperplasia difus sel epitel folikel tiroid. Kelenjar biasanya lunak
dan licin, kapsulnya utuh.
b. Toxic multinodular goitre
c. Solitary toxic adenoma
Penyebab lain dari hipertiroid adalah :
a. Titoiditis
b. Penyakit troboblastis
c. Ambilan hormon tiroid secara berlebihan
d. Pemakaian yodium yang berlebihan
e. Kanker ptuitari
f. Obat-obatan seperti amiodarone

1.1.4. Patifisiologi
Pada kebanyakan penderita hipertiroidisme, kelenjar tiroid membesar dua sampai
tiga kali dari ukuran normalnya, disertai dengan banyaknya hiperplasia dan lipatan-lipatan
sel-sel di dalam folikel, sehingga jumlah sel-sel ini lebih meningkat beberapa kali
dibandingkan dengan pembesaran kelenjar. Setiap sel meningkatkan kecepatan sekresinya
beberapa kali lipat.
Perubahan pada kelenjar tiroid ini mirip dengan perubahan akibat kelebihan TSH.
Pada beberapa penderita ditemukan adanya beberapa bahan yang mempunyai kerja mirip
TSH yang ada di dalam darah. Biasanya bahan-bahan ini adalah antibodi imunoglobulin
yang berkaitan dengan reseptor membran yang sama dengan reseptor membran yang
mengikat TSH. Bahan-bahan tersebut merangsang aktivasi terus menerus dari sistem
cAMP dalam sel, dengan hasil akhirnya adalah hipertiroidisme. Dimana ada peningkatan
produksi T3 dan T4 mengakibatkan peningkatan pembentukan limfosit oleh karena efek
dari auto imun yang akan mengilfitrasi kejaringan orbita dan otot mata sehingga terjadi
edema jaringan retro orbita mengakibatkan eksoftalmus. Pada beberapa keadaan dapat
menjadi sangat parah sehingga protusi bola mata dapat menarik saraf optik sehingga
mengganggu penglihatan penderita. Yang lebih sering yaitu kerusakan pada kelopak mata
yang menjadi sulit menutup sempurna pada waktu penderita berkedip atau tidur akibatnya
permukaan epitel mata menjadikering dan mudah mengalami iritasi dan seringkali
terinfeksi sehingga timbul luka pada kornea penderita.
Peningkatan produksi T3 dan T4 juga mengakibatkan aktivitas simpatis berlebih,
adanya peningkatan aktivitas medula spinalis yang akan menyebabkan gangguan
pengeluaran tonus otot sehingga menimbulkan tremor halus. Peningkatan kecepatan
serebrasi mengakibatkan gelisah, apatis, paranoid, dan ansietas.
Selain itu dapat mengakibatkan hipermetabolisme yang berpengaruh pada
peningkatan sekresi getah pencernaan dan peningkatan peristaltik saluran cerna dimana
salah satunya akan ada peningkatan nafsu makan dan juga timbulnya diare. Bila terjadi
peningkatan metabolisme karbohidrat dan lemak mengakibatkan proses oksidasi dalam
tubuh meningkat yang akan meningkatkan produksi panas, ditandai dengan berkeringat dan
tidak tahan panas dan penurunan cadangan energi menyebabkan kelelahan dan penurunan
berat badan. Karena hipermetabolisme sehingga penggunaan O 2 lebih cepat dari normal
dan adanya peningkatan CO2 menyebabkan peningkatan kecepatan nafas sehingga terjadi
sesak nafas.
 1.1.5. Web of Caution

Penyakit Graves, Kelenjar tiroid Hiperplapsia dan

Goiter Toksikan, dan membesar 2-3 lipatan sel-sel folikel
etiologi lainnya kali dari normal masuk kedalam
folikel

TSI Sel Folikel >

TSH Sekresi sel 5-15
Kelenjar
kali

cAMP dalam HIPERTIROIDISME Kehilangan pengontrolan

sel teraktivasi normal sekresi hormon

Hipermetabolisme dan peningkatan kerja saraf simpatik

Perubahan Reaksi inflamasi Sel-sel bekerja Peningkatan proses iribilitas

fisiologik dan autoimun yang lebih keras glukoneogene
peningkatan mengenai daerah
stimulasi SSP jaringan orbital
Gelisah karena
dan otot-otot Peningkatan Pembentukan rencana
extramokuler kebutuhan glukosa dari lemak pembedahan
nutrisi
Percepatan
aktivitas Peningkatan
Eksopthalamu Penurunan
mental pengeluaran
s penyimpanan lemak
energi tubuh Ansietas
Bola mata
Kesulitan terdesak keluar Perubahan nutrisi
tidur Kelelahan kurang dari
kebutuhan tubuh
Resti terhadap
Takikardi dan kerusakan
palpitasi integritas
jaringan

Resti
penurunan Resiko tinggi Pola nafas
Sulit Kerusakan
Edema
curah jantung perubahan proses tidak
bernafas komunikasi
glotis
fikir efektif

Tiroidektomi Hematomi atau cedera

pada saraf laringeus Cedera pita suara

Nyeri akut
Luka insisi
anveksi
Mudah terpapar Resiko
organisme infeksi
1.1.6. Tanda dan Gejala
a. Peningkatan frekuensi denyut jantung
b. Peningkatan tonus otot, trmor, iritabilitas, peningkatan kepekaan terhadap ketokolamin.
c. Peningkatan laju metabolisme basal, peningkatan pembentukan panas, intoleran
terhadap panas, keringat berlebihan.
d. Penurunan berat bada, peningkatan rasa lapar (nafsu makan baik)
e. Peningkatan frekuensi buang air besar
f. Gondik (biasanya), yaitu peningkatan ukuran kelenjar tiroid.
g. Gangguan reproduksi
h. Cepat letih
i. Mata melotot (ekspotalamus). Hal ini terjadi akibat penimbunan zat dalam orbit mata.

1.1.7. Komplikasi
Komplikasi hipertiroiisme yang dapat mengancam nyawa adalah krisis tirotoksik
(thyroid storm). Hal ini dapat berkembang secara spontan pada pasien hipertiroid yang
menjalani terapim selama pembedahan kelenjar tiroid, atau terjadi pada pasien hipertiroid
yang tidak terdiagnosis. Akibatnya adlah pelepasan TH dalamjumlah yang sangat besar
yang menyebabkan takikardia, agitasi, tremor, hipertermia, dan apabila tidak diobati
kematian penyakit jantung hipertiroid, oftalmopati graves, dermopati draves, infeksi.

