FORMULIR EXIT CLEARANCE

Nama : ___________________________________ NIK :______________

Alamat (Sesuai KTP) : ______________________________________________________
______________________________________________________
Dept. : ______________________________________________________
Jabatan : ______________________________________________________
Tgl Menjabat : ______________________________________________________
Tgl Meninggalkan Jabatan : __________________________________________________

Keterangan untuk diisi : (beri tanda ) Exit Mutasi

Hal – hal yang wajib diserahkan / diserahterimakan kepada Departemen terkait adalah sebagai berikut :
DIPERIKSA /
HA L - HAL YANG WA JIB DISERAHKAN / DISELESAIKAN KET. DEPT.
DITERIMA OLEH
A. Tugas & Tanggung Jaw ab Pe k e r jaan
1. Buku Manual / SOP
2. Data (dalam bentuk sof t copy)
3. Dokumen (dalam bentuk hardcopy/f iling)
4. Laporan Hasil Kerja
5. Daf tar pekerjaan yang tertunda
6. Buku Peraturan Perusahaan

B. Pe ralatan Pe nunjang Pe k e r jaan

1. Komputer
2. Printer
3. Pesaw at telepon
4. Kalkulator

C. Ak s e s ibilitas
1. Alamat email
2. Passw ord

D. Ke anggotaan
ID Card
Kartu Asuransi
Seragam

DIPERIKSA /
HAL - HAL YANG WAJIB DISERAHKAN / DISELESAIKAN KET. DEPT.
DITERIMA OLEH
E. Fas ilitas Jabatan
Handphone
Kendaraan Dinas /
COP / UCOP
Jenis : …………………………………………… No. Pol. ………………………….

F. Pinjam an
Pinjaman terhadap perusahaan
Rp ………………………………………………………

Dibuat oleh,
Nama
Tanggal Penyerahan

Paraf

Mengetahui / Menyetujui,

HR & GA MGR FINANCE MGR DIREKTUR