TUGAS INDIVIDU

“Analisis Klarifikasi Data Review Rujukan Klinik dengan P-Care BPJS”

Tugas ini digunakan untuk memenuhi tugas mata kuliah Praktik Klinik Rekam Medis dan
Manajemen Informasi Kesehatan Pelayanan Kesehatan Primer (PKL 2)

Dosen Pengampu :
Bekti Nila Sari,S.ST

Oleh :
Afida Nuzula Wardani (G41181334)
GOLONGAN B || No.Absen 14

PROGRAM STUDI D-IV REKAM MEDIK

JURUSAN KESEHATAN
POLITEKNIK NEGERI JEMBER
2021
 DATA REVIEW RUJUKAN

No Luaran data transaksi P-Care Data sesuai rekam medis

Kode Diagnosis Nama Diagnosis Diagnosis Kerja Informasi Kondisi Hasil Analisis
.
(P-Care) (P-Care) (Rekam Medis) Klinis
1 B20 Human B20 29/9/2020 benjolan Sebagai seorang koder kita harus sering
Immunodeficienc (Human di kaki, kontrol berkomunikasi/mengkonfirmasi kepada dokter
y Virus (HIV) Immunodeficiency luka ulang tanggal penanggung jawab pasien terkait dengan informasi
disease resulting Virus (HIV) disease 2/10/2020, kontrol kondisi klinis pasien.
in infectious and resulting in luka ulang tanggal Berdasarkan informasi kondisi klinis, pasien
parasitic disease infectious and 5/10/2020 luka memiliki gejala yang menyerupai penderita HIV
parasitic disease) tidak membaik, dimana terdapat benjolan luka di kaki yang tak
L02.4 nanah melebar. S kunjung membaik hingga beberapa kali kontrol
(Cutaneous abscess, 36; td 110/70; n 80; serta terdapat nanah yang semakin lebar dan
furuncle and rr 16; tb 158; bb 47 dengan berat badan yang kurang ideal. Orang yang
carbuncle of limb) menderita gejala HIV memiliki berat badan yang
kurang dan jika terdapat luka maka luka tersebut
akan lama sembuhnya. Sehingga diagnosa yang
lebih tepat untuk pasien tersebut adalah HIV yang
memiliki kode B20 (Human Immunodeficiency
Virus (HIV) disease resulting in infectious and
parasitic disease).
2 J20.9 Acute bronchitis, J21.9 Batuk 1 bulan, Sebagai seorang koder kita harus sering
unspecified (Acute bronchiolitis, berdahak, di dada berkomunikasi/mengkonfirmasi kepada dokter
unspecified) ada bercak darah. S penanggung jawab pasien terkait dengan informasi
36.0; td 110/70; kondisi klinis pasien.
Jika dilihat dari informasi klinis kondisi pasien
lebih mengarah ke penderita bronchitis kronis
dimana bronkitis kronis dapat berlangsung hingga
2 bulan yang merupakan salah satu penyakit paru
obstruktif kronis (PPOK). Sehingga kode yang
digunakan baik dalam p-care maupun dalam
diagnosis kerja rekam medis adalah J42
(Unspecified chronic bronchitis)
3 L91.8 Other L91.8 Gatal - gatal. Sebagai seorang koder kita harus sering
hypertrophic (Other hypertrophic Moluskum di kaki; berkomunikasi/mengkonfirmasi kepada dokter
disorders of skin disorders of skin) S 36.9; n 80; rr 16; penanggung jawab pasien terkait dengan informasi
Tb 113; BB 20 kondisi klinis pasien.
Jika berdasarkan informasi klinis kondisi pasien
terdapat moluskum di kaki dimana moluskum
merupakan  infeksi virus yang menyebabkan
tumbuhnya bintil di kulit. Bintil biasanya tidak
terasa nyeri, namun menimbulkan rasa gatal
 dengan kode B08.1 sehingga kode yang terdapat
pada p-care maupun pada diagnosis kerja rekam
