Nama: Yuliani Fatimah

NIM: P20637022079
Abstraksi Kodefikasi
a. Sistem Penginderaan
Unit Pelayanan : Infeksius
Nama Pasien : Ny. Nxxxxx
Jenis Kelamin :P
Usia : 52 Tahun
Suku Bangsa/Ras : Sunda
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : Tamat SLTA/Sederajat
Ny. N datang dengan keluhan mata merah, gatal dan berair serta menunjukan
bahwa terjadi pembengkakan pada kelopak mata sejak 4 hari yang lalu. Kemudian
Ny. N juga merasakan keluhan batuk, pilek dan demam sejak 2 hari terakhir.
1. Identitas Pasien : Ny. Nxxxxx
Jenis Kelamin :P
Usia : 52 Tahun
Suku Bangsa/Ras : Sunda
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : Tamat SLTA/Sederajat
2. Nomor Rekam : 45xxx
Medis
4. Keluhan : Ny. N datang dengan keluhan mata merah, gatal dan
(Data Subjektif) berair serta menunjukan bahwa terjadi
pembengkakan pada kelopak mata sejak 4 hari yang
lalu. Kemudian Ny. N juga merasakan keluhan
batuk, pilek dan demam sejak 2 hari terakhir.

5. Pemeriksaan Fisik : Keadaan Umum: Compos Mentis;

(Data Objektif) BB: 54 Kg;
TB: 152 cm;
TD: 160/90 mm/hg;
HR: 128 x/mnt;
RR: 22 x/mnt;
Suhu: 37,3 C;
SPO2: 98%.
6. Terminologi Medis a. Conjunctivitis
- Conjungtiv-: Konjungtiva (Word Root)
- –itis: Peradangan (Suffix)
a. Hypertension
- Hyper-: Diatas normal (Prefix)
- –tension: Tekanan darah (Word Root)
b. Acute upper respiratory infection
- Acute: Akut (Keterangan)
 - Upper: Bagian atas (Keterangan)
- Respiratory: Pernafasan (Keterangan)
- Infection: Infeksi (Keterangan)
c. Physical examination:
- Physical: Fisik (Keterangan)
- Examination: Pemeriksaan (Keterangan)
7. Diagnosis Utama : Conjunctivitis Kode ICD-10: H10.9
Kode ICD-11: 9A60.Z
Kode SNOMED CT:
9826008
Kode ICPC-2R: F70
8. Diagnosis : Acute upper respiratory Kode ICD-10: J06.9
Komplikasi infection, unspecified Kode ICD-11: CA07.0
Kode SNOMED CT:
54398005
Kode ICPC-2R: R74
9. Pemeriksaan : Physical Examination Kode ICD-9-CM: 89.7
Penunjang Kode SNOMED CT:
5880005