1.1.8. Pemeriksaan Diagnostik

a. Tes ambilan RAI : meningkat
b. T4 dan T3 serum meningkat
c. TSH tertekan dan tidak berespon pada tiroid relasing hormon
d. Triglobulin meningkat
e. Stimulasi TRH : dikatakan hipertiroid jika TRH dari tidak ada menjadi menigkat
setelah pemberian TRH
f. ambilan toroid 131 menigkat
g. Ikatan protein iodium meningkat
h. Fosfat alkali dan kalsium serum meningkat
i. Pemeriksaan fungsi hepar abnormal
j. Pemeriksaan elektrolit ditemukan hiponatremi mungkin sebagai akibat dari respon
adrenal atau efek dilusi dalam terapi cairan pengganti, hipkalsemia terjadi dengan
sendirinya pada kehilangan melalui gastrointestinal dan deuresis.
k. Katekolamin serum menurun
l. Kreatinin urine meningkat
m. USG tiroid
n. EKG ditemukan fibrilasi atrium, waktu sistolik memendek, dan kardiomegali.
1.1.9. Penatalaksanaan
Tujuan pengobatan hipertiroidisme adalah membatasi produksi hormon tiroid yang
berlebihan dengan cara menekan produksi (obat antitiroid) atau merusak jaringan tiroid
(yodium radioaktif, tiroidektomi subtotal).
a. Konservatif
1. Obat antitiroid. Obat ini menghambat produksi hormon tiroid. Jika dosis berlebih,
pasien mengalami gejala hipertiroidisme. Contoh obat adalah sebagai berikut :
i. Thioamide
ii. Methimazole, dosis awal 20-30mh / hari
iii. Propylthiouracil (PTU), dosis awal 300-600mg / hari, dosis maksimal 2000mh /
hari.
iv. Potassium Iodide
v. Sodium Ipodate
vi. Anion Inhibitor
2. Beta adrenergic reseptor antagonist. Obat ini adalah untuk mengurangi gejala-gejala
hipertiroidisme. Contoh propanolol. Indikasinya yaitu :
i. Mendapat remisi yang menetap atau memperpanjang remisi pada pasien muda
denga struma ringa-sedang dan tiroktosikosis
ii. Untuk mengendalikan tiroktosikosis pada fase sebelum pengobatan atau sesudah
yodium radiokatif
iii. Persiapan tiroidektomi
iv. Paien hamil, usia lanjut
v. Krisis tiroid
Penyekat adinergik β pada awal terapi diberikan, sementara menunggu pasien
menjadi eutiroid setelah 6-12 minggu pemberian anti tiroid. Propanolol dosis 40-200
mg dalam 4 dosis awal pengobatan, pasien kontrol setelah eutiroid, pemantauan
setiap 3-6 bulan sekali; memantau gejala dan tanda klinis, serta laboratorium
FT4/T4/T3 dan TSHs. setelah tercapai eutiroid, obat anti tiroid dikurangi dosisnya
dan dipertahankan dosis terkecil yang masih memberikan keadaan eutiroid selama
12-24 bulan. Kemudian pengobatan dihentikan, dan dinilai apakah terjadi remisi.
Dikatakan remisi apabila setelah 1 tahun obat antitiroid dihentikan, pasien masih
dalam keadaan eutiroid, walaupun dikemudian hari dapat tetap eutiroid atau terjadi
kolaps.

b. Surgical
1. Radioaktif Iodine
Tindakan ini adalah untuk memusnahkan kelenjar tiroid yang hiperaktif.
2. Tiroidektomi
Tindakan pembedahan ini untuk mengangkat kelenjar tiroid yang membesar.
Indikasi tiroidektomi adalah :
a. Pasien umur muda dengan struma besar serta tidak berespon terhadap obat
antitiroid
b. Pada wanita hamil (trimester kedua) yang memerlukan obat antitiroid dosis
besar.
c. Alergi trhadap obat antitiroid, pasien tidak dapat menerima yodium radioaktif
d. Adenoma toksik atau stroma multinodular toksik
e. Pada penyakit graves yang berhubungan dengan satu atau lebih nodul
1.2. Tinjauan Asuhan Keperawatan
1.2.1 Pengkajian Keperawatan
Dalam SDKI (2016) gangguan penyakit hipertiroid disebabkan oleh :
1. Agen pencedera fisiologis (mis. inflamasi, iskemia, neoplasma)
2. Agen pencedera kimiawi (mis. terbakar, bahan kimia iritan)
3. Agen pencedera fisik (mis. abses, amputasi, terbakar, terpotong, mengangkat berat,
prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan)
4. Gangguan tidur
5. Gaya hidup monoton
6. Kondisi fisiologis (mis. panyakit kronis, penyakit terminal, anemia, malnutrisi,
kehamilan)
7. Program perawatan/pengobatan jangka panjang
8. Peristiwa hidup negatif
9. Stress berlebihan
10. Depresi
Kondisi klinis terkait :
1. Kondisi pembedahan
2. Cedera traumatis
3. Infeksi
4. Sindrom koroner akut
5. Glaukoma
6. Anemia
7. Kanker
8. Hipotirodisme/Hipertiroidisme
9. AIDS
10. Depresi
11. Menopause
1.2.2 Diagnosa Keperawatan
Menurut SDKI (2016) masalah gangguan penyakit hipertiroid masuk dalam sub kategori
psikologis nyeri dan kenyamanan yaitu :
a. Nyeri akut, yang memiliki definisi pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan
dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat
dan berintensitas hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan.
Gejala dan tanda mayor :
Sujektif Objektif
1. Mengeluh nyeri 1. Tampak meringis
2. Bersikap protektif (mis.
waspada, posisi menghindari
nyeri)
3. Gelisah
 4. Frekuensi nadi meningkat
5. Sulit tidur
Gejala dan tanda minor :
Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1. Tekanan darah meningkat
2. Pola napas berubah
3. Nafsu makan berubah
4. Proses berpikir terganggu
5. Menarik diri
6. Berfokus pada diri sendiri
7. Diaphoresis

b. Keletihan, yang memiliki definisi penurunan kapasitas kerja fisik dan mental yang tidak
pulih dengan istirahat.
Gejala dan tanda mayor :
Subjektif Objektif
1. Merasa energi tidak pulih 1. Tidak mampu mempertahankan
walaupun telah tidur aktivitas rutin
2. Merasa kurang tenaga 2. Tampak lesu
3. Mengeluh lelah
Gejala dan tanda minor :
Subjektif Objektif
1. Merasa bersalah akibat tidak 1. Kebutuhan istirahat meningkat
mampu menjalankan tanggung
jawab
2. Libido menurun

