POLIKLNIK KEBUN

PT. GUNUNG SEJAHTERA IBU PERTIWI – PT. AGRO MENARA RACHMAT

Desa Pandu Sanjaya, Kec. Pangkalan Lada, Kab. Kotawaringin Barat, Kalteng
PO BOX 14 Pangkalanbun 74111, Kalimantan Tengah

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. /KIA-KB/GSIP-AMR/ -2021

Yang bertanda tangan di bawah ini merengkan bahwa :

Nama :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Berdasarkan pemeriksaan klinis yang telah dilakukan, maka untuk saat ini dinyatakan dalam
kondisi SEHAT. Demikian surat keterangan sehat ini kami buat untuk dapat dipergunakan
untuk persyaratan “TRANSPORTASI UDARA”

Pangkalan Lada, 2021

Dokter Penanggung Jawab

dr. Wisnu Wardana

SIP : 553/0122/SIP-D/DPMPTSP.D
Ket : Sens : Compos Mentis
TD :
BB :
TB :
RR :
HR :
Ket Tambahan HPHT :
HPL :
UK :