1) Diagnosis Utama: Conjunctivitis

a) ICD-10:
(1) Pengertian: Conjunctivitis atau disebut juga pink eye adalah
peradangan pada konjungtiva. Penyakit ini biasanya disebabkan oleh
infeksi bakteri atau virus, hingga reaksi alergi.
(2) Organ: Konjungtiva
(3) Susunan Terminologi Medis:
(a) Conjungtiv-: Konjungtiva (Word Root)
(b) –itis: Peradangan (Suffix)
(4) Lead Term: Conjungtivitis
(5) Volume 3: Conjungtivitis H10.9
(6) Volume 1: H10.9 Conjunctivitis, unspecified
(7) Kode Akhir: H10.9
(8) Cek Dokumen: Terbaca akurat
(9) Kesimpulan: Jadi, kode diagnosis utama terbaca akurat pada ICD-10:
H10.9, ICD-11: 9A60.Z, ICPC-2R: F70 dan SNOMED CT: 9826008.
b) ICD-11: 9A60.Z Conjunctivitis, unspecified
c) SNOMED CT: 9826008 Conjunctivitis (disorder)
d) ICPC-2R: F70
2) Diagnosis Komplikasi: Acute upper respiratory infection
a) ICD-10:
(1) Pengertian: Acute upper respiratory infection atau infeksi saluran
pernafasan bagian atas akut merupakan suatu infeksi yang terjadi pada
saluran pernafasan mulai dari hidung hingga tenggorokan yang
biasanya berlangsung selama 1-2 minggu.
 (2) Organ: Saluran pernafasan bagian atas
(3) Susunan Terminologi Medis:
(a) Acute: Akut (Keterangan)
(b) Upper: Bagian atas (Keterangan)
(c) Respiratory: Pernafasan (Keterangan)
(d) Infection: Infeksi (Keterangan)
(4) Lead Term: Infection
(5) Volume 3: Infection, - respiratory, - - upper (acute) NEC J06.9
(6) Volume 1: J06.9 Acute upper respiratory infection, unspecified
(7) Kode Akhir: J06.9
(8) Cek Dokumen: Terbaca akurat
(9) Kesimpulan: Jadi diagnosis komplikasi dapat terbaca akurat dengan
kode ICD-10: J06.9, ICD-11: CA07.0, ICPC-2R: R74 dan SNOMED
CT: 54398005.
b) ICD-11: CA07.0 Acute upper respiratory infection, site unspecified
c) SNOMED CT: 54398005 Acute upper respiratory infection (disorder)
d) ICPC-2R: R74
3) Pemeriksaan Penunjang: Physical Examination
a) ICD-9 CM
(1) Pengertian: Pemeriksaan fisik atau Physical Examination adalah tes
rutin yang dilakukan oleh penyedia perawatan primer Anda atau
Primary Care Provider (PCP) untuk memeriksa kesehatan Anda
secara keseluruhan
(2) Organ: Seluruh tubuh
(3) Sususan Terminologi Medis:
(a) Physical: Fisik (Keterangan)
(b) Examination: Pemeriksaan (Keterangan)
(4) Lead Term: Examination
(5) Index to Procedures: Examination (for); physical, general 89.7
(6) Tabular List: 89.7 General physical examination
(7) Tanda Baca: Point
(8) Cek Dokumen: Terbaca akurat
(9) Kesimpulan: Jadi kode pemeriksaan penunjang terbaca akurat pada
ICD-9 CM: 89.7 dan SNOMED CT: 5880005.
e) SNOMED CT: 5880005 Physical examination procedure (procedure)
b. Sistem Saraf
Unit Pelayanan : Infeksius
Nama Pasien : Ny. Zxxxx
Jenis Kelamin :P
Usia : 63 Tahun
Suku Bangsa/Ras : Sunda
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : Tamat SLTA/Sederajat
Ny. Z datang dengan keluhan nyeri, kebas, dan kesemutan di tangan kanan yang
terutama dirasakan pada malam hari atau saat menggunakan tangan secara
berlebihan. Keluhan ini sudah berlangsung selama kurang lebih 1 minggu dan
semakin memburuk. Pasien juga mengeluh sering nyeri otot.
1. Identitas Pasien : Ny. Zxxxx
Jenis Kelamin :P
Usia : 63 Tahun
Suku Bangsa/Ras : Sunda
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : Tamat SLTA/Sederajat
2. Nomor Rekam : 48xxx
Medis
4. Keluhan : Ny. Z datang dengan keluhan nyeri, kebas, dan
(Data Subjektif) kesemutan di tangan kanan yang terutama dirasakan
pada malam hari atau saat menggunakan tangan
secara berlebihan. Keluhan ini sudah berlangsung
selama kurang lebih 1 minggu dan semakin
memburuk.Pasien juga mengeluh sering nyeri otot.
5. Pemeriksaan Fisik : Keadaan Umum: Compos Mentis;
(Data Objektif) BB: 57 Kg;
TB: 160 cm;
TD: 120/80 mm/hg;
HR: 128 x/mnt;
RR: 22 x/mnt;
Suhu: 36,3 C;
SPO2: 98%.
6. Terminologi Medis a. Carpal tunnel syndrome:
- Carpal: Karpal (Keterangan)
- Tunnel: Lorong (Keterangan)
- Syndrome: Sindrom (Keterangan)
b. Mononeuropathy:
- Mono-: Satu (Prefix)
- –neuro-: Saraf (Combining Form)
- –pathy: Penyakit (Suffix)
c. Physical examination:
- Physical: Fisik (Keterangan)
- Examination: Pemeriksaan (Keterangan)

7. Diagnosis Utama : Carpal tunnel Kode ICD-10: G56.0

syndrome Kode ICD-11: 8C10.0
Kode SNOMED CT:
57406009
Kode ICPC-2R: N93
8. Diagnosis : Mononeuropathy Kode ICD-10:G58.9
Komplikasi Kode ICD-11: 8C1Z
Kode SNOMED CT:
128189008
Kode ICPC-2R: N94
9. Pemeriksaan : Physical examination Kode ICD-9-CM: 89.7
Penunjang Kode SNOMED CT:
5880005

