FR-APL-01.

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap :
No. KTP/ NIK
Tempat / tgl. lahir :
Jenis kelamin :
Kebangsaan :
Alamat rumah :
Kode pos :
No. Telepon/E-mail : Rumah Kantor :
:
HP : E-mail :
Kualifikasi/ Pendidikan :

b. Data Pekerjaan Sekarang

Perusahaan/
Lembaga
Jabatan :
Alamat rumah :
Kode pos :
No. Telp/Fax/ : Telp : - Fax : -
E-mail
E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi serta Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan pada skema sertifikasi
yang anda ajukan untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta
pengalaman kerja yang anda miliki.

Judul Skema : Skema Sertifikasi Kompetensi Kualifikasi Nasional Sertifikat II Asisten Tenaga
Kesehatan Bidang Keahlian Teknologi Laboratorium Medik
Nomor : SS-03/ TLM /LSP-AI
Daftar Unit Kompetensi:
Jenis Standar
(SKKNI/ Standar
No. Kode Unit Judul Unit
Internasional/
Standar Khusus )
1. MSL912001A Bekerja dalam suatu laboratorium/lingkungan kerja (pengenalan) SKKNI
2. MSL913001A Berkomunikasi dengan orang lain SKKNI
3. MSL913002A Merencanakan dan melaksanakan pekerjaan laboratorium/ lapangan SKKNI

LSP ASNAKES INDONESIA FR APL-01-USK THN 2021 1

 4. MSL924002A Menggunakan software aplikasi laboratorium SKKNI
5. MSL933001A Memelihara Kelayakan Laboratorium/tempat kerja SKKNI
6 MSL933002A Berkontribusi pada pencapaian sasaran mutu SKKNI
7 Berpartisipasi dalam keselamatan kerja di laboratorium/lingkungan SKKNI
MSL943002A
kerja
8 MSL944001A Memelihara keselamatan kerja di laboratorium/ lingkungan kerja SKKNI
9 MSL952002A Menangani dan mengangkut contoh atau peralatan SKKNI
10 MSL973002A Menyiapkan larutan kerja SKKNI
11 MSL973007A Melakukan pemeriksaan mikroskopis SKKNI
12 MSL975001A Melakukan pengujian mikrobiologi SKKNI
13 MSL975002A Melakukan pengujian hematologis SKKNI
14 MSAENV272B Berpartisipasi dalam praktek kerja ramah lingkungan SKKNI
15 MSAENV472B Menerapkan dan memantau praktek kerja ramah lingkungan SKKNI

Bagian 3 : Bukti persyaratan dasar pemohon

Ada
Tidak Tidak
No. Bukti Persyaratan Memenuhi
memenuhi ada
syarat
syarat
1. Salinan Raport Semester V
2. Salinan Sertifikat Prakerin
3. FC KTP/KK
4. Kartu OSIS/Kartu pelajaran/Surat Keterangan Kepala
Sekolah sebagai siswa aktif
5. Pas Foto berwarna latar belakang merah 3x4 = 2
lembar, 4x6 = 2 lembar

Bagian 4 : Bukti Kompetensi Yang Relevan

Status
No. Rincian Bukti terhadap pemenuhan Bukti Kelengkapan Dasar
Ada Tidak ada
1.
2.
3.
4.
5.

Pemohon :
Rekomendasi (diisi oleh LSP):
Nama
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai asesi
Tanggal

Tanda tangan
Administrasi :
Catatan :
Nama
Tanggal

Tanda tangan

*) coret yang tidak sesuai

LSP ASNAKES INDONESIA FR APL.01-USK THN 2021 2