1.2.3 Intervensi Keperawatan

SLKI
Diagnosa Keperawatan : Nyeri Akut (D.0077)
Tingkat nyeri : Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan
dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional dengan onset
mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat dan
konstan.
Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
Menurun Meningkat
Kemampuan 1 2 3 4 5
menuntaskan
aktivitas

Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun

Meningkat Menurun
Keluhan 1 2 3 4 5
Nyeri
Meringis 1 2 3 4 5
Sikap 1 2 3 4 5
protektif
Gelisah 1 2 3 4 5
Kesulitan 1 2 3 4 5
tidur
Menarik 1 2 3 4 5
diri
Berfokus 1 2 3 4 5
pada diri
sendiri
Diaforesis 1 2 3 4 5
Perasaan 1 2 3 4 5
depresi
(tertekan)
Perasaan 1 2 3 4 5
takut
mengalami
cedera
berulang
Anoreksia 1 2 3 4 5
Perineum 1 2 3 4 5
terasa
tertekan
Uterus 1 2 3 4 5
teraba
membulat
Ketegangan 1 2 3 4 5
otot
Pupil 1 2 3 4 5
dilatasi
Muntah 1 2 3 4 5
Mual 1 2 3 4 5

Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik

memburuk Membaik
Frekuensi 1 2 3 4 5
nadi
Pola napas 1 2 3 4 5
Tekanan 1 2 3 4 5
darah
Proses 1 2 3 4 5
berpikir
Fokus 1 2 3 4 5
Fungsi 1 2 3 4 5
berkemih
Perilaku 1 2 3 4 5
Nafsu 1 2 3 4 5
makan
Pola tidur 1 2 3 4 5

Kontrol Nyeri: Tindakan untuk meredakan pengalam sensorik atau emosional yang tidak
menyenangkan akibat kerusakan jaringan.

Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat

Menurun meningkat
Melaporkan 1 2 3 4 5
nyeri
terkontrol
Kemampuan 1 2 3 4 5
mengenali
onset nyeri
Kemampuan 1 2 3 4 5
mengenali
penyebab
nyeri
Kemampuan 1 2 3 4 5
menggunakan
teknik non-
farmakologis
Dukungan 1 2 3 4 5
orang
terdekat

Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun

Meningkat Menurun
Keluhan 1 2 3 4 5
nyeri
Penggunaan 1 2 3 4 5
analgesik
SLKI
Diagnosa Keperawatan : Keletihan (D.0057)
Tingkat Keletihan (L.05046) : Kapasitas kerja fisik dan mental yang tidak pulih dengan
istirahat
Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
Menurun Meningkat
Verbalisasi 1 2 3 4 5
kepulihan
energi
Tenaga 1 2 3 4 5
Kemampuan 1 2 3 4 5
melakukan
aktivitas
rutin
Motivasi 1 2 3 4 5
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
Meningkat Menurun
Verbalisasi 1 2 3 4 5
lelah
Lesu 1 2 3 4 5
Gangguan 1 2 3 4 5
konsentrasi
Sakit kepala 1 2 3 4 5
Sakit 1 2 3 4 5
tenggorokan
Mengi 1 2 3 4 5
Sianosis 1 2 3 4 5
Gelisah 1 2 3 4 5
Frekuensi 1 2 3 4 5
napas
Perasaan 1 2 3 4 5
bersalah
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
Memburuk Menurun
Selera 1 2 3 4 5
makan
Pola napas 1 2 3 4 5
Libido 1 2 3 4 5
Pola istirahat 1 2 3 4 5

Tolernais Aktivitas (L.05047) : Respon fisiologis terhadap aktivitas yang membutuhkan

tenaga
Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
Menurun Meningkat
Frekuensi 1 2 3 4 5
nadi
Saturasi 1 2 3 4 5
oksigen
Kemudahan 1 2 3 4 5
dalam
melakukan
aktivitas
sehari-hari
Kecepatan 1 2 3 4 5
berjalan
Jarak 1 2 3 4 5
berjalan
Kekuatan 1 2 3 4 5
tubuh bagian
atas
Kekuatan 1 2 3 4 5
tubuh bagian
 bawah
Toleransi 1 2 3 4 5
dalam
menaiki
tangga
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
Meningkat Menurun
Keluhan 1 2 3 4 5
lelah
Dispnea saat 1 2 3 4 5
aktivitas
Dispnea 1 2 3 4 5
setelah
aktivitas
Perasaan 1 2 3 4 5
lemah
Aritmia saat 1 2 3 4 5
aktivitas
Aritmia 1 2 3 4 5
setelah
aktivitas
Sianosis 1 2 3 4 5
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
Memburuk Membaik
Warna kulit 1 2 3 4 5
Tekanan 1 2 3 4 5
darah
Frekuensi 1 2 3 4 5
napas
EKG iskemia 1 2 3 4 5

SIKI
Diagnosa Keperawatan : Nyeri akut (D. 0077)
Manajemen Nyeri : Mengidentifikasi dan mengelola pengalaman sensorik atau emosional yang
berkaitan dengan kerusakan jaringan atau fungsional dengan onset mendadak atau lambat dan
berintensitas ringan hingga berat dan kostan. (I. 08238)
Tindakan (Observasi) Tindakan (Edukasi)
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, 1. Jelaskan penyebab, periode, dan
durasi, frekuensi, intensitas nyeri pemicu nyeri
2. Identitas skala nyeri 2. Jelaskan stragei meredakan nyeri
3. Identifikasi respons nyeri non 3. Anjurkan memonitor nyeri secara
verbal mandiri
4. Identifikasi faktor yang 4. Anjurkan menggunakan analgetik
memperberat dan memperingan secara tepat
nyeri 5. Ajarkan teknik nonfarmakologis
5. Identifikasi pengetahuan dan untuk mengurangi rasa nyeri
 keyakinan tentang nyeri Tindakan (Kolaborasi)
6. Identifikasi pengaruh budaya 1. Kolaborasi pemberian, analgetik,
terhadap respons nyeri jika perlu
7. Identifikasi pengaruh nyeri pada
kualitas hidup
8. Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah
diberikan
9. Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Tindakan (Terapeutik)
1. Berikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri(mis.
TENS, hypnosis, akupresur,
terapi musik, biofeedback, terapi
pijat, aromaterapi, teknik
imajinasi terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain)
2. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri(mis. suhu
ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
4. Pertimbangkan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilihan
strategimeredakan nyeri (mis.
suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
5. Fasilitasi istirahat dan tidur
6. Pertimbangkan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilihan stretegi
meredakan nyeri