1) Diagnosis Utama: Carpal Tunnel Syndrome

a) ICD-10:
(1) Pengertian: Carpal tunnel syndrome atau CTS merupakan kondisi
yang memengaruhi tangan dan jari. Kondisi ini dapat membuat
pengidapnya mengalami sensasi rasa kesemutan, mati rasa, atau nyeri.
(2) Organ: Tangan dan Jari
(3) Susunan Terminologi Medis:
(a) Carpal: Karpal (Keterangan)
(b) Tunnel: Lorong (Keterangan)
(c) Syndrome: Sindrom (Keterangan)
(4) Lead Term: Syndrome
(5) Volume 3: Syndrome, - carpal tunnel G56.0
(6) Volume 1: G56.0 Carpal tunnel syndrome
(7) Kode Akhir: G56.0
(8) Cek Dokumen: Terbaca akurat
(9) Kesimpulan: Jadi, kode diagnosis utama terbaca akurat pada ICD-10:
G56.0, ICD-11: 8C10.0, ICPS-2R: N93 dan SNOMED CT: 57406009.
b) ICD-11: 8C10.0 Carpal tunnel syndrome
c) SNOMED CT: 57406009 Carpal tunnel syndrome (disorder)
d) ICPC-2R: N93
2) Diagnosis Komplikasi: Mononeuropathy
a) ICD-10:
(1) Pengertian: Mononeuropathy adalah kerusakan saraf yang diakibatkan
oleh berbagai kondisi seperti diabetes dan bahkan perawatan seperti
kemoterapi yang hanya menyebabkan kerusakan pada satu saraf.
(2) Organ: Saraf
(3) Susunan Terminologi Medis:
(a) Mono-: Satu (Prefix)
(b) –neuro-: Saraf (Combining Form)
(c) –pathy: Penyakit (Suffix)
(4) Lead Term: Mononeuropathy
(5) Volume 3: Mononeuropathy G58.9
(6) Volume 1: G58.9 Mononeuropathy, unspecified
(7) Kode Akhir: G58.9
(8) Cek Dokumen: Terbaca akurat
 (9) Kesimpulan: Jadi, kode diagnosis komplikasi terbaca akurat pada
ICD-10: G58.9, ICD-11: 8C1Z, ICPC-2R: N94 dan SNOMED CT:
128189008.
b) ICD-11: 8C1Z Mononeuropathy of unspecified site
c) SNOMED CT: 128189008 Mononeuropathy (disorder)
d) ICPC-2R: N94
3) Pemeriksaan Penunjang: Physical Examination
a) ICD-9 CM
(1) Pengertian: Pemeriksaan fisik atau Physical Examination adalah tes
rutin yang dilakukan oleh penyedia perawatan primer Anda atau
Primary Care Provider (PCP) untuk memeriksa kesehatan Anda
secara keseluruhan
(2) Organ: Seluruh tubuh
(3) Sususan Terminologi Medis:
(a) Physical: Fisik (Keterangan)
(b) Examination: Pemeriksaan (Keterangan)
(4) Lead Term: Examination
(5) Index to Procedures: Examination (for); physical, general 89.7
(6) Tabular List: 89.7 General physical examination
(7) Tanda Baca: Point
(8) Cek Dokumen: Terbaca akurat
(9) Kesimpulan: Jadi kode pemeriksaan penunjang terbaca akurat pada
ICD-9 CM: 89.7 dan SNOMED CT: 5880005.
b) SNOMED CT: 5880005 Physical examination procedure (procedure)
c. Sistem Gangguan Mental dan Perilaku
Unit Layanan : Poli Umum
Nama Pasien : Ny. Sxxxx
Jenis Kelamin :P
Usia : 32 Tahun
Suku Bangsa/Ras : Sunda
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : S1
Ny. S datang diantar keluarganya dan mengatakan bahwa Ny. S merasa mudah
kelelahan dan tidak enak badan, lalu keluarga Ny. S mengatakan bahwa suasana
hati Ny. S berfluktuasi secara ekstrem kurang lebih sudah satu minggu.
Keluarganya juga mengatakan bahwa dia mengalami perubahan suasana hati, dari
energik dan ceria kemudian menjadi sangat sedih dan putus asa Ny. S juga mengaku
kesulitan tidur.
1. Identitas Pasien : Ny. Sxxxx
Jenis Kelamin :P
Usia : 32 Tahun
Suku Bangsa/Ras : Sunda
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : S1
2. Nomor Rekam : 42xxx
 Medis
4. Keluhan : Ny. S datang diantar keluarganya dan mengatakan
(Data Subjektif) bahwa Ny. S merasa mudah kelelahan tidak enak
badan, lalu keluarga Ny. S mengatakan bahwa
suasana hati Ny. S berfluktuasi secara ekstrem
kurang lebih sudah satu minggu. Keluarganya juga
mengatakan bahwa dia mengalami perubahan
suasana hati, dari energik dan ceria kemudian
menjadi sangat sedih dan putus asa. Ny. S juga
mengaku kesulitan tidur.
5. Pemeriksaan Fisik : Keadaan Umum: Compos Mentis;
(Data Objektif) BB: 43 Kg;
TB: 157 cm;
TD: 90/80 mm/hg;
HR: 128 x/mnt;
RR: 22 x/mnt;
Suhu: 36,3 C;
SPO2: 98%.
Terminologi Medis b. Bipolar affective disorder:
- Bi-: Dua (Prefix)
- Polar: Kutub (Pseudoroot)
- Affective: Afektif (Keterangan)
- Disorder: Gangguan (Keterangan)
c. Insomnia
- In-: Tidak (Prefix)
- -somn-: Tidur (Pseudoroot)
- -ia: Keadaan (Suffix)
d. Physical examination:
- Physical: Fisik (Keterangan)
- Examination: Pemeriksaan (Keterangan)
4. Diagnosis Utama : Bipolar affective Kode ICD-10: F31.6
disorder Kode ICD-11: 6A60.9
Kode SNOMED CT:
192362008
Kode ICPC-2R: P73
6. Diagnosis : Insomnia Kode ICD-10: F51.0
Komplikasi Kode ICD-11: 7A0Z
Kode SNOMED CT:
193462001
Kode ICPC-2R: P06