medis harus diganti.
4 J20.9 Acute bronchitis, J21.9 Batuk kering, Sebagai seorang koder kita harus sering
unspecified (Acute bronchiolitis, radang berkomunikasi/mengkonfirmasi kepada dokter
unspecified) tenggorokan ; tb penanggung jawab pasien terkait dengan informasi
140; bb 28; S 36.9 kondisi klinis pasien.
ronkhi (+) pada ke Jika dilihat dari informasi kondisi klinis pasien
dua lapang paru maka pasien menderita bronchiolitis dimana
terdapat batuk kering dan radang tenggorokan
serta mengi (ronkhi (+)) sehingga kode pada p-
care BPJS seharusnya sama dengan kode diagnosis
kerja rekam medis yakni pada kode J21.9 (Acute
bronchiolitis, unspecified)
5 M19.9 Arthrosis, M19.9 Terdapat keluhan Jika dianalisis kode diagnosa pada P-care dan
unspesified (arthrosis nyeri pada diagnosis kerja rekam medis sudah memiliki
unpecified) persendian, kesamaan yaitu pada kode M19.9
terutama sendi (arthrosis unpecified) Sebagai seorang koder kita
besar seperti lutut, harus sering berkomunikasi/mengkonfirmasi
bengkak, sulit kepada dokter penanggung jawab pasien terkait
digerakan, menurut dengan informasi kondisi klinis pasien karena
pasien sedikit kode tersebut masih belum jelas jika dikaitkan
 bengkok TD100/60 dengan informasi kondisi klinis pasien.
N86 RR 18 tax Dimana pengertian Arthrosis sendiri adalah istilah
36,6 yang menggambarkan kondisi degeneratif non-
inflamasi yang terkait dengan penuaan. Ini
mempengaruhi terutama tulang rawan, yang
menjadi kasar, tidak teratur dan aus. Kerusakan
tulang rawan ini dapat menyebabkan rasa sakit dan
hilangnya mobilitas sendi.
6 H52.1 Myopi H54.2 Penurunan Jika dianalisis dari informasi klinis kondisi pasien
(Low vision, both pandangan kedua yaitu terjadi Penurunan pandangan kedua mata,
eves) mata, kabur untuk kabur untuk melihat garis, gelap terkena pantulan
melihat garis, gelap cahaya sesuai dengan gejala penyakit low
terkena pantulan vision,both eye (bukan myopi). Karena penderita
cahaya OD 6/9 TD myopi masih dapat melihat garis dan tidak gelap
100/70 T 36,4; N saat terkena pantulan cahaya dan hanya tidak dapat
80;RR 20 melihat benda dalam jarak jauh. Juga seharusnya
ditambahkan pada informasi klinis kondisi pasien
bahwa pasien tidak dapat melihat benda yang jauh
ataupun benda yang ada disekitarnya agar pihak
BPJS tidak mengira bahwa diagnosa penyakit
tersebut adalah myopi melainkan Low vision,both
eye dengan kode yang sama yaitu H54.2
 Dan sebagai seorang koder kita harus sering
berkomunikasi/mengkonfirmasi kepada dokter
penanggung jawab pasien terkait dengan informasi
kondisi klinis pasien dengan tujuan untuk
mengecek apakah kode yang diberikan sudah
sesuai
7 J21.9 Acute J21.9 Batuk, sesak, grok- Jika dilihat dari informasi kondisi klinis pasien
bronchiolitid, (Acute bronchiolitid, grok, demam naik dimana terdapat alergi maka kode diagnose pada
unspecified unspecified) turun, radang p-care dan kode diagnosis kerja rekam medis
tenggorokanm masih belum sesuai. Gejala bronchiolitis tidak
wheezing (*) alergi terdapat alergi dan sebagai koder kita harus
makanan. S 37,3 melakukan konfirmasi ulang kepada dokter terkait