Diagnosa Keperawatan : Keletihan (D.0057)

Manajemen Energi : Mengidentifikasi dan mengelola penggunaan energi untuk mengatasi atau
mencegah kelelahan dan mengoptimalkan proses pemulihan
Tindakan (Observasi) : Tindakan (Terapeutik) :
1. Identifkasi gangguan fungsi tubuh
Sediakan lingkungan nyaman dan rendah
yang mengakibatkan kelelahan
stimulus (mis. cahaya, suara, kunjungan)
2. Monitor kelelahan fisik dan
emosional
1. Lakukan rentang gerak pasif dan/atau
 3. Monitor pola dan jam tidur aktif
4. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan 2. Berikan aktivitas distraksi yang
selama melakukan aktivitas menyenangkan
3. Fasilitas duduk di sisi tempat tidur,
Tindakan (Edukasi) :
jika tidak dapat berpindah atau
1. Anjurkan tirah baring
berjalan
2. Anjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap Tindakan (Kolaborasi) :
3. Anjurkan menghubungi perawat jika
1. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
tanda dan gejala kelelahan tidak
cara meningkatkan asupan makanan
berkurang
4. Ajarkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan

1.2.4 Implementasi
Menurut (Vaughans, 2013) : Implementasi merupakan tindakan yang telah direncanakan
dalam rencana keperawatan. Sama seperti tujuan dan hasil yang ditentukan oleh data,
intervensi keperawatan ditentukan oleh tujuan dan hasil yang diharapkan. Tindakan
keperawatan mencakup tindakan mandiri dan tindakan kolaborasi. Tindakan keperawatan
yang akan saya laukan pada klien dengan masalah nyeri akut adalah dengan memberikan
terapi relaksasi nafas dalam sehingga memudahkan untuk mengontrol nyerinya.

1.2.5 Evaluasi
Evaluasi pada klien dengan Nyeri Akut yang sesuai dengan indikator SDKI dan Standar
Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) dengan harapan klien menunjukkan :
1) Menunjukkan keluhan nyeri yang dirasakan bisa berkurang
2) Pasien mampu mengurangi rasa gelisah karena nyeri yag dialami
3) Nafsu makan pasien dapat ditingkatkan
4) Kemampuan mengenali penyebab nyeri meningkat
5) Dapat tidur kembali dengan tenang
6) Keluhan lemas dan tidak bertenaga bekurang
 DAFTAR PUSTAKA

Robinson, Joan M. Saputra, Dr. Lyndon, 2014. Buku Ajar: Visual Nursing, Jilid Dua. Pamulung.
Bunaparu Aksara Publisher.
Semiardji, Gatut, 2011. Penyakit Kelenjar Tiroid: Gejala, Diagnosis, dan Pengobatan. Jakarta.
Balai Penerbit FKUI
Moeljanto, R. Djoko. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid 3, Ed. 5. Jakarta. Interna Publishing,
2011.

PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik,
Edisi 1. Jakarta: DPD PPNI

PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan,
Edisi 1. Jakarta: DPD PPNI

PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPD PPNI
 STIKES RS. BAPTIS KEDIRI
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA MAHASISWA : Ilham Novarittama Fanicko
NIM : 01.2.19.00691
RUANG : Kasuari
TANGGAL : 21 Juni 2021

1. BIODATA :
Nama : Tn. B No.Reg 015673
Umur : 28 Th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Jl. Ahmad Yani Kranggan-Gurah-Kediri
Pendidikan : Tamat SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Tanggal MRS : 07 Juni 2021
Tanggal Pengkajian : 21 Juni 2021
Golongan Darah :-

2. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan nyeri di tenggorokan, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk. Nyeri
dirasakan apabila digunakan untuk menelan. Skala nyeri 7

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pada tanggal 07 Juni 2021 jam 11.40 WIB pasien masuk ke IGD RSUD SLG dengan
keluhan nyeri di tenggorokan, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk, nyeri dirasakan apabila
digunakan untuk menelan. Skala nyeri 7, pasien tampak lemah, lesu, dan tampak kurang
bertenaga. Kemudian pada tanggal 8 Juni 2021 pukul 14.00 WIB pasien di pindah di ruang
Kasuari. Keadaan pasien composmentis, terpasang NacL 0,9% 500 cc / 20 tpm di tangan
kiri, dan terpasang kateter two way. Pasien di diagnosa Hipertiroid.
4. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU
Pasien mengatakan mempunyai penyakit keturunan yaitu asam urat dan hipertensi

5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Pasien mengatakan pihak keluarga tidak ada yang memiliki penyakit seperti pasien. Namun
ayah dan ibu pasien memiliki riwayat asam urat dan hipertensi.

Genogram :

Keterangan :

: Laki-laki

: Pasien

: Perempuan

: Meninggal

: Menikah
----------- : Berpisah

6. RIWAYAT PSIKO SOSIAL DAN SPIRITUAL

a. Psiko : Pasien sadar akan penyakit yang dialaminya, dan pasien menerima keadaannya
saat ini.
b. Sosial : Pasien tetap melakukan komunikasi dengan keluarga dan petugas kesehatan,
pasien berkomunikasi dengan baik pada tetangga dan warga sekitar rumah.
c. Spiritual : Pasien seorang Muslim dan memandang bahwa penyakit yang diderita saat ini
merupakan teguran dari Tuhan dan pasien yakin dapat segera pulih kembali walaupun
 meninggalkan gejala sisa, selama dirumah pasien melakukan ibadah sesuai keyakinannya,
saat dirumah sakit pasien berdoa dan berserah kepada Tuhan.

7. POLA AKTIFITAS SEHARI – HARI

( Makan, istirahat, tidur, eliminasi, aktifitas, kebersihan dan seksual )
2. Pola makan /minum : Pasien selama di RS makan 3x sehari tidak dihabiskan atau
dimakan ½ dari porsinya , minum air putih ± dalam 1 hari 1.000ml
3. Istirahat dan tidur : Pasien mengatakan tidur jam 20.00 sampai jam 04.30 WIB.
Terkadang sekitar jam 01.30 pasien terbangun karena nyeri pada tenggorokan

4. Eliminasi :
BAB 1 kali sehari, konsistensi biasa warna kuning,
BAK 1 hari ± 1.000ml
5. Aktivitas : Pasien nampak bedres total, terkadang aktivitasnya hanya bermain Hp, dan
nyemil makanan ringan.
6. Kebersihan : Pasien selama di RS diseka 2x sehari, sejak masuk RS pasien belum gosok
gigi dan keramas.