7. Pemeriksaan : Physical examination Kode ICD-9-CM: 89.7

Penunjang Kode SNOMED CT:
5880005
1) Diagnosis Utama: Bipolar affective disorder
a) ICD-10:
(1) Pengertian: Gangguan bipolar afektif adalah masalah kesehatan
mental yang menyebabkan perubahan suasana hati, energi, tingkat
aktivitas, konsentrasi, dan kemampuan untuk melakukan kegiatan
sehari-hari
(2) Organ: -
(3) Susunan Terminologi Medis:
(a) Bi-: Dua (Prefix)
(b) -polar: Kutub (Word Root)
(c) Affective: Afektif (Keterangan)
(d) Disorder: Gangguan (Keterangan)
(4) Lead Term: Disorder
(5) Volume 3: Disorder, - affective, - - bipolar
(6) Volume 1: F31.6 Bipolar affective disorder, current episode mixed
(7) Kode Akhir: F31.6
(8) Cek Dokumen: Terbaca akurat
(9) Kesimpulan: Jadi, kode diagnosis utama terbaca akurat pada ICD-10:
F31.6, ICD-11: 6A60.9, ICPC-2R: P73 dan SNOMED CT:
192362008.
b) ICD-11: 6A60.9 Bipolar type I disorder, current episode mixed, without
psychotic symptoms
c) SNOMED CT: 192362008 Bipolar affective disorder, current episode
mixed (disorder)
d) ICPC-2R: P73
2) Diagnosis Komplikasi: Insomnia
a) ICD-10:
(1) Pengertian: Insomnia adalah gangguan tidur yang mengakibatkan
penderitanya kesulitan untuk tidur
(2) Organ: -
(3) Susunan Terminologi Medis:
(a) In-: Tidak (Prefix)
(b) -somn-: Tidur (Pseudoroot)
(c) -ia: Keadaan (Keterangan)
(4) Lead Term: Insomnia
(5) Volume 3: Insomnia, - nonorganic origin F51.0
(6) Volume 1: F51.0 Nonorganic insomnia
(7) Kode Akhir: F51.0
(8) Cek Dokumen: Terbaca akurat
(9) Kesimpulan: Jadi, kode diagnosis komplikasi terbaca akurat pada
ICD-10: F51.0, ICD-11: 7A0Z, ICPC-2R: P06 dan SNOMED CT:
193462001.
b) ICD-11: 7A0Z Insomnia disorders, unspecified
c) SNOMED CT: 193462001 Insomnia (disorder)
d) ICPC-2R: P06
3) Pemeriksaan Penunjang: Physical Examination
a) ICD-9 CM
(1) Pengertian: Pemeriksaan fisik atau Physical Examination adalah tes
rutin yang dilakukan oleh penyedia perawatan primer Anda atau
Primary Care Provider (PCP) untuk memeriksa kesehatan secara
keseluruhan.
(2) Organ: Seluruh tubuh
(3) Sususan Terminologi Medis:
(a) Physical: Fisik (Keterangan)
(b) Examination: Pemeriksaan (Keterangan)
(4) Lead Term: Examination
(5) Index to Procedures: Examination (for); physical, general 89.7
(6) Tabular List: 89.7 General physical examination
(7) Tanda Baca: Point
(8) Cek Dokumen: Terbaca akurat
(9) Kesimpulan: Jadi kode pemeriksaan penunjang terbaca akurat pada
ICD-9 CM: 89.7 dan SNOMED CT: 5880005.
b) SNOMED CT: 5880005 Physical examination procedure (procedure)