kondisi klinis pasien dan apabila dokter
menyatakan bahwa informasi kondisi klinis pasien
sudah benar maka kita harus mengganti kode
diagnosis kerja rekam medis.
8 L91.9 Hypertropic L91.9 Gatal-gatal, kulit Jika dianalisis melalui informasi kondisi klinis
disorer of skin, (Hypertropic disorer tebal, pecah-pecah pasien maka kode pada p-care dan diagnosis kerja
unspecified of skin, unspecified) berwarna rekam medis yakni L91.9
kehitaman, riwayat (Hypertropic disorer of skin, unspecified) masih
pemeriksaan belum sesuai. Pada informasi kondisi klinis
dengan dermatitis tercantum “riwayat pemeriksaan dengan dermatitis
 berulang; td berulang” dimana penderita hypertropic tidak
110/70; tb 150; bb mengalami hal tersebut. Diagnosis pasien tersebut
40; S 36,2 lebih mengarah ke dermatitis atopic dimana Ciri
utama penyakit dermatitis atopik pada orang
dewasa adalah munculnya perbedaan warna kulit
yang mencolok, baik lebih gelap maupun lebih
terang yang mudah mengalami iritasi. Selain itu
dermatitis atopic juga bisa terjadi berulang kali
dan memburuk pada periode-periode tertentu. Dan
kode yang tepat adalah L20.9 atopic dermatitis
unspecified.
9. J44.9 Chronic J44.9 (Chronic Nyeri dada, batuk  Kode diagnosis kerja rekam medis dengan
obstructive obstructive kering, batuk > 1 kode p-care BPJS sudah sama yaitu J44.9 (Chronic
pulmonary pulmonary disease, bulan, lemas, obstructive pulmonary disease, unspecified).
disease, unspecified) badan ngilu, Namun jika dianalisis melalui informasi kondisi
unspecified demam naik turun klinis pasien kode tersebut masih belum tepat
wheezing (+); S dikarenakan gejala dari penyakit PPOK adalah
37.5; TD 110/70; N Batuk tidak kunjung sembuh yang dapat disertai
88; RR 24 dahak. Untuk itu kita harus melakukan konfirmasi
ulang kepada dokter penanggung jawab pasien
mengenai informasi kondisi klinis pasien agar
kode yang diberikan dapat sesuai.
b L81.9 Disorder of L81.1 Gatal-gatal di Kode diagnosis pada P-care yaitu L81.9 (Disorder
pigmentation, (chloasma) badan, bercak- of pigmentation, unspecified) atau gangguan
unspecified bercak hitam pada pigmentasi yang tidak spesifik jika dibandingkan
daerah tubuh yang dengan informasi klinis kondisi pasien maka kode
terpapar sinar diagnosis pada P-care masih sudah tepat.
matahari, td Sedangkan jika dianalisis melalui kode penyakit
100/70; S36.4 diagnosis kerja rekam medis yaitu L81.1
(chloasma) seharusnya pada kondisi klinis pasien
tidak dicantumkan gejala gatal-gatal karena pada
penyakit chloasma tidak ada gejala tersebut. Lalu
chloasma kebanyakan terjadi pada perempuan atau
ibu hamil sehingga diagnosis yang ditegakkan
lebih tepat yaitu Disorder of pigmentation,
unspecified dengan kode L81.9
11. R50.1 Persistent fever R50.1 Post rawat inap 5 Jika dilihat dari informasi kondisi klinis [asien
(Persistent fever) hari dengan maka kode R50.1
diagnosa dengue (Persistent fever) masih belum tepat karena
fever, pada saat persistent fever terjadi apabila anak menderita demam
KRS hasil dengan suhu rektal e” 38,50C atau lebih dalam waktu