8. KEADAAN/PENAMPILAN/KESAN UMUM PASIEN

Pasien tampak lemah, lesu, dan tampak kurang bertenaga, tampak menyeringai kesakitan pada
saat menelan, terlihat pucat, terpasang infus sodium cloride 0,9% dan kateter two way,
kesadaran pasien compos mentis.

9. TANDA-TANDA VITAL
Suhu Tubuh : 36,5ºC
Denyut Nadi : 95x/menit
Tekanan Darah : 105/75mmHg
Pernafasan :20x/menit
BB / TB : 69 Kg, 162cm

10.PEMERIKSAAN FISIK
A. Pemeriksaan Kepala dan Leher
1. Kepala
Inspeksi: Rambut kotor dan rontok, rambut berwarna hitam, kulit kepala kotor, tidak
terdapat luka atau lesi pada kulit kepala pasien.
Palpasi: Tidak terdapat benjolan pada kepala dan tidak terdapat nyeri tekan.
2. Mata
Inspeksi:, Pupil isokor, kunjungtiva dan sclera tidak anemis/merah.
3. Hidung
Inspeksi: Tidak terdapat luka atau lesi pada daerah hidung, tidak terdapat polip, tidak
ada kelainan
 4. Telinga
Inspeksi: Tidak terdapat luka atau lesi pada daerah telinga, terdapat sedikit serumen.
5. Mulut
Inspeksi: Mukosa bibir lembab, tidak ada stomatitis, giggi kotor, lidah kotor.
6. Leher
Inspeksi :, tidak ada luka, terdapat benjolan namun tidak terlalu jelas.
B. Pemeriksaan Integumen Kulit dan Kuku :
1. Kulit
Kulit pasien berwarna sawo matang, tidak ada nyeri tekan, kulit kering, tidak ada
bekas lesi, turgor kulit < 2 detik.
2. Kuku
Kuku pasien sedikit kotor, CRT < 2 detik.

C. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak ( Bila diperlukan ):

1. Ketiak
Tidak ada tanda-tanda pembesaran kelenjar limfe.

D. Pemeriksaan Dada /Thorak

1. Inspeksi Thorax :
Pulmo: Vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-
2. Paru :
Inspeksi Paru : terlihat inspirasi dan ekspirasi sama
Palpasi Paru : vocal fremitus simetris
Perkusi Paru : sonor
Auskultasi Paru : tidak terdengar suara tambahan wheezing dan ronkhi.
Pernafasan : Spontan

E. Pemeriksaan Jantung :
Pada pemeriksaan jantung tidak tamapak ictus cordis, dan tidak terdengar suara tambahan
seperti mur-mur, S1=lup, S2= dup, gallop (-).

Pemeriksaan Abdomen :
BU (+), distended, redup (+), acites (+), undulasi (+)

F. Pemeriksaan Kelamin dan daerah sekitarnya ( bila diperlukan ):

Genetalis : bersih , dan pasien terpasang chateter
Anus : Tidak terkaji

G. Pemeriksaan Muskuloskeletal :
MMT

5 5 Keterangan : 5 = gerakan penuh

5
5 5
55
 ADL = 2 , dibantu orang lain dan perawat
Reflek patela +/-
Reflek pupil +/+

H. Pemeriksaan Neurologi :
GCS 4,5,6
Keterangan :
4 = respon membuka mata spontan.
5= respon verbal, baik.
6 = respon motorik mengikuti perintah.
Kesadaran pasien composmentis.

I. Pemeriksaan Status Mental :

Keadaan pasien lemah namun masih dapat merespon pertanyaan-pertanyaan perawat.
Pasien masih mampu berorientasi dengan lingkungan, ruang, dan waktu dengan baik.

11. Pemeriksaan Penunjang Medis :

Tanggal :07 Juni 2021
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Diubah jadi interpretasi
hasil
ELEKTROLIT
Elektrolit Kalium 3,37 3,5-5,5 mmol/L Menurun
Elektrolit Natrium 140,84 135-145 mmol/L Normal
Elektrolit Chlorida 99,77 98-108 mmol/L Normal

HEMATOLOGI/DARAH
Hemoglobin 12,6 13-18 gr/dL Laki-laki Menurun
Hitung Leukosit 11900 Laki-laki : 4300-10300/ul Meningkat
Hitung Eritrosit 4280000 Laki-lki : 4.300.000-6.000.000/ul Menurun
HHematokrit 35,3 Laki-laki : 45-50% Menurun
Hitung Trombosit 274000 150.000-450.000/ul Normal
LED Laki-laki 30 L :<15 mm/ 1 jam Normal
KIMIA KLINIK
Urea 14 10-50 mg/dL Normal
Creatinin 0,32 < 1,2 mg/dL Menurun
Total protein 3,81 4,6/8,7 g/dL Menurun
Albumin 1,39 3,5-5,5 g/dL Menurun
URINE LENGKAP
Leukosit +1 Negatif Meningkat
Nitrit Negatif Negatif Normal
 Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Diubah jadi interpretasi
hasil
Urobilinogen Negatif Negatif Normal
Protein Negatif Negatif Normal
pH 6,0 5 a8 Normal
Darah/Blood Positif Negatif Menurun
BJ/SG 1,020 1.003-1.030 Normal
Keton Negatif Negatif Normal
Bilirubin Negatif Negatif Normal
Glukose Negatif Negatif Normal
Leukosit 2-5 <5 Menurun
Eritrosit Banyak <3 Normal
Epitel 0-1 < 15 Meningkat
Silinder Ngeatif Negatif Normal
Kristal Negatif Negatif Normal
Bakteri Negatif Negatif Normal
Warna Kuning -
Kekeruhan Keruh -
12.Pelaksanaan / Therapi :
a) Inf. Pz 500 cc/24 jam (untuk mengganti cairan yang hilang didalam tubuh)
b) Inj. Ceftriaxone 2x1 (untuk mencegah pertumbuhan bakteri)
Inj. Furosemide 2x1 (untuk mengeluarkan kelebihan cairan di dalam tubuh)
Inj. Ranitidin 2x1 (untuk menangani produksi asam lambu berlebih)
Inj. Ketorolac 2x30 mg (untuk meredakan nyeri dan peradangan)
Inj. Drip Neurosanbe 1x1 ( untuk menormalkan pembentukan sel darah merah)
c) P/O : Sucralfat syr 3x10 cc (digunakan untuk melindungi lambung dari asam lambung)
Tirosol 1x10 (untuk membantu mencegah produksi berlebihan kelenjar tiroid)
Propandal 2x10 (-)
KSR 1x1 (untuk mencegah jumlah kalium rendah dalam darah)

13. Harapan Klien / Keluarga sehubungan dengan penyakitnya :

Keluarga dan pasien berharap dapat sembuh dan beraktifitas seperti biasa.

Kediri, 21 Juni 2021

Tanda Tangan Mahasiswa,
 (_______________________)

ANALISA DATA

NAMA PASIEN : Tn. B

UMUR : 28 Th
NO. REGISTER : 015673
DATA OBYEKTIF (DO) FAKTOR YANG MASALAH
DATA SUBYEKTIF (DS) BERHUBUNGAN/RISIKO KEPERAWATAN
(S) (E) (P)
DS :
Pasien mengatakan nyeri di Agen pencedera fisiologis Nyeri akut (D.0077)
tenggorokan, nyeri dirasakan seperti (mis. inflamasi, iskemia,
ditusuk-tusuk. Nyeri dirasakan neoplasma)
apabila digunakan untuk menelan.
Skala nyeri 7
DO :
a. Pada saat menelan pasien
nampak kesakitan
b. Terdapat benjolan di leher
namun tidak terlalu jelas.
c. TTV :
Suhu Tubuh : 36,5ºC
Denyut Nadi : 95x/menit
Tekanan Darah : 105/75
mmHg
Pernafasan : 20 x/menit

DS :
pasien tampak lemah, lesu, dan Kondisi fisiologis (mis. Keletihan
tampak kurang bertenaga. penyakit kronis, penyakit (D.0057)
DO : terminal, anemia,
a. Pasien tampak lemah, lesu, malnutrisi, kehamilan)
dan tampak kurang bertenaga
b. TTV :
Suhu Tubuh : 36,5ºC
Denyut Nadi : 95x/menit
Tekanan Darah : 105/75
mmHg
Pernafasan : 20 x/menit

DS :
Pasien memiliki kelainan tiroid dan
Intake cairan tidak normal
elektrolit tidak normal Hipovolemia
DO : ( D0023 )
a. Pasien memiliki kelainan
tiroid dan elektrolit tidak
normal
b. TTV :
Suhu Tubuh : 36,5ºC
Denyut Nadi : 95x/menit
 Tekanan Darah : 105/75
mmHg
Pernafasan : 20 x/menit

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. B

UMUR : 28 Th
NO. REGISTER : 015673
NO TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA
MUNCUL (SDKI) TERATASI TANGAN
1 21-06-2021 Nyeri akut berhubungan dengan 22-06-2021 Ilham
Agen pencedera fisiologis (mis.
inflamasi, iskemia, neoplasma)
yang ditandai dengan Pasien
mengatakan nyeri di
tenggorokan, nyeri dirasakan
seperti ditusuk-tusuk. Nyeri
dirasakan apabila digunakan
untuk menelan. Skala nyeri 7,
pada saat menelan pasien
nampak kesakitan, terdapat
benjolan dileher namun tidak
terlalu jelas, TTV : Suhu Tubuh
36,5ºC, denyut nadi, 95x/menit,
tekanan darah : 105/75 mmHg,
pernafasan : 20 x/menit

2 21-06-2021
Keletihan berhubungan dengan 22-06-2021 Ilham
kondisi fisiologis (mis. penyakit
kronis, penyakit terminal,
anemia, malnutrisi, kehamilan)
ditandai dengan Pasien tampak
lemah, lesu, dan tampak kurang
bertenaga, TTV :
Suhu Tubuh : 36,5ºC, Denyut
Nadi : 95x/menit, Tekanan
Darah : 105/75 mmHg,
 Pernafasan : 20 x/menit

Hipovolemia berhubungan 22-06-2021

dengan kekurangan intake
3 21-06-2021
cairan ditandai dengan Pasien
memiliki kelainan tiroid dan
elektrolit tidak normal.
TTV :
Suhu Tubuh : 36,5ºC, Denyut
Nadi : 95x/menit, Tekanan
Darah : 105/75 mmHg,
Pernafasan : 20 x/menit

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. B

UMUR : 28 Th
NO. REGISTER : 015673
DIAGNOSA KEPERAWATAN :
 Nyeri akut berhubungan dengan Agen pencedera fisiologis (mis. inflamasi, iskemia,
neoplasma) (D.0077)
1. SLKI Tingkat nyeri (L. 08066)
a. Keluhan nyeri 4 Dipertahankan/ditingkatkan pada 2
b. Meringis 4 Dipertahankan/ditingkatkan pada 2
c. Gelisah 4 Dipertahankan/ditingkatkan pada 2
d. Kesulitan tidur 4 Dipertahankan/ditingkatkan pada 2
e. Nafsu makan 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
f. Pola tidur 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada
l. Dipertahankan/ditingkatkan pada

2. SLKI :Kontrol nyeri (L. 08063)

a. Kemampuan mengenali
penyebab nyeri 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
b. Kemampuan mengenali
onset nyeri 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
c. Keluhan nyeri 4 Dipertahankan/ditingkatkan pada 2
 d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada
l. Dipertahankan/ditingkatkan pada

Keterangan : (dipertahankan/ditingkatkan) coret salah satu

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. B

UMUR : 28 Th
NO. REGISTER : 015673
DIAGNOSA KEPERAWATAN :
 Keletihan berhubungan dengan kondisi fisiologis (mis. penyakit kronis, penyakit terminal,
anemia, malnutrisi, kehamilan) (D.0057)
1. SLKI Tingkat Keletihan (L. 05046)
a. Verbalisasi kepulihan energi 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
b. Tenaga 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
c. Kemampuan melakukan
aktivitas rutin 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
d. Verbalisasi lelah 4 Dipertahankan/ditingkatkan pada 2
e. Lesu 4 Dipertahankan/ditingkatkan pada 2
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada
l. Dipertahankan/ditingkatkan pada
2. SLKI :Toleransi Aktivitas (L. 05047)
a. Keluhan lelah 4 Dipertahankan/ditingkatkan pada 2
b. Perasaan lemah 4 Dipertahankan/ditingkatkan pada 2
c. Dipertahankan/ditingkatkan pada
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada
l. Dipertahankan/ditingkatkan pada

Keterangan : (dipertahankan/ditingkatkan) coret salah satu

DIAGNOSA KEPERAWATAN :
Hypovolemia berhubungan dengan kekurangan intake cairan(D.0023)
1. SLKI :Status cairan (L. 03028)
m. Intake cairan 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
n. Perasaan lemah 4 Dipertahankan/ditingkatkan pada 2
o. Dipertahankan/ditingkatkan pada
p. Dipertahankan/ditingkatkan pada
q. Dipertahankan/ditingkatkan pada
r. Dipertahankan/ditingkatkan pada
s. Dipertahankan/ditingkatkan pada
t. Dipertahankan/ditingkatkan pada
u. Dipertahankan/ditingkatkan pada
v. Dipertahankan/ditingkatkan pada
w. Dipertahankan/ditingkatkan pada
x. Dipertahankan/ditingkatkan pada

1. SLKI : keseimbangan elektrolit (L. 03021)

a. Serum kalium 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
b. Serum kalsium 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
c. Serum fosfor 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada
l. Dipertahankan/ditingkatkan pada
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : Tn. B
UMUR : 28 Th
NO.REGISTER : 015673
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA LUARAN INTERVENSI TTD
(SDKI) (SLKI) (SIKI)
1 Nyeri akut berhubungan dengan Agen Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Nyeri (I.08238) Ilham
pencedera fisiologis (mis. inflamasi, dalam waktu 2x24 jam diharapkan:
iskemia, neoplasma) yang ditandai Nyeri dapat berkurang dan akhirnya hilang Obsevasi :
dengan Pasien mengatakan nyeri di Dengan kriteria hasil: 1. Mengobservasi TTV
tenggorokan, nyeri dirasakan seperti - Keluhan nyeri menurun 2. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
ditusuk-tusuk. Nyeri dirasakan apabila - Meringis menurun kualitas dan intensitas nyeri
digunakan untuk menelan. Skala nyeri - Gelisah menurun 3. Identifikasi skala nyeri
7, pada saat menelan pasien nampak - Kesulitan tidur menurun 4. Identifikasi respon nyeri non verbal
kesakitan, terdapat benjolan dileher - Nafsu makan meningkat
namun tidak terlalu jelas. - Pola tidur meningkat Teraupetik :
TTV : - Kemampuan mengenali penyebab 1. Berikan teknik non-farmakologis untuk mengurangi
Suhu Tubuh : 36,5ºC nyeri meningkat rasa nyeri
Denyut Nadi : 95x/menit - Kemampuan mengenali onset nyeri 2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis.
Tekanan Darah : 105/75 mmHg meningkat suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
Pernafasan : 20 x/menit
Edukasi :
1. Jelaskan strategi meredakan nyeri
2. Ajarkan teknik non-farmakologis untuk mengurangi
 rasa nyeri

Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian obat, jika perlu

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. B
UMUR : 28 Th
NO.REGISTER : 015673
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA LUARAN INTERVENSI TTD
(SDKI) (SLKI) (SIKI)
1 Keletihan berhubungan dengan kondisi Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Energi (I.05178) Ilham
fisiologis (mis. penyakit kronis, dalam waktu 2x24 jam diharapkan: Obsevasi :
penyakit terminal, anemia, malnutrisi, Keletihan dapat berkurang dan akhirnya 1. Monitor kelelahan fisik dan emosional
kehamilan) ditandai dengan Pasien hilang 2. Monitor pola dan jam tidur
tampak lemah, lesu, dan tampak Dengan kriteria hasil: 3. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan
kurang bertenaga, TTV :  Verbalisasi kepulihan energi meningkat aktivitas
Suhu Tubuh : 36,5ºC, Denyut Nadi  Tenaga meningkat
Teraupetik :
: 95x/menit, Tekanan Darah : 105/75  Kemampuan melakukan aktivitas rutin
4. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis.
mmHg, Pernafasan : 20 x/menit meningkat
cahaya, suara, kunjungan)
 Verbalisasi lelah menurun
5. Lakukan rentang gerak pasif dan/atau aktif
 Lesu menurun
6. Berikan aktivitas distraksi yang menyenangkan
 Keluhan lelah menurun
 Perasaan lemah menurun Edukasi :
7. Anjurkan tirah baring
8. Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap

Kolaborasi :
9. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan
asupan makanan
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : Tn. B
UMUR : 28 Th
NO.REGISTER : 015673
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA LUARAN INTERVENSI TTD
(SDKI) (SLKI) (SIKI)
1 Hipovolemia berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Energi (I.05178) Ilham
kekurangan intake cairan ditandai dalam waktu 2x24 jam diharapkan: Obsevasi :
dengan Pasien memiliki kelainan tiroid Elektrolit kembali normal 1. Memonitor nadi
dan elektrolit tidak normal. Dengan kriteria hasil: 2. Memonitor tekanan darah
TTV : 1. Perasaan lemah cukup menurun 3. Memonitor intake dan output cairan
Suhu Tubuh : 36,5ºC, Denyut Nadi 2. Intake cairan cukup membaik Teraupetik :
: 95x/menit, Tekanan Darah : 105/75 3. Kekuatan nadi cukup meningkat 1. Menghitung kebutuhan cairan
mmHg, Pernafasan : 20 x/menit 2. Menganjurkan posisi modified Trendelenburg
3. Memberikan asupan cairan oral
Edukasi :
1. Menganjurkan memperbanyak cairan oral
2. Memberitahu untuk tidak merubah posisi secara
mendadak
Kolaborasi :
1. Kolaborasi cairan IV isotonis
2. Kolaborasi cairan IV hipotonis
 TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. B

UMUR : 28 Th
NO.REGISTER : 015673

NO N0.DX TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TANDA

TANGAN
(SIKI)
1. D1 22 Juni
2021
08:00 1. Melakukan Pengkajian kepada Tn.B Ilham
08:30 2. Melakukan TTV :
Suhu Tubuh : 36,5ºC
Denyut Nadi : 95x/menit
Tekanan Darah : 105/75 mmHg
Pernafasan : 20 x/menit
09:45 3. Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan
intensitas nyeri ( Pasien mengatakan
nyeri di tenggorokan, nyeri dirasakan
seperti ditusuk-tusuk. Nyeri
dirasakan apabila digunakan untuk
09:46 menelan )
10:00 4. Identifikasi skala nyeri ( Skala nyeri
7)
5. Ajarkan teknik non-farmakologis
10:30 untuk mengurangi rasa nyeri ( teknik
distraksi dan relaksasi napas dalam)
6. Kolaborasi pemberian obat ()
08.00
D2

7. Melakukan TTV :
Suhu Tubuh : 36,5ºC
Denyut Nadi : 95x/menit
08.30 Tekanan Darah : 105/75 mmHg
Pernafasan : 20 x/menit
8. Memonitor kelelahan fisik dan
09.45 emosional (Pasien tampak lemah,
lesu, dan tampak kurang bertenaga)
9. Memonitor pola dan jam tidur
(Pasien mengatakan tidur jam 20.00
sampai jam 04.30 WIB. Terkadang
10.30 sekitar jam 01.30 pasien terbangun
 karena nyeri pada tenggorokan)
10. Memberikan aktivitas distraksi yang
menyenangkan (mengajak pasien
10.30 untuk mengobrol dan mendengarkan
11.30 alunan musik yang disukai pasien)
11. Menganjurkan tirah baring
12. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
cara meningkatkan asupan makanan
D3 08.00

13. Melakukan TTV :

Ilham
Suhu Tubuh : 36,5ºC
Denyut Nadi : 95x/menit
08.30 Tekanan Darah : 105/75 mmHg
Pernafasan : 20 x/menit
09.45 14. Memonitor intake dan output cairan
pasien
10.30 15. Memberikan pasien posisi modified
Trendelenburg
16. Kolaborasi pemberian cairan IV

D1
23 Juni
2021
07:00

17. Melakukan TTV :

Suhu Tubuh : 36,8ºC
Denyut Nadi : 90x/menit
07:30 Tekanan Darah : 115/80 mmHg
Pernafasan : 20 x/menit
18. Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan
intensitas nyeri ( Pasien mengatakan
08:33 nyeri di tenggorokan sudah mulai
berkurang tetapi hialng timbul )
08:40 19. Identifikasi skala nyeri ( Skala nyeri
3)
20. Ajarkan teknik non-farmakologis
08:50 untuk mengurangi rasa nyeri (teknik
distraksi dan relaksasi napas dalam )
21. Kolaborasi pemberian obat obat ( Inj.
keterolac 2x30 mg)
07:00
D2
22. Melakukan TTV :
Suhu Tubuh : 36,8ºC
Denyut Nadi : 90x/menit
07:30 Tekanan Darah : 115/80 mmHg
Pernafasan : 20 x/menit
23. Memonitor kelelahan fisik dan
emosional (Pasien tampak agak
bersemangat walaupun masih lesu
08:33 dan kurang bertenaga)
24. Memonitor pola dan jam tidur
08:40 (Pasien mengatakan tidur jam 20.00
sampai jam 04.30 WIB. Terkadang
sekitar jam 01.30 pasien masih
08:50 terbangun karena nyeri pada
tenggorokan)
25. Memberikan aktivitas distraksi yang
menyenangkan (mengajak pasien
untuk mengobrol dan mendengarkan
alunan musik yang disukai pasien)
26. Menganjurkan tirah baring
27. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
08.00 cara meningkatkan asupan makanan

D3
1. Melakukan TTV :
Suhu Tubuh : 36,5ºC
Denyut Nadi : 95x/menit
08.30 Tekanan Darah : 105/75 mmHg
Pernafasan : 20 x/menit
09.45 2. Memonitor intake dan output cairan
pasien
10.30 3. Memberikan pasien posisi modified
Trendelenburg
4. Kolaborasi pemberian cairan IV
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN : Tn. B

UMUR : 28 tahun
TANGGAL : 22 Juni 2021 – 23 Juni 2021
NO NO.DX JAM EVALUASI
1. D1 22 Juni S : Pasien mengatakan nyeri di tenggorokan, nyeri dirasakan
2021 seperti ditusuk-tusuk. Nyeri dirasakan apabila digunakan untuk
08:00 menelan. Skala nyeri 7

O:
1. Tampak menyeringai kesakitan
2. Skala nyeri 7
3. Pucat (+)
4. Lemas (+)
5. TTV :
Suhu Tubuh : 36,5ºC
Denyut Nadi : 95x/menit
Tekanan Darah : 105/75 mmHg
Pernafasan : 20 x/menit

A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan :
1. Melakukan TTV
2. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, dan intensitas nyeri
3. Identifikasi skala nyeri
4. Ajarkan teknik non-farmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri
5. Kolaborasi pemberian obat

D2 08.00 S : Pasien mengatakan nyeri di tenggorokan, nyeri dirasakan

seperti ditusuk-tusuk. Nyeri dirasakan apabila digunakan untuk
menelan. Skala nyeri 7

O:
1. Pasien tampak lemah, lesu, dan tampak kurang bertenaga
2. TTV :
Suhu Tubuh : 36,5ºC
Denyut Nadi : 95x/menit
Tekanan Darah : 105/75 mmHg
 Pernafasan : 20 x/menit

A : Masalah Keletihan belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
1. Melakukan TTV
2. Memonitor kelelahan fisik dan emosional
3. Memonitor pola dan jam tidur
4. Memberikan aktivitas distraksi yang menyenangkan
5. Menganjurkan tirah baring
6. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan
asupan makanan

2 D1 23 Juni
2021
10:00 S : Pasien mengatakan nyeri di tenggorokan sudah mulai
berkurang tetapi hialng timbul

O:
1. Skala nyeri 4
2. Pucat (-)
3. Lemas (-)
4. TTV :
Suhu Tubuh : 36,8ºC
Denyut Nadi : 90x/menit
Tekanan Darah : 115/80 mmHg
Pernafasan : 21 x/menit

A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan :
1. Melakukan TTV
2. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan intensitas nyeri
3. Identifikasi skala nyeri
4. Ajarkan teknik non-farmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri
5. Kolaborasi pemberian obat obat

D2 10.00
S : Pasien mengatakan nyeri di tenggorokan sudah mulai
 berkurang tetapi hialng timbul

O:
1. Pasien tampak agak bersemangat walaupun masih lesu
dan kurang bertenaga
2. TTV :
Suhu Tubuh : 36,8ºC
Denyut Nadi : 90x/menit
Tekanan Darah : 115/80 mmHg
Pernafasan : 21 x/menit

A : Masalah Keletihan teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan :
1. Melakukan TTV
2. Memonitor kelelahan fisik dan emosional
3. Memonitor pola dan jam tidur
4. Memberikan aktivitas distraksi yang menyenangkan
5. Menganjurkan tirah baring
6. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan
asupan makanan