ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

M DENGAN
PNEUMONIA + CHF DI RSUP CIPTO MANGUNKUSUMO JAKARTA
Oleh: Sunadi (Residensi Sp.Kmb)

A. PENGKAJIAN

1. Identitas Pasien
Nama : Ny. L
Umur : 64 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Alamat : Jl. Kp. Cabang – Karang Asih Cikarang Bekasi
Suku : Medan
Pekerjaan : Pensiunan Guru SMP
Mrs : 14-12-2005 Jam : 12.41
Pengkajian : 22 - 12 – 2005 jam : 09.00
Regester : 296 97 63
Diagnosa masuk : CHF + Pneumonia
2. Riwayat penyakit sekarang
Alasan utama MRS :
Kelauarga mengatakan bahwa kesadaran klien menurun ( tidur terus )
Keluhan utama :
2 minggu sebelum MRS klien mengatakan lemas, nafsu makan menurun,batuk keluar
dahak terutama malam hari. 2 hari kemudian oleh anaknya dibawah ke Jakarta karena
di Medan sendirian. Setelah di Jakarta klien tidur terus, maka oleh anaknya klien di
bawah ke RSCM.
3. Riwayat penyakit dahulu
Sekitar 5 tahun yang lalu klien menderita hipertensi dengan control tidak teratur. Satu
tahun yang lalu klien mengalamai kecelakaan dari mobil( terlempar ) dan dirawat di
RS tarutung ( Sum sel ). Sejak itu klien berjalan dengan bantuan tongkat selama 2
tahun . Tidak ada riwayat DM, TBC.
4. Riwayat penyakit keluarga
Pada keluarga tidak ada yang menderita penyakit hipertensi, DM, paru atau jantung.
Suami meninggal karena kecelakaan.
5. Pola-pola fungsi kesehatan
a. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Kebiasaan merokok , penggunaan obat bebas , ketergantungan terhadap
bahan kimia , jamu , Olah raga/gerak badan .
b. Pola nutrisi dan metabolisme
Sebelum MRS klien makan 3 x sehari dengan porsi cukup, saat MRS pemenuhan
nutrisi Diit jantung III dengan 1700 kal, minum 1000 cc/24 jam, kesulitan
menelan tidak ada, keadaan yang mengganggu nutrisi tidak ada, status gizi yang
berhubungan dengan keadaan tubuh: postur tubuh kurus, keadaan rambut bersih.
BB 40 Kg, TB 155 cm.
c. Pola eliminasi
BAB BAK
Frekuensi : 1 x/3 hari Frekuensi : kateter
Warna dan bau : dbn Warna dan bau : dbn
Konsistensi : dbn Keluhan : tidak ada
Keluhan : tidak ada
 d. Pola tidur dan istirahat
Tidur Istirahat
Frekuensi : 2x/sehari frekuensi : 4 – 6 x/hari
Jam tidur siang : 2-3 jam keluhan : tidak ada
Jam tidur malam : 5-6 jam/hari
Keluhan : tidak ada
e. Pola aktivitas
Klien setelah pensiun menjadi guru hanya istirahat di rumah saja, tidak ada
kegiatan sehari – hari karena kurang sosialisasi ( sebelum pensiun klien sibuk
dengan pekerjaannya ) sehingga sejak pensiun klien kurang terbiasa.
f. Pola sensori dan kognitif
Sensori :
Daya penciuman, daya rasa, daya raba, daya pendengaran baik.
Kognitif :
Proses berfikir, isi pikiran, daya ingat baik.
g. Pola penanggulangan stress
Penyebab stress, mekanisme terhadap stress, adaptasi terhadap stress, pertahanan
diri sementara biasanya klien meminta bantuan pada anak laki-lakinya yang
tinggal serumah.