Thrombosit minimal selama 2 minggu. Jika setelah keluar rumah

148.000 (sudah sakit kondisi anak masih panas dan terjadi kenaikan
trombosit maka dapat disimpulkan bahwa pasien
naik) tapi demam tersebut menderita penyakit Dengue,unspecified pad
tidak menurun. S kode A97.9

37.8; TB 85; BB
12; N 97; RR 22
 Hasil review dari BPJS dikirim setiap 3 bulan sekali ke FKTP untuk mendapatkan
klarifikasi.
 Klarifikasi ditujukan bila ada perbedaan diagnosis rujukan di FKTP dengan FKTL, atau
ada informasi yang kurang lengkap.
1. Apa yang harus dilakukan sebagai perekam medis jika mendapatkan review dari BPJS
seperti kasus di atas?
Penyelesaian yang dapat dilakukan oleh perekam medis khususnya petugas koding
(koder) jika terjadi pengembalian klaim terkait kasus akurasi kode adalah dengan bertanya
pada sesama koder. Bila tidak menemukan penyelesaian, maka koder dapat
mengkonfirmasi kepada kepala unit rm. Ketika kepala unit rm masih tidak bisa
menyelesaikan masalah tersebut maka koder harus mengkonfirmasi dengan dokter yang
menangani pasien (DPJP). Jika dari 3 kegiatan konfirmasi di atas sudah dilakukan semua
dan dari pihak BPJS masih mengembalikan berkas klaim yang sudah diperbaiki, maka
kepala unit rekam medis harus melakukan konfirmasi secara langsung dengan pihak BPJS
untuk membahas berkas yang dikembalikan tersebut agar memperoleh titik terang alasan
dikembalikannya berkas rekam medis ke fasilitas pelayanan kesehatan.
2. Jabarkan hasil klarifikasi berdasarkan hasil informasi yang didapatkan.
Sebagai seorang koder kita berhak menanyakan atau konfirmasi langsung kepada
dokter penanggung jawab pasien terkait dengan informasi kondisi klinis pasien. Dan kita
tidak boleh mengganti sendiri informasi kondisi klinis agar sesuai dengan kode yang kita
berikan karena hal tersebut tidak sesuai dengan etika profesi rekam medis. Untuk itu koder
harus selalu menjaga komunikasi dengan dokter penanggung jawab pasien terutama pada
saat proses klaim BPJS agar tidak terjadi fraud/kesalahan. Sehingga terdapat kesamaan
antara kode diagnosis kerja rekam medis dan kode pada p-care BPJS yang
berkesinambungan dengan informasi kondisi klinis pasien.
LAMPIRAN TUGAS KODING

1. Pasien usia 25 th laki-laki mengeluh demam naik turun 5 hari, lemas,mual muntah,
nyeri perut, dan gusi berdarah. Dokter melakukan pemeriksaan penunjang darah
lengkap dan widal. Hasil penunjang menunjukkan penurunan thrombosit 90.000,
salmonela-O 1/320, salmonela-H 1/320, parathypi-A 1/160, , parathypi-B 1/160.
Jawaban:
Diagnosa : Typhoid dan DHF
Leadterm : Typhoid (fever)
Dengue (fever),unspecified
Kode : A01.1
A97.9

2. Ibu hamil G1A0P0 uk 37-38 minggu mengeluh pusing, demam, bapil, dengan
pemeriksaantensi selama kehamilan td 150/100
Jawaban:
Diagnosa : Pre-eclampsia
Leadterm : Pre-eclampsia,unspecified
Kode :O14.9

3. Ibu hamil G2P1A0 uk 39-40 minggu mengeluh kenceng-kenceng, pasien mengatakan

ada cairan mengalir dari jalan lahir , setelah dilakukan pemeriksaan ada pembukaan 3
dan setelah dicek kertas lakmus berubah warna yang artinya cairan tersebut adalah
ketuban
Jawaban:
Diagnosa : KPD (Ketuban Pecah Dini)
Leadterm : Rupture-membranes,unspecified
Kode : O42.9

4. Pasien datang membawa hasil rontgen untuk meminta rujukan, setelah dibaca oleh
dokter hasil rontgen tersebut menunjukkan terdapat patah tulang femur sebelah kiri.
Jawaban:
Diagnosa : Fraktur femur kiri
 Leadterm :Fracture-femur
Kode : S72.9

5. Pasien datang mengeluh kemasukan kapas cotton buds

Jawaban:
Diagnosa : Pasien datang mengeluh kemasukan kapas cotton buds
Leadterm : Foreign body-ear
Kode : T16