6. Pemeriksaan fisik
a. Status kesehatan umum
Keadaan penyakit sedang, kesadaran komposmentis, suara bicara jelas, tekanan
darah 120/80 mmHg, suhu tubuh 367◦C, pernapasan 20X/menit, nadi 110X/menit,
reguler
b. Sistem integument
Tidak tampak pucat, permukaan kulit baik, tekstur baik, rambut tipis dan bersih ,
tidak botak, perubahan warna kulit tidak ada, warna rambut hitam campur putih.
c. Kepala
Normo cephalic, simetris, nyeri kepala tidak ada.
d. Muka
Simetris, odema , otot muka dan rahang kekuatan normal, sianosis tidak ada
e. Mata
Alis mata, kelopak mata normal, konjuktiva anemis (-), pupil isokor sclera tidak
ikterus (-), reflek cahaya positif. Tajam penglihatan menurun.
f. Telinga
Secret, serumen, benda asing, membran timpani dalam batas normal, pendengaran
menurun.
g. Hidung
Deformitas, mukosa, secret, bau, obstruksi tidak ada, pernafasan cuping hidung
tidak ada.
h. Mulut dan faring
Bau mulut , stomatitis (-), gigi banyak yang hilang, lidah merah muda, kelainan
lidah tidak ada.
i. Leher
Simetris, kaku kuduk tidak ada, pembesaran vena jugularis 5 + 0 cm H2O
j. Thoraks
Paru :
Gerakan simitris, retraksi supra sternal (-), retraksi intercoste (-), perkusi resonan,
rhonchi +/+ pada basal paru, wheezing -/-, vocal fremitus kuat dan simitris.
 k. Jantung
Batas jantung kiri ics 2 sternal kiri dan ics 4 sternal kiri, batas kanan ics 2 sternal
kanan dan ics 5 mid axilla kanan.perkusi dullness. Bunyi s1 dan s2 tunggal, gallop
(-), mumur (-). capillary refill 2 – 3 detik .
l. Abdomen
Bising usus +, tidak ada benjolan, nyeri tekan tidak ada, perabaan massa tidak ada,
pembesaran hepar tidak ada .
m. Inguinal-Genitalia-Anus
Nadi femoralis teraba, tidak ada hernia, pembengkakan pembuluh limfe tidak ada.,
tidak ada hemoroid.
n. Ekstremitas
Akral hangat, edema -/-, kekuatan 3/3, gerak yang tidak disadari -/-, atropi -/-,
capillary refill 3 detik.
o. Tulang belakang
Tidak ada lordosis, kifosis atau scoliosis.
7. Pemeriksaan penunjang
Tanggal : 14 – 12 – 2005
Hb : 10.5
Hematokrit : 31
Leukosit : 8.300
Trombosit : 156.000
MCV : 83
MCH : 38
MCHC : 34
Diff Count : -/1/1/65/33/-/23
Urien PH : 7.442
Ureum : 32
Kreatinin : 0,6
SGOT : 3
SGPT : 20
Na : 44
Kalium : 3.1
Cl : 0.5
AGD : - PCO2 : 38
- PO2 : 136.7
- HCO3 : 25,5
- O2 Sat : 99.2
Radiologi
Tanggal :14-12-2005
Hasil/kesan : CTR > 50 % ( kardiomegali )
ECG
Tanggal : 19-12-2005
Hasil/kesan : irama sinus,axis normal,HR: 110, S (v1) + R (v6) > 35 mm,R/S (v1) < 1,
interval ST 0.12, ST elevasi tidak ada, ST Depresi tidak ada, RBBB/LBBB tidak ada.
Kesimpulan hiperteropi ventrikel kanan.

8. Terapi
Obat-obatan.
 O2 : 2 liter/menit
 Cefriaxon : 1 x 1 gram
 Captopril : 1 x6.25 mg
 KSR : 2x1
 Lasix : 1 x 2 amp
 Ascardia : 1x 80 mg
Diet
- Diet Jantung III ( 1700 kal )
B. Diagnosa, Intervensi, Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan
Implementasi Evaluasi
No Data Kriteria evaluasi Nursing Intervensi
22-12-2007 23-12-2007 22-12-2007 23-12-2007
1 Infektifnya Jalan nafas -Kaji efektifitas terapi O2, Menjelaskan Menjelaskan S: S:
bersihan jalan paten, suara - Auskultasi paru anterior tentang suara tentang suara - Sesak nafas, - Sesak nafas,
nafas b.d nafas bersih dan posterior terhadap paru pada paru pada klien klien berkurang
ketidakmampuan Klien mampu penurunan ventilasi dan pasien. pasien. mengatakan tidak mengatakan
membersihkan mengeluarkan suara tambahan. Mengauskultasi Menjelaskan mampu mampu
jalan nafas. sputum secara - Jelaskan kegunaan alat suara paru : tentang tujuan mengeluarkan mengeluarkan
S: Sesak nafas, aktif. terapi O2. ronchi +/+ pada terapi oksigen dahak. dahak.
klien Nilai AGD - Informasikan terhadap basal paru Mengauskulta O: O:
mengatakan dalam batas klien dan keluarga untuk Menginformasi si suara paru : - suara ronchi +/+ - suara ronchi -/-
tidak mampu normal. tidak merokok dalam kan kepada ronchi +/+ pada basal paru, pada basal paru,
mengeluarkan Sianosis (-), ruangan. keluarga untuk pada basal wheezing (-), wheezing (-),
dahak. dispnea (-) - Intruksikan klien untuk tidaka merokok paru sianosis (-), sianosis (-),
O : suara ronchi Tanda vital batuk efektif , teknik dalam ruangan. Melatih nafas. orthopnea (-), orthopnea (-),
+/+ pada basal dalam batas nafas dalam, untuk Melatih nafas. Melatih batuk sputum sputum
paru, wheezing normal. meningkatkan Mengukur tanda efektif (-),tekanan (-),tekanan darah
(-), sianosis (-), - Kaji efektifitas terapi pengeluaran secret. vital : Mengukur darah 130/80 130/80 mmHg,
orthopnea (-), O2, - Ajarkan pada klien dan (-),tekanan tanda vital : mmHg, suhu suhu tubuh
sputum keluarga tentang darah 130/80 (-),tekanan tubuh 367◦C, 367◦C,
(-),tekanan perubahan karakteristik mmHg, suhu darah pernapasan 22 pernapasan 22
darah 120/80 sputum : warna, tubuh 367◦C, 130/80 X/menit, nadi X/menit, nadi
mmHg, suhu karakteristik. pernapasan 22 mmHg, 110X/menit, 110X/menit,
tubuh 365◦C, - Kolaboratif : X/menit, nadi suhu tubuh reguler. reguler.
pernapasan 24 · Pemberian O2 110X/menit, 365◦C, A: A:
X/menit, nadi · Pemeriksaan AGD regular pernapasan Masalah belum Masalah teratasi
110X/menit, · Pemberian antibiotik Memberikan 20 X/menit, teratasi P:
reguler. O2 2lt/mnt. nadi P: Hentikan
Menyuntikan 110X/menit, Lanjutkan intervensi
cefriaxon 1 gr regular intervensi semua
iv. Memberikan
O2 2lt/mnt.
Menyuntika
n cefriaxon 1gr iv
2 Intoleransi klien mampu - Kaji respon emosional, mengkaji respon mengkaji S: S:
aktivitas releted mendemontrasi social, dan spiritual emosional klien. respon pasien sesak pasien tidak
to penurunan kan aktivitas - Evaluasi motivasi klien Motivasi klien emosional nafas,tidak sesak nafas,
asupan nutrisi. dan self care. terhadap peningkatan terhadap klien lelah, capek. tidak lelah,
S: Tanda vital aktivitas. aktivitas baik. Mengukur O: capek, dapat
pasien sesak dalam batas - Tentukan penyebab Mengukur tanda TTV : T : . kekuatan otot beraktivitas
nafas, tidak normal. kelelahan vital T : 130/90, 130/90, HR : masing2 sendiri
mampu Keseimbangan - Monitor respon HR : 110/mnt 110/mnt ekstrimitas 3. O:
melakukan antara aktivitas kadiorespiratory terhadap reguler, RR reguler, RR Mengukur tanda Mengukur TTV
aktivitas dan istirahat. aktivitas. 22/mnt setelah 20/mnt. vital T : 120/90, : T : 120/90,
sehari-hari Kline mampu - Monitor intake nutrisi. aktivitas jalan Motivasi HR : 116/mnt HR : 110/mnt
O: mengidentifikas - Intruksikan teknik keluar ruangan : klien terhadap reguler, RR reguler, RR
kekuatan ikan aktivitas relaksasi selama Intake ½ aktivitas baik. 22/mnt 20/mnt.,
otot masing2 yang sesuai aktivitas. piring/makan. Mengukur A: pernapasan
ekstrimitas 3 kemampuannya. Mengajarkan tanda vital Masalah teratasi 22 X/menit,
tekanan nafas panjang. setelah sebagian nadi 110
darah Menganjurkan aktivitas jalan P: X/menit,
120/80 makan keluar Lanjutkan ireguler.
mmHg, sedikitdemi ruangan : intervensi kekuatan otot
suhu tubuh sedikit Intake ½ masing2
365◦C, Menjelaskan piring/makan. ekstrimitas 4.
pernapasan tentang Mengajarkan A:
24 X/menit, kegunaan nafas panjang Masalah teratasi
nadi nutrisi. P:
110X/menit, Hentikan
reguler. intervensi
Hb : 10,